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1. PROCESO DE ATENCIÓN DEL
ADULTO MAYOR EN ATENCIÓN
PRIMARIA
SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA
DIVISIÓN DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES
SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES
DIVISION DE ATENCION PRIMARIA

2. Objetivo VideoconferenciaObjetivo Videoconferencia
PRESENTAR A REFERENTES TECNICOS DEL
ADULTO MAYOR Y CARDIOVASCULAR DE
SERVICIOS DE SALUD Y SEREMI LA PROPUESTA
DE REDISEÑO DEL PROCESO DE ATENCIÓN DEL
ADULTO MAYOR EN ATENCIÓN PRIMARIA.
2

3. Antecedentes previosAntecedentes previos
• Necesidad de Actualización de Norma
Atención AM en APS (2002)
• Se convocó a un equipo de expertos para este
trabajo 2011
• 2012 se llega a un consenso entre redes y
pública que el documento seria una
orientación técnica del proceso de atención
del AM en APS para los equipos de salud
3

4. Antecedentes previosAntecedentes previos
• Levantamiento de proceso del EMPAM en 4
centros de salud
• Jornada interna de trabajo DIVAP-DIPRECE
• Reunión con jefaturas de ambas Divisiones
• Envió documento preliminar para sus aportes
• Videoconferencia 4 junio
• Envío de aportes al documento por parte de
referentes. 13 de junio
• Termino de la OT al 30 de junio 2013
4

5. Orientación Técnica
Objetivo General
Orientación Técnica
Objetivo General
Orientar a los equipos de salud del nivel
primario en el proceso de atención de las
personas de 65 y mas años, contribuyendo a
la detección, diagnostico e intervención
oportuna de los factores de riesgo, mediante
una atención integral, integrada y de calidad.
5

6. 1. Mejorar el acceso y cobertura del examen de medicina
preventiva de los adultos mayores en la atención primaria de
salud, favoreciendo la detección precoz del riesgo de perdida
de la funcionalidad.
2. Identificar el proceso de atención de las personas mayores,
resguardando una atención integral e integrada, en forma
oportuna y de manera multidisciplinaria para mantener la
funcionalidad y prevenir la dependencia.
3. Incorporar herramientas técnicas que permitan la atención
en salud de las personas mayores según condición de
funcionalidad, favoreciendo el diagnóstico oportuno y de
calidad.
Orientación Técnica
Objetivos específicos
Orientación Técnica
Objetivos específicos
6

7. 4. Implementar planes de atención acorde a los hallazgos
detectados resguardando la continuidad de los cuidados.
5. Realizar seguimiento y evaluación de los planes de atención.
6. Identificar criterios de calidad que aseguren una atención
acorde a las necesidades de la población adulta mayor.
Orientación Técnica
Objetivos específicos
Orientación Técnica
Objetivos específicos
7

8. • El proceso de atención de las personas mayores en
APS se inicia con el Examen de Medicina Preventiva
(EMPAM) a toda la población beneficiaria mayor de 65
años.
• Los objetivos de este examen son:
– detectar problemas de salud y/o factores de riesgo.
– evaluar la funcionalidad y el riesgo de pérdida de ésta (mediante el EFAM).
– generar un plan de Intervención, seguimiento y evaluación del mismo
• Clasifica a la población mayor según funcionalidad en;
Autovalente, Autovalente con riesgo, en Riesgo de
dependencia y Dependiente.
• Esta clasificación permite dirigir acciones específicas a
cada grupo según su grado de funcionalidad.
Examen de Medicina Preventiva del Adulto
Mayor (EMPAM)
Examen de Medicina Preventiva del Adulto
Mayor (EMPAM)
8

9. COBERTURA EMPAM EN ATENCIÓN PRIMARIA
MUNICIPAL DEIS 2012 (n 555.535)
COBERTURA EMPAM EN ATENCIÓN PRIMARIA
MUNICIPAL DEIS 2012 (n 555.535)
9

10. 70% es Autovalente
Fuente: DEIS 2010
68% Autovalente
Fuente: DEIS 2009
67% Autovalente
Condición de funcionalidad en personas mayores
DEIS 2012 (n 733.443)
Autovalente sin
riesgo; 41%
Autovalente
con riesgo; 29%
Riesgo de
dependencia;
17%
Dependiente;
13%
CONDICIÓN DE FUNCIONALIDAD EN PERSONAS
MAYORES. CHILE
Población bajo control, DEIS 2012
CONDICIÓN DE FUNCIONALIDAD EN PERSONAS
MAYORES. CHILE
Población bajo control, DEIS 2012
10

