Métastases Hépatiques : Le Pr Christophe Penna, AP-HP Hôpital de Kremlin-Bicêtre nous donne son point vue de chirurgien colo-réctal sur le traitement à adapter en cas du cancer du colon

1. Adénocarcinome colique avec
métastases hépatiques synchrones
non résécables
Pr. Christophe PENNA
Service de Chirurgie Digestive
Hôpitaux Universitaires Paris-Sud - Bicètre
Journées de Chirurgie Hépato-Biliaire

2. Cancer du colon non compliqué avec MHSNR

3. Cancer du colon avec MH non résécables
Objectif du traitement
– Survie globale
– Qualité de vie
Pronostic :
– Métastases hépatiques : CT
– Prise en charge du primitif ?

4. Cancer du colon avec MH non résécables
La Chimiothérapie des Métastases

5. FOLFOX vs FOLFIRI
Données confirmées dans plusieurs études :
Colucci G et al, J Clin Oncol 2005 ; Kalofonos HP et al, Ann Oncol 2005 ;
Comella P et al, Ann Oncol 2005
FOLFOX FOLFIRI
R
FOLFIRI FOLFOX
Survie globale
21,5 mois
20,6 mois
Tournigand C et al, J Clin Oncol 2004
Phase III randomisée, 226 patients

6. Séquentiel vs Combiné FOLFOX FOLFIRI
R
FOLFIRIFOLFOX
LV5FU2
Phase III randomisée
410 patients
Ducreux M et al, Lancet Oncol 2011
Survie globale
16,2 mois
16,4 mois
Données confirmées dans plusieurs études :
Seymour MT et al, Lancet 2007 ; Koopman M et al, Lancet 2007 ;
Comella P et al, Ann Oncol 2005

7. Etude CALGB/SWOG 90405
Phase III comparant bevacizumab et
cetuximab en association à une CT par
FOLFIRI ou FOLFOX

8. Etude CALGB/SWOG 90405

9. Cancers colorectaux et stratégies
thérapeutiques
RAS/RAF
non muté
40 - 45%
BRAF
muté
5 – 10%
KRAS
muté
50 – 55%
Anti-EGFRs
Anti-AngiogéniquesAnti-Angiogéniques
Essais

10. Cancer du colon avec MH non résécables
Le Traitement du Cancer Colique

11. Cancer du colon avec MHSNR
Colectomie G puis CT
CT seule, colectomie « à la demande »

12. Arguments pour la résection d’emblée
de la tumeur colique
1) Bilan de la maladie
- vérifie la non résécabilité des métastases
- dépiste une carcinose minime
- examen anatomopathologique : stade TNM
- oriente le choix de la CT

13. Arguments pour la résection d’emblée
de la tumeur colique
2) Evite la dissémination tumorale à partir du
primitif
- limite le traitement ultérieur aux métastases
- permet un traitement loco-régional (CIAH)

14. Arguments pour la résection d’emblée
de la tumeur colique
3) Evite une complication de la tumeur primitive en
cours de CT
- Occlusion sous CT : 1,2 à 29% (Scheer Ann Oncol 2008)
- Chirurgie en urgence pour complication colique :
- morbi-mortalité
- risque de stomie

15. Arguments pour la résection d’emblée
de la tumeur colique
4) Evite le risque de perforation de la tumeur
primitive en cas d’antiangiogéniques
- RR de perforation = 2,1
- Brite (1960 pts) : 33% des perforations
observées étaient dues au primitif en place

16. Arguments pour la résection d’emblée
de la tumeur colique
5) La résection du primitif améliore la survie
globale (études rétrospectives)
Années Chir / Chimio Survie
(Médiane)
Scoggins et al. 1999 66/23 20 vs 14
Ruo et al. 2003 127/103 16 vs 9
Tebbutt et al. 2003 280/82 20 vs 10
Michel et al. 2004 31/23 21 vs 16
Seo et al. 2010 144/83 22 vs 14
Mik et al. 2010 52/82 21 vs 14

17. Arguments pour la résection d’emblée de la
tumeur colique
Données individuelles de 4 essais phase III MHNR
(FFCD 9601, 2000-5, ACCORD 13, ML 16987)
- 810 patients avec MHSNR
- 478 réséqués, 332 NR
- Facteurs prédictifs de SG (analyse multivariée) :
- ACE, nb sites métastatiques, OMS,
- la résection du primitif !
Mathieu Faron ASCO 2012, FFCD 2012
Venderbosch Ann Surg Oncol 2011 (CAIRO I et II)

18. Arguments pour débuter la CT primitif en
place
1) La colectomie a une morbi-mortalité importante
chez les patients métastatiques
- Scheer (Ann Oncol 2008 ) revue syst de 850 pts
mortalité : 1 - 5%, morbidité : 19 - 47%
- Vibert (Dis Colon Rectum 2007)
mortalité : post op : 2,5%, à 3 mois : 28%

