O documento discute asma, uma doença respiratória crônica. Apresenta dados sobre a epidemiologia, diagnóstico e tratamento da asma, incluindo que é uma das doenças crônicas mais comuns, causa absenteísmo e gastos de saúde, e que o diagnóstico envolve avaliações clínicas, funcionais e da alergia.

1. Atenção Farmacêutica emAtenção Farmacêutica em
Problemas RespiratóriosProblemas Respiratórios
ASMAASMA
Prof. Cassyano J Correr

2. 22
Asma: Dados relevantesAsma: Dados relevantes
 A asma é uma das doenças crônicasA asma é uma das doenças crônicas
mais comuns no mundo.mais comuns no mundo.
 Aumento da prevalência.Aumento da prevalência.
 Absenteísmo e gastos em saúde.Absenteísmo e gastos em saúde.
 Os principais fatores responsáveis pelaOs principais fatores responsáveis pela
morbi-mortalidade são carência demorbi-mortalidade são carência de
diagnóstico e o tratamento inadequado.diagnóstico e o tratamento inadequado.

3. 33
TópicosTópicos
 Caracterização do ProblemaCaracterização do Problema
 Epidemiologia
 Diagnóstico
 Tratamento
 Monitorização dos resultados

4. 44
O que é a asma Brônquica?
 É uma doença inflamatória crônica
caracterizada por hiper-responsividade das vias
aéreas inferiores e por limitação variável ao
fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou
com tratamento;
 Manifesta-se clinicamente por episódios
recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no
peito e tosse, particularmente à noite e pela
manhã, ao despertar;
 Resulta de uma interação genética, exposição
ambiental e outros fatores específicos que
levam ao desenvolvimento e manutenção dos
sintomas.

5. 55
 Nas crises de asma, as vias aéreas
inferiores sofrem modificações
importantes:
• A musculatura dos brônquios se contrai,
diminuindo seu diâmetro (broncoconstrição) ;
• A mucosa interna se inflama (inflamação);
• É produzido um excesso de muco, que
obstrui os ductos respiratórios
(hipersecreção);
O que é a asma Brônquica?

6. 66
Definição de AsmaDefinição de Asma
 Clínica:Clínica:
 Episódios recorrentes de chiado, tosse e falta de ar.Episódios recorrentes de chiado, tosse e falta de ar.
 Obstrução variável e reversível.Obstrução variável e reversível.
 Variações circadianas e sazonais.Variações circadianas e sazonais.
 Fatores individuais e ambientais.Fatores individuais e ambientais.
 Funcional:Funcional:
 Tríade: Limitação, reversibilidade e hiper-Tríade: Limitação, reversibilidade e hiper-
responsividade.responsividade.

7. 77
Patologia da AsmaPatologia da Asma
Pulmões NormaisPulmões Normais AsmaAsma
Fuente: “Lo que Ud. y su familia pueden hacer en relación al asma” de la Iniciativa Global para el AsmaFuente: “Lo que Ud. y su familia pueden hacer en relación al asma” de la Iniciativa Global para el Asma
Creado y financiado por NIH/NHLBICreado y financiado por NIH/NHLBI

8. 88
Fisiopatologia
 hiper-reatividade brônquica  Maior tendência à
broncoconstrição;
 Reação a alérgenos: ácaros, pó doméstico, pêlos de
animais, mofo, ar frio ou exercício físico.

9. 99
Obstrução: Inflamação e remodelamentoObstrução: Inflamação e remodelamento

10. 1010
O Papel central da InflamaçãoO Papel central da Inflamação
Fatores de RiscoFatores de Risco
(para o desenvolvimento da asma)(para o desenvolvimento da asma)
INFLAMAÇÃOINFLAMAÇÃO
Hiper-responsividadeHiper-responsividade
das vias aéreasdas vias aéreas ObstruçãoObstrução
Fatores de riscoFatores de risco
(para as exacerbações)(para as exacerbações)
SintomasSintomas

11. 1111
1. Ativação predominante das células T auxiliares (Th) do tipo 2 da
resposta imune;
2. A partir da exposição a alérgenos, há aumento na linhagem de
células Th2, e a seguir:
• Produção de citocinas que ativam células B/plasmócitos para a
produção e liberação de IgE;
• Produção de citocinas (IL-5) que promovem diferenciação e ativação
dos eosinófilos;
• Produção de outras citocinas (IL-4, IL-13) que induzem a expressão
de receptores de IgE em mastócitos e eosinófilos.
1. A partir disto o sistema torna-se preparado para desencadear
uma nova resposta de asma quando da nova exposição a
alérgenos.
2. Os ataques se compõem de uma fase imediata e uma fase
tardia.
Fisiopatologia

12. 1212
Interações dos linfócitos e mastócitos naInterações dos linfócitos e mastócitos na
via dependente de IgEvia dependente de IgE

13. 1313
Linfócitos: ThLinfócitos: Th11 vsvs. Th. Th22

14. 1414
MASTÓCITO
5-305-30
minutosminutos
MinutosMinutos
aa
horashoras
Citocinas
1-51-5
minutosminutos
Mediadores
lipídicos
Mediadores
dos grânulos
• histamina
• heparina
• triptase
• quimase
• Leucotrieno C4
• Prostaglandina C2
• TNF - alpha
• IL-4
• IL-5
• IL-6
• IL-13

