Nouvelles techniques en imagerie pour le carcinome hépatocellulaire - M. Lewin

1. Professeur M. LEWIN
LES NOUVELLES TECHNIQUES D’IMAGERIE
DU CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE
JOURNÉE D’HÉPTOLOGIE DU CENTRE HÉPATO-BILIAIRE
12 JUIN 2015 - PARIS

2. CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE: DIAGNOSTIC
Histologie
Imagerie
Diagnostic certain de CHC de
façon non-invasive sur foie
de cirrhose
Marqueurs
Tumoraux
sériques

3. DÉTECTION
• Recommandation internationale: Echographie tous les 6 mois
 Pas de difference de la survie globale
entre les deux groupes (P = 0.38).
Ultrasonographic surveillance of HCC in cirrhosis: A randomized trial comparing 3‐ and 6‐month
periodicities. Trinchet JC et al, Hepatology 2011

4. DIAGNOSTIC
• Guidelines: AASLD, EASL-EORTC, APASL, JSH
Cruite I, AJR 2013

5. DIAGNOSTIC: FONDÉE SUR L’HÉPATOCARCINOGÈNESE
Choi et al, Radiology 2014

6. EASL-EORTC practice guidelines for HCC surveillance and diagnosis
a One imaging technique only recommended in centers of excellence with high-end radiological equipment
b HCC radiological hallmarks: arterial hypervascularity and venous/late phase washout.

7. NÉOVASCULARISATION TUMORALE:
HYPERVACULARISATION TDM OU IRM
 Apparition d’une prise de contraste artérielle en imagerie

8. LAVAGE AU TEMPS PORTAL OU TARDIF: IRM
 Association d’un critère qualitatif à la prise de contraste artérielle en imagerie pour
augmenter la spécificité
Temps PortalTemps artérielSans injection Temps Tardif

9. LAVAGE AU TEMPS PORTAL OU TARDIF : TDM
Temps PortalTemps artérielSans injection Temps Tardif

10. VALEUR DIAGNOSTIQUE DES CRITÈRES NON-
INVASIFS DU CHC
• Sensibilité de l’IRM : 77-100 %
• Sensibilité du Scanner: 68-91%
• Dépendant de la taille du CHC:
• CHC > 2 cm: sensibilité = 100% pour l’IRM et le scanner
• CHC entre 1-2 cm: sensibilité = 44-47% IRM vs 40-44% scanner
• CHC < 1 cm: sensibilité = 29-43% IRM vs 10-33% scanner
• IRM > Scanner
Choi et al, Radiology 2014

11. CHC 1-2 cm Sensibilité % Spécificité %
Scanner 74 81
IRM 81 85
Hypervasculaire et lavage en scanner et ou IRM 98 81
CHC 1-2 cm et ND Haut Grade Sensibilité % Spécificité %
Scanner 75 100
IRM 79 100
Hypervasculaire et lavage en scanner et ou IRM 96 100
CHC < 2 CM: VALEUR DIAGNOSTIQUE DES CRITÈRES
NON-INVASIFS
• Sersté et al, Hepatology 2012

12. CHC < 2 CM : UNE IMAGERIE POSITIVE
• Forner et al Hepatology 2008
• Sersté et al Hepatology 2012
CHC 1-2 cm Sensibilité % Spécificité %
IRM 61,7 96,6
CEUS 51,7 93,1
Combinaison IRM et CEUS 33,3 100
CHC 1-2 cm Sensibilité % Spécificité %
Scanner 74 81
IRM 81 85
Combinaison IRM et scanner 57 85

13. PROBLÈME DES LÉSIONS NON TYPIQUES
• CHC < 2 cm, environ 15% des lésions hypovasculaires alors que la majorité
des CHC > 2 cm sont hypervasculaires
• Présence d’un seul critère soit une hypervascularisation sans lavage ?
1. ELIMINER LES DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
2. UTILISER LES CRITERES AUXILIAIRES DIAGNOSTIQUES
BASES SUR LES AUTRES SEQUENCES EN IRM

14. • Homme de 65 ans, cirrhose alcoolique
DG DIFFÉRENTIEL: CHOLANGIOCARCINOME

15. DG DIFFÉRENTIEL: HÉPATOCHOLANGIOCARCINOME
• Homme de 62 ans, cirrhose alcoolique, aFP normal, ACE 12

16.  CAPSULE
• Critère spécifique mais la majorité des CHC encapsulés sont hypervasculaires en
phase artérielle avec un lavage en phase portale ou tardive
CRITERES AUXILIAIRES

