Le Cinquième risque s’invite sur le web A – Permettre à l’ensemble des personnes en situation de perte d’autonomie de rester à domicile dans toute la mesure du possible. B – Augmenter le nombre de places en établissements médicalisés et alléger le reste à charge pour les familles. C – Assurer le financement du cinquième risque pour aujourd’hui et demain. D – Mettre en place une gouvernance renouvelée pour le cinquième risque. Synthèse des pistes de réflexion Dans le cadre du colloque « Questions de Priorité – Questions de Dignité » 1ère piste de réflexion : Non discrimination entre personnes handicapées et personnes âgées 2ème piste de réflexion : Solidarité entre les générations 3ème piste de réflexion : Le bien vieillir pour tous 4ème piste de réflexion : Unifier les plans personnes âgées, Alzheimer et maladies apparentées 5ème piste de réflexion : Mise en œuvre d’un partenariat public/privé 6ème piste de réflexion : Renforcer la solidarité nationale par un financement entre actifs et retraités et, parallèlement, mettre en place un contrat de dépendance obligatoire 7ème piste de réflexion : Création d’un observatoire et d’assises nationales de la solidarité

1. Direction Générale CARSAT Midi-Pyrénées – Décembre 2010
LE CINQUIEME RISQUE S'INVITE SUR LE WEB
I – www.assises.grand-age.com : 5EME RISQUE DE LA PROTECTION SOCIALE (PARIS-28 MAI 2008)
La perte d'autonomie, qu'elle soit liée au grand âge ou au handicap, touche aujourd'hui un
nombre croissant de familles et les perspectives démographiques montrent que les enjeux les
plus importants sont devant nous.
Les quatre risques de Sécurité Sociale n'ont pas été conçus pour apporter une réponse adaptée à
ce défi. Entre les prestations liées à l'état de santé et celles liées à une perte de revenu, il
manque un maillon dans notre système de protection sociale pour compenser les restrictions
dans la réalisation des activités de la vie quotidienne et de la vie sociale.
Pourquoi un cinquième risque ?
1 - Assurer la prise en charge des générations de plus en plus nombreuses qui seront touchées
par la perte d'autonomie.
2 - Permettre le maintien à domicile des personnes en situation de perte d'autonomie, quel que
soit leur âge.
3 - Augmenter le nombre de places en établissements médicalisés.
4 - Alléger le reste à charge des familles.
Comment ?
1 - Consolider les outils existants :
- APA
- PCH
- CNSA
2 - Mettre en place le cinquième risque.
A. Permettre à l'ensemble des personnes en situation de perte d'autonomie de rester à
domicile dans toute la mesure du possible.
 Mettre en œuvre un droit universel à un "plan personnalisé de compensation". Ce plan
personnalisé reposerait sur une évaluation des besoins qui prenne en compte toutes les
dimensions des aides qui concourent à la compensation (aides humaines, aides tech-

2. niques ou domotiques, aides d'aménagement, aides aux aidants familiaux…). Ce droit uni-
versel à un plan de compensation se déclinerait, pour son financement public, en deux
prestations personnalisées qui diffèrent suivant la situation de la personne.
 Faire en sorte que les plans d'aide APA permettent le maintien à domicile.
 Permettre à la PCH de monter en charge et de s'étendre progressivement aux enfants.
 Renforcer les dispositifs à destination des aidants familiaux. Multiplier les solutions dites
"de répit" comme l'accueil de jour ou l'hébergement temporaire. Il ne suffit pas que ces
formules existent. Il faut qu'elles soient réellement accessibles pour les familles.
B. Augmenter le nombre de places en établissements médicalisés et alléger le reste à
charge pour les familles.
 Créer rapidement des établissements en nombre suffisant pour faire face aux besoins
dans les secteurs du grand âge et du handicap. En ce qui concerne les maisons de re-
traite, il faut créer entre 5 000 et 7 000 places par an pour faire face à la croissance démo-
graphique :
 Enveloppes anticipées,
 Aide à l'investissement,
 Aide à la formation professionnelle par la CNSA.