11. CONDICIÓN DE FUNCIONALIDAD POR GRUPO ETAREO.
CHILE
Población bajo control (AM 733.443), DEIS 2012
CONDICIÓN DE FUNCIONALIDAD POR GRUPO ETAREO.
CHILE
Población bajo control (AM 733.443), DEIS 2012
Fuente: DEIS 2012
11

12. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR POR
GRUPO ETAREO. CHILE
Población bajo control 887.130, DEIS 2012
CLASIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR POR
GRUPO ETAREO. CHILE
Población bajo control 887.130, DEIS 2012
12

13. PROCESO DE ATENCIÓNPROCESO DE ATENCIÓN
Persona Mayor
de 65 años y
más
Examen de
Medicina
Preventiva del AM
(EMP del AM)
60 min
Puerta de entrada a la APS
13

14. PROCESO DE ATENCIÓNPROCESO DE ATENCIÓN
Valoración integral de salud del adulto mayor
en Atención Primaria
“Es el proceso diagnóstico multidimensional e
interdisciplinario que se realiza con el objetivo de
cuantificar las capacidades y problemas médicos,
psicológicos, funcionales y sociales de la persona
mayor, mediante una evaluación clínica, mental, social
y funcional, con la intención de elaborar un plan
exhaustivo de cuidados para el tratamiento y el
seguimiento a largo plazo del paciente”.
14

15. EXAMEN MEDICINA PREVENTIVA
1.Mediciones Antropométricas y signos
vitales
2.Antecedentes: Realiza actividad física,
vacunación ,PACAM, Patologías, Terapia
Farmacológica
3.Diagnóstico Funcional
•EFAM, otras observaciones al aplicar EFAM
•Índice de Barthel para evaluación de
dependencia
•Escala de depresión geriátrica Yesavage
•Cuestionario de actividades funcionales Pfeffer
(del informante)
4. Riesgo de Caídas
5. Identificación de Redes
6. Sospecha de Maltrato
7. Exámenes Anuales
8. Adicciones
11. Plan de Atención y sequimiento
CLASIFICACIÓN DEL EMPAM
1.Autovalente sin riesgo
2.Autovalente con Riesgo
3.Riesgo de Dependencia
4.Dependencia (leve, moderada, grave y
Total)
PLAN DE INTERVENCIÓN Derivación e
Integración a los Programas y/o
Prestaciones en APS
SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DE PLAN DE
INTERVENCIÓN
Resumen Propuesta Examen de Medicina
Preventiva del Adulto Mayor 2013
Resumen Propuesta Examen de Medicina
Preventiva del Adulto Mayor 2013
Realizado por Equipo de salud capacitado; Profesional de la Salud (urbano) y TENS
(rural) Duración 60 minutos
15

16. PROPUESTA FICHA DE EMPAM
16

17. ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS MAYORES
CON PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR
PROCESO DE ATENCIÓN
ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS MAYORES
CON PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR
PROCESO DE ATENCIÓN
• Cada equipo de sector identifique su población adulta mayor a cargo; con
EMPAM vigente (últimos 12 meses) y controles de crónicos vigentes, a fin
de generar acciones de mejora de dichas coberturas.
• Cada profesional al ingreso y en cada control cardiovascular evalúe la
vigencia del EMPAM y derive según corresponda.
• Uno de los controles de salud cardiovascular se destine a realizar el
EMPAM a todos aquellos adultos mayores que no cuentan con dicho
examen vigente.
• Sea el mismo profesional el responsable de la coordinación de adulto
mayor y cardiovascular, dado que la mayoría de la población bajo control
en salud cardiovascular son adultos mayores.
• Capacitación permanente al equipo de APS en estrategias de
compensación de las personas mayores con enfermedades crónicas y a los
médicos en insulinización de personas con diabetes.
• Efectuar seguimiento a las capacitaciones realizadas, a fin de valorar la
incorporación de los conocimientos técnicos adquiridos, en la práctica.
17

