Este documento presenta un resumen de tres oraciones del Manual de Estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía: 1. La Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía ha desarrollado este manual con el objetivo de definir 280 estándares que describen el funcionamiento diario de los centros sanitarios de Andalucía y promover la mejora continua de la calidad asistencial. 2. El manual utiliza una metodología basada en la autoevaluación por parte de los profesionales sanitarios y la evaluación ex

1. ME 2 1_04
MANUAL de ESTANDARES
de CENTROS del SISTEMA
SANITARIO de ANDALUCÍA

3. Manual de Estándares de
Centros del Sistema
Sanitario de Andalucía
(ME 2 1_04)
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía

4. Mayo 2012
Edita
AGENCIA DE CALIDAD SANITARIA DE ANDALUCÍA
Maquetación
Estudio Manolo García
ISBN: 978-84-15318-74-3
Depósito Legal: SE 3277-2012

5. La calidad es una de las bases para atender satisfactoriamente las necesidades
en salud de los andaluces y hacer frente de forma eficaz a los nuevos retos
sanitarios.
Los resultados obtenidos hasta el momento a través del Modelo de Mejora
Continua en materia de mejores, garantías y confianza para el ciudadano
confirman este convencimiento, y permiten a la Consejería de Salud de la Junta
de Andalucía renovar y afianzar de forma decidida su apuesta por la calidad, en
todos los ámbitos sanitarios para todos los ciudadanos.
Para hacer realidad este propósito, la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
orienta su actividad diaria a promover y garantizar la calidad y la mejora
continua de los servicios de salud. Con este afán viene trabajando, desde la
independencia, el rigor y la confidencialidad, en la definición y puesta en marcha
de los manuales de estándares de centros, unidades sanitarias, formación
continuada y competencias profesionales del Sistema Sanitario Público andaluz
(SSPA), así como en el desarrollo de las herramientas necesarias para su gestión
y seguimiento.
En este contexto, la actualización y aplicación del Modelo en los Centros del Sistema
Sanitario de Andalucía tiene el propósito de garantizar la calidad de los centros de
salud, de especialidades, de diagnóstico, de hospitales y emergencias sanitarias
del SSPA, y los acompaña y apoya en su búsqueda de la mejora continua. De
esta manera contribuye, además, a impulsar el trabajo y la cultura de la calidad
integral.
La Mejora Continua de las Unidades de Gestión Clínica supone un reconocimiento
público de los logros y avances de estas unidades, que redunda en un mayor
grado de confianza de los ciudadanos, al saber que reciben una atención sanitaria
moderna y de calidad.
En la elaboración del Manual de estándares ha participado un equipo
multidisciplinar de profesionales expertos en gestión de la calidad y en
certificación, que han aunado conocimientos, experiencia y esfuerzos para
ofrecer una visión integral de lo que entendemos como servicios sanitarios de
calidad.
Espero que este manual acompañe a los centros sanitarios andaluces en la
gestión de su mejora continua, pues ello supondrá un paso más que afianza la
posición de liderazgo de Andalucía en la senda de la calidad sanitaria para sus
ciudadanos y ciudadanas.
.
María Jesús Montero Cuadrado
Consejera de Salud de la Junta de Andalucía

7. La Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía tiene entre sus objetivos el desarrollo del Modelo de
Calidad de la Consejería de Salud en todos los centros y organizaciones sanitarias de Andalucía
con la finalidad de incrementar la confianza de los ciudadanos en el sistema sanitario. Para
ello, ha impulsado diferentes programas de certificación en el ámbito de las competencias
profesionales, la formación continuada, las páginas web de contenido sanitario y los centros y
unidades, entre los que se encuentra este manual, referido a los Centros del Sistema Sanitario.
Este manual es hoy una realidad gracias a la colaboración entre la Agencia de Calidad Sanitaria
y destacados profesionales que desempeñan su labor profesional en centros y unidades de
Andalucía, y que a través de los comités técnicos asesores han planteado 280 estándares que
intentan mostrar el funcionamiento diario de estos centros de la sanidad andaluza.
En este sentido, una de las características comunes a todos los programas de certificación es la
participación en su diseño de los profesionales sanitarios y sociedades científicas, conocedores
de primer nivel del trabajo que se desempeña día a día en un centro, servicio o unidad. De este
modo, y gracias a los propios profesionales, los manuales editados por la Agencia de Calidad
Sanitaria de Andalucía responden a la realidad de estos dispositivos, y están en constante
actualización y revisión, facilitando el proceso de certificación a los que han decidido emprender
el camino de la calidad y la mejora continua.
Además del manual correspondiente a cada unidad o centro, la Agencia de Calidad Sanitaria
de Andalucía ha diseñado una herramienta informática denominada ME_jora C, que permite a
los profesionales implicados en la certificación el contacto con los evaluadores de la Agencia y
la posibilidad de solventar dudas durante un proceso en el que van a poder conocer los puntos
fuertes de su centro o unidad, sus potencialidades, y van a detectar las áreas de mejora, con el
objetivo de poder superarlas.
Todo ello con un horizonte definido y claro, como es el de ofrecer al ciudadano un servicio
sanitario de calidad, respaldado por el trabajo de profesionales que, más allá del reconocimiento
que supone la certificación, persiguen mejorar las prestaciones que ofrece su centro, unidad o
servicio a los usuarios.
Por ello, desde la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía esperamos que este manual que
ahora tenéis en vuestras manos cumpla con vuestras expectativas, y os guíe en el proceso de
certificación que vais a comenzar.
Antonio Torres Olivera
Director Gerente de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía

8. Índice

9. Índice
1> Introducción......................................................................................................................10
2> El Modelo..........................................................................................................................12
Los Manuales de estándares
La Metodología
Estándares
3 Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía...............................18
Distribución de los estándares
Resultados de la Certificación
Estructura del Manual de Estándares
Fases del Proceso de Certificación
4 Estándares........................................................................................................................30
I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario.................................................................31
1. Usuarios: satisfacción, participación y derechos
2. Accesibilidad y continuidad de la asistencia
3. Documentación clínica
II. Organización de la actividad centrada en el paciente..................................................54
4. Gestión de procesos Asistenciale
5. Actividades de promoción y programas de salud
6. Dirección
III. Profesionales............................................................................................................69
7. Profesionales, desarrollo y formación
IV. Estructura.................................................................................................................79
8. Estructura, equipamiento y proveedores
9. Sistemas de información y tecnología de la información
10. Sistema de calidad
V. Resultados................................................................................................................123
11. Resultados clave de la organización
5 Glosario de términos.......................................................................................................129

10. 1 Introducción

11. 1 Introducción
Nuestro modelo está basado en un proceso mediante el cual se observa y reconoce en qué forma
la atención que prestamos a los ciudadanos en materia de salud responde a nuestra estrategia
de calidad, con una finalidad: favorecer e impulsar, hasta la excelencia, la mejora continua en
nuestras instituciones, profesionales, formación, etc.
En esta línea, el Manual de Estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía se
plantea como una metodología de trabajo destinada a favorecer e impulsar los procesos de
mejora continua.
El Modelo de Calidad de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía señala la mejora continua
de la calidad del servicio sanitario al ciudadano como marco de actuación de todos y cada uno
de los elementos del sistema. Para garantizarlo, es necesario definir lo que se entiende por
calidad, observar y reconocer en qué grado las tecnologías, las instituciones y los profesionales
responden a tales criterios de calidad y, a partir de ese punto, facilitar un marco de trabajo o
patrón de referencia para avanzar en el camino de la mejora continua hacia la excelencia.
Entre los principales cometidos de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía se encuentra
la elaboración y el desarrollo efectivo de un Modelo de Mejora Continua coherente, alineado con
las estrategias y los rasgos diferenciadores del Sistema Sanitario Público, en el que son objeto
de certificación todos los integrantes y dimensiones que intervienen en el servicio sanitario y en
su calidad, entre ellos, los Centros Sanitarios.
11

12. 2 El Modelo

13. 2 El Modelo
Desde esta visión, el Modelo del Sistema Sanitario ostenta una serie de características propias:
Es coherente con los planes y herramientas de gestión para la mejora continua en el
SSPA: la gestión clínica, la gestión por procesos, la gestión por competencias y la
gestión del conocimiento.
Los estándares presentes en los diferentes programas toman como referencia el marco
normativo de Salud de Andalucía, el Plan Andaluz de Salud, los Planes Integrales,
los Procesos Asistenciales Integrados, los Procesos de Soporte, los contenidos de los
Contratos Programa y Acuerdos de Gestión Clínica, recomendaciones sobre mejores
prácticas, elementos de seguridad, las necesidades y expectativas de los ciudadanos,
etc.
Aborda la calidad desde un enfoque integral, a través de los Programas de Certificación
dirigidos a los diferentes elementos que intervienen en la atención sanitaria: Centros
Sanitarios y Unidades de Gestión Clínica, Oficinas de Farmacia, Unidades de
Hemodiálisis, Unidades de Investigación, Laboratorios Clínicos, Actividades, Programas
y Centros de Formación Continuada, Competencias Profesionales, etc.
Tiene carácter progresivo, identificando distintos tramos o grados de avance hacia la
excelencia. Más allá de suponer un “hito” aislado o un reconocimiento obtenido en un
momento determinado, la certificación es un proceso dinámico, continuo y evolutivo
que refleja y pone de manifiesto no sólo el momento en el que se está sino, y sobre
todo, el potencial de desarrollo y mejora para crecer en calidad.
El Modelo de Mejora Continua del Sistema Sanitario Andaluz constituye un marco de referencia
común para todos los Programas de Certificación que lo integran.
13

