O documento discute fraturas expostas, definindo-as como rupturas na pele e tecidos subjacentes que permitem comunicação direta entre o osso e o meio ambiente. Aborda classificações, diagnóstico, tratamento histórico e atual, enfatizando a importância do debridamento cirúrgico precoce para remover tecidos desvitalizados e prevenir infecções.
2. Definição
“Ruptura na pele e nos tecidos moles
subjacentes,ou seja,o invólucro, permitindo a
comunicação óssea direta ou do seu hematoma
com o meio ambiente.”
( Lourenço e Franco 1998 )
Esta comunicação com o meio ambiente também ocorre através da boca, do tubo digestivo, da vagina e do
ânus, estes últimos com grande freqüência nos casos de fraturas do anel pélvico.
3.
4. O diagnóstico pode ser fácil quando presente um fragmento
ósseo através da ferida, mas pode ser difícil, quando a ferida
é pequena ou está distante do local da fratura.
5. O diagnóstico pode ser fácil quando presente um fragmento
ósseo através da ferida, mas pode ser difícil, quando a ferida
é pequena ou está distante do local da fratura.
Quando uma fratura ocorre no mesmo segmento do
membro com uma ferida, ela deverá ser considerada uma
fratura exposta, até que surjam provas do contrário.
8. Histórico
Hipócrates,diz-se,considerava a guerra o
mais apropriado terreno de treinamento
para cirurgiões.
Erro de concepção: as doenças não
curáveis pelo aço (faca) eram curáveis
pelo fogo (cautério).
9. Histórico
Hipócrates,diz-se,considerava a guerra o
mais apropriado terreno de treinamento
para cirurgiões.
Erro de concepção: as doenças não
curáveis pelo aço (faca) eram curáveis
pelo fogo (cautério).
10. Histórico
Hipócrates,diz-se,considerava a guerra o
mais apropriado terreno de treinamento
para cirurgiões.
Erro de concepção: as doenças não
curáveis pelo aço (faca) eram curáveis
pelo fogo (cautério).
Galeno e seus seguidores atribuíram
importância a purulência, considerando-a
essencial ao processo de reparação.
12. Histórico
Brunschwing e Botelho-XV e XVI -
remoção dos tecidos desvitalizados
Desault-XVIII – “debridamento”
I Guerra Mundial:o exército alemão e
subseqüentemente os aliados enfatizaram
o debridamento das feridas por projéteis
II Guerra Mundial-começou exatamente
após a era das sulfas, aplicada sobre as
feridas
Guerra da Coréia-antibióticos tornaram-
se disponíveis.
13. Três Categorias
O corpo está parado é
atingido por um objeto em
movimento.
O corpo está em
movimento e atinge um
objeto parado.
O corpo está em
movimento e atinge outro
objeto ou corpo em
movimento.
14. Três Categorias
O corpo está parado é
atingido por um objeto em
movimento.
O corpo está em
movimento e atinge um
objeto parado.
O corpo está em
movimento e atinge outro
objeto ou corpo em
movimento.
15. Três Categorias
O corpo está parado é
atingido por um objeto em
movimento
O corpo está em
movimento e atinge um
objeto parado
O corpo está em
movimento e atinge outro
objeto ou corpo em
movimento
16. Três Categorias
O corpo está parado é
atingido por um objeto em
movimento
O corpo está em
movimento e atinge um
objeto parado
O corpo está em
movimento e atinge outro
objeto ou corpo em
movimento
17. Três Categorias
O corpo está parado é
atingido por um objeto em
movimento
O corpo está em
movimento e atinge um
objeto parado
O corpo está em
movimento e atinge outro
objeto ou corpo em
movimento
18. Tipos de Lesões
K =mv2/2
Alta energia
Prognóstico
Baixa energia extensão/quantidade de
tecido desvitalizado
tipo /grau de contaminação
bacteriana
( Chapman e Olsen,1996 )
22. Classificação
Grau de lesão de partes moles
Grau de contaminação
Padrão da fratura
Estado vascular
Presença ou não de síndrome
compartimental
( Brumback – 1992 )
23. Classificação de Tscherne para lesão de
partes moles associadas às fraturas expostas
Fraturas expostas
Grau 1: ferimento simples por fragmento ósseo perfurante,
nenhuma ou pouca contusão de pele, fratura simples.