15. 1515
O Papel dos EosinófilosO Papel dos Eosinófilos

16. 1616
Agente desencadeante;
alérgeno ou estímulo
inespecífico
Fase imediata
Mastócitos, células
mononucleadas
Espasmógenos
(cysLTcysLT, H,
PGD2)
Quimitaxinas,
quimiocinas
Broncoespasmo
Infiltração de células Th2 que
liberam citocinas, monócitos e
ativação de células inflamatórias,
particularmente eosinófilos
Fase Tardia
Mediadores, p. ex.
cysLT,
neuropeptídeos?, NO?,
adenosina?
EMBP, ECP
Lesão
epitelial
Inflamação
das vias
aéreas
Hiper-reatividade
das vias aéreas
Broncoespasmo
, sibilância,
tosse
Inibição pelos
glicocorticóides
Prevenção pelo cromoglicato e nedocromil
Revertido por agonistas
beta, teofilina e
antagonistas de
leucotrienos

17. 1717
Complicações da doença
 Crises Asmáticas:
• De início subagudo ou lento
• De início rápido
 Fibrose Pulmonar

18. 1818
Fatores de Risco Associados aoFatores de Risco Associados ao
Desenvolvimento de AsmaDesenvolvimento de Asma
Fatores individuais
 Predisposição genética
 Atopia
 Hiper-responsividade
 Idade, Sexo, Etnia*
Fatores ambientais
 Alérgenos
 Sensibilizadores ocupacionais
 Cigarro
 Poluição atmosférica
 Infecções
 Fatores socioeconômicos
 Dieta e medicamentos
 Obesidade

19. 1919
Fatores de risco da asma:
Características genéticas
AtopiaAtopia
 Predisposição do organismo em
produzir um anticorpo chamado
Imunoglobulina E (IgE) em resposta a
exposição aos alérgenos ambientais;
 Pode ser analisada no sangue;

20. 2020
Fatores desencadeantesFatores desencadeantes
Alérgenos Sensibilizantes
ocupacionais
Infecções virais
 Ácaros do pó
doméstico
 Pêlos animais
 Resíduos de soldagem
 Ácidos industriais
 Influenza
 Vírus Sincicial
Respiratório
 Rinovírus
Fatores atmosféricos Fármacos Outros fatores
 Consumo de tabaco
 Dióxido de enxofre
 ß-bloqueadores
 AINES
 Ar frio
 Emoção
 Mofo
 Exercício

21. 2121
TópicosTópicos
 Caracterização do Problema
 EpidemiologiaEpidemiologia
 Diagnóstico
 Tratamento
 Monitorização dos resultados

22. 2222
Dados epidemiológicos
 Asma: 350.000 internações/ano no Brasil
 4ª causa de internação
 Prevalência entre 7,3% e 10,2% entre 6 e 14
anos;
 5-10% das mortes por causa respiratória

23. 2323
Custos gerados pela asma
Estados Unidos, 1980–1998
Projeção para o ano 2000
0
5
10
15
Costos
estimados en
miles de
millones de
dólares
1980* 1985* 1990** 1994** 1998** 2000
Año
Fonte: * Weiss, et al. 1992
** Weiss, et al. 2001
Custos
estimado
em
Bilhões
de dólares
Custos
estimado
em
Bilhões
de dólares

24. 2424
TópicosTópicos
 Caracterização do Problema
 Epidemiologia
 DiagnósticoDiagnóstico
 Tratamento
 Monitorização dos resultados

25. 2525
DiagnósticoDiagnóstico
 O diagnóstico se baseia:O diagnóstico se baseia:
 Condições ClínicasCondições Clínicas
 Avaliações FuncionaisAvaliações Funcionais
 Avaliação da alergiaAvaliação da alergia

26. 2626
Diagnóstico Clínico
 São indicativos de asma:
• Um ou mais dos seguintes sintomas:
 Dispnéia, tosse crônica, sibilância, aperto no peito
ou desconforto torácico.
 Especialmente se ocorrem à noite ou nas
primeiras horas da manhã.
• Sintomas Episódicos.
• Melhora espontânea ou pelo uso de
medicações específicas para asma.
• Diagnósticos alternativos excluídos.

27. 2727
Diagnóstico Funcional
 Espirometria
 Pico do Fluxo Expiratório (PFE)
 Testes adicionais.

28. 2828
Diagnóstico Funcional: Espirometria
 Exame que registra o máximo volume de ar
(VEF) que um indivíduo pode movimentar
desde uma inspiração máxima até uma
expiração completa.
• O principal objetivo é
demonstrar uma
obstrução do fluxo
aéreo que se reverte
pela administração de
broncodilatadores.

29. 2929
Diagnóstico Funcional: Espirometria
• Parâmetros usuais em espirometria

30. 3030
EspirometriaEspirometria
11
Tempo (seg)
22 33 44 55
VEF1
Volume
Indivíduo NormalIndivíduo Normal
Asmático (Pós-BD)Asmático (Pós-BD)
Asmático (Pré-BD)Asmático (Pré-BD)
Nota: Cada traçado de VEF1 reflete a maior entre três medidas repetidas
VEF1 = Máximo volume de ar liberado no primeiro segundo de expiração.
CVF = Capacidade Vital forçada (volume total de ar expulsado em uma expiração forçada).
CritériosCritérios
EspirométricosEspirométricos
 VEFVEF11/CVF/CVF
 VEFVEF11
 Resposta ao BDResposta ao BD
TraçadosTraçados
Espirométricos (VEFEspirométricos (VEF11))
típicostípicos

31. 3131
 São indicativos de asma:
• Obstrução das vias aéreas caracterizada por redução
do VEF1 (inferior a 80% do previsto) e da relação
VEF1/CVF (inferior a 0,75 em adultos e a 0,86 em
crianças);
• Obstrução ao fluxo aéreo que desaparece ou melhora
significativamente após o uso de broncodilatador ß2
de curta duração (aumento do VEF1 de 7% em
relação ao valor previsto e 200ml em valor absoluto);
• Aumento espontâneo do VEF1 no decorrer do tempo
ou após uso de corticosteróides (por duas semanas)
de 20%, excedendo 250ml.
Diagnóstico Funcional: Espirometria