18. FLUJOGRAMAS
PROCESO DE ATENCIÓN DEL ADULTO
MAYOR EN ATENCIÓN PRIMARIA
18

19. EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA DEL
ADULTO MAYOR 2013
EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA DEL
ADULTO MAYOR 2013
Vigencia anual
Duración 60 min.
EMPAM
Equipo de salud capacitado;
Profesional y TENS (rural)
Morbilidad
Dental Cardiovascular
SalaRBC
Consulta
espontanea
Autovalente
sinriesgo
Autovalente
con riesgo
Riesgode
dependencia Dependiente
OTROS
19

20. Condición de funcionalidad y tipo de intervención
Velar por una
buena calidad
de los cuidados
Apoyar al
cuidador y la
familia
Atención
compartida
Hospital/APS
/cuidado domicilio,
Prevenir
perdida de
funcionalidad
física, psíquica
y social
APS/Comunidad/
domicilio
Objetivo
intervenció
n
Ámbito
Alta programada
Hospitalización domiciliaria
Programa atención domiciliaria
dependiente severo
Ayudas técnicas
Identificar factores de riesgo
Tratamiento integral
Rehabilitación
Fortalecimiento familia y red de apoyo
social
Intersectorialidad
Ayudas técnicas
Talleres; memoria, prevención caídas y
otros
Tipo de Intervención
Mantener y/o
mejorar la
funcionalidad
Promover
envejecimiento
saludable
APS/Comunidad/
domicilio
Autocuidado
Intersectorialidad
Educación
20

21. El proceso de atención de las personas mayores, debe permitir que estas
reciban un continuo de servicios a través de los diferentes niveles de
atención del sistema de salud y de acuerdo a sus necesidades a lo largo del
curso de vida.
Figura 1. Programación por niveles de atención y ciclo vital
Niveles
Ciclo vital
ATENCION PRIMARIA ATENCION DE
ESPECIALIDAD
AMBULATORIA
ATENCION DE
ESPECIALIDAD
CERRADA
GESTANTE
INFANTIL
ADOLESCENTE
ADULTO
ADULTO MAYOR
NIVELES DE ATENCION
CICLOVITAL
21

22. PLAN DE ATENCIÓNPLAN DE ATENCIÓN
• Definición: son las acciones a realizar con el adulto mayor en
la red de salud, familias y comunidades, de acuerdo a los
factores de riesgo detectados en el EMPAM.
• Dichos resultados del EMPAM determinarán la periodicidad
del seguimiento del adulto mayor por parte del equipo de
salud, en donde:
– Todas las personas de 65 y más años deben realizarse anualmente el
EMPAM.
– Las personas Autovalente con riesgo y riesgo de dependencia, serán
evaluadas a los 6 meses conforme el riesgo detectado.
• Plan de atención según:
– Condición de funcionalidad
– Otras condiciones 22

23. NO
SI SI
NO NO NO
SI SI SI SI
ADULTO MAYOR AUTOVALENTE
SIN riesgo
Plan Atención
EMPAM en 12 meses
Promocion prevencion
CON riesgo
HTA, DM
Aplicar MNSE o Folstein
derivacion a medico para
posible incorporacion a
GES depresion.
Confirma. Ingreso GES
Plan de atención
Control en 6 meses
AUTOVALENTE
Sospecha de
ansiedad
Sospecha
depresion
(yesavage
MNM < 13
Control en PSCV vigente
Derivar a medico para
ingreso a PSCV
Derivar a medico
Educación
Control en 6 meses
Aplicar MNSE o Folstein
derivacion a medico para
clasificación según
resultados
Taller de memoria
Derivación a especialidad
Control en 6 meses
SEGÚN CONDICIÓN DE FUNCIONALIDAD
23

24. SI
SI
SI SI
SI
NO NO
SI SI SI
RIESGO DE
DEPENDENCIA
(<= 42)
dolor
osteoarticular
y/olimitacion
Derivar mèdico,para descartar
patologia osteoarticular,
Define potencial ingresoa :
- GES cadera /rodilla
- Salas de RBC
MNM
alterado
Derivar a profesional para realizar MNMde
Folsteinextendido
Con losresultados derivara medicopara
determinardeteriorocognitivo leve cono
sin riesgode demencia o demencia
Talleres de memoria (DCL)
Demencia: diagnostico especialidad
(geriatra, neurologo)
Otra condicion
de salud
Derivar mèdicosegun
corresponda
Control en6
meses
24