En ce qui concerne les établissements et services pour personnes handicapées, il faut
lancer un plan pluriannuel de création de places pour mettre fin aux listes d'attente exces-
sivement longues pour les familles, mieux prendre en charge les handicaps lourds et tenir
compte de l'avancée en âge de la population accueillie en établissement. L'objectif est de
mettre en place une procédure reposant sur des appels à projet pour faire émerger une
offre de qualité au meilleur coût possible.
 Engager une réforme de la tarification des maisons de retraite pour maîtriser le reste à
charge. L'écart entre le tarif des établissements et les revenus disponibles des personnes
âgées hébergées va croissant. Il est cependant légitime que l'épargne ou les solidarités
familiales puissent être mobilisées lors des dernières années de vie. Il importe que les
aides versées aillent à ceux qui en ont le plus besoin. Le gouvernement souhaite donc ré-
former l'APA en établissement en couvrant davantage les plus faibles revenus. Il est envi-
sagé d'assurer une meilleure articulation de l'ensemble des aides à l'hébergement ou à la
dépendance s'adressant à un résident en maison de retraite (APA, aide sociale, aide au
logement, aides fiscales à l'hébergement) et d'assurer une meilleure maîtrise des tarifs
d'hébergement.
 Accentuer la médicalisation des maisons de retraite, en coordination avec les soins de ville
et hospitaliers. Une action spécifique sera menée pour rendre plus efficace la lutte contre
la maltraitance. Accentuer la montée en puissance de la nouvelle tarification du soin (Pa-
thos) et promouvoir le tarif de soin global.
 Former les professionnels des métiers en faveur de l'autonomie en proposant des car-
rières plus diversifiées.
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3. C. Assurer le financement du cinquième risque pour aujourd'hui et demain.
 Garantir un socle élevé de prise en charge par la solidarité nationale. L'évolution des be-
soins sociaux doit être accompagnée d'une meilleure répartition des financements au sein
de notre système solidaire de protection sociale. Le champ de la politique publique en fa-
veur des familles devra s'élargir pour répondre à de nouvelles exigences de solidarité entre
les générations. Le redéploiement progressif de l'offre de court séjour vers les établisse-
ments et services d'aval, notamment médico-sociaux, fait partie des axes forts de restruc-
turation de l'hôpital dans les années qui viennent.
 Mettre en place un véritable partenariat public-privé avec les organismes de prévoyance
individuelle et collective pour la prise en charge de la perte d'autonomie liée à l'âge. Les
organismes de prévoyance doivent davantage s'investir dans la couverture du risque de
perte d'autonomie liée à l'âge. Ce risque présente, en effet, certaines caractéristiques qui
le rendent assurable :
 C'est un risque qui intervient tard dans la vie.
 C'est un risque qui peut être anticipé individuellement et collectivement.
Il doit donc reposer, au moins en partie, sur la prévoyance individuelle. Afin d'articuler au
mieux l'intervention publique et l'intervention privée, il est nécessaire de jeter les bases
d'un partenariat durable. Les deux offres doivent se combiner efficacement dans l'intérêt
des personnes. Cela implique de mener une réflexion sur les référentiels communs, les
mécanismes de reconnaissance de la dépendance, le droit à l'information des personnes
en âge de s'assurer, une gouvernance commune. Les contrats proposés seront encadrés
pour garantir l'équité et éviter la sélection des risques, mieux apprécier l'état de la dépen-
dance et assurer des garanties minimales. La mise en place d'aides fiscales pour inciter la
souscription de contrat d'assurance dépendance dans un cadre individuel est proposée.
 Mieux prendre en compte les capacités contributives des personnes. Chacun doit recevoir
selon ses besoins et contribuer selon ses moyens : meilleure prise en compte des capaci-
tés contributives des personnes, en particulier dans leur patrimoine.
D. Mettre en place une gouvernance renouvelée pour le cinquième risque.
Une gouvernance qui repose sur une articulation originale entre :
 Une gouvernance locale au plus près des besoins grâce à l'action des Conseils généraux,
 Une gouvernance régionale avec les ARS,
 Une gouvernance nationale avec l'instauration d'une agence qui serait responsable des finan-
cements, de l'animation, de l'équité de traitement sur le territoire et de la bonne association
des acteurs de la prévoyance.