32. 3232
 A espirometria é indicada na asma:
• Na ocasião da avaliação inicial
• Após tratamento com estabilização dos
sintomas e do Pico de Fluxo Expiratório (PFE)
para documentar o nível obtido de função
pulmonar (normal ou não)
• Em pacientes com asma persistente grave
quando mudanças no tratamento forem feitas
(em geral, a cada 3-6 meses)
EspirometriaEspirometria

33. 3333
Pico de Fluxo Expiratório (PFE)
 Teste também usado para o diagnóstico e monitorização
dos resultados da terapêutica.
 Consiste na velocidade máxima com que se expulsa o
ar depois de realizar uma inspiração completa.
 O diagnóstico da asma pode ser confirmado
demonstrando-se a presença de obstrução reversível
das vias aéreas, utilizando-se para isso um medidor de
pico de fluxo (Peak Flow Meter);

34. 3434
• Cada vez que se toma a FEM
deve-se realizar três medidas
e considerar a mais alta como
definitiva.
• Existem valores teóricos do
FEM em função da idade e
altura, frente aos quais se
pode comparar os valores
obtidos e calcular a gravidade
da obstrução.
Pico de Fluxo Expiratório (PFE)

35. 3535
 São indicativos de asma:
• Diferença percentual média entre a maior de três
medidas de PEF efetuadas pela manhã e à noite com
amplitude superior a 20% em um período de duas a
três semanas.
• Aumento de 20% nos adultos e 30% nas crianças no
PFE, 15 minutos após uso de ß2 de curta duração.
Pico de Fluxo Expiratório (PFE)

36. 3636
Testes adicionais
 Indivíduos sintomáticos com espirometria
normal e ausência de reversibilidade com uso
de broncodilatador:
• Teste de broncoprovocação com agentes
broncoconstritores (metacolina, histamina,
carbacol).
• Teste de broncoprovocação por exercício
demonstrando queda do VEF1 acima de 10-15%.

37. 3737
Diagnóstico da Alergia
 Anamnese para identificação de
prováveis alérgenos;
 Testes cutâneos (punturas);
 Determinação de IgE sérica (mais cara);

38. 3838
Classificação da gravidadeClassificação da gravidade
IntermitenteIntermitente
PersistentePersistente
leveleve
ModeradaModerada
GraveGrave
60% dos casos60% dos casos
25-30% dos casos25-30% dos casos
5-10% dos casos5-10% dos casos • Análise daAnálise da
gravidadegravidade
pelapela
freqüência efreqüência e
intensidadeintensidade
dos sintomasdos sintomas
e pela funçãoe pela função
pulmonarpulmonar

39. 3939

40. 4040
VEF1VEF1
80%80% SintomasSintomas
Intermitente ouIntermitente ou
Persistente levePersistente leve Persistente ModeradaPersistente Moderada
Persistente GravePersistente Grave
VEF1VEF1
VEF1VEF1
80%80%
Classificação daClassificação da
Gravidade daGravidade da
Asma*Asma*
SemanasSemanas SemanasSemanas
SemanasSemanas
* III Consenso Brasileiro* III Consenso Brasileiro
no Manejo da Asma - 2002no Manejo da Asma - 2002

41. 4141
TópicosTópicos
 Caracterização do Problema
 Epidemiologia
 Diagnóstico
 TratamentoTratamento
 Monitorização dos resultados

42. 4242
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
ObjetivosObjetivos
 Conseguir o desaparecimento dos sintomas
crônicos (incluindo os noturnos)
 Reduzir ao mínimo as exacerbações
 Alcançar valores de PFE praticamente normais
 Variações circadianas do PFE inferiores a 20%
 Não limitação das atividades diárias e
exercícios físicos
 Minimizar efeitos adversos da medicação
 Prevenir a morte

43. 4343
Programa de tratamento em seis partes:
Evitar e controlar os desencadeantes da asma
NHLBI; OMS, 2002.
Estabelecer planos de medicação a longo prazo
Estabelecer planos de medicação para as crises
Instruir o paciente para que assuma parte da
responsabilidade no tratamento
Monitorar a evolução da asma mediante os
sintomas e função pulmonar
Proporcionar atenção continuada

44. 4444
Tratamento
da Asma
ControleControle
AmbientalAmbiental
TratamentoTratamento
FarmacológicoFarmacológico
EducaçãoEducação
do pacientedo paciente

45. 4545
Redução da exposição
aos ácaros do pó
doméstico
 Usar forros para colchõesUsar forros para colchões
e almofadase almofadas
 Lavar a roupa de camaLavar a roupa de cama
semanalmentesemanalmente
 Evitar travesseiros deEvitar travesseiros de
plumasplumas
 Adquirir somente animaisAdquirir somente animais
cujos pêlos possam sercujos pêlos possam ser
lavadoslavados
 Reduzir o nível deReduzir o nível de
umidadeumidade
Fuente: “Lo que Ud. y su familia pueden hacer en relación al asma” de la Iniciativa Global para el AsmaFuente: “Lo que Ud. y su familia pueden hacer en relación al asma” de la Iniciativa Global para el Asma
Creado y financiado por NIH/NHLBICreado y financiado por NIH/NHLBI

46. 4646
Redução da exposição ao
cigarro no ambiente
Existe evidênciaExiste evidência
de relação causalde relação causal
entre a exposiçãoentre a exposição
ao cigarro noao cigarro no
ambiente e aambiente e a
exacerbação daexacerbação da
asma.asma.