25. SI
NO
SI
SI
ADULTO MAYOR DEPENDIENTE
DEPENDIENTE
Leve
/moderado
Grave/ total
Derivar mèdico,para identificarcausa
Define potencialingresoa :
- GES ayudas tecnicas
- salas de RBC
Visitadomiiciliariaintegral
Derivar médico,para identificarcausa
Define potencial ingresoa :
- Programa de atencion domiciliriaa
personascon dependenciasevera
- GES ayudas tecnicas
Visitadomiiciliariaintegral y/o programa
de dependenciasevera
25

26. Condición pesquisada Plan de atención
ITEM I MEDICIONES
Presión arterial: Alterada valores = o >
140/90 mmhg
Acción a realizar: Derivar a sector
correspondiente para tomas seriadas de
presiones arteriales y según resultados
alterados (más de 20/10 mmhg de
diferencia) derivar a médico para
confirmación diagnóstica, tratamiento e
ingreso al PSCV (HTA-GES).
Pulso: Alterado: SI Acción a realizar: Derivar a médico
Talla-Peso-IMC-CC: Alterado: SI Acción a realizar: Derivar a nutricionista para
evaluación y seguimiento del estado
nutricional.
Pérdida de peso en los últimos seis meses: Acción a realizar: Derivar a médico para
evaluación clínica, estudio, determinar
etiología.
Actividad física a los menos 30 minutos 3
veces por semana
Acción a realizar: si la respuesta es NO
-Recomendar actividad física, derivar a
espacios en donde se realice actividad física
y/o gimnasio según redes.
PLAN DE ATENCIÓN SEGÚN OTRAS CONDICIONES PESQUIZADAS
26

27. ITEM II ANTECEDENTES
Vacunas influenza y neumocócica: No se aplicaron Acción a realizar: Consejería y derivar a vacunatorio según PNI
PACAM: Retiran en forma regular los alimentos del PACAM, según
corresponda.
Acción a realizar: No: Dar consejería y derivar para retiro de PACAM
En el caso de ser beneficiario verificar si retiró.
Incontinencia urinaria: pérdida involuntaria de orina en los últimos 6
meses y que no haya sido evaluada
Acción a realizar: Derivar a médico para evaluación clínica y estudio
posterior para determinar etiología.
Estreñimiento o algún cambio en la frecuencia o aspecto de sus
deposiciones que no haya sido evaluado
Acción a realizar: Derivar a médico para evaluación clínica y estudio
posterior para determinar etiología.
Problemas de visión que no hayan sido evaluados en el último año. Acción a realizar: Derivar a médico de APS para referir a especialidad de
oftalmología.
Problemas de audición que no hayan sido evaluados en el último año: Acción a realizar: Derivar a médico de APS para referir a especialidad de
otorrinolaringología.
Patologías cardiacas: SI Acción a realizar: Derivar a programa de salud cardiovascular para control,
ingreso o derivación nivel secundario según corresponda
Patologías del aparato respiratorio: Si Acción a realizar: Derivar a sala de Enfermedades Respiratoria del Adulto para
control, ingreso o derivación nivel secundario según corresponda.
Patologías del aparato renal: SI Acción a realizar: Derivar a programa de salud cardiovascular para control,
ingreso o derivación nivel secundario según corresponda.
Patologías del sistema nervioso: SI Acción a realizar: Derivar a médico de APS para referir a especialidad según
corresponda.
Patologías salud mental: SI Acción a realizar: Derivar a médico para continuidad de controles y
tratamiento en APS o derivar a nivel secundario según diagnóstico.
Patologías osteoarticulares: SI Acción a realizar: Derivar a médico en APS o nivel secundario para diagnóstico
etiológico y tratamiento y/o derivación a kinesiólogo a sala de rehabilitación
comunitaria.
Terapia farmacológica: Polifarmacia: SI Acción a realizar: Derivar a médico para revaluación de tratamiento
farmacológico.
PLAN DE ATENCIÓN SEGÚN OTRAS CONDICIONES PESQUIZADASPLAN DE ATENCIÓN SEGÚN OTRAS CONDICIONES PESQUIZADAS
27