Grau 2 : laceração cutânea com contusão simultânea circunscrita,
contusão partes moles moderada, contaminação, qualquer tipo de
fratura.
Grau 3 : grave lesão de partes moles. Freqüente lesão
vasculonervosa, isquemia. Fraturas graves, áreas rurais e/ou
contaminadas, síndrome compartimental.
Grau 4 : amputação traumática parcial ou total. Lesão vascular
que requer reparo para viabilidade do membro.
26. Extensão das lesões
das partes moles
Três conseqüências:
Contaminação
Desvascularização
27. Extensão das lesões
das partes moles
Três conseqüências:
Contaminação
Desvascularização
Perda de função
28. Tratamento - histórico
“era da preservação da vida”
( Médicos da era hipocrática – amputações )
“a era da preservação do membro”
( Beursching e Botello – remoção dos tecidos
desvitalizados ,século:XV e XVI )
( Desault – debridamento , século:XVIII )
( Lister – assepsia e antissepsia , fim da primeira guerra )
29. “a era da prevenção da infecção”
( Na segunda guerra uso da
sulfa , debridamento cirúrgico )
“a era da preservação da função”
( Consolidação da fratura e a
reabilitação em menor
espaço de tempo )
30. Objetivos :
Prevenção de infecção
Obtenção da consolidação óssea
Cicatrização das partes moles
Recuperação funcional o mais
precoce possível
34. Atendimento hospitalar
Iniciar pelas recomendações do ATLS
Cobertura da ferida e imobilização
“Inicial”
35. Atendimento hospitalar
Iniciar pelas recomendações do ATLS
Cobertura da ferida e imobilização
Manipulação da ferida no centro cirúrgico
“Inicial”
36. Atendimento hospitalar
Iniciar pelas recomendações do ATLS
Cobertura da ferida e imobilização
Manipulação da ferida no centro cirúrgico
Exame completo-pulsos/perfusão distal a fratura
“Inicial”
37. Atendimento hospitalar
Iniciar pelas recomendações do ATLS
Cobertura da ferida e imobilização
Manipulação da ferida no centro cirúrgico
Exame completo-pulsos/perfusão distal a fratura
“Inicial”
Rx
38. Atendimento hospitalar
Iniciar pelas recomendações do ATLS
Cobertura da ferida e imobilização
Manipulação da ferida no centro cirúrgico
Exame completo-pulsos/perfusão distal a fratura
“Inicial”
Rx
Antibiótico-profilaxia
39. Atendimento hospitalar
Iniciar pelas recomendações do ATLS
Cobertura da ferida e imobilização
Manipulação da ferida no centro cirúrgico
Exame completo-pulsos/perfusão distal a fratura
“Inicial”
Rx
Antibiótico-profilaxia
Registrar todos os dados colhidos
40. Atendimento hospitalar
Iniciar pelas recomendações do ATLS
Cobertura da ferida e imobilização
Manipulação da ferida no centro cirúrgico
Exame completo-pulsos/perfusão distal a fratura
“Inicial”
Rx
Antibiótico-profilaxia
Registrar todos os dados colhidos
Tétano-profilaxia
41. Atendimento hospitalar
Iniciar pelas recomendações do ATLS
Cobertura da ferida e imobilização
Manipulação da ferida no centro cirúrgico
Exame completo-pulsos/perfusão distal a fratura
“Inicial”
Rx
Antibiótico-profilaxia
Registrar todos os dados colhidos
Tétano-profilaxia
44. Cultura na fase inicial
Controverso
Lee e Chapman(1991) :
45. Cultura na fase inicial
Controverso
Lee e Chapman(1991) :
Germes iniciais raramente são os mesmos das culturas
obtidas quando de infecções subseqüentes.
46. Cultura na fase inicial
Controverso
Lee e Chapman(1991) :
Germes iniciais raramente são os mesmos das culturas
obtidas quando de infecções subseqüentes.
Esses germes iniciais representam a flora normal da pele
( S.epidermidis , P.acnes , Corynebacterium species e
Micrococcus ) .