47. 4747
Redução da exposição
aos animais de
estimação
• As pessoas alérgicas a pêlos de animais não deveriam ter
nenhum animal de estimação em casa;
• No mínimo, não se deve permitir que os animais entre nos
quartos onde dormem os portadores de asma.

48. 4848
Redução da exposição ao
mofo
• Eliminar o mofo ajuda a controlar a exacerbação
da asma.

49. 4949
Asma Induzida por medicamentos
 ß-bloqueadores
 Contra-indicados em pacientes com asma por
bloquearem receptores beta das vias aéreas.
 Ácido Acetilsalicílico
 Pode induzir asma reversível, tanto por
diminuição da síntese de prostaglandinas como
pelo aumento de leucotrienos.

50. 5050
Fármacos com reação
cruzada ao AAS
Fármacos sem
reação cruzada
Diclofenaco
Fenoprofeno
Hidrocortizona
Ibuprofeno
Indometacina
Cetoprofeno
Ácido
Mefenâmico
Naproxeno
Fenilbutazona
Piroxicam
Paracetamol*
Benzidamida
Cloroquina
Corticóides
Dextropropoxifeno
Salicilamida
Salicilato sódico* 5% dos pacientes podem ter reação cruzada
Asma Induzida por medicamentos

51. 5151
 Acetilcisteína
 Amiodarona
 Captopril
 Clonidina
 Fentanila
 Hidralazina
 Isoproterenol
 Latanoprost
 Metotrexato
 Metoclopramida
 Mirtazapina
 Quinina
 Risperidona
 Tamoxifeno
 Tretinoína
 Verapamil
Asma Induzida por medicamentos
• Outros fármacos que podem induzir asma:

52. 5252
Tratamento Farmacológico
 80% dos pacientes que utilizam inaladores, a
técnica inalatória é incorreta.
 A imunoterapia específica é um tratamento
com eficácia demonstrada em asma causada
por gramíneas, ácaros, descamação de
animais.
 O tratamento é escolhido segundo a gravidade
e deve ser revisado a cada 3-6 meses.

53. 5353
BroncodilatadoresBroncodilatadores AntiinflamatóriosAntiinflamatórios
Beta-2 agonistasBeta-2 agonistas
Ação curta:Ação curta: SalbutamolSalbutamol
FenoterolFenoterol
TerbutalinaTerbutalina
Ação prolongada:Ação prolongada: SalmeterolSalmeterol
FormoterolFormoterol
Anticolinérgicos:Anticolinérgicos: IpratrópioIpratrópio
Xantinas:Xantinas: TeofilinaTeofilina
AminofilinaAminofilina
BamifilinaBamifilina
Corticosteróides:Corticosteróides:
Inalatórios:Inalatórios: BeclometasonaBeclometasona
BudesonidaBudesonida
FlunisolidaFlunisolida
FluticasonaFluticasona
TriancinolonaTriancinolona
Sistêmicos:Sistêmicos: PrednisonaPrednisona
DeflazacortDeflazacort
Cromonas:Cromonas: CromoglicatoCromoglicato
NedocromilNedocromil
Antileucotrienos:Antileucotrienos:
MontelukastMontelukast
ZafirlukastZafirlukast
Fármacos no tratamento da Asma

54. 5454
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
Terapêutica MedicamentosaTerapêutica Medicamentosa
ManutençãoManutenção
 Corticosteróide inalatório (CI)Corticosteróide inalatório (CI)
 Corticosteróide sistêmico (CS)Corticosteróide sistêmico (CS)
 ββ22 agonista de longa duraçãoagonista de longa duração
 Antagonistas de leucotrienosAntagonistas de leucotrienos
 CromonasCromonas
 MetilxantinasMetilxantinas
AtaqueAtaque
 ββ22 agonista de curta duraçãoagonista de curta duração
 AnticolinérgicosAnticolinérgicos
 Corticosteróide sistêmicoCorticosteróide sistêmico
 XantinasXantinas

55. 5555
.
... .... ... .
Beta-2 agonistas
Corticosteróides
MastócitoMastócito
MacrófagoMacrófago
EosinófiloEosinófilo
Linfócito Th2Linfócito Th2
Contração músculo lisoContração músculo liso
......
.
.
LeucotrienosLeucotrienos
Antileucotrienos
HistaminaHistamina
IL-5IL-5
HRB
Cromonas
Alérgeno
BrônquioBrônquio
IgEIgE
HRB = Hiper-reatividade Brônquica

56. 5656
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
BetaBeta22-Agonistas de curta duração-Agonistas de curta duração
(ação rápida)(ação rápida)
 Tratamento de escolha na asma intermitenteTratamento de escolha na asma intermitente
 O mais eficaz na reversão do broncoespasmoO mais eficaz na reversão do broncoespasmo
 Mais de uma bombinha/mês ou uso mais deMais de uma bombinha/mês ou uso mais de
duas vezes por semana = controle ruimduas vezes por semana = controle ruim
 Uso em horário fixo não é recomendadoUso em horário fixo não é recomendado
 Diminui eficáciaDiminui eficácia
 Pode aumentar a hiper-responsividade (?)Pode aumentar a hiper-responsividade (?)
 O efeito máximo ocorre dentro de 30 minutosO efeito máximo ocorre dentro de 30 minutos
com duração da ação de 4-6 horascom duração da ação de 4-6 horas

57. 5757
 Sua administração provoca relaxamento daSua administração provoca relaxamento da
musculatura lisa das vias aéreas;musculatura lisa das vias aéreas;
 Melhoram o trânsito mucociliarMelhoram o trânsito mucociliar
 Diminuem a permeabilidade vascularDiminuem a permeabilidade vascular
 Modulam a liberação de mediadores deModulam a liberação de mediadores de
mastócitos e basófilos.mastócitos e basófilos.
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
BetaBeta22-Agonistas de curta duração-Agonistas de curta duração
(ação rápida)(ação rápida)