17.  GRAISSE
Augmentation du % de graisse intra-lésionnel entre le nodule dysplasique de bas grade, de haut
grade et l’«early » CHC, qui s’inverse après avec la progression en grade du CHC et une
architecture stéatosique en général non observée dans les CHC mal différenciés (à l’exception de
la variante des CHC sur stéato-hépatite)

18.  ASPECT EN MOSAÏQUE
• Fréquemment observé dans les CHC de grande taille, peu spécifique

19.  REHAUSSEMENT EN COURONNE PÉRI-LESIONNEL
• Valeur pronostic de progression du CHC
Choi et al, Radiology 2014

20.  ASPECT DU NODULE DANS LE NODULE
• Rarement observé, donc valeur additionnelle limitée

21.  ABSENCE DE FER INTRA-LESIONNEL
≠
Nodules sidérotiques
= Nodule dysplasiques
Bas grade > Haut grade
CHC > early CHC > NDHG
= Résistance à l’accumulation de fer

22.  HYPERINTENSITÉ EN T2
Kadoya M et al, Radiology 1992
• 77% des CHC > 3 cm sont modérément hyperintense en T2, non spécifique
• Mais les CHC bien différenciés, les « early » CHC sont plutôt iso-intense ou hypo-
intense en T2

23.  Pas d’amélioration de la performance diagnostique
Rimola et al, J Hepatol 2012
VALEUR DIAGNOSTIQUE ADDITIONNELLE POUR
LES CHC ≤ 2 CM : T2, GRAISSE, CAPSULE

24.  DIFFUSION
Temps de diffusion TD

25. DIFFUSION DE L’EAU DANS UN TISSU BIOLOGIQUE
(DIFFUSION RESTREINTE)
n
f
normal pathologique
nv
s
La diffusion de l’eau (flèches) est ralentie par la viscosité du milieu et restreinte par les
membranes biologiques. Dans un tissu pathologique, elle reflète les modifications qualitatives
ou quantitatives de ces membranes (perméabilité, prolifération cellulaire) et la présence de
matériel anormale. Espace de diffusion (1) vasculaire, (2) cellulaire, (3) extracellulaire,
neovaisseaux (nv), nécrose (n),œdème (s), contenus intracellulaires (g) , fibres (f).
(1)
(2) (3)
g

26. Vandecaveye et al,
Eur radiol 2009
Nodule de
regénération
b0
b600 b1000
b100

27. Vandecaveye et al,
Eur radiol 2009
CHC
b0
b600 b1000
b100

28. VALEUR DIAGNOSTIQUE DE L’AJOUT DE LA
DIFFUSION
Séquences Tous CHCs % < 20 mm % 20-29 mm % > 30 mm %
Gadolinium 3D 59,6 37,1 63,4 78,8
DWI 81,7 74,3 85,4 81,8
Gd wash-in and DWI 77,1 65,7 87,8 84,8
Gd wash-in et wash-out and DWI 84,4 71,4 90,2 90,9
Piana et al, J Hepatol 2011
• Augmentation de la sensibilité pour le diagnostic de CHC indépendamment de
la taille du nodule

29. Patiente de 65 ans ayant un CHC sur
cirrhose post-hépatite C en hypersignal
tumoral constant. La valeur d’ADC est
de 1,24 x 10-3 mm2/s.
CARCINOME HÉPATO-CELLULAIRE
b 0 b 200 b 400 b 800
ADC T1 Gado

30. Park et al, Hepatology 2012
• IRM de diffusion chez des patients en attente de transplantation hépatique:
 augmente le taux de détection des CHC
 sensibilité inférieure à celle des séquences avec injection de Gd

31. LE MODÈLE BI-EXPONENTIEL: IVIM
b
Ln (Sb/S0)
100 200 400 600 8000
f
Sb/S0= f. e -b.ADC* + (1-f) e -b.ADC
f : perfusion fraction (%)
perfusion diffusion
ADC* >>ADC

32. DIFFÉRENTIATION DU CHC ET DIFFUSION
Woo S et al, Radiology 2013
Les valeurs de D > ADC pour différencier les grades des CHC

33. PRODUIT DE CONTRASTE HEPATO-SPECIFIQUE
Gd-EOB-DTPA : Primovist ®
-50% bile, 10-20 min
-AMM en Asie, USA, Europe
mais pas en France
Gd-BOPTA : Multihance ®
-5% bile, 1-3 heures
-AMM en France
Goodwin MD et al, Radiographics 2011