47. Cultura na fase inicial
Controverso
Lee e Chapman(1991) :
Germes iniciais raramente são os mesmos das culturas
obtidas quando de infecções subseqüentes.
Esses germes iniciais representam a flora normal da pele
( S.epidermidis , P.acnes , Corynebacterium species e
Micrococcus ) .
Esse procedimento aumenta os custos do tratamento
48. Germe mais freqüente encontrado
nas fraturas infectadas:
Staphylococcus aureus
(germes gram-negativos e principalmente de infecções mistas nos
tipos IIIA, IIIB e IIIC.)
Nos casos mais graves com alto grau de contaminação devemos realizar a
cultura.
49. Primeiro relato de Gustillo e
Anderson(1972 )
fraturas:
tipo I – 0%
tipo II – 3,8%
tipo III – 9%
Revisão em 1990 – Gustillo
tipo I – 0 e 1%
tipo II – 2 e 7%
1º-A gravidade da fratura 2º-Infecções mistas
aumentou
50. Antibioticoterapia
Uso profilático
Uso terapêutico
Patzakis(1974)-base do tto nessas fraturas
estudo duplo-cego com três grupos:
1º grupo-cefalosporinas 2,3%
2º grupo-penicilina + estreptomicina 9,7%
3º grupo-placebo 13,9%
52. Tempo de uso
Intravenosa deve ser começada o mais precoce possível
Varia de autores de 1 até 7 dias
(em infecção precoce manter o esquema até o resultado da
cultura, iniciando-se então o esquema adequado )
62. Debridamento
Sudkamp(2000) – é o ato médico mais eficaz
Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas
Limpeza mecânica – deve ser feita no centro cirúrgico
63. Debridamento
Sudkamp(2000) – é o ato médico mais eficaz
Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas
Limpeza mecânica – deve ser feita no centro cirúrgico
Objetivos: remover corpo estranho
64. Debridamento
Sudkamp(2000) – é o ato médico mais eficaz
Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas
Limpeza mecânica – deve ser feita no centro cirúrgico
Objetivos: remover corpo estranho
remover tecido desvitalizado
65. Debridamento
Sudkamp(2000) – é o ato médico mais eficaz
Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas
Limpeza mecânica – deve ser feita no centro cirúrgico
Objetivos: remover corpo estranho
remover tecido desvitalizado
reduzir contaminação bacteriana
66. Debridamento
Sudkamp(2000) – é o ato médico mais eficaz
Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas
Limpeza mecânica – deve ser feita no centro cirúrgico
Objetivos: remover corpo estranho
remover tecido desvitalizado
reduzir contaminação bacteriana
criar uma ferida vascularizada
70. Cor
Circulação
Critério dos quatros “C”
Contratilidade
Consistência
71. Cor
Circulação
Critério dos quatros “C”
Contratilidade
Consistência
“Segunda olhada”- 48 a 72h
72. Cor
Circulação
Critério dos quatros “C”
Contratilidade
Consistência
“Segunda olhada”- 48 a 72h
Fragmentos ósseos sem inserções musculares deverão ser
removidos mesmo que deixem grandes “gaps ósseos”
76. Irrigação
Ideal - mais de 10 litros
de solução salina.
Remover detritos
É controverso o uso de
antibiótico diluído
77. Irrigação
Ideal - mais de 10 litros
de solução salina.
Remover detritos
É controverso o uso de
antibiótico diluído
78. Fechamento da ferida
A decisão é do cirurgião
Fechamento primário
Fechamento posterior
Primário : - ferida limpa
- tecidos desvitalizados e corpo estranho
foram removidos
- tecidos viáveis
- sutura sem tensão
- ausência de espaço morto
79. Fraturas tipo - I preenchem esses requisitos
Fraturas tipo - II devem ser avaliados
Fraturas tipo - III não primariamente
Brumback(1992) afirma que, sempre que houver
dúvidas, não há dúvidas: deixe-a aberta.
Grande complicação é - INFECÇÃO
85. Fixação da fratura
? ?
? ?
? ?
Fixação Aparelhos
externa gessados
Hastes Placas / parafusos
intramedulares
Os cirurgiões ortopédicos devem estar capacitados a usar todas estas técnica.
86. Escolha do método cirúrgico
“Personalidade da
fratura”
Interna
Externa
Amputação