58. 5858
ACGs
Beta-2 agonista
ATPATP cAMPcAMP
Proteína inativaProteína inativa
quinase Aquinase A
SubunidadeSubunidade
regulatóriaregulatória
Proteína ativaProteína ativa
Quinase AQuinase A
5’-AMP5’-AMP
IsoenzimasIsoenzimas
PDEPDE
InibidoresInibidores
PDEPDE
Inibição daInibição da
hidrólise do receptorhidrólise do receptor
prostanóide Iprostanóide I
CaCa+2+2
seqüestro eseqüestro e
remoçãoremoção
Hiper-Hiper-
polarizaçãopolarização
Ativação dosAtivação dos
canais de K-Cacanais de K-Ca
Fosforilação deFosforilação de
miosina e quinasemiosina e quinase
Relaxamento do
músculo liso,
inibição da liberação
dos mediadores
dos mastócitos
PDE=fosfodiesterasePDE=fosfodiesterase

59. 5959
Salbutamol Fenoterol Terbutalina
Aerolin® Berotec® Bricanyl®
 Solução Oral
 Xarope
 Sol. p/ nebulização
 Ampolas
 MDI
 Sol. oral gotas
 Xarope
 MDI
 Ampolas
 Xarope
 Comp. LP
 DPI (turbuhaler)
Precauções: Hipertensão, cardiopatias, hipertireoidismo, arritmias e Glaucoma.
Efeitos Adversos: Taquicardia, tremores, hipopotassemia, Taquifilaxia nos olhos,
prolongamento do tempo QT
DPI = Inalador de pó seco (accuhaler, turbuhaler) ; MDI = Inalador dosimetrado (bombinhas)
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
BetaBeta22-Agonistas de curta duração-Agonistas de curta duração
(ação rápida)(ação rápida)

60. 6060
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
BetaBeta22-Agonistas de Longa Duração-Agonistas de Longa Duração
(Continuação)(Continuação)
 Não substitui antiinflamatórioNão substitui antiinflamatório
 Não indicado como monoterapiaNão indicado como monoterapia
 Benéfico quando adicionado a corticosteróideBenéfico quando adicionado a corticosteróide
InaladoInalado
 Não para sintomas agudos/exacerbaçõesNão para sintomas agudos/exacerbações
 Ação máxima em 2-3horas, duração de até 12Ação máxima em 2-3horas, duração de até 12
horashoras

61. 6161
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
BetaBeta22-Agonistas de Longa Duração-Agonistas de Longa Duração
(Apresentações e Doses)(Apresentações e Doses)
Formoterol Salmeterol
Foradil ® Oxys® Serevent®
 DPI
 MDI
 DPI
 MDI
Precauções: Hipertensão, cardiopatias, hipertireoidismo, arritmias e Glaucoma.
Efeitos Adversos: Taquicardia, tremores, hipopotassemia, Taquifilaxia nos olhos,
prolongamento do tempo QT
DPI = Inalador de pó seco (accuhaler, turbuhaler) ; MDI = Inalador dosimetrado (bombinhas)

62. 6262
 Utilizadas como broncodilatadores: teofilina,
aminofilina (teofilina-etilenodiamina) e bamifilina.
 Baixa potência broncodilatadora, alguma ação
antiinflamatória e elevado risco de RAM
 A aminofilina é opção secundária no tratamento
imediato dos sintomas da asma
 Teofilina de liberação lenta pode ser administrada
como fármaco de controle (eficácia inferior a agonistas beta
de longa duração).
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
XantinasXantinas

63. 6363
GGss
TeofilinaTeofilina
R ACAC RRGGss
GCGC
Agonista (ex: beta-2)Agonista (ex: beta-2)
PDE III, IVPDE III, IV PDE VPDE V
ATPATP cAMPcAMP AMPAMP
PKAPKA
Inflamação Relaxamento
GMPGMP cGMPcGMP GTPGTP
PKGPKG
-- --

64. 6464
Teofilina Aminofilina Bamifilina
Teolong® Aminofilina® Bamifix®
 Cápsulas LP
 Sol. oral
 Sol. oral
 Comprimidos
 Ampolas
 Drágeas
Precauções: Margem terapêutica estreita
Efeitos Adversos: Gastrintestinais (náuseas, vômitos) e no SNC (tremores,
nervosismo e convulsões).
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
XantinasXantinas

65. 6565
 Teofilina:
• A meia-vida aumenta na presença de hepatopatia, insuficiência
cardíaca e infecções virais
• A meia-vida diminui em fumantes e etilistas.
• Substâncias que aumentam seu metabolismo: rifampicina,
fenobarbital, fenitoína e carbamazepina
• Substâncias que diminuem seu metabolismo: anticoncepcionais
orais, eritromicina, ciprofloxacino, bloqueadores de canal de
cálcio, fluconazol e cimetidina (mas não ranitidina).
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
XantinasXantinas

66. 6666
 Brometo de Ipratrópio: relaxa a constrição brônquica
pela estimulação parassimpática, particularmente na
asma induzida por estímulos irritantes.
 Efeito broncodilatador menos potente que beta-
agonistas. Usa em associação com estes.
 30-60 minutos para efeito máximo.
 Escolha em broncoespasmo induzido por beta-
bloqueadores ou crises que não revertem somente com
fenoterol, p.ex.;
 Atrovent® (Sol. Inal./ MDI).
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
AnticolinérgicosAnticolinérgicos