14. 2 El Modelo
Los Manuales de estándares
La Agencia cuenta con Manuales de estándares en cuatro grandes ámbitos:
Manuales de Centros y Unidades (centros
asistenciales, unidades de gestión clínica, unidades
de investigación, oficinas de farmacia, unidades
de hemodiálisis, laboratorios clínicos, centros de
atención infantil temprana, centros y unidades de
diagnóstico por la imagen, etc.).
Manuales de Formación Continuada (actividades,
programas y centros de formación).
Manuales de Competencias Profesionales (para los
distintos grupos de profesionales).
Manuales de Páginas Web Sanitarias.
Los Manuales de estándares puestos en marcha comparten la misma estructura y contemplan,
desde cada una de sus perspectivas, las mismas áreas clave para la gestión de la calidad.
Se articulan en cinco bloques, cinco dimensiones en torno a las que se agrupan los contenidos
de los distintos programas. Estos bloques tienen que ver con:
El Ciudadano
La Atención Sanitaria Integral
Los Profesionales
Las Áreas de Soporte
La Eficiencia y los Resultados
Cada Manual se elabora contando con la participación de los profesionales del Sistema Sanitario
a través de Comités Técnicos Asesores.
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15. 2 El Modelo
La Metodología
El proceso de certificación otorga un papel relevante a la Autoevaluación.
La mejora continua se basa en el inmenso potencial que poseen las personas y las organizaciones.
En la fase de autoevaluación son los diferentes grupos o profesionales quienes identifican su
posición actual, determinan a donde quieren llegar y planifican actuaciones para conseguirlo.
La autoevaluación genera un espacio de consenso y de mejora compartida en el que intervienen
los diferentes actores (profesionales, gestores y ciudadanos).
A modo de ejemplo, en los procesos de certificación de Centros y Unidades, los profesionales
analizan los estándares y su propósito y reflexionan sobre:
¿Qué es lo que se hace? y ¿Cómo puede demostrarse?, de donde surgen las evidencias
positivas; y sobre
¿Qué resultados se han obtenido? ¿Cómo se pueden mejorar?, preguntas que desembocan
en áreas de mejora.
De manera similar, en el caso de Competencias Profesionales, se analiza durante la autoevaluación
las competencias y buenas prácticas relacionadas con el logro de resultados sobresalientes de
su trabajo, y aporta evidencias y pruebas sobre la presencia de esas buenas prácticas en su
desempeño diario.
La evaluación externa es otro de los elementos comunes de los procesos de certificación tanto de
Centros y Unidades sanitarias como de competencias profesionales. Realizada por los equipos
de evaluadores de la Agencia, en esta fase se observan y reconocen las evidencias presentes
(documentales, de observación, mediante entrevistas), asociadas a los distintos elementos de
calidad y seguridad, y, en función de su cumplimiento se determina el grado de certificación
obtenido, los puntos fuertes, las potencialidades y las áreas de mejora.
Cada una de las fases, y en especial la autoevaluación, se sustentan en una serie de aplicaciones
informáticas en entorno Web, denominadas ME_jora, y desarrolladas por la Agencia de Calidad
Sanitaria de Andalucía, que permiten conducir de forma segura y con apoyo de los profesionales
de la Agencia cada proceso de certificación, y posibilitan además la difusión e intercambio del
conocimiento y de los elementos de calidad destacada identificados en los mismos.
ME_jora C ME_jora P ME_jora W ME_jora F ME_jora G
Centos y Unidades Competencias Web sanitarias Formación continuada Grupos de trabajo
Sanitarias profesionales
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16. El Modelo
Estándares
El Modelo parte de un patrón de referencia (estándares) con el que los centros, profesionales,
unidades, etc. caminan hacia la mejora de sus servicios al ciudadano y a la puesta en marcha de
unas herramientas de gestión de mejora de la calidad.
Desde nuestra visión de la calidad, los estándares constituyen un sistema en continua evolución,
a la que contribuye el ciudadano mediante la incorporación de sus necesidades y expectativas.
Su definición, revisión y continua actualización, así como su propósito, se lleva a cabo tomando
como principales referencias:
El marco normativo de Salud en Andalucía, verdadero reflejo del compromiso y garantías
del Sistema Sanitario Público de Andalucía con los ciudadanos.
Los Planes de Salud de Andalucía.
Los Planes de Calidad de la Consejería de Salud.
Evidencias, elementos de mejora continua y buenas prácticas.
Referencias nacionales e internacionales.
Un proceso de Mejora Continua y de Garantía de Calidad
Desde la óptica del Plan de Calidad, la certificación también significa un reconocimiento expreso
y público de que el Centro Sanitario cumple los requisitos necesarios para desarrollar una
atención de calidad y ha emprendido su línea de mejora continua. Al ser una herramienta y no
un fin en sí mismo, la certificación favorece e impulsa procesos de mejora y evaluación dentro
del Sistema Sanitario de Andalucía.
El camino para la mejora continua propuesto implica a la totalidad de la organización, desde
los máximos responsables a todo el conjunto de personas que trabajan en ella, que han de estar
firmemente comprometidos con este proceso.
Adicionalmente, teniendo en cuenta que la certificación se ha de considerar como un proceso
dinámico, no debe entenderse como el fin de un camino, sino como la oportunidad de establecer
sendas nuevas y alternativas para mejorar la calidad de los Centros Sanitarios. En este sentido,
la certificación debe reflejar no sólo el momento en el que se está sino, sobre todo, el potencial
de desarrollo y mejora.
Este modelo de calidad pretende reconocer que el Centro Sanitario esté orientado y centrado
tanto en las actuaciones sanitarias de soporte como en las necesidades y expectativas de los
ciudadanos y profesionales. Así mismo, garantiza sus derechos, aporta seguridad, motiva y
reconoce la competencia de los profesionales, produciendo unos resultados efectivos. Por ello, la
16

17. El Modelo
aplicación del Modelo Andaluz de Calidad y el reconocimiento externo que conlleva la obtención
de la certificación, añade valor a las instituciones, en cuanto a que se distinguen por:
Garantizar los servicios al ciudadano y a los profesionales, mediante el ejercicio de una
evaluación que sea transparente.
Informar a los ciudadanos de sus derechos, a fin de que puedan tener suficientes
elementos de juicio a la hora de hacer efectivos estos derechos.
El Aprendizaje organizativo y la Gestión del conocimiento, aumenta la visión de
profesionales sobre su entorno de trabajo y sobre los elementos de calidad prioritarios
potenciando su desarrollo y su formación.
Entornos y prácticas asistenciales seguras (para ciudadanos y profesionales), respetuoso
con el medioambiente.
Desarrollar Herramientas de Gestión de la Mejora permanente que faciliten tener una
cultura de calidad extendida entre los profesionales orientada a la evaluación continua
y proactiva en la prevención de eventos adversos.
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18. 3 Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de
Andalucía

