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  1. 1. Módulo 1: Ejemplos MODELO DE ATENCIÓN DE CRÓNICOSConceptualmente este modelo de atención implica cambios en el modelo tradicional de haceratenciones de salud, estos cambios además son coincidentes con el Modelo de Salud Familiar yComunitario que promueve la reforma de salud. Los cambios más importantes son: Desde Hacia Controles de salud Cuidado de la salud Contactos esporádicos Cuidado continuo Centrado en la enfermedad Centrado en la persona Médico y paciente Pasivo Equipo de salud y personas Proactivo Centrado en el diagnóstico Centrado en resultado Intervenciones simples, Intervenciones integradas (equipo aisladas interdisciplinario, teléfono, internet, email). Baja participación del Decisiones compartidas y paciente autocuidado Adaptado * Wagner EH Effective Clinical Practice 1998;1: 2-4Todos los elementos antes mencionados deben alinearse y conjugarse en la práctica clínica diaria.Con el fin de lograr una interacción efectiva entre el equipo de salud y el paciente y su familia, serequiere incorporar en forma explícita y sistemática estos nuevos elementos en la atención desalud. Considerando el contexto del modelo de salud chileno, donde el Sistema AUGE haintroducido innovaciones como el uso de la evidencia científica a través de guías clínicas para elmanejo de las prioridades de salud, entre las que se encuentran problemas de salud crónicos dediferente etiología, a continuación se enfatizan aspectos del Modelo de Crónicos que son demayor innovación para el sistema de salud chileno y además aplicables a otras condicionescrónicas.Estas áreas de innovación están principalmente en el diseño de la entrega de servicios, en elsoporte al autocuidado y en el uso de tecnologías de información y comunicaciones (TIC) paradarle soporte a los cambios en la entrega de servicios.Seguimiento clínico proactivoEn este modelo los objetivos del seguimiento son:1.- Garantizar el acceso a controles profesionales, adecuando el plan de controles en los pacientesque no logran los objetivos del tratamiento indicado.2.- Coordinar los procedimientos de diagnóstico establecidos en el plan de cuidados 1
  2. 2. Módulo 1: Ejemplos3.- Establecer plan para mantener la adherencia terapéutica, especialmente a medicamentos4.-Garantizar el acceso a un programa estructurado de educación5.- Establecer y monitorizar la bitácora de exámenes y estudios requeridosLas medidas de seguimiento que deben implementarse dicen relación con:1. Evaluación permanente de las personas incorporadas al programa de crónicos, monitorizando la calidad de la atención y los resultados clínicos.2. Revisión constante para asegurar que los pacientes obtengan los servicios que necesitan y los beneficios para su óptimo estado.3. Método para asegurar el nivel de cumplimiento del plan de cuidados programado, generando las alertas para el control de riesgo.4. Evaluación periódica del paciente para mejorar la calidad de la atención y los resultados clínicosDentro de seguimiento clínico es clave lograr adherencia al tratamiento. La OMS defineadherencia a tratamiento como “el grado en que el comportamiento de una persona: tomar elmedicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida, secorresponde con las recomendaciones acordadas con un prestador de asistencia sanitaria” 1. Estoes un objetivo clave y un proceso complejo que está influido por factores relacionados concaracterísticas de la persona, del problema de salud, de los propios medicamentos 2, de aspectossociales y económicos y de la atención de salud, estudios nacionales e internacionales sitúan elgrado de incumplimiento farmacológico en cifras que oscilan entre el 30% y el 70% en pacientescrónicos cardiovasculares y respiratorios. Para mejorar la adherencia de los pacientes a lostratamientos, es necesario abordar los problemas relacionados con cada uno de estos factores.Poner énfasis en lograr la adherencia de un paciente a su tratamiento implica:1. La conformidad del paciente respecto de las recomendaciones, es decir, los pacientes deben haber participado de la decisión habiendo sido informados ampliamente, tanto de la importancia de las medidas recomendadas como de sus riesgos y habiendo tenido oportunidad de expresar su opinión y preferencias.2. Contar con mecanismos que permitan una comunicación efectiva del paciente y su familia con los profesionales de salud tratantes.3. Se deben identificar, en forma individualizada y proactiva, la presencia de factores de riesgo que disminuyan la adherencia, así como factores de riesgo que faciliten la presencia de reacciones adversas.4. Los problemas de adherencia a tratamiento, deben buscarse dirigidamente, ya sea a través de entrevistas, encuestas, recuento de medicamentos, determinación del fármaco o sus metabolitos en sangre, orina u otro fluido, etc.1 OMS (2004) Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Pruebas para la acción.2 Bonada C, Guarner MA, Antó JM, Mata JM, Monrabá M, Traveria M. Cumplimiento del tratamiento en la hipertensión arterial.Atención Primaria 1985; 2: 167- 171. 2
  3. 3. Módulo 1: EjemplosApoyo a la AutoeficaciaExisten tres aproximaciones o clasificaciones de soluciones que apoyan a las personas que vivencon condiciones crónicas:1. Autocuidado (self-care): relacionado con conductas y estilos de vida de las personas que son saludables o en riesgo de enfermar, que experimentan síntomas o reciben tratamiento y que generalmente no requieren que se involucren profesionales de la salud.2. Autoeficacia (self-management): se centra en minimizar el impacto de las enfermedades crónicas sobre la de salud del paciente y lo ayuda a afrontar los efectos psicológicos de su enfermedad. Las actividades se autogestionan y realizan generalmente por el paciente entre las visitas programadas de atención profesional.3. Apoyo a la autoeficacia (self-management support): involucra una relación colaborativa para el cuidado de la salud, centrada en el paciente, con el objetivo principal de activar al paciente, educarlo y empoderarlo (Goldstein, 2004). Esto es el componente clave del Modelo de Cuidados Crónicos, donde se incorporan exitosamente técnicas de apoyo al cambio de conducta, el establecimiento de metas, soluciones a los problemas y planes colaborativos de cuidados.Al enfatizar en los cambios del comportamiento necesarios para adaptarse a un nuevo estilo devida, con una enfermedad crónica, el apoyo a la autoeficacia va más allá del estándar en entornosmédicos y el domicilio del paciente. El objetivo final es preparar a los pacientes con elconocimiento y habilidades para manejar su enfermedad, mantener el empleo, la educación o losroles que cumple en su vida diaria; también trabajar en colaboración con sus proveedores deatención para hacer frente al estrés y efectos emocionales acompaña a las enfermedades crónicasen el largo plazo (Goldberg, et al., 2004).Para que los proveedores de atención sean capaces de ofrecer opciones de apoyo a laautoeficacia, ellos deben recurrir a enfoques innovadores que combinan herramientastecnológicas con las habilidades de los clínicos, por ejemplo, internet con registros electrónicospersonales de salud. Estas herramientas deben proporcionar una orientación personalizada,específica para los pacientes y sus familias, en base a un análisis previo que combine datos de losregistro del paciente con los algoritmos de decisión basados en evidencia que estén disponibles enlos centros. 3

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