67. 6767
 Fármacos de escolha no tratamento de manutenção das
asma persistente
 Reduzem a síntese de leucotrienos e prostaglandinas,
inibem a produção de citocinas, reduzem a migração e
ativação de células inflamatórias e aumentam a
sensibilidade dos receptores beta
 Podem ser utilizados por via inalatória ou sistêmica
 Os mais comuns são: beclometasona, budesonida e
fluticasona.
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
CorticosteróidesCorticosteróides

68. 6868
GlicocorticóidesGlicocorticóides
hsp90hsp90
NúcleoNúcleo ERGnERGn ERG+ERG+
Gen alvo
responsivo
ao corticóide
X
Citocinas (ILs)
COX-2
Fosfolipase A2
LTC4, LTD4
Fator de ativação
plaquetária
RNAmRNAm
Receptores Beta

69. 6969
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
Corticosteróides Inalatórios (CIs)Corticosteróides Inalatórios (CIs)
 A classe de droga mais eficaz para manutençãoA classe de droga mais eficaz para manutenção
 Benefícios do uso diário:Benefícios do uso diário:
 Diminui a inflamação e melhora a Função PulmonarDiminui a inflamação e melhora a Função Pulmonar
 Sintomas e crises graves menos freqüentesSintomas e crises graves menos freqüentes
 Baixo risco de efeitos adversos em dosesBaixo risco de efeitos adversos em doses
usuaisusuais

70. 7070
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
Corticosteróides Inalatórios (CIs)Corticosteróides Inalatórios (CIs)
(continuação)(continuação)
 Atenção para:Atenção para:
 Espaçador e higiene oralEspaçador e higiene oral
 Menor dose possívelMenor dose possível
 Uso em combinação com beta-2 LongaUso em combinação com beta-2 Longa
DuraçãoDuração
 Monitorar crescimento em criançasMonitorar crescimento em crianças

71. 7171
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
CorticosteróidesCorticosteróides
Beclometasona Budesonida Fluticasona
Miflasona® Clenil® Busonid® Pulmicort® Flixotide®
 DPI
 MDI
 Susp. P/ nebulização
 DPI
 MDI
 Susp. P/
nebulização
 MDI
 DPI
Precauções: Doses baixas/tempo prolongado; dose alta/tempo curto são seguras
e efetivas. Via inalatória mais segura que sistêmica. Precaução em pacientes com
tuberculose, infecções parasitárias, osteoporose, glaucoma, depressão grave e
úlcera péptica.
Efeitos Adversos: Locais: candidíase orofaríngea, afonia e tosse. Sistêmicos:
osteoporose, hipertensão arterial, diabetes mellitus, supressão do eixo hipotalâmico-
hipofisário-supra-renal, catarata, obesidade.
DPI = Inalador de pó seco (accuhaler, turbuhaler) ; MDI = Inalador dosimetrado (bombinhas)

72. 7272
 Diferenças de potência:
 Budesonida e fluticasona tem melhor índice terapêutico que os
demais.
 Budesonida por sistema Turbuhaler tem deposição duplicada em
relação ao MDI
 São usualmente utilizados 2 x dia; em pacientes graves: 3-4 x dia.
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
CorticosteróidesCorticosteróides
J Pneumol 28(Supl 1) – junho de 2002

73. 7373
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
Doses Comparativas dos CorticosteróidesDoses Comparativas dos Corticosteróides
Inalatórios de Uso Diário (adultos)Inalatórios de Uso Diário (adultos)
Fármaco Dose Baixa Dose Média Dose AltaFármaco Dose Baixa Dose Média Dose Alta
Beclometasona 168 - 504 mcg 504 - 840 mcg > 840 mcgBeclometasona 168 - 504 mcg 504 - 840 mcg > 840 mcg
Budesonida DPI 200 - 600 mcg 600 – 1.200 mcgBudesonida DPI 200 - 600 mcg 600 – 1.200 mcg > 1.200 mcg> 1.200 mcg
FlunisolidaFlunisolida 500 - 1,000 mcg 1,000 - 2,000 mcg > 2,000500 - 1,000 mcg 1,000 - 2,000 mcg > 2,000
mcgmcg
FluticasonaFluticasona 88 - 264 mcg 264 - 660 mcg > 660 mcg88 - 264 mcg 264 - 660 mcg > 660 mcg
TriancinolonaTriancinolona 400 - 1,000 mcg 1,000 - 2,000 mcg > 2,000400 - 1,000 mcg 1,000 - 2,000 mcg > 2,000
mcgmcg

74. 7474
 Uso sistêmico:
• Prednisona (Meticorten®) e prednisolona (Predsim®, Prelone®)
 Necessário em alguns pacientes com asma grave
 Em crises graves pode ser usada via parenteral
 No uso prolongado, a suspensão deve ser gradual (às
vezes até três anos)
 Uso crônico sistêmico: osteoporose (30-50% dos
pacientes)
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
CorticosteróidesCorticosteróides

75. 7575
 Cromoglicato e nedocromil: Inibidores da degranulação
de mastócitos.
 Atuam bloqueando os canais de cloro diminuindo a
entrada de cálcio nos mastócitos, eosinófilos, nervos e
células epiteliais.
 Atuam profilaticamente, sendo indicados no tratamento
de manutenção da asma alérgica leve, sendo
especialmente efetivos em crianças.
 A resposta se avalia em 4-6 semanas.
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
CromonasCromonas

76. 7676
CromonasCromonasBloqueioBloqueio
ClCl--
CaCa++++
CaCa++++
Membrana
Membrana
celular
celular
ForaFora
DentroDentro
Hidrólise deHidrólise de
fosfolipídeosfosfolipídeos
RetículoRetículo
EndoplasmáticoEndoplasmático
CaCa++++
-- --
CaCa++++
DegranulaçãoDegranulação
• O aumento da entrada de cálcio promove a degranulação do mastócito;
• Nedocromil
• Cromoglicato