19. 3 Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de
Andalucía
Distribución de los estándares
Al igual que sucediera en los restantes Manuales, la distribución de los estándares en tres
grupos permite al Centro Sanitario identificar unasecuencia priorizada para su abordaje:
Los estándares del Grupo I contemplan los Derechos consolidados de los ciudadanos,
los aspectos ligados a la Seguridad de ciudadanos y profesionales, los Principios Éticos
que se deben contemplar en todas las actuaciones sanitarias y aquellos elementos
prioritarios para el SSPA.
En el Grupo II de estándares se incluyen los elementos asociados al mayor desarrollo de
la Organización (Sistemas de Información, Nuevas Tecnologías y Rediseño de Espacios
Organizativos).
El Grupo III abarca aquellos estándares que demuestran que el Centro Sanitario genera
innovación y desarrollo para la sociedad en general.
En el Grupo I se encuentran los estándares que tienen la consideración de Obligatorios y, por
tanto, han de estar necesariamente presentes y estabilizados para alcanzar cualquier grado de
certificación.
En la siguiente tabla se muestra un resumen de la distribución de los estándares del Programa
de Centros Sanitarios según el tipo de estándar:
TIPO DE ESTÁNDAR DEFINICIÓN Nº %
GRUPO I Estándares que contemplan los derechos consolida-
dosde los ciudadanos, los aspectos ligados a la Se-
guridad de ciudadanos y profesionales, los Principios
Éticos que se deben contemplar en todas las actua-
70 25%
ciones de los Centros Sanitarios y aquellos elementos
prioritarios para el SSPA.
Estándares Obligatorios. 92 33%
Total Grupo I 162 58%
GRUPO II
Estándares que determinan elementos asociados
al mayor desarrollo de la organización (Sistemas
de Información, Nuevas Tecnologías, Rediseño de
77 27%
Espacios Organizativos).
GRUPO III
Abarca aquelos estándares que demuestran que
el Centro Sanitario genera innovación y desarrollo 41 15%
orientado a la sociedad en general.
TOTAL 280 100%
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20. 3 Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía
Cada estándar aparece definido y contempla el propósito que persigue su cumplimiento. A su
lado, y mediante iconos, se precisa si dicho estándar pertenece al Grupo I, II ó III o si éste es
Obligatorio, en cuyo caso aparece rodeado por un círculo (Figura 1).
Obligatorio Grupo I Grupo II Grupo III
Figura 1. Símbolos utilizados en el manual de estándares.
Resultados de la Certificación
En todos y cada uno de los ámbitos (centros, unidades sanitarias, profesionales, formación
continuada, etc.), el modelo articula la progresión en diferentes grados, cada uno de mayor
complejidad y exigencia que el anterior, propiciando así la mejora continua. Los niveles de
certificación son Avanzado, Óptimo y Excelente.
No obstante, en tanto en cuanto el sistema se encuentra en continua evolución y se busca la
mejora continua, sería equivocado entender el último grado como un estadio final o último. Antes
bien (y como consecuencia de las mejoras que se producirán debido a las nuevas tecnologías,
nuevas prestaciones, nuevas formas de organización y nuevas exigencias del usuario ciudadano
y usuario profesional), los estándares establecidos para los distintos grados serán actualizados
periódicamente. Así por ejemplo, lo que hoy puede verse como lejano para cualquier sistema,
podrá ser, en el camino de la mejora continua, la excelencia del mañana.
En definitiva, el proceso de certificación es una herramienta metodológica útil, que permite
comprobar en qué medida las actividades se realizan de acuerdo a unas normas de calidad,
y brinda, a la luz de evaluaciones externas, un reconocimiento público y expreso a aquellas
instituciones y profesionales que lo cumplen y demuestran.
El resultado obtenido del Proceso de Certificación puede ser:
Pendiente de estabilización de estándares Obligatorios
Situación que se mantiene hasta que los planes de mejora del Centro Sanitario cumplan con los
estándares Obligatorios del Grupo I. La consecución de éstos permitirá optar a algún nivel de
certificación.
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21. 3 Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía
Certificación Avanzada
Certificación obtenida al lograr un cumplimiento mayor del 70% de estándares del Grupo I
(incluyéndose dentro de este porcentaje la totalidad de los considerados como Obligatorios).
Certificación Óptima
Se alcanza cuando se da un cumplimiento del 100% de los estándares del Grupo I y cumplimiento
mayor del 40% de los estándares del Grupo II.
Certificación Excelente
El nivel de Excelencia se obtiene cuando se da un cumplimiento del 100% de los estándares del
Grupo I y del Grupo II, y cumplimiento mayor del 40% de los estándares del Grupo III.
AVANZADO ÓPTIMO EXCELENTE
Û 70% (incluidos los
GRUPO I 100% 100%
obligatorios)
GRUPO II Û 40% 100%
GRUPO III Û 40%
Una vez obtenido un grado de certificación Avanzado u Óptimo, el Centro Sanitario podrá optar
de forma voluntaria a la certificación en los grados sucesivos, siempre y cuando haya transcurrido
un año al menos.
Se ha definido e implantado un módulo específico en la aplicación ME_jora C con el objetivo
de llevar a cabo el seguimiento de los proyectos de certificación a lo largo de los cinco años de
vigencia de la certificación.
Los objetivos planteados para la fase de seguimiento son:
Consolidar los resultados obtenidos, mediante la estabilización del cumplimiento de
los estándares a lo largo de los cinco años.
Mantener y aumentar el impulso de la mejora, mediante la implantación de aquellas
áreas de mejora detectadas, junto con la oportunidad de continuar identificando nuevas
áreas de mejora.
Desde la obtención de la certificación el Centro Sanitario tiene disponible la ficha de autoevaluación
de seguimiento, de forma que a los dos y a los cuatro años de la fecha de la certificación se
realiza la evaluación de seguimiento que consiste en los siguientes cuatro apartados:
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22. 3 Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía
Análisis de las consideraciones previas sobre modificaciones estructurales y
organizativas que se hubieran podido producir en el Centro Sanitario y que pudieran
afectar al ámbito de la certificación.
Posicionamiento y análisis del cumplimiento de los estándares obligatorios, con el
objetivo de asegurar el mantenimiento de su cumplimiento a lo largo del tiempo.
Actualización de las áreas de mejora detectadas en la fase de autoevaluación y
pendientes de cumplir.
Actualización de los indicadores de actividad y procesos asistenciales a lo largo de los
dos últimos ejercicios.
Estructura del Manual de Estándares
El Manual de Estándares de Centros Sanitarios se estructura en cinco bloques y once criterios,
que se describen a continuación:
1. Usuarios: Satisfacción, Participación y Derechos
I. El Ciudadano, centro del Sistema
2. Accesibilidad y Continuidad de la Asistencia
Sanitario
3. Documentación Clínica
4. Gestión de Procesos Asistenciales
II. Organización de la actividad
5. Actividades de Promoción y Programas de Salud
centrada en el paciente
6. Dirección
III. Profesionales 7. Profesionales, desarrollo y formación
8. Estructura, Equipamiento y Proveedores
9. Sistemas de información y tecnologías de la in-
IV. Estructura formación
10. Sistemas de Calidad
V. Resultados 11. Resultados clave de la organización
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23. 3 Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía
I. El Ciudadano, Centro del Sistema Sanitario
En el Manual de Estándares este bloque constituye el 23,76% del total de los estándares,
haciendo referencia a los derechos, expectativas y participación de los usuarios, profesionales
y unidades peticionarias del Centro Sanitario; a los elementos relacionados con la intimidad,
la accesibilidad a los recursos disponibles; a la interrelación entre profesionales y la atención
sanitaria; a las actuaciones interdisciplinares junto al uso y custodia de la información clínica y
personal del usuario. Se encuentran diferenciados en tres criterios:
Usuarios: satisfacción, participación y derechos.
Accesibilidad y continuidad de la asistencia.
Documentación Clínica.
II. Organización de la actividad centrada en el paciente
Este bloque constituye el 13,12% del total de estándares contenidos en el Manual. En ellos se
profundiza fundamentalmente sobre los aspectos relacionados con las actuaciones del Centro
Sanitario. Este bloque está formado a su vez por tres criterios:
Gestión de Procesos Asistenciales.
Actividades de promoción y programas de salud.
Dirección.
III. Profesionales
Suponen el 9,22% de todos los estándares y reflexionan desde la acogida de los profesionales,
hasta la adecuación de los recursos profesionales para la atención, facilitando al mismo tiempo
la actualización de sus competencias, el desarrollo profesional y potenciando la labor investiga-
dora en el Centro Sanitario.
IV. Estructura
Este bloque está formado por el 48,23% de los estándares del Manual, dedicados a profundizar
en la gestión de la estructura del centro y sus instalaciones, los procesos de abastecimiento, el
equipamiento, las medidas de seguridad y la funcionalidad para que los usuarios y profesionales
puedan alcanzar los objetivos propuestos. Se analizan las áreas relativas a los nuevos avances
tecnológicos en el ámbito de las tecnologías de la información, la protección de datos de carácter
personal y las estrategias dirigidas a la gestión de los riesgos y planes de calidad específicos. Se
desarrolla en los siguientes tres criterios:
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24. 3 Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía
Estructura, equipamiento y proveedores.
Sistemas de Información y tecnologías de información.
Sistemas de Calidad.
V. Resultados
Finalmente, existe un grupo de estándares que suponen el 5,67% de los contenidos en el Manual
y que reflejan los resultados obtenidos por el Centro Sanitario en cuanto a la actividad realizada,
la eficiencia, la accesibilidad, la satisfacción y a la calidad científico-técnica.
Fases del Proceso de Certificación
fase 1 fase 2 fase 3 fase 4
Preparación Enfoque interno Enfoque externo Seguimiento
Designación equipo
evaluación Informe autoevaluación Autoevaluación
de
Evaluación seguimiento
Solicitud externa
Plan de mejora interno
Presentación Informe de
situación y
mejora
Autoevaluación
Figura 2. Fases del Proceso de Certificación.
FASE 1.- Preparación. Solicitud de certificación y visita de presentación
El/la director/a o responsable del Centro Sanitario solicita iniciar el proceso de certificación a la
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía mediante la cumplimentación de una solicitud en la
aplicación ME_jora C, disponible en la página web de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalu-
cía http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria.
Esta solicitud tiene como consecuencia la planificación conjunta entre el Centro Sanitario y la
Agencia, de todo el proceso de certificación.
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25. 3 Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía
Seguidamente, la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía designa un Responsable del pro-
yecto, y el Centro Sanitario nombra un Responsable Interno del Proceso de Certificación para
facilitar el desarrollo del proceso y la comunicación con la Agencia.
Por último, de forma consensuada con el Centro Sanitario, se planifica y se realiza una visita de
presentación del proceso de Certificación.
FASE 2.- Enfoque interno: Autoevaluación
La Autoevaluación se concibe como la comprobación permanente de los espacios de mejora
de la Organización, para lo que se toma como referencia el Manual de Estándares. Durante
esta fase, los profesionales que integran el Centro Sanitario llevarán a cabo un ejercicio, han de
observar lo que se está haciendo bien (esto es, las evidencias positivas) y detectar a su vez las
áreas de mejora.
Objetivos de la Autoevaluación
La Autoevaluación está encaminada a la consecución de los siguientes objetivos:
Promocionar y difundir el Modelo Andaluz de Calidad entre los profesionales.
Facilitar al Centro Sanitario el camino hacia la mejora continua y hacia la certificación
mediante:
- La identificación de los puntos fuertes, con el propósito de mantenerlos e incluso
mejorarlos, y de las áreas de mejora, a fin de reforzarlas y llegar a convertirlas en
puntos fuertes.
- La ampliación de la información sobre el propósito y alcance del estándar y el
aporte de ejemplos de buenas prácticas.
Posibilitar la autoevaluación periódica, dentro y fuera de los ciclos de Certificación,
para evaluar los progresos de manera continuada.
Fomentar el aprendizaje en el Sistema Sanitario y la gestión del conocimiento.
Metodología
En el diseño de la Autoevaluación, se ha optado por un enfoque cualitativo, para determinar en
esta fase el nivel de cumplimiento se utiliza el Ciclo PDCA de Deming.
Así, siguiendo la metodología PDCA (Planificar –Plan-, Hacer –Do-, Verificar –Check- y Corregir
–Act-), para cada uno de los estándares se desarrolla un ciclo de mejora continua. De este modo
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26. 3 Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía
se evita que el cumplimiento de un estándar se quede en un hecho estático o puntual asociado
al momento de la evaluación. Con la utilización del ciclo PDCA de mejora continua se pretende
que la organización revise el enfoque que tiene para el cumplimiento de ese estándar, realice
una planificación previa, lo lleve a la práctica, valore la efectividad del estándar y desarrolle
acciones para mejorar su implantación y desarrollo, garantizando de este modo la consolidación
y estabilización del estándar a lo largo del tiempo.
A su vez, la estabilización de un estándar no conlleva únicamente el cumplimiento de éste; supone
además la movilización del Centro Sanitario en un proceso que asegurará su cumplimiento
futuro.
El Centro Sanitario por tanto revisará en qué fase del ciclo PDCA se encuentra cada estándar,
según los hitos descritos en la siguiente tabla:
FASE ABREVIATURA HITO
Se ha determinado la influencia sobre la organización del
Perfil de Mejora
propósito del estándar con anterioridad a iniciar el Proceso
Previo de Certificación.
Delimita Objetivo y Se han definido los indicadores que identifican la consecución
Sist. de Información del estándar.
Se han definido las acciones necesarias para alcanzar el
Planifica estándar.
Se han delimitado y asignado las responsabilidades y los
PLANIFICACIÓN Define funciones
recursos humanos necesarios para alcanzar el estándar.
Se ha informado de los planes a seguir a todos los implicados
Comunica en el proceso iniciado para alcanzar el estándar.
Se han definido y asignado todos los recursos (materiales,
Adecua Recursos formativos, etc) necesarios para alcanzar el estándar.
Se cumple el propósito del estándar de acuerdo a su influencia
CUMPLIMIENTO Cumple y a los indicadores definidos.
Se han identificado las desviaciones en los resultados
EVALUACIÓN Valora obtenidos.
Se han emprendido las acciones necesarias para eliminar las
ADECUACIÓN Corrige y Mejora desviaciones observadas.
El Manual de Estándares se sustenta en una aplicación informática que permite:
La accesibilidad desde cualquier puesto o lugar de trabajo al proceso de certificación
del Centro Sanitario con un acceso seguro a través de perfiles de usuario.
Actuar como gestor documental de toda la información generada en el proceso de
certificación.
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27. 3 Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía
Fases de la Autoevaluación
La fase de Autoevaluación se compone a su vez de las siguientes etapas:
1. El equipo de dirección establece los objetivos y el plan de acción para la Autoevaluación del
Centro Sanitario.
En la planificación se establece cómo se va a desplegar la Autoevaluación, cuál es el plan
de comunicación tanto interno como externo, etc.
2. Se designa un Responsable del Proceso de Certificación en el Centro Sanitario.
Es recomendable nombrar un responsable del Proceso de Certificación en el Centro
Sanitario, que asumirá el papel de persona clave para la organización y coordinación de
todo el proceso y ejercerá de interlocutor con la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía.
Entre sus principales funciones estarían:
Establecer el cronograma que se va seguir y velar por su cumplimiento.
Participar en la selección de los autoevaluadores, darles soporte y apoyo formativo.
Fijar y dirigir las reuniones de los autoevaluadores.
3. Se seleccionan los autoevaluadores y se les asignan unos determinados estándares.
En esta fase se designa un grupo de autoevaluadores dependiendo de la magnitud del
Centro Sanitario. Es recomendable que estos autoevaluadores sean multidisciplinares, ya
que así se potenciará el aprendizaje y la creación de conocimiento organizativo. Dado el
carácter dinámico tanto de los estándares como del propio proceso, este equipo no tendría
que constituirse únicamente para un ejercicio de autoevaluación puntual; antes bien,
debería seguir trabajando en las áreas de mejora detectadas y en las recomendaciones
de la evaluación externa, y habría de actualizar periódicamente la Autoevaluación. Para
potenciar el trabajo en equipo y hacerlo eficiente, resulta asimismo recomendable repartir
los estándares entre los profesionales que van a participar en la Autoevaluación.
4. Los autoevaluadores se entrenan en el manejo de la aplicación informática.
El/la responsable del proceso de Certificación del Centro Sanitario proporciona a los
autoevaluadores:
El Manual de estándares completo y el listado de estándares sobre los que cada cual va
a realizar la Autoevaluación.
Acceso al software donde los grupos puedan registrar las evidencias positivas, las áreas
de mejora y el grado de cumplimiento según el ciclo PDCA.
27