 Conforter les départements dans leur rôle de maître d'œuvre des prestations de compen-
sation en faveur de l'autonomie. Il est envisagé d'articuler, sous l'autorité des Conseils gé-
néraux, l'intervention des MDPH et des coordinations gérontologiques ou équipes médico-
sociales départementales. Des "maisons départementales de l'autonomie" pourraient ainsi
être mises en place pour faciliter les démarches des usagers, dans un lieu unique, quel
que soit leur âge.
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4.  Décloisonner la gestion sanitaire et médico-sociale avec les ARS. Il importe de trouver la
meilleure formule pour articuler la planification sanitaire et la planification médico-sociale. Il
en est de même dans le domaine de l'autorisation et de la tarification des établissements
et services médico-sociaux.
 Eriger la CNSA en véritable agence du cinquième risque : cela implique de renforcer les
moyens d'action de la CNSA, comme opérateur national garant de l'égalité de traitement
sur tout le territoire, de la transparence de l'information et de l'échange des pratiques.
II – www.lemonde - AVOIR LE COURAGE DU 5EME RISQUE (6 AOUT 2009)
Le projet de création d'un cinquième risque de Sécurité Sociale lié à la dépendance semble au-
jourd'hui largement en panne. Depuis le début de la crise, les ministres concernés ont fait valoir la
difficulté à financer une telle réforme dans un contexte très dégradé, alors que le poids du déficit
de l'Etat et des régimes sociaux ne cesse de s'accroître. Philippe BAS prône la création d'un
"chèque-dépendance" pour combler le fossé creusé entre la pension de la personne dépendante
et le coût de son accueil.
Financement :
- redéploiement des crédits de l'assurance maladie,
- une deuxième journée "dépendance".
III – LOCALTIS INFO – LE PROJET DE LOI SUR LE 5EME RISQUE AU SECOND SEMESTRE 2010 ? (30 NO-
VEMBRE 2009)
Nora BERRA : le débat sur la perte d'autonomie aura lieu au printemps prochain. Il devrait s'agir
d'un débat national sur la place des aînés dans la société. Des thèmes comme le logement, le
maintien à domicile ou les gérontotechnologies seront abordés. Le débat sur la loi interviendrait
au second semestre. Le texte devrait reprendre le principe du "gage patrimonial". Ce système
constituerait alors la reprise du dispositif de "gage volontaire", le terme de récupération sur suc-
cession étant tabou. Il devrait s'agir d'une "récupération à la carte", la possibilité étant laissée au
bénéficiaire d'opter pour une prestation moins importante que le taux plein, mais exemptée de
récupération ou de faire le choix inverse. Par ailleurs, le cinquième risque devrait reposer sur une
dose significative de système assurantiel à caractère privé.
IV – www.annuaire-secu.com : LE PROJET DE LOI SUR LE 5EME RISQUE AU SECOND SEMESTRE
2010 (1ER DECEMBRE 2009)
Idem Localtis-Info.
V – www.ocirp.fr : 3 DECEMBRE 2009 – LA JOURNEE DU 5EME RISQUE DE PROTECTION SOCIALE
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5. SYNTHESE DES PISTES DE REFLEXION
DANS LE CADRE DU COLLOQUE
"QUESTIONS DE PRIORITE – QUESTIONS DE DIGNITE"
1ERE PISTE DE REFLEXION :
NON DISCRIMINATION ENTRE PERSONNES HANDICAPEES ET PERSONNES AGEES
La loi du 11 février 2005 sur le handicap en France précise que, dans le délai de cinq ans, la dis-
crimination à l'âge sera supprimée en matière de compensation du handicap et de prise en
charge des frais d'hébergement pour les personnes handicapées.
Par ailleurs, cette même loi donne une définition du handicap sans référence à l'âge et avec une
terminologie qui pourrait être extensible à la perte d'autonomie.