77. 7777
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
CromonasCromonas
Cromoglicato Nedocromil
Intal® Tilade®
 MDI
 DPI
 Sol. p/ nebulização
 MDI
Precauções de uso: enxaguar a boca após cada utilização.
Efeitos Adversos: Tosse e alterações do gosto
DPI = Inalador de pó seco (accuhaler, turbuhaler) ; MDI = Inalador dosimetrado (bombinhas)

78. 7878
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
Modificadores de LeucotrienosModificadores de Leucotrienos
 MecanismosMecanismos
 Inibidores da 5-LIPOXIGENASEInibidores da 5-LIPOXIGENASE
 Antagonistas do receptor dos cysLTsAntagonistas do receptor dos cysLTs
 IndicaçõesIndicações
 Controle insatisfatório com CI + beta2LD em asmaControle insatisfatório com CI + beta2LD em asma
persistente moderada/gravepersistente moderada/grave
 Alternativa para o CI em persistente leve (crianças?)Alternativa para o CI em persistente leve (crianças?)
 Melhora função pulmonarMelhora função pulmonar
 Diminui necessidade do beta2 de alívioDiminui necessidade do beta2 de alívio
 Diminui freqüência de exacerbaçõesDiminui freqüência de exacerbações
CI=corticóide inalado; LD= longa duração

79. 7979
LEUCOTRIENOS
X X
X
X X
X
X
AAAA
5 - Lipoxigenase5 - Lipoxigenase
FLAPFLAP
11
22
5 - HPETE5 - HPETE
LTALTA44
LTALTA44 HYDROLASEHYDROLASE LTCLTC44 SYNTHASESYNTHASE33 44
77
55 66
LTBLTB44 LTCLTC44 LTDLTD44 LTELTE44
yy--GLUTAMYL -GLUTAMYL -
TRANSPEPTIDASETRANSPEPTIDASE
LTDLTD44
DIPEPTIDASEDIPEPTIDASE
88
Zileuton
Montelucaste
Zafirlucaste

80. 8080
Mecanismo de ação dos antagonistas dosMecanismo de ação dos antagonistas dos
receptores de leucotrienosreceptores de leucotrienos
Células-
alvo nas
vias aéreas
Inflamação das
vias aéreas
Broncoconstrição
muco
= Leucotrienos
Células-
alvo nas
vias aéreas
Inflamação
Broncoconstrição
Muco
anti-leucotrienos

81. 8181
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
Modificadores de LeucotrienosModificadores de Leucotrienos
Montelucaste Zafirlucaste Zileuton
Singulair® Accolate®
Não disponível
no Brasil
 Comp. Revest.
 Comp. Mastig.
 Comp. Revestido
(Descontinuado pelo
laboratório)
Precauções de uso: O montelucaste é tomado 1 x dia, antes de dormir, com ou
sem alimentos. O zafirlucaste é usado 2 x dia longe das refeições. O zafirlucaste
inibe o metabolismo da teofilina e dos anticoagulantes orais.
Efeitos Adversos: Principalmente cefaléia e distúrbios gastrintestinais.

82. 8282
J Pneumol 28(Supl 1) – junho de 2002

83. 8383
TópicosTópicos
 Caracterização do Problema
 Epidemiologia
 Diagnóstico
 Tratamento
 Monitorização dos resultadosMonitorização dos resultados

84. 8484
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
Linhas de EstratégiaLinhas de Estratégia
 Orientação sobre a natureza da doença
 Educação em relação a fatores
desencadeantes
 Orientações acerca dos medicamentos*
 Monitorar sintomas e dados de PFE
 Tratamento de manutenção/prevenção
 Tratamento das crises

85. 8585
Educação do paciente:
metas

86. 8686
Educação do paciente:
metas

87. 8787
Uso adequado de inaladoresUso adequado de inaladores

88. 8888
Dispositivos para administração de
medicamentos por via inalatória
Inalador Dosimetrado Inalador Dosimetrado
+ espaçador
Nebulizadores
Inaladores de pó seco

89. 8989
Educação do Paciente: técnicas de
uso
• Retirar a tampa
• Agitar o dispositivo
• Posicionar a saída do bocal verticalmente
3-4 cm da boca
• Manter a boca aberta
• Expirar normalmente
• Acionar o dispositivo no início da
inspiração lenta e profunda
• Fazer pausa pós inspiratória de no mínimo
10 segundos
• Repetir após 15 a 30 segundos para novo
acionamento
Inaladores Dosimetrados
J Pneumol 28(Supl 1) – junho de 2002

90. 9090
Educação do Paciente: técnicas de
uso
• Retirar a tampa do spray e agitá-lo
• Acoplar ao espaçador e acoplar a saída do
espaçador verticalmente
• Expirar normalmente
• Colocar o bocal do espaçador na boca ou
a máscara sobre a boca e nariz
• Acionar o spray e logo em seguida iniciar
inspiração lenta e profunda ou realizar 4-5
respirações em volume corrente.
• Fazer pausa pós-inspiratória de no mínimo
10 segundos
• Repetir todas essas etapas para cada
acionamento do spray.
Inaladores Dosimetrados
+ espaçadores
J Pneumol 28(Supl 1) – junho de 2002

91. 9191
Educação do Paciente: técnicas de
uso
Inaladores de pó seco
J Pneumol 28(Supl 1) – junho de 2002