28. PLAN DE ATENCIÓN SEGÚN OTRAS CONDICIONES PESQUIZADASPLAN DE ATENCIÓN SEGÚN OTRAS CONDICIONES PESQUIZADAS
ITEM IV RIESGO DE CAÍDAS
RIESGO DE CAÍDAS: Si el paciente presenta dos
o más caídas en el último año, inestabilidad o
problemas del equilibrio al caminar,
problemas de dolor articular que afectan su
vida diaria y que no estén en control por su
médico de APS en el último año.
Acción a realizar: Derivar a médico para
estudio, confirmación diagnóstica, tratamiento
o derivación a nivel secundario según sea el
caso.
Médico derivar a Kinesiólogo a Taller de Caídas
o centro de rehabilitación física para terapia.
ITEM V IDENTIFICACIÓN DE REDES
IDENTIFICACIÓN DE REDES: Si el paciente tiene
problemas de salud, Red deficiente o alguna
otra dificultad de apoyo.
Si la respuesta es No →Derivar a evaluación
por asistente social.
ITEM VI SOSPECHA DE MALTRATO
SOSPECHA DE MALTRATO: Al realizar la
evaluación al paciente se debe investigar si
existe sospecha de maltrato es así como:
alguien le ha causado daño físico, psicológico
o emocional, económico, negligencia o
abandono en forma reiterada en el último
año.
Acción a realizar: Si la respuesta es SI→
Derivar a médico, asistente social, para realizar
visita al adulto mayor.→ . Si el equipo llega a
definir una sospecha de maltrato se debe,
además de registrar en el tarjetero o ficha
electrónica, contactar en el Municipio, al
encargado/a de la Oficina del Adulto Mayor.
28

29. ITEM VII EXAMENES ANUALES
VDRL (+) Solamente según factor de
riesgo.
VDRL (+) Derivar según normativa local.
Baciloscopía: (+) Derivar según normativa local a programa
de tuberculosis del centro de salud.
Colesterol > 200 Solicitar Perfil Lipídico y con resultados
derivar a médico
Glicemia ≥126 Derivar según normativa del PSCV.
Glicemia 100-125 Derivar según normativa del PSCV
ITEM VIII ADICCIONES
Tabaco: SI Realizar consejería abreviada y derivar a
sala ERA y PSCV según corresponda.
ALCOHOL: Cuestionario AUDIT con
puntaje mayor a 8 puntos
Derivar a médico para estudio con
exámenes de laboratorio (GGT),
tratamiento e ingreso a programa
existente según normativa.
PLAN DE ATENCIÓN SEGÚN OTRAS CONDICIONES PESQUIZADASPLAN DE ATENCIÓN SEGÚN OTRAS CONDICIONES PESQUIZADAS
29

30. • Permite responder rápidamente a los cambios clínicos encontrados en la atención
y evolución del paciente, permitiendo en los siguientes controles de salud
disminuir, mantener, aumentar o suprimir la prestación de los servicios de salud
otorgados según sea necesario.
• Ello implica por parte del equipo de salud monitorear las condiciones pesquisadas
en el EMPAM y su posterior derivación o referencia a diferentes niveles de
atención en la red de salud.
• En aquellos casos en que se genere una derivación o referencia a otro profesional
del centro o nivel de atención en la red asistencial, se debe obtener una contra
referencia con plan de atención indicado por profesional correspondiente, la cual
debe ser ingresado en la ficha clínica o registro clínico electrónico (ficha
electrónica), según corresponda a fin de tener un mejor control del paciente, por
todo el equipo de salud en APS.
• Para ello se requiere generar los mecanismos de gestión necesarios que permitan
la continuidad de atención y cuidados de las personas mayores.
PLAN DE SEGUIMIENTOPLAN DE SEGUIMIENTO
30

31. PLAN DE
SEGUIMIENTO
PLAN DE
SEGUIMIENTO
31

32. PROPUESTA CARNET DEL ADULTO MAYOR
Se recomienda un carnet único
del adulto mayor, que cumpla
con el objetivo de servir de
puente entre la información
registrada por el equipo de
salud y la necesidad de las
personas mayores, cuidadores
y/o familia de conocer aspectos
importantes para el cuidado del
adulto mayor
32

33. PROPUESTA TARJETERO DEL ADULTO
MAYOR
33

34. 34

35. Gracias…Gracias…
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