34. NODULES SUR CIRRHOSE
• Diminution progressive de l’expression de l’OATP 8 au cours de
l’hépatocarcinogénèse => non captation du produit de contraste
hépato-spécifique et hyposignal du nodule en phase hépatobiliaire
• Sano et al, Radiology 2011
Nombre Phase hépatocytaire
Primovist®
CHC 66 Hypo 92% - iso/hyper 8%
CHC « early » 30 Hypo 97% - iso 3%
Nodule dysplasique 12 Iso hyper 100%

35. Cruite I et al. AJR 2010;195:29-41
CHC
Phase hépato-
biliaire à 5, 15 et 20
min après injection de
Gd-EOB-DTPA
= Hyposignal
T2 et diffusion
Phase dynamique
sans puis 20 sec et
1 min après injection
de Gd-EOB-DTPA

36. Goodwin et al, Radiographics 2011

37. INTÉRÊT: MACRONODULE DYSPLASIE DE BAS GRADE

38. NODULE BÉNIN
• ISOSIGNAL - HYPERSIGNAL
Suh et al, Am J Roentgenol 2011

39. INTÉRÊT : SÉMIOLOGIE ATYPIQUE
• Femme de 56 ans, cirrhose alcoolique sevrée, aFP:17 ng/ml
Biopsie : CHC TRES BIEN DIFFERENCIE DE GRADE EDMONSON 1

40. INTÉRÊT: SÉMIOLOGIE ATYPIQUE
• Homme de 55 ans, cirrhose post VHC, aFP normal
Early CHC ? Nodule Dysplasique Haut Grade ? Nodule Dysplasique Bas Grade ? NR ?

41. • Suivie, 1 an
Carcinome Hépatocelllulaire

42. VALEUR AJOUTEE DU PRIMOVIST (GD-EOB-DTPA)
• Ahn SS et al, Radiology 2010
Améliore la précision diagnostique du CHC
(set 2 avec le primovist)
Early CHC

43. CAS DES NODULES HYPOVASCULAIRES ET
HYPOINTENSE EN PHASE HÉPATO-BILIAIRE
• 31-35 % de CHC vs 69-65 % de non CHC
• Critères en imagerie de prédiction de la transformation en CHC
hypervasculaire:
 Hyperintensité en Diffusion
 Hyperintensité en T2
 Croissance tumorale
 Degré d’hypointensité en phase hépato-biliaire
Kim et al, Radiology 2012; Hyodo et al, Radiology 2013

44. CAS DE LA PERSISTANCE D’UNE PRISE DE
CONTRASTE DU NODULE
• CHC hyposignal variable
Suh et al, Am J Roentgenol 2011

45. REHAUSSEMENT INVERSEMENT CORRÉLÉ AU
GRADE TUMORAL ET AU PRONOSTIC
AFP=13 700 ng/ml
Pas d’expression OATP
CHC modérément différencié
avec prolifération trabéculaire
AFP=23 ng/ml
Expression marquée OATP
CHC modérément différencié
P=0,039
P=0,07
Kitao A et al ,Radiology 2012

46. Choi JW et al, Radiology 2013

47. COMBINAISON: DIFFUSION ET PRIMOVIST
• Park MJ et al, Radiology 2012

48. ECHOGRAPHIE DE CONTRASTE
• Examen de seconde intention au JAPON et en ASIE pour le diagnostic de CHC avec du
Sonazoid (perflubutane), pas AMM en France, pour sa particularité d’être phagocyté par
le SRE à 99% à la phase tardive très prolongée ou « Kupffer phase », > 10 minutes
• CHC: sémiologie spécifique, pas de cellule de kupffer = pas de rehaussement =
hypoéchogène à la phase très tardive
Hiraoka A et al, Oncology Letters 2010

49. http://www.acr.org/quality-safety/resources/LIRADS

50.  ENVAHISSEMENT VASCULAIRE

52.  CHC INFILTRANT

53. Radiology - June 2015

54. GUIDELINES
Ronot et al, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2014

55. M Kudo et al, Liver Cancer 2015

56. 2015

57. CONCLUSION
• La Vascularisation reste un critère majeur du diagnostic du CHC qui
associée à un lavage au temps portal ou tardif du nodule permet de faire un
diagnostic certain de CHC sur foie de cirrhose
• La diffusion est un nouveau critère auxiliaire qui associé aux critères
classiques augmente la sensibilité diagnostique du CHC
• La place des produits de contraste hépato-spécifiques en IRM est
grandissante. En particulier, le Primovist®, qui n’a pas l’AMM en France, va
devenir l’examen de seconde intention dans les guidelines internationales
comme c’est déjà le cas en Asie, car il permet un diagnostic plus précoce du
CHC