92. 9292
Educação do Paciente: técnicas de
uso
• Reservados para crises graves e
pacientes que não se adaptam aos
dispositivos anteriores
• Diluir o medicamento em 3-5 ml de
solução fisiológica
• Adaptar a máscara à face (boca e nariz)
• Utilizar ar comprimido ou oxigênio a
6L/min ou compressor elétrico
• Respirar em volume correnteNebulizadores
J Pneumol 28(Supl 1) – junho de 2002

93. 9393
J Pneumol 28(Supl 1) – junho de 2002

94. 9494
Critérios clínicos de
efetividade
1. Freqüência de
aparição dos
sintomas clássicos:
• Dispnéia
• Dispnéia noturna
• Crises
• Limitação na
atividade física
2. Controle e uso de
medicamentos de
resgate:
• Mais de 6 x dia ou 2
bombinhas a cada 2
meses  mau
controle
3. Monitorização do
PFE
Revisão do tratamento a cada 3 mesesRevisão do tratamento a cada 3 meses

95. 9595
Eficácia dos medicamentos
Quando avaliar:Quando avaliar:

96. 9696
Pico de fluxo expiratório
• Técnica de utilização
• Deve-se usar sempre a mesma medida de
PFE para poder comparar os resultados
• Verificar que o indicador de fluxo está no
zero
• Respirar normalmente antes de utilizar
• Colocar o medidor em posição horizontal, atentando para que os dedos
não bloqueiem a escala
• Com o medidor na boca, começar a inspirar lentamente, apertando
fortemente os lábios ao redor do bocal
• Soprar ou expirar o mais fortemente possível e tão rápido quanto possível
• Anotar a leitura em três medidas diferentes e considerar o valor mais alto
• O medidor deve ser limpo com papel toalha seco e nunca lavado.

97. 9797
Pico de fluxo expiratório
• Registro da evolução do paciente

98. 9898
 Deve-se realizar o PFE duas vezes ao dia, de
manhã a à noite, antes de usar o
broncodilatador.
 Como avaliar se a asma está controlada:
a) Porcentagem de variação sobre o melhor resultado
individual;
b) Comparar os valores de PFE com valores teóricos
em função da idade e altura do paciente;
Pico de fluxo expiratório

99. 9999
a) Porcentagem de variação sobre o
melhor resultado individual
 O melhor valor se obtém medindo o PFE 3-4 vezes ao
dia durante duas ou três semanas, quando o paciente
está em remissão (controlado)

100. 100100
b) Comparar os valores de PFE com
valores teóricos em função da
idade e altura do paciente
 Não utilizar esta técnica em pacientes com asma crônica
porque os valores do PFE são sempre inferiores aos
valores populacionais.

101. 101101

102. 102102
Casos clínicosCasos clínicos

103. 103103
Caso 1. Mulher, 63 anos,
analfabeta
 Asma diagnostica há 15 anos, com componente sazonal,
assintomática no verão e sintomas agravados com mudanças
de temperatura. Atendendo ao tratamento antiasmático
utilizado, se classifica como nível de gravidade persistente
moderado. Diariamente apresenta tosse forte e persistente na
primeira hora da manhã, assim como aperto no peito. Co-
morbidades: hipercolesterolemia e hiperuricemia.
 Medicação:
• Pulmicort® Turbuhaler 400 mcg (Budesonida) 2-0-0.
• Singulair® 10 mg (Montelukast) 0-0-1.
• Serevent® Aerossol 25 mcg (Salmeterol) 2-0-0.
• Atrovent® Aerossol 20 mcg (Ipratrópio) 2-0-0.
• Lipitor® 10 mg (Atorvastatina) 0-0-1.
• Zyloric® 300 mg (Alopurinol) 0-0-1.

104. 104104
Caso 2. Mulher, 32 anos, fumante
 Asma diagnosticada há 12 anos, asma sensível a pólen,
ácaros e pêlos de cachorros e gatos. Nível de gravidade
intermitente (nível 1) segundo o tratamento. Sintomas
diurnos e noturno contínuos nas últimas semanas (tosse,
sibilância, dificuldade respiratória e interrupções do
sono), assim como valores inadequados de PFE e
variabilidade do PFE. Precisa utilizar broncodilatador
mais de 8 vezes ao dia. Rinite e conjuntivite co-
existentes. Mostra-se preocupada pela limitação imposta
pela doença no cuidado de sua filha pequena, na prática
do karate e nas atividades diárias normais.
 Medicação: Aerolin® Inalador 100 mcg (Salbutamol) S/N

105. 105105
Caso 3. Homem, 23 anos.
 Asma diagnosticada há 15 anos. Asma extrínseca, com
sensibilidade a ácaros, pólen e pêlos animais. Nível de
gravidade persistente leve (nível 2) segundo tratamento.
Em geral, se encontra bem controlado, com exceção de
algumas exacerbações que coincidem com reduções do
PFE para faixa amarela ("precaução"). Rino-conjuntivite
co-existente.
 Medicação: Flixotide® Accuhaler 500 mcg (Fluticasona)
1-0-0, Salbutamol® Inalador (Salbutamol) S/N.

106. 106106
Caso 4. Mulher, 17 anos.
 Asma diagnosticada há 3 anos, asma extrínseca sazonal.
Segundo a medicação utilizada se classifica no nível de
gravidade persistente leve. Apresenta tosse-dispnéia
noturna diária, precisando uso de aliviadores diariamente.
Expressa preocupação por sintomas de taquicardia após
utilização do broncodilatador, e apresenta rinite e
conjuntivite coexistente.
 Medicação: Fluticaps DPI 100 mcg (fluticasona) 1-0-1,
Aerolin Inalador 100 mcg (salbutamol) S/N, Ebastel 10
mg (ebastina) 1-0-0.