19. Arguments pour débuter la CT primitif en
place
2) Le pronostic est dominé par l’évolution de la
maladie métastique
- la colectomie retarde la mise en route de la
CT (délai moyen > 2 mois – Benoist Br J Surg 2005)
- en cas de complication digestive la CT ne
sera pas « optimale »

20. Arguments pour débuter la CT primitif en
place
3) La réponse à la CT aide à la sélection des patients et a
décider du moment opportun pour la colectomie
- colectomie « carcinologique » en cas de résécabilité
secondaire (15% environ)
- colectomie inutile en cas de progression
- colectomie + KT CIAH
- colectomie + hémi-foie en cas d’hépatectomie en 2 temps
- colectomie « de cloture » en cas de stratégie inversée

21. Arguments pour débuter la CT primitif en
place
4) La CT est efficace sur le primitif colique
The FoxTrot trial (Lancet Oncol 2012)
• 150 colon T3-T4 : Folfox +/- pani pré-op ou pas
• Morbidité, stomies, fistules, durée d’hospitalisation : NS
• N+ : 40% vs 52% (p = 0.039)
• Gg apicaux envahis : 1/98 vs 10/50 (p<0.0001)
• nb résections RO (4% vs 20%, p = 0.002)
• Régression tumorale histo : 31% vs 2%, p = 0.0001)

22. Arguments pour débuter la CT primitif en
place
5) Le risque de complication lié à la tumeur en place
est plus faible qu’après colectomie
Pas de complications
N = 207 [89%]
Total
N = 233
Complications du primitif
N = 26 [11%]
Chirurgie
N = 16 [7%]
Prise en charge
non chirurgicale
N = 10 [4%]
Exerèse
N = 8
Bypass / Stomie
N = 8 [3,5%]
Endoprothèse
N = 7
Radiothérapie
N = 3
Poultsides GA et al. J Clin Oncol 2009

23. Arguments pour débuter la CT primitif en
place
6) Le risque de perforation du primitif est faible, même
sous antiangiogéniques
- RR = 2,1 mais incidence 0,7 à 1,2% sur 12294 pts
(Hapani lancet Oncol 2009)

24. 7) Pas de différence dans une étude cas- témoin
CT vs Colectomie
27 pts CT appariés avec 32 pts colectomie
Benoist et al, Br J Surg 2005
Arguments pour débuter la CT primitif en place
0
20
40
60
80
100
survie actuarielle (%)
0 12 24 36
mois
groupe résection (n=32)
Groupe CT (n=27)
Groupe chimio :
- Chirurgie en urgence : 4 (15%)
1 résection, 1 dérivation , 2 colostomies
Groupe résection :
- Mortalité opératoire : 0
- Morbidité : 6 (19%), 0 fistule
- Délai pour chimio : 44 ± 22 j

25. Méta-analyse de 7 études rétrospectivesMéta-analyse de 7 études rétrospectives
850 pts, T primitive asymptomatique, MHS NR850 pts, T primitive asymptomatique, MHS NR
Chirurgie de la
tumeur primitive
N = 536
Chimio
N = 314
Morbidité post-op = 18.8 à 47%
Complications majeures = 4 à 22%
Mortalité opératoire = 1.1 à 5%
Survie médiane = 14 à 23 mois
Complications de la tumeur primitive
- Sd obstructif = 9.6 à 18.8%
- Hémorragie = 0.9 à 6%
Survie médiane = 8.2 à 22 mois
Scheer et al. Ann Oncol 2008

26. Colectomie Vs CT
Colectomie
Bilan de la maladie
Limite le tt aux MH
Evite complications
Evite perforation si avastin
Améliore la survie ?
Chimiothérapie
La CT est efficace sur le
primitif
Evite morbi-mortalité de la
colectomie
La colectomie retarde la CT
La réponse oriente la stratégie
Le risque de complication <
colectomie, même si avastin
Pas de différence de survie

27. Cancer du colon et MHS non résécablesCancer du colon et MHS non résécables
Conclusion
Absence de données robustes dans la littérature
Nombreux arguments pour l’une ou l’autre attitude
Discussion au cas par cas en RCP :
- Age et OMS du patient
- importance de la maladie métastatique
- possibilités de résécabilité secondaire
- taille et siège de la tumeur primitive
- risques de la colectomie
- risques de complication du primitif en cours de CT

28. Cancer du colon et MHS non résécablesCancer du colon et MHS non résécables
Conclusion
• Morbidité de la colectomie
• Délai colectomie – CT
• Pas de différence de survie
• Rareté des complications du primitif en place
• Impact pronostique de la chirurgie d’exérèse ?
• CT avec primitif en place dans la majorité des cas

29. Cancer du colon asymptomatique
et MH synchrone non résécables
essai CLIMAT
278 malades
- Cancer du colon non compliqué
- MH synchrone non résécable
- Pas de métastase extra
-hépatique
Critère de jugement principal : survie globale à 2 ans