2EME PISTE DE REFLEXION : SOLIDARITE ENTRE LES GENERATIONS
La solidarité nationale et familiale, ainsi que toutes les solidarités "complémentaires", doivent être
rappelées dans notre société française à tous les niveaux :
 juniors et seniors,
 personnes handicapées et personnes âgées,
 actifs et inactifs,
 logique individuelle et collective,
 régimes obligatoires et facultatifs.
3EME PISTE DE REFLEXION : LE BIEN VIEILLIR POUR TOUS
Le rôle de la prévention est essentiel et doit contribuer à mieux vieillir demain.
Les groupes de protection sociale ont un rôle essentiel à jouer dans cette prévention globale tant
médicale, psychologique, que sociale, à l'instar des actions mises en œuvre par l'AGIRC et
l'ARRCO et par la Mutualité, et ceci tant pour les salariés actifs que pour les jeunes retraités dans
une approche collective et individuelle.
 Développement des structures et réservation de places, bilans médico-sociaux, transport
accompagné…
 Bien vieillir, c'est augmenter son potentiel de vie en bonne santé.
4EME PISTE DE REFLEXION :
UNIFIER LES PLANS PERSONNES AGEES, ALZHEIMER ET MALADIES APPARENTEES
Dans le cadre d'une politique globale, l'unification des plans doit se concevoir dans une logique
glissante sur plusieurs années. Il convient également de faire évoluer les Maisons départemen-
tales des personnes handicapées (MDPH) vers des Maisons départementales de l'autonomie
(MDA).
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6. 5EME PISTE DE REFLEXION : MISE EN ŒUVRE D'UN PARTENARIAT PUBLIC/PRIVE
Il faut prévoir un dispositif coordonné entre les deux modes de financement existants :
 APA,
 Contrat d'assurance dépendance.
Cette approche doit se faire sur la base d'un référentiel médical commun d'évaluation de la dé-
pendance en vue du versement des prestations en cas de dépendance reconnue.
 Adaptation de la grille AGGIR en vue, notamment, d'une meilleure prise en compte des
maladies neuro-dégénératives.
6EME PISTE DE REFLEXION :
RENFORCER LA SOLIDARITE NATIONALE PAR UN FINANCEMENT ENTRE ACTIFS ET RETRAITES ET, PA-
RALLELEMENT, METTRE EN PLACE UN CONTRAT DE DEPENDANCE OBLIGATOIRE
Dans le cadre du renforcement des moyens financiers, il est nécessaire de rappeler la solidarité
qui doit pleinement jouer entre actifs et retraités.
La mise en place d'un contrat collectif obligatoire collectif et/ou individuel, à partir d'un âge prédé-
terminé, permettra de sécuriser les actifs d'aujourd'hui qui seront les retraités de demain, dans
une approche pérenne de financement de leur propre autonomie.
7EME PISTE DE REFLEXION :
CREATION D'UN OBSERVATOIRE ET D'ASSISES NATIONALES DE LA SOLIDARITE
Il convient de créer un laboratoire des pratiques dans les différents pays européens afin d'analy-
ser et de recueillir les diverses expériences.
Par ailleurs, la mise en œuvre d'assises nationales de la solidarité est nécessaire dans un but
d'échange des expériences.
VI – www.annuaire-secu.com : "5EME RISQUE : XAVIER DARCOS RELANCE LE DEBAT AVEC LES
ASSUREURS (23 DECEMBRE 2009)
Le Ministre du travail a invité les assureurs à rejoindre des groupes de travail qui se réuniraient
début 2010, leur suggérant de "faire connaître leurs propositions". Xavier DARCOS s'est dit "ou-
vert à toutes solutions innovantes", évoquant un "partenariat public/privé avec les assureurs".
Toutefois, la solidarité nationale devra demeurer "la première source de financement".
FFSA : "Un système supplémentaire d'assurance autonomie souscrit chez les assureurs, pouvant
venir en complément de la réforme nationale de la couverture universelle".
"Plus on attendra et plus cette réforme sera coûteuse".
Danièle KARNIEWICZ : "Un système socialisé pour ce genre de risque est meilleur qu'un système
privé".