28. 3 Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía
El/la responsable del Proceso de Certificación de la Agencia de Calidad Sanitaria de
Andalucía se encargará de facilitar la formación suficiente para garantizar el manejo de la
aplicación informática y seguimiento del proceso.
5. Se completan las fichas de Autoevaluación.
Coordinados por el/la responsable interno del Proceso de Certificación, el grupo de trabajo
revisa los estándares y cumplimenta las fichas de la aplicación informática, disponible
en entorno web. La revisión de los estándares conlleva la reflexión sobre si el estándar se
cumple, en cuyo caso habrá que describir las evidencias positivas que lo sustentan. Si no
hubiera evidencias que demostraran el cumplimiento del estándar, el autoevaluador ha de
describir las áreas de mejora que el Centro Sanitario tendría que desplegar para que se
pueda cumplir y estabilizar el estándar. La aplicación informática permite adjuntar ficheros
a las evidencias positivas actuando de este modo de gestor documental.
6. El grupo de Autoevaluación comparte los hallazgos (evidencias positivas y áreas de mejora)
y finaliza la Autoevaluación.
A continuación se ponen en común los resultados de la Autoevaluación, al tiempo que se
clarifican algunas respuestas, se comparte y completa la información.
7. Se priorizan las evidencias positivas y las áreas de mejora.
Tras compartir los resultados obtenidos por los distintos grupos, se abordan globalmente
las áreas de mejora, en busca de líneas de acción comunes. La aplicación informática
permite la priorización, planificación y asignación de responsables de las áreas de mejora.
8. Se desarrollan y se ponen en marcha los planes de mejora.
La aplicación informática permite la descripción de actuaciones para cada área de mejora,
lo que junto a la posibilidad de planificar y designar responsables, hace que se convierta en
un fácil sistema de gestión de la mejora continua para el Centro Sanitario.
9. Se evalúa y se mejora el proceso de Autoevaluación.
Finalmente, el proceso de Autoevaluación pasa a ser contemplado como fórmula
de aprendizaje, a fin de introducir mejoras en el mismo y preparar así las sucesivas
autoevaluaciones. La aplicación informática dispone de un módulo de resultados que facilita
y apoya la planificación, seguimiento y consecución de las acciones derivadas de la gestión
de la mejora que se realiza en la fase de Autoevaluación.
28

29. 3 Manual de estándares de Centros del Sistema Sanitario de Andalucía
FASE 3.- Enfoque externo. Visita de Evaluación
Una vez completada la fase de autoevaluación, se planifica de forma consensuada con el equipo
directivo del Centro Sanitario la visita de evaluación externa por el equipo de evaluadores de la
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía, que son los encargados de estudiar la autoevaluación
y realizar la visita de evaluación externa.
De este modo, a lo largo de esta fase, el equipo de evaluadores de la Agencia de Calidad Sanitaria
de Andalucía se encarga de verificar el cumplimiento de los estándares a partir de las evidencias
positivas y áreas de mejora aportadas por el Centro Sanitario durante la Autoevaluación y de
otras evidencias significativas que se recogerán durante la visita y que serán tanto documentales,
de entrevistas, como de observación directa.
FASE 4.- Informes
Concluida la visita de evaluación externa, el equipo de evaluadores de la Agencia de Calidad
Sanitaria de Andalucía elabora un informe de situación en el que se especifica el grado de
cumplimiento de los estándares y sus recomendaciones.
Este informe es remitido desde la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía al equipo directivo
del Centro Sanitario.
FASE 5.- Seguimiento y colaboración entre el Centro Sanitario y la Agencia de Calidad Sanitaria
de Andalucía
Una vez terminado el proceso de certificación, la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía y el
Centro Sanitario establecen un sistema de colaboración encaminado a asegurar la estabilidad
del cumplimiento de los estándares en el tiempo y, con ello, un nivel de calidad.
Las visitas de seguimiento se realizarán con la periodicidad que se determine en función de los
resultados alcanzados, o bien cuando existieran circunstancias que así lo justificasen.
29

30. 4 Estándares
I. EL CIUDADANO, CENTRO DEL SISTEMA SANITARIO
1. Usuarios: satisfacción, participación y derechos
2. Accesibilidad y continuidad de la asistencia
3. Documentación clínica
II. ORGANIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD CENTRADA EN EL PACIENTE
4. Gestión de procesos asistenciales
5. Actividades de promoción y programas de salud
6. Dirección
III. LOS PROFESIONALES
7. Profesionales, desarrollo y formación
IV. ESTRUCTURA
8. Estructura, equipamiento y proveedores
9. Sistemas de información y tecnologías de la información
10. Sistema de calidad
V. RESULTADOS
11. Resultados clave de la organización

31. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario
1. Usuarios: satisfacción, participación y derechos
2. Accesibilidad y continuidad de la asistencia
3. Documentación clínica

32. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario
1. Usuarios: satisfacción, participación y derechos
Definición del criterio
Desarrollo de actuaciones y procedimientos para que la organización y la atención sanitaria
prestada considere las preferencias y respete los derechos del paciente.
Intención del criterio
El ciudadano es el centro del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Por lo tanto, sus necesidades,
demandas, expectativas, y su satisfacción, se convierten en los objetivos fundamentales. La
calidad percibida por el usuario va a depender de que queden satisfechas sus necesidades y
expectativas. Para lograrlo, no sólo es necesario tener claro qué servicios precisan los pacientes,
sino también transmitirles cómo utilizarlos eficazmente, favoreciendo su participación en las
decisiones relativas a su asistencia.
La intención del conjunto de estándares de derechos, satisfacción e implicación del usuario es
la de garantizar una asistencia orientada al paciente, personalizada, que no sólo garantice el
éxito clínico sino que además cubra sus expectativas, y en la que el ciudadano sea el centro del
proceso.
1a. Derechos y deberes de pacientes y familiares
Los pacientes tienen el derecho a una atención sanitaria que salvaguarde la dignidad personal
y respete sus valores culturales, psicosociales y espirituales. Asimismo, asumen deberes con la
organización sanitaria en el curso de su proceso asistencial.
El proceso de atención sanitaria ha de insertarse en un marco donde se consideren y respeten
los valores y las preferencias de los pacientes, los cuales han de ser informados de sus derechos
y de las responsabilidades. La garantía del cumplimiento de los derechos y deberes del paciente
ha de sustentarse en la existencia de procedimientos útiles para la consideración de aquellos
aspectos que la legislación vigente recoge, siendo, por tanto, necesario que las relaciones
entre profesionales y pacientes tengan presente estos principios, que el personal conozca las
cuestiones éticas relacionadas con la asistencia del paciente y los procedimientos establecidos
por el centro para hacerlas efectivas.
Merece atención singular la situación de los pacientes incluidos en proyectos docentes o de
investigación dondees imprescindible la garantía previa de que han sido informados de esta
circunstancia y se cuenta con su consentimiento informado, así como con la aceptación por
parte del médico y de la dirección del correspondiente centro sanitario. En estos supuestos,
la información a los pacientes debe contener: la descripción de los beneficios esperados, los
posibles riesgos y las molestias, los servicios alternativos que podrían resultar ventajosos, los
32

33. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario
1. Usuarios: satisfacción, participación y derechos
procedimientos que se van a seguir, en especial los de naturaleza experimental, y la información
sobre el derecho a negarse sin que ello afecte a su acceso a los servicios.
Estándar
Se garantiza el cumplimiento de los derechos del paciente.
ES 2 1A.01_00
Propósito: Organizar el Centro de forma que se facilite el cumplimiento
del contenido de la Carta de Derechos y Deberes, en consonancia con
lo previsto en el Plan de Atención al Ciudadano.
Estándar Los pacientes son informados de todos los aspectos relacionados
ES 2 1A.02_00 con su problema de salud.
Propósito: Los pacientes deben tener la información necesaria para
poder participar en la toma de decisiones sobre su problema de
salud, implantando mecanismos que permitan superar barreras de
comunicación.
Estándar Se facilita la carta de derechos y deberes en un idioma conocido por
ES 2 01A.03_00 el paciente.
Propósito: Que no existan diferencias de acceso a la información
contenida en la carta de derechos y deberes de los ciudadanos por
razones de idioma.
Estándar Los pacientes que participan en proyectos de investigación han dado
ES 2 01A.04_00 su consentimiento informado y han sido previamente informados
de los riesgos y beneficios y de las alternativas existentes a su no
participación.
Propósito: Garantizar que los pacientes que van a participar en
proyectos de investigación disponen de la información suficiente que
les permita una toma de decisiones libre, tras el conocimiento de los
riesgos y beneficios y las alternativas a la no participación.
33

34. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario
1. Usuarios: satisfacción, participación y derechos
1b. Libre elección
El usuario tiene derecho a la libre elección de médico y centro sanitario en los términos
reglamentariamente establecidos.
La libre elección de médico y otros profesionales sanitarios, recogida como derecho de los
usuarios, comporta un compromiso efectivo del Sistema Sanitario que avala el objetivo
fundamental de la política sanitaria: el ciudadano es el centro del Sistema.
El ejercicio efectivo de este derecho se garantizará mediante el cumplimiento de las disposiciones
normativas que lo desarrollan, planteándose la necesidad de una evaluación periódica de forma
que puedan detectarse las limitaciones que supongan una respuesta no equitativa o discriminativa
para los ciudadanos en el ejercicio de este derecho.
El procedimiento para garantizar el cumplimiento de este derecho del usuario ha de contemplar
la información necesaria y su disponibilidad para el usuario, el desarrollo de actuaciones
conforme a las exigencias de un procedimiento administrativo, y la evaluación periódica que
permita constatar si el derecho está siendo ejercitable.
Estándar Los usuarios disponen de información para ejercer sin dificultad el
ES 2 01B.01_00 derecho a la libre elección y segunda opinión.
Propósito: Garantizar que dentro de las operativas establecidas, se
contempla la dispensación de la información necesaria para que el
usuario pueda ejercer su derecho a la libre elección y segunda opinión.
Estándar Se evalúa periódicamente el proceso de libre elección, especialmente
ES 2 01B.02_00 las resoluciones denegatorias y las causas de las mismas.
Propósito: Garantizar el seguimiento, evaluación y análisis de las
resoluciones derivadas del proceso de libre elección.
1c. Consentimiento informado
El usuario, destinatario de determinados procesos y/o intervenciones, será informado de las
características y riesgos de los mismos, y de las alternativas posibles, a través de un documento
comprensible por el cual manifestará su consentimiento dejando constancia escrita (el paciente
o el familiar, en caso, de que proceda).
Se trata de reforzar la garantía del derecho del paciente a ser informado de su proceso asistencial,
especialmente en aquellas intervenciones y procedimientos diagnósticos o terapéuticos que se
34

35. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario
1. Usuarios: satisfacción, participación y derechos
determinen en función del riesgo que comportan. La formalización en un documento escrito, y
disponible en la historia de salud, se considera esencial para poder constatar que la información
facilitada es suficiente y comprensible en orden a que el usuario sea partícipe de las decisiones
que le afectan.
Estándar El Centro dispone de una relación de procedimientos y/o
ES 2 01C.01_00 intervenciones que requieren consentimiento informado (CI) del
paciente.
Propósito: El Centro debe identificar todos los procedimientos de riesgo
que precisen consentimiento informado y adaptar su formulación
a la Carta de Derechos y Deberes del Paciente, garantizando el
cumplimiento de dicho derecho.
Estándar
El paciente y/o su familia comprenden la información suministrada.
ES 2 01C.02_00
Propósito: Garantizar que el paciente o familiares comprenden en
todos los casos (barreras lingüísticas, limitaciones sensoriales,
etc.), la información suministrada por los profesionales sobre las
características, riesgos y alternativas posibles.
Estándar Se realizan evaluaciones periódicas sobre el contenido del
ES 2 01C.03_00 Consentimiento Informado, su grado de cumplimiento y archivo en
la Historia de Salud.
Propósito: La mejora continua del procedimiento del consentimiento
Informado debe incorporar evaluaciones periódicas del grado de
actualización, cumplimentación y archivo que permitan detectar y
corregir posibles desviaciones.
1d. Participación en decisiones clínicas
El centro facilitará la participación del usuario en la toma de decisiones con respecto a su
proceso asistencial, no sólo en relación con decisiones clínicas, sino también con la organización
de la atención de su proceso.
El centro sanitario debe fomentar la participación del paciente y su familia en relación con
determinados aspectos de la atención sanitaria, garantizando así este derecho recogido en
35

36. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario
1. Usuarios: satisfacción, participación y derechos
la Ley de Salud de Andalucía. A tal efecto, dispondrá de los procedimientos que permitan el
desarrollo y ejercicio efectivo del mismo.
Desde los respectivos niveles de dirección de la organización se promoverá el conocimiento y
difusión de los procedimientos establecidos (plan asistencial y alternativas terapéuticas, segunda
opinión y decisión sobre mantenimiento vital y asistencial al final de la vida y sustitución en la
toma de decisiones), y se fomentará la corresponsabilización del ciudadano en relación con
estos aspectos de la atención sanitaria.
Estándar El paciente participa en la toma de decisiones ante las posibles
ES 2 01D.01_00 alternativas terapéuticas y de cuidados, garantizándole su derecho
de negarse al tratamiento (con las excepciones contempladas en
LGS).
Propósito: Fomentar la participación del paciente en la toma de
decisiones de su proceso asistencial.
Estándar Se dispone de un procedimiento para la “sustitución en la toma de
ES 2 01D.02_01 decisiones” (familiar, tutor o representante legal), en condiciones
de incapacitación o cuando el paciente menor de edad no sea capaz
intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la
intervención.
Propósito: Garantizar el cumplimiento del derecho.
Estándar Se aplica el procedimiento legal establecido sobre Voluntad Vital
ES 2 01D.03_00 Anticipada para que el paciente manifieste su decisión.
Propósito: Asegurar el derecho de los pacientes para tomar decisiones
sobre su propio proceso asistencial, relacionadas con la continuación
o interrupción de mantenimiento vital y asistencia al final de la vida.
36

37. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario
1. Usuarios: satisfacción, participación y derechos
Estándar Se evalúa el grado de conocimiento del paciente, y cumplimiento del
ES 2 01D.04_00 Centro, sobre el procedimiento legal establecido de Voluntad Vital
Anticipada.
Propósito: Se debe disponer de mecanismos de control sobre el
conocimiento y cumplimiento del procedimiento para asegurar la
participación del paciente en la toma de decisiones sobre su proceso
asistencial, según normativa legal.
Estándar Se realizan grupos para la mejora de la organización de la atención,
ES 2 01D.05_00 con la participación de los usuarios.
Propósito: Orientar la organización al ciudadano, dándole participación
real en las decisiones relacionadas con la forma de prestar el servicio
sanitario y en su mejora continua.
1e. Transparencia e información
El Sistema Sanitario dispondrá de la información necesaria, de forma accesible y comprensible
para los ciudadanos, y establecerá los procedimientos para el ejercicio de los derechos que de
ello se derivan, fomentando el uso equitativo de las prestaciones disponibles.
Se presta asistencia sanitaria conforme a su capacidad y función en el conjunto del Sistema
Sanitario. Cuando las necesidades del paciente superan la disponibilidad del centro, será
informado debidamente sobre ello y las alternativas asistenciales, y se le facilitará el traslado
al centro de referencia si resulta aconsejable a criterio del responsable de la asistencia del
paciente.
Estándar Se facilita al usuario información sobre la cartera de servicios,
ES 2 01E.01_00 procedimiento de acceso, servicios de referencia y procedimiento
de elección.
Propósito: Proporcionar al ciudadano información que le permita
conocer la red asistencial para elegir con conocimiento y ejercer sus
derechos relacionados con la prestación de los servicios sanitarios.
37

38. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario
1. Usuarios: satisfacción, participación y derechos
Estándar Se facilita información actualizada sobre tiempos de espera en
ES 2 01E.02_00 relación con la demanda de asistencia formulada por el usuario
(procesos quirúrgicos, pruebas diagnósticas y consultas externas).
Propósito: Proporcionar al ciudadano información sobre tiempos de
respuesta, que le permita conocer la red asistencial para elegir con
conocimiento y ejercer sus derechos relacionados con la prestación
de los servicios sanitarios.
Estándar El Centro publica, periódicamente, información actualizada sobre
ES 2 01E.03_00 actividad asistencial que facilite la toma de decisiones del ciudadano.
Propósito: Proporcionar al ciudadano información que le permita
conocer la actividad realizada, que le permita conocer la red asistencial
para elegir con conocimiento y ejercer sus derechos relacionados con
la prestación de los servicios sanitarios.
Estándar El Centro publica, periódicamente, información de los resultados
ES 2 01E.04_00 obtenidos sobre la opinión de los ciudadanos en cuanto a la atención
recibida mediante Cuestionario de Valoración de la Atención
Hospitalaria, encuestas, grupos focales, etc.
Propósito: Proporcionar al ciudadano información sobre resultados de
satisfacción, que le permita conocer la red asistencial para elegir con
conocimiento y ejercer sus derechos relacionados con la prestación
de los servicios sanitarios.
Estándar Se hacen públicos indicadores de resultados (de los procesos
ES 2 01E.05_00 asistenciales, y otros) de los equipos de profesionales.
Propósito: Proporcionar al ciudadano información sobre resultados de
satisfacción, que le permita conocer la red asistencial para elegir con
conocimiento y ejercer sus derechos relacionados con la prestación
de los servicios sanitarios.
38

39. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario
1. Usuarios: satisfacción, participación y derechos
1f. Privacidad
Confidencialidad de la información sobre el proceso sanitario y la estancia, intimidad y dignidad.
El Sistema Sanitario dispondrá de los procedimientos necesarios que garanticen el uso adecuado
de la información por los profesionales que intervienen en el proceso asistencial, con absoluto
respeto a la confidencialidad de la misma, así como de los ficheros y sistemas de información
conforme a lo establecido en la normativa correspondiente.
El respeto a la intimidad en el curso del proceso asistencial ha de ser considerado por la
organización, disponiendo de criterios y procedimientos para la respuesta adecuada en relación
con el ejercicio de tal derecho.
Estándar Se garantiza la confidencialidad de la información sanitaria del
ES 2 01F.01_00 paciente.
Propósito: Hacer un uso adecuado de la información con absoluto
respeto a la confidencialidad de la misma.
Estándar
Se respeta la intimidad de los pacientes.
ES 2 01F.02_00
Propósito: Garantizar el derecho a la intimidad y privacidad del
paciente durante la asistencia sanitaria.
1g. Satisfacción del usuario
La satisfacción con la atención sanitaria recibida proyecta la valoración subjetiva percibida por el
ciudadano, dimensión esencial en el proceso asistencial, cuya evaluación ha de ser garantizada.
La satisfacción del ciudadano con la atención sanitaria y la adecuada respuesta a sus necesidades,
demandas y expectativas se constituyen en objetivo fundamental en el Sistema Sanitario Público
de Andalucía.
La satisfacción proyecta una valoración subjetiva del usuario respecto a la atención sanitaria
recibida que encierra múltiples variables. Aspectos sobre la calidad de la asistencia, la relación
con el profesional, las condiciones de accesibilidad, confortabilidad, seguridad, comunicación,
39

40. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario
1. Usuarios: satisfacción, participación y derechos
privacidad y respeto a la intimidad, son determinantes del nivel de satisfacción de los usuarios
con los servicios sanitarios.
Se ha de disponer de procedimientos que permitan medir el grado de satisfacción de los usuarios,
así como inculcar en la organización, y en todos los profesionales de la misma, la trascendencia
de considerar todas las variables que determinan la valoración del ciudadano sobre la atención
sanitaria recibida.
Se conoce el grado de satisfacción de los usuarios de los procesos más frecuentes.
Se dispondrá de un plan de medidas tendentes a corregir aquellos aspectos que resultan
deficitarios en la valoración del usuario.
Se dispone de un plan orientado a potenciar y mejorar la comunicación entre los profesionales
y los usuarios del Sistema Sanitario.
Estándar Se utilizan encuestas validadas para conocer la satisfacción de los
ES 2 01G.01_00 pacientes.
Propósito: Recogida de información veraz, fiable y relevante que
permita conocer la satisfacción de los pacientes, que guíen la
introducción de planes de mejora.
Estándar Se adoptan medidas y acciones de mejora basadas en los hallazgos
ES 2 01G.02_00 obtenidos en la evaluación del grado de satisfacción de sus usuarios.
Propósito: Impulsar la mejora continua.
Estándar Los pacientes conocen los nombres de las/los médicas/os y
ES 2 01G.03_00 enfermeras/os responsables de su asistencia.
Propósito: Potenciar la relación profesional sanitario - paciente,
de forma que se garantice la personalización y continuidad de la
asistencia.
40

41. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario
1. Usuarios: satisfacción, participación y derechos
Estándar Los pacientes y familiares refieren trato correcto por parte de todos
ES 2 01G.04_00 los profesionales.
Propósito: Mejorar la calidad de la relación profesional - paciente.
Estándar Los pacientes y familiares refieren que las instalaciones son
ES 2 01G.05_00 confortables.
Propósito: Propiciar un ambiente de comodidad y confort para los
pacientes y familiares durante su permanencia en el centro.
Estándar Se cumple el procedimiento establecido para la gestión de
ES 2 01G.06_00 las sugerencias y reclamaciones (circuitos, plazos, informes y
responsables de los mismos).
Propósito: Que el ciudadano perciba que su sugerencia/reclamación
ha sido atendida.
Estándar Se analizan e investigan las causas de las reclamaciones y
ES 2 01G.07_00 sugerencias.
Propósito: Al considerar las sugerencias y reclamaciones como
oportunidades de mejora, se debe profundizar en el análisis de
las causas que las originan, para tomar decisiones que eviten la
reiteración de las mismas.
Estándar Las sugerencias y reclamaciones realizadas por otros medios
ES 2 01G.08_01 (verbales, Web, buzón de sugerencias, grupos de mejora,…) son
gestionados conforme al procedimiento habitual establecido.
Propósito: Orientar la Organización al ciudadano, favoreciendo su
participación en la mejora de los servicios sanitarios.
41

42. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario
1. Usuarios: satisfacción, participación y derechos
Estándar Las mejoras a las sugerencias y reclamaciones, son incorporadas en
ES 2 01G.09_00 un plazo definido y/o adecuado.
Propósito: Garantizar la implantación de las mejoras en un tiempo
adecuado.
Estándar Se evalúa el grado de mejora sobre la base de las sugerencias y
ES 2 01G.10_00 reclamaciones formuladas.
Propósito: Comprobar la efectividad de las medidas adoptadas.
Estándar Las sugerencias y reclamaciones pueden recogerse e incorporarse
ES 2 01G.11_01 en cualquier momento y desde cualquier punto de la organización.
Propósito: La organización permanece siempre atenta a identificar
las oportunidades de mejora, y sus profesionales están implicados en
este proceso.
42

43. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario
2. Accesibilidad y continuidad de la asistencia
2. Accesibilidad y continuidad de la asistencia
Definición del criterio
Capacidad de la organización de cubrir las necesidades de los usuarios de forma equitativa e
integral en el menor tiempo posible. Está basado en el concepto de proceso asistencial integral
y único, entendido desde la perspectiva del ciudadano.
Intención del criterio
Mucho más que la simple coordinación, es una visión continua y compartida del trabajo
asistencial, en el que intervienen múltiples profesionales, en diferentes centros de trabajo, que
actúan en tiempos distintos con un objetivo común: el ciudadano. Los estándares relativos a
este criterio evalúan, entre otros aspectos, los tiempos de atención o la accesibilidad a las
prestaciones sanitarias, y las actuaciones de mejora en la coordinación entre los profesionales,
unidades o centros, que potencian la eficiencia y efectividad en la asistencia.
2a. Cartera de servicios
Diseño de la oferta eficiente de los servicios sanitarios por parte del centro.
La institución tiene claramente definidas las prestaciones y servicios que se ofertan (Cartera
de Servicios), debiendo existir un procedimiento establecido por la organización que garantice
su actualización. Asimismo, la organización debe tener públicamente expuesta su Cartera de
Servicios.
Estándar La organización tiene definida con claridad la cartera de servicios
ES 2 02A.01_00 autorizada.
Propósito: La prestación de servicios debe ser acorde con los recursos
disponibles en el centro y a la cartera de servicios autorizada. Los
profesionales conocen su cartera de servicios autorizada.
43

44. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario
2. Accesibilidad y continuidad de la asistencia
2b. Acceso
Proceso que asegure la provisión eficiente de servicios y la equidad de la asistencia, superando
las limitaciones de ámbito geográfico, físico, organizativas y socioculturales.
Los usuarios pueden tener dificultades para acceder a las prestaciones en materia de salud,
recibir atención sanitaria en múltiples centros, y ser muchos los profesionales implicados en
su asistencia. Por tanto, entre las funciones de la organización, se cuenta la de facilitar la
accesibilidad y mantener la continuidad de la asistencia.
Se debe tener elaborado un plan para recibir a los usuarios que minimice sus incertidumbres
e inseguridades, y facilite su conocimiento y acercamiento a la organización. Ésta debe ser
ecuánime en la prestación de asistencia sanitaria y asegurar la equidad.
La asistencia debe prestarse de forma individualizada, respetando las costumbres, creencias,
valores culturales y espirituales de los pacientes.
Estándar Se aplica y mejora un plan de acogida para recibir a los usuarios que
ES 2 02B.01_00 facilite el conocimiento y el acercamiento a la organización.
Propósito: Las organizaciones sanitarias constituyen un medio
poco conocido para los ciudadanos. Mediante el plan de acogida
se les facilita información adaptada a sus necesidades (idioma,
formato…), que intenta acercar la organización al mismo facilitando
la accesibilidad.
Estándar Se implantan los cambios organizativos necesarios que posibiliten
ES 2 02B.02_00 la accesibilidad del usuario en horario de mañana y tarde.
Propósito: Mejorar las condiciones de accesibilidad a los pacientes y
familiares, en particular a aquellos que por su ámbito geográfico de
procedencia o condiciones de salud tengan limitada su capacidad de
acceso a la organización.
Estándar Se realiza la gestión de las primeras citas en Atención Especializada
ES 2 02B.03_00 mediante procedimiento on-line desde Atención Primaria.
Propósito: Optimización del proceso de citación para Atención
Especializada, permitiendo la obtención de la primera cita de forma
rápida y efectiva desde Atención Primaria.
44

45. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario
2. Accesibilidad y continuidad de la asistencia
Estándar Está garantizado el acceso a la atención sanitaria a las personas
ES 2 02B.04_00 inmigrantes.
Propósito: Garantizar la facilidad de acceso al sistema para la
población inmigrante en consonancia con las políticas sociales de la
Junta de Andalucía.
Estándar Es conocido y utilizado por los profesionales la Carpeta de Salud del
ES 2 02B.05_00 “Plan de Atención Integral a Inmigrantes de la Junta de Andalucía”,
para facilitar la información y continuidad de la atención.
Propósito: Garantizar la facilidad de acceso al sistema para la
población inmigrante en consonancia con las políticas sociales de
la Junta de Andalucía, mediante el seguimiento del procedimiento
documental para asegurar la información y la continuidad asistencial
en su atención.
Estándar Están implantados los procedimientos que garantizan la comunicación
ES 2 02B.06_00 efectiva entre los profesionales de diferente nivel asistencial, y
facilitan así la resolución de los procesos asistenciales.
Propósito: Garantizar la continuidad y resolución del proceso
asistencial mediante la comunicación directa y reglada entre los
profesionales del Sistema.
2c. Continuidad, coordinación y seguimiento
Proceso por el cual se garantiza la adecuada asistencia sanitaria coordinando a los profesionales,
unidades o centros a lo largo del tiempo.
La asistencia que se presta al paciente ha de ser un proceso continuado, debiéndose facilitar por
parte de la organización la coordinación entre los profesionales, servicios o centros, que eviten
la existencia de vacíos asistenciales. En la atención al paciente debe emitirse un informe clínico
de asistencia y existir un Plan de Asistencia Domiciliaria, en caso de que pueda precisarlo.
La organización garantiza que la información se intercambia cuando los pacientes son trasladados
a otros niveles asistenciales. Para garantizar la continuidad de la asistencia entre los centros, se
comunica la información adecuada a la asistencia del paciente incluyendo la razón del traslado,
el estado físico y un resumen de la asistencia prestada.
45

46. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario
2. Accesibilidad y continuidad de la asistencia
Debe evitarse la variabilidad de la práctica clínica entre los distintos profesionales y procurar la
mejora de la calidad científica utilizando herramientas basadas en la evidencia científica, como
las guías de práctica clínica y vías clínicas.
Estándar Los profesionales implicados en un proceso utilizan los mismos
ES 2 02C.01_00 procedimientos normalizados y adaptados.
Propósito: Mejorar la coordinación entre profesionales y evitar la
variabilidad de la práctica clínica.
Estándar Se implantan acciones coordinadas entre distintos niveles
ES 2 02C.02_00 asistenciales dirigidas a ubicar más eficientemente los recursos
disponibles.
Propósito: La organización sanitaria debe analizar y priorizar las
actuaciones oportunas para aumentar la capacidad de resolución de
la red asistencial, especialmente en lo referente a la ubicación de
tecnologías.
Estándar Quedan establecidas entre niveles asistenciales las bases necesarias
ES 2 02C.03_00 para la coordinación, seguimiento y mejora de la prestación
farmacéutica.
Propósito: Proceso por el cual se ha de garantizar la adecuada
prestación farmacéutica, coordinando a los profesionales de los
diferentes niveles asistenciales a lo largo del tiempo.
46

47. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario
2. Accesibilidad y continuidad de la asistencia
Estándar Se asegura la continuidad del flujo del proceso, sin vacíos
ES 2 02C.04_00 asistenciales, controlando las posibles interfases entre distintos
profesionales, servicios o instituciones.
Propósito: La continuidad asistencial constituye un criterio clave
y determinante que debe inspirar la organización de los servicios,
concebida como una visión continua y compartida de la prestación
sanitaria en la que intervienen múltiples equipos de profesionales.
La continuidad del proceso no se interrumpe en sus diferentes fases:
- Acceso a la asistencia (A. Primaria, Emergencia, A. Especializada).
- Prestación de la asistencia (evaluación, diagnóstico, planificación,
tratamiento).
- Traslado o alta.
- Seguimiento..
Estándar El paciente dispone del informe de alta en el mismo momento que
ES 2 02C.05_01 es dado de alta.
Propósito: Asegurar que el paciente dispone de la información de
interés suficiente para garantizar que la continuidad de su proceso no
se interrumpe.
Estándar
Se realizan sesiones clínicas interniveles.
ES 2 02C.06_00
Propósito: Detectar situaciones susceptibles de mejora, compartir
información, optimizar recursos, protocolizar actuaciones compar-
tidas, formación, etc., con el objetivo de garantizar la continuidad
asistencial.
Estándar Se implantan acciones dirigidas a incrementar la resolución en
ES 2 02C.07_00 Consultas por Acto Único.
Propósito: Aumentar la capacidad de resolución de los procesos
asistenciales en consultas externas, optimizando los tiempos de
espera y reorganizando los recursos disponibles.
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48. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario
2. Accesibilidad y continuidad de la asistencia
2d. Tiempos de respuesta
Prestación de la asistencia en un tiempo adecuado.
La institución debe conocer los tiempos de respuesta de la demanda asistencial a los que el
usuario debe tener libre acceso. Hay un control de los tiempos de respuesta que permite actuar
sobre ellos en caso de distanciarse del rango más adecuado.
Estándar Están definidos y se conocen los rangos de tiempo de respuesta de
ES 2 02D.01_00 los procesos asistenciales del centro.
Propósito: La atención a los procesos se ha de efectuar en un tiempo
adecuado a las necesidades de los ciudadanos y las características
de los procesos, y para evaluar la adecuación de los tiempos, es
necesario su definición y difusión a los profesionales implicados. Dicha
definición tendrá en cuenta el cumplimiento de la normativa vigente
al respecto (Decreto de Garantía de Tiempos Máximos de Espera
para intervenciones quirúrgicas, Procesos Asistenciales Integrados,
Consejería de Salud,…).
Estándar
Se evalúan y mejoran los tiempos de respuesta de los procesos.
ES 2 02D.02_00
Propósito: Ha de existir un seguimiento continuado de los principales
tiempos de respuesta, y del impacto de las acciones de mejora adop-
tadas.
Estándar
Se cumplen los tiempos de respuesta de los procesos.
ES 2 02D.03_00
Propósito: La atención a los procesos se ha de efectuar en un tiempo
adecuado a las necesidades de los ciudadanos y a las características
de los procesos.
48

49. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario
3. Documentación clínica
3. Documentación clínica
Definición del criterio
Gestión eficiente de fuentes y recursos de información clínica.
Intención del criterio
Los estándares contemplados en este criterio intentan evaluar cómo se da respuesta a las
necesidades de la información clínica que acompaña al proceso asistencial, asegurando la calidad
científico-técnica, la satisfacción de los ciudadanos y de los profesionales, con la mayor eficacia
y eficiencia, y favoreciendo la descentralización y coordinación de los flujos de la información
clínica. De igual manera, incorporan nuevas perspectivas de cara a la implantación de una
“Historia de Salud del Ciudadano”, que integra la actual arquitectura de “Historias Clínicas del
Ciudadano”.
3a. Cumplimentación de las historias de salud
Proceso de registro y codificación de la información en la historia de salud y otros documentos
fuentes.
Estándar El centro garantiza la existencia de un número de Historia de Salud
ES 2 03A.01_00 único por usuario.
Propósito: Evitar la duplicidad de historias clínicas y con ello facilitar
el acceso a la información completa del paciente.
Estándar Se aplican procedimientos de forma periódica para el control de
ES 2 03A.02_00 duplicados en el número de Historia de Salud del usuario.
Propósito: Controlar y evitar la duplicidad de historias clínicas y con
ello facilitar el acceso a la información completa del paciente.
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50. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario
3. Documentación clínica
Estándar Se utiliza el Número de Usuario de Seguridad Social (NUSS)/Número
ES 2 03A.03_00 de Usuario de la Sanidad Andaluza (NUSA) como identificador del
paciente en el centro y en el SSPA.
Propósito: Facilitar la continuidad en el flujo de la información que
acompaña al proceso asistencial, con independencia de la localización
donde se presta.
Estándar Se utilizan los datos de la BDU para la identificación de los
ES 2 03A.04_00 documentos de la Historia de Salud.
Propósito: Garantizar la unicidad de los datos de identificación del
usuario en el SSPA.
Estándar La estructura de la Historia de Salud es uniforme en todo el centro y
ES 2 03A.05_00 su contenido se ajusta a la normativa vigente.
Propósito: Garantizar que la operativa seguida en el centro para
estructurar la Historia de Salud cumple la normativa vigente.
Estándar Se aplica una normativa de uso de la Historia de Salud que define:
ES 2 03A.06_00
- Catálogo de documentos normalizados,
- Criterios de ordenación de la Historia,
- Normas de Cumplimentación,
- Contenido.
Propósito: Garantizar que en el contenido de las Historias de Salud
se registra la información precisa para prestar de manera uniforme y
continua la asistencia a los pacientes, facilitando la identificación de
los mismos y la comprensión del contenido.
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51. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario
3. Documentación clínica
Estándar Se evalúa periódicamente la uniformidad de la historia de salud en
ES 2 03A.07_01 todo el centro y el ajuste de su contenido a la normativa vigente y de
uso. (Catálogo de documentos normalizados, Criterios de ordenación
de la historia, Normas de cumplimentación y Contenido).
Propósito: La revisión periódica del contenido de Historia de Salud
permite identificar oportunidades de mejora, detectando asimetrías o
déficit en la gestión de las mismas por parte de individuos o servicios.
Estándar La Historia de Salud contiene la información necesaria para apoyar
ES 2 03A.08_00 y justificar las actuaciones realizadas al paciente, facilitando la
continuidad de la asistencia.
Propósito: El contenido de la Historia de Salud ha de facilitar la toma
de decisiones que permita establecer un plan de asistencia, basado en
actuaciones diagnósticas y/o terapéuticas, así como su modificación,
si así se estima oportuno en función del seguimiento clínico.
Estándar Se garantiza la confidencialidad y custodia de la información clínica
ES 2 03A.09_00 y personal, en todo momento.
Propósito: A la información que contiene la Historia de Salud debe
acceder sólo el personal autorizado por el centro, según la normativa
vigente.
3b. Archivo de historias de salud
Actuaciones sobre el tratamiento, el control y el acceso a la información contenida en la historia
de salud.
Estándar Se garantiza el acceso/disponibilidad de la Historia de Salud
ES 2 03B.01_00 durante la prestación de asistencia sanitaria.
Propósito: Una prestación de asistencia adecuada requiere disponer
en el momento preciso de la información clínica actualizada del
paciente, bien para incorporar datos a la misma o para consultar
actuaciones o antecedentes previos.
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52. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario
3. Documentación clínica
Estándar Existe un sistema de registro de los movimientos de las historias
ES 2 03B.02_00 clínicas que garantiza su localización y disponibilidad.
Propósito: La permanente disponibilidad de la Historia de Salud
requiere un control que permita la trazabilidad de sus movimientos
en todo momento.
Estándar Se aplica un procedimiento para regular el acceso y gestión de la
ES 2 03B.03_00 Historia de Salud.
Propósito: La información que contiene la Historia de Salud requiere
un control que impida el acceso y modificación de su contenido por
personal no autorizado.
Estándar
Existe un único archivo de Historias Clínicas.
ES 2 03B.04_00
Propósito: La disponibilidad de la Historia de Salud en el momento
de prestar la asistencia ha de suponer el acceso a toda la información
relativa a un paciente, independientemente del profesional o Servicio
que lo haya atendido con anterioridad.
3c. Codificación
Actuaciones sobre el procesamiento, explotación y difusión de la información contenida en la
Historia de Salud.
Estándar Se definen los “documentos fuente” válidos para la codificación
ES 2 03C.01_00 conforme a criterios normalizados.
Propósito: No toda la información contenida en la Historia de Salud
precisa ser codificada para su análisis posterior. La Organización
debe definir qué documentos contienen los datos que deben ser
procesados y codificados.
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53. I. El ciudadano, centro del Sistema Sanitario
3. Documentación clínica
Estándar
Se utilizan códigos de diagnóstico estandarizados.
ES 2 03C.02_00
Propósito: Para poder agregar y comparar la información se precisan
códigos universalmente aceptados por los Centros Sanitarios y otros
organismos.
Estándar
Existen circuitos de validación interna de la codificación.
ES 2 03C.03_00
Propósito: Durante la codificación pueden producirse errores que
disminuyen la fiabilidad e invalidan los resultados, por lo que deben
existir mecanismos de control de la fiabilidad de la codificación.
Estándar La explotación y difusión del CMBDA o seguimiento de programas de
ES 2 03C.04_00 salud se realiza de acuerdo a la normativa vigente.
Propósito: La agregación y comparación de resultados permite a
las organizaciones sanitarias conocer y mejorar la efectividad de la
asistencia.
Estándar Se realizan explotaciones y difusiones del CMBDA o seguimiento de
ES 2 03C.05_00 programas de salud en términos de eficiencia y calidad.
Propósito: La información que se puede extraer del CMBDA no debe
quedar limitada a lo prescrito en la norma. Esta información debe ser
explotada por la propia organización para identificar mejoras, corregir
desviaciones, etc.
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54. II. Organización de la actividad centrada en el paciente
4. Gestión de procesos asistenciales
5. Actividades de promoción y programas de salud
6. Dirección

55. II. Organización de la actividad
centrada en el paciente
4. Gestión de procesos Asistenciales
Definición del criterio
Adecuación de la organización a la implantación, desarrollo y seguimiento de los procesos
conforme a los criterios definidos, así como la adaptación de cada uno de ellos a su entorno
asistencial.
Intención del criterio
Desarrollar las estrategias de la Línea de Calidad y Procesos Asistenciales del Plan de Calidad
del SSPA. Esta línea establece un enfoque de calidad centrado en el elemento básico del Sistema
Sanitario: el proceso asistencial, integral y único, entendido desde la perspectiva del ciudadano.
Los procesos asistenciales incorporan una visión multidimensional que contempla elementos
de continuidad de la atención, satisfacción del ciudadano, eficiencia y evidencia científica de las
decisiones clínicas.
Además, su continuo seguimiento, así como la correcta valoración de su contribución a la
consecución de los objetivos del Sistema Sanitario, deben ser las claves para la detección de
situaciones susceptibles de mejora.
4a. Adaptación de la organización
Adecuación de la organización sanitaria para la puesta en marcha de la gestión por procesos.
Estándar Están identificadas y definidas las diferentes responsabilidades de
ES 2 04A.01_01 actuación de la Organización sobre los procesos asistenciales.
Propósito: La organización debe identificar el ámbito de
responsabilidad en sus actuaciones para llevar a cabo una correcta
gestión por procesos (éste puede ser compartido o no, con otros
niveles asistenciales). En el caso de responsabilidad no compartida,
procederá a su implantación, y aquellos sobre los que su ámbito de
responsabilidad está limitado (no pertenece a la cartera de servicios
del centro), procederá a dar entrada en el proceso asistencial
adecuado y a la orientación y/o transferencia al nivel correspondiente.
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56. II. Organización de la actividad centrada en el paciente
4. Gestión de procesos asistenciales
Estándar Los procesos asistenciales incluidos en el mapa están descritos y
ES 2 04A.02_00 documentados.
Propósito: Con el objetivo de evitar la variabilidad de la práctica se ha
de documentar el procedimiento para la gestión del proceso una vez
adaptado al entorno específico de la Organización. Esta documentación
debe ser difundida y estar disponible a los profesionales.
Estándar En la adaptación de los procesos se incorporan indicadores de
ES 2 04A.03_00 calidad de la prescripción farmacéutica.
Propósito: La adaptación del proceso asistencial debe permitir, desde
su inicio, detectar la variabilidad no deseada en el transcurso de la
prestación asistencial, incorporando para ello indicadores de calidad
de la prescripción farmacéutica.
4b. Implantación y desarrollo
Definición y puesta en marcha de los procesos, adecuándolos al entorno asistencial donde se
vayan a aplicar y al funcionamiento de la organización.
Estándar
Se ha definido un plan de implantación de la gestión por procesos.
ES 2 04B.01_01
Propósito: La implantación de los procesos va a requerir una serie
de actuaciones que deben seguir un orden preestablecido, con un
calendario donde se marque el inicio y el fin estimado, con el objetivo
de optimizar al máximo los recursos empleados y coordinar los
esfuerzos de los profesionales implicados.
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57. II. Organización de la actividad centrada en el paciente
4. Gestión de procesos asistenciales
Estándar Existen circuitos formales de cooperación entre los responsables de
ES 2 04B.02_00 procesos relacionados y entre responsables del mismo proceso en
diferentes áreas sanitarias.
Propósito: Para una gestión eficiente de los procesos, se deben
establecer mecanismos de colaboración que permitan compartir
información y optimizar los recursos disponibles, no sólo en el ámbito
de un determinado proceso asistencial, sino también entre diferentes
procesos o incluso entornos sanitarios.
4c Evaluación, análisis y mejora
Sistema que permite conocer si los procesos diseñados se encuentran dentro de los márgenes
de variabilidad deseables así como poner en marcha los mecanismos adecuados para la mejora
continua de los mismos.
Estándar Se realizan las adaptaciones funcionales necesarias para garantizar
ES 2 04C.01_00 la adecuada implantación de los procesos.
Propósito: La organización debe adaptar su funcionamiento a la
gestión por procesos, por lo que en determinadas circunstancias se
hace obligado redefinir los circuitos de trabajo, facilitando los flujos
definidos.
Estándar Se han puesto en marcha grupos de mejora de carácter internivel
ES 2 04C.02_00 para cada uno de los procesos, que analicen la situación y propongan
las alternativas posibles.
Propósito: La eficiencia en la gestión del proceso asistencial requiere
propuestas de mejora, basadas en un análisis con un enfoque integral
y único por parte de los niveles asistenciales implicados.
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58. II. Organización de la actividad centrada en el paciente
4. Gestión de procesos asistenciales
Estándar Las alternativas propuestas por los grupos de mejora de carácter
ES 2 04C.03_00 internivel están basadas en un pilotaje previo con el objetivo de
evaluar su efectividad.
Propósito: El coste organizativo y/o económico que puede conllevar
una alternativa requiere un estudio previo de la eficacia real de la
medida.
Estándar Se evalúa y mejora la gestión de procesos asistenciales a lo largo
ES 2 04C.04_00 del tiempo.
Propósito: Se deben diseñar procedimientos de evaluación que nos
permitan conocer si los resultados de los procesos implantados
se encuentran dentro de los márgenes preestablecidos y poner en
marcha actuaciones que mejoren la gestión de los mismos.
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