"C'est ce qu'on a fait pour les retraites : tous les actifs payent à un moment donné pour les retrai-
tés. Cela permet à tous les retraités de vivre décemment. Cela permettra aussi à toutes les per-
sonnes d'être soignées de façon décente quand elles seront dans la dépendance".
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7. LOCALTIS-INFO : Gouvernance ; s'il est logique de penser à la CNSA, "les difficultés de gouver-
nance de la caisse, avec un Conseil d'administration pour le moins turbulent et la dégradation de
sa situation financière, pourraient inciter à une remise à plat".
VII – www.localtis.info : "5EME RISQUE : VERS UN REPORT A 2011 (15 FEVRIER 2010)
Le contenu de la réforme est loin d'être arbitré. Si les grands principes en semblent acquis (com-
binaison entre solidarité nationale et développement de l'assurance, mise en place d'un "gage
patrimonial" et d'un choix pour le bénéficiaire…), les modalités de mise en œuvre restent encore à
affiner. La question centrale concerne l'ampleur financière de la réforme.
VIII – www.localtis.info : LES CCAS PRECISENT LEUR VISION DU 5EME RISQUE (28 JUIN 2010)
Les orientations actuelles du projet, "pour l'heure, s'éloignent des principes défendus par l'UNC-
CAS, mais aussi par bon nombre de fédérations du secteur".
Les CCAS sont "naturellement impliqués" dans la prise en charge de la dépendance à travers une
bonne partie de leurs activités : prévention, services de proximité, diagnostic d'adaptation des
logements, gestion d'établissements et de service à domicile… L'UNCCAS confirme l'ampleur des
besoins actuels et à venir en la matière et la nécessité de renforcer la prise en charge de la perte
d'autonomie.
L'UNCCAS insiste notamment sur le fait que la Prestation spécifique dépendance (PSD), puis
l'Allocation personnalisée d'autonomie (APA), "sont venues renforcer la barrière administrative de
l'âge de 60 ans", créant ainsi une séparation artificielle entre le secteur des personnes handica-
pées et celui des personnes âgées.
L'Association donne sa définition du cinquième risque qui devrait intervenir "en plus de la couver-
ture des besoins de soins et en plus des besoins de revenu de remplacement" –et non pas se
substituer à l'assurance maladie-, mais aussi favoriser la convergence des deux secteurs.
En terme de gouvernance, les CCAS se rallient à l'idée d'un rôle-pivot confié à la CNSA.
L'UNCCAS se montre très réservée sur la perspective d'une réforme de l'APA à domicile avec un
recentrage sur les personnes classées en GIR 1 et 2, comme en établissement avec une diminu-
tion des dépenses pesant sur le tarif hébergement pour réduire le reste à charge des familles.
L'UNCCAS est plus ouverte sur l'idée d'un recours à l'assurance, sous réserve que celui-ci "reste
accessoire à un financement majoritairement public" et se fasse dans un cadre juridique strict,
offrant toutes les garanties aux souscripteurs de ces contrats.
En revanche, les CCAS réitèrent leur ferme opposition à l'introduction –quelle qu'en soit la forme-
d'un recours sur succession.
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8. IX – www.localtis.info : "5EME RISQUE, GOUVERNEMENT, DEPARTEMENTS ET MUTUALITE AFFUTENT
LEURS ARGUMENTS" (23 JUILLET 2010)
La Mutualité Française propose cinq principes :
 S'inquiète de la proposition parlementaire visant à réduire le champs de l'intervention publique
aux seules personnes les plus dépendantes (suppression de l'APA aux GIR 4).
1. Couverture universelle avec engagement de l'Etat.
2. Encadrer strictement l'intervention des opérateurs privés.
3. Nécessité de compléter les propositions de rentes viagères par des offres de service et
des actions de prévention.
4. Egalité de traitement entre les bénéficiaires de contrats dépendance annuels et ceux de
contrats dépendance viagers.
5. L'Etat doit déterminer des mécanismes de provisionnement permettant de gérer l'incerti-
tude dans l'évolution du risque de perte d'autonomie.
Association des départements de France (ADF)
"Les propositions contenues dans le rapport Valérie ROSSO-DEBORD ne sont pas complètement à
la hauteur ni de l'enjeu, ni des engagements antérieurs de l'Etat". L'ADF dénonce notamment "le
refus de financer la dépendance par le biais de la solidarité nationale" et la proposition "d'un dis-
positif basé essentiellement sur l'assurance privée". Elle rappelle sa demande d'une augmenta-
tion de la participation de l'Etat au financement de l'APA. Pour l'ADF, "en dépit des promesses du
Président de la République, la création d'une nouvelle branche de la Sécurité sociale (le cin-
quième risque) est abandonnée". Elle demande au gouvernement de "redire que le financement
de la dépendance relève de la solidarité nationale" et de renoncer aux propositions individuali-
sées.
Nora BERA a indiqué que la solidarité nationale continuerait à "jouer son rôle" dans la prise en
charge de la dépendance "parce que c'est quelque chose qui est un acquis et sur lequel on ne
reviendra pas". Elle a cependant confirmé la nécessité d'un complément assurantiel à la solidarité
nationale. Elle n'a pas exclu non plus un retour du recours sur succession.
X – www.localtis.info : MISE EN PLACE DU 5EME RISQUE – FRANÇOIS FILLON : "LA REFORME DE LA
DEPENDANCE" SERA LANCEE "AVANT LA FIN DE CETTE ANNEE" (6 AOUT 2010)
 Le débat se focalise sur le rapport ROSSO-DEBORD. Si le rapport ne fait pas consensus, les
réactions montrent une évolution des esprits sur un aspect-clef de la réforme : les acteurs
se résignent à la mise en place d'une part assurantielle dans la prise en charge de la dé-
pendance.
 Deux autres points durs : le retour de la récupération sur succession et l'hypothèse d'un
redéploiement de l'APA (GIR 4).
 Le problème du financement demeure entier.
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9.  Gouvernance : s'il est acquis que la CNSA jouera un rôle central, il reste à préciser la
place des départements.
XI – www.annuaire-secu.com : "LES SERVICES A LA PERSONNE S'INVITENT DANS LE DEBAT SUR LE
5EME RISQUE" (18 OCTOBRE 2010)
18 octobre : ANSP (Agence nationale des services à la personne).
Colloque : "Les services à la personne, niche fiscale ou bouclier social ? Une réponse à la perte
d'autonomie".
 Financement : proposition d'abandon d'une journée RTT.
 Laurent HENART (Président ANSP) : "Il n'y a pas de prime à la vertu en matière de dé-
pendance : nous savons tous que le nombre de personnes concernées par les risques liés
à la vieillesse ne fera que croître".
 Rééquilibre la CSG en augmentant la taxation du capital.
 Mise en place d'un dispositif assurantiel "comme il existe une prévoyance retraite".
 Le projet de loi des finances a veillé à ne pas affaiblir le seul secteur qui a créé des em-
plois en 2009 et 2010, en maintenant les exonérations fiscales offertes aux particuliers
employeurs.
XII – www.ocirp.fr : "LE 5EME RISQUE, LES INITIATIVES DE L'OCIRP" (25 OCTOBRE 2010)
Après la maladie, la famille, les accidents du travail et la retraite, le cinquième risque constitue un
nouveau champ de protection sociale en faveur de l'autonomie.
 D'ici à 2015 : 2 millions de personnes âgées de plus de 85 ans (1,3 millions aujourd'hui).
 2030 : doublement de la population de plus de 75 ans.
Dans le cadre d'un projet de loi sur le cinquième risque, la compensation personnalisée pour l'au-
tonomie risque de voir ses contours modifiés. Un partenariat public/privé est envisagé pour assu-
rer le financement de ce risque.
 Enquête France Info / OCIRP / Le Monde
L'étude a pour objet d'interroger les particuliers résidant en France sur le thème de la perte d'au-
tonomie :
- information,
- implication,
- perception du risque,
- conséquences financières.
Elle bénéficie d'un éclairage complémentaire avec la vision des DRH et des organisations syndi-
cales de salariés.
 Voir sur le site.
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