Cuales son las medidas para prevenir y diagnosticar precozmente el cáncer de colon y recto.

1. PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO
PRECOZ DEL CÁNCER COLORRECTAL
“Estado actual en Argentina”
Dr. Claudio Gabriel Fermani
(MAAC - MSMCP - MSACP)
Dr. Rubén Darío Balmaceda
(MAAC - MSMCP - MSACP)
2015
ccrprocto@gmail.com

2. Incidencia global de cáncer en el mundo, año 2012

3. Academia Nacional de Medicina Ministerio de Salud de la Nación
Academia Argentina de
Cirugía
Asociación Médica Argentina
Endoscopistas Digestivos
de Buenos Aires
Federación Argentina de
Gastroenterología
Sociedad Argentina de
Coloproctología
Asociación Argentina de
Cirugía
Asociación Argentina de
Oncología Clínica
Federación Argentina de
de Asociaciones de
Endoscopía Digestiva
Sociedad Argentina de
Cancerología
Sociedad Argentina de
Gastroenterología
PREVENCIÓN
C C R
CONSENSO
2004
PREVENCIÓNPREVENCIÓN
C C RC C R
CONSENSOCONSENSO
20042004
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4. INCIDENCIA DE CÁNCER EN ARGENTINA EN HAMBOS SEXOS
1. Ca. de Mama
2. Ca. Colorrectal
3. Ca. de Pulmón
4. Ca. de Útero
5. Ca. de Próstata 6.2
6.7
10.2
10.7
15.6
0 5 10 15 20
Próstata
Útero
Pulmón
Colorrectal
Mama
10.300 casos de cáncer colorrectal por año
%
Fuente: Estadísticas Ministerio de Salud de la Nación, 2011
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5. El cáncer colorrectal es una neoplasia frecuente
y
con elevada morbimortalidad
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6. Los avances en el tratamiento del cáncer colorrectal
produjeron un modesto impacto en la sobrevida a 5 años
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7. TENDENCIA DE MORTALIDAD POR CCR 1980-2012 ARGENTINA,
MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN
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8. CCRPROCTO@GMAIL.COM

9. CCRPROCTO@GMAIL.COM

10. Sobrevida y diagnóstico por estadios del cáncer colorrectal
DUKES
TNM T1-2 N0 MO T3-4 N0 M0 T1-4 N1-2 M0 T1-4 N1-2 M1
Estadío I II III IV
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11. En el momento del diagnóstico (enfermedad sintomática)
el cáncer colorrectal se halla avanzado
(localmente o a distancia) en más del 60% de los casos
EL ALTO INDICE DE SOSPECHA ES UNA DE LAS
HERRAMIENTAS MAS IMPORTANTES PARA DETECTARLO
EN ESTADIOS PRECOCESCCRPROCTO@GMAIL.COM

12. CCRPROCTO@GMAIL.COM

13. 1. El CCR es uno de los tumores malignos de mayor mortalidad
2. Tiene una distribución epidemiológica heterogénea
3. No hay programas ni acciones eficaces en el control del CCR
4. Falta un registro de información estratégica adecuado
5. Sub-registro e inadecuado control de los grupos de riesgo
6. Formación médica insuficiente
7. No hay protocolos de diagnóstico, tratamiento y seguimiento del
CCR
8. Recursos humanos y tecnológicos dispares (mayor déficit: recuso
humano)
9. Sub-utilización de los recursos
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14. Argentina. Proyección de la pirámide de población y mortalidad
por cáncer colorrectal para el año 2030
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15. ¿ Como se puede disminuir la incidencia y mortalidad
por cáncer colorrectal ?
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16. Pesquisa en
grupos de riesgo
Prevención y detección precoz del cáncer colorrectal
Pesquisa en
población general
Prevención
primaria
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17.  Acuerdos con autoridades sanitarias : creación del programa , sustentabilidad
 Conformación de equipos: capacitación
 Elaborar y consensuar pautas programáticas
 Crear sistema de información
 Convenios con sociedades científicas, ONGs y seguridad social para cooperación
 Elaboración e implementación de una estrategia de comunicación y difusión para la población
 Capacitación de agentes sanitarios y promotores de salud
 Elaboración y distribución de normativas y algoritmos consensuados para el diagnóstico,
tratamiento y seguimiento de patología preneoplásica y CCR
 Evaluación de disponibilidad y capacidad de los servicios (recursos humanos, equipamiento,
insumos etc.)
 Mejora y reorganización de los circuitos de derivación, seguimiento y tratamiento del CCR
Acciones a desarrollar para implementar el programa (INC)
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18. Prevención primaria
Objetivo:
Identificación y modificación de los factores de riesgo
en la dieta y en el estilo de vida
Acción:
Educación de la población
Resultado:
Disminución de la incidencia
del cáncer colorrectal
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19. Prevención primaria del cáncer colorrectal
Gualdrini y col. Acta Gastroenterológica Argentina – Vol. 35/N°2/Junio 2005
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20. Para la OMS la pesquisa se justifica cuando:
(PREVENCIÓN SECUNDARIA)
1- Una enfermedad es frecuente y con elevada morbimortalidad
2- Los tests de pesquisa son sensibles para detectar lesiones tempranas, aceptados
por los pacientes y factibles de realizar en la práctica diaria
3- El tratamiento luego de la detección por pesquisa mejora el pronóstico con respecto
al obtenido con el diagnóstico habitual
4- El beneficio potencial es superior a los riesgos y costos de la pesquisa
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21. Detección precoz
del cáncer colorrectal
Pesquisa del
cáncer colorrectal
Detección y tratamiento
de lesiones premalignas
Grupos de riesgo Población general
Disminución
de la
incidencia
Mayor índice
de
curación
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22. EPITELIO
NORMAL
EPITELIO
HIPERPROLIF.
ADENOMA
TEMPRANO
ADENOMA
TARDIO CARCINOMA
APC
5q Mutación o
Pérdida; MCC
Hipometilación
del ADN
12p
Mutación
K-ras
ADENOMA
INTERMEDIO
18q
Pérdida
DCC
17p
Pérdida
p 53
Historia natural del cáncer colorrectal
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23. Secuencia adenoma - carcinoma
Adenomas < 1cm. : 10 - 15 años
Adenomas > 1cm. : 5.5 años
Historia natural del cáncer colorrectal
Edad: 55-65 años Edad: 65-75 años
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24. Enfermedad
Inflamatoria
Intestinal
1% Poliposis Adenomatosa
Familiar
1%
Cáncer Colorrectal
Hereditario no asociado
a Poliposis
5-10 %
Historia personal o
familiar de pólipos o
Cáncer colorrectal
15 %
75% Casos
esporádicos
(Riesgo promedio)
Cáncer Colorrectal
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25. Clasificación de las personas por grupo de riesgo
Preguntas:
1. ¿ Tuvo usted pólipos o cáncer colorrectal ?
2. ¿ Tiene usted una enfermedad inflamatoria intestinal ?
3. ¿ Tiene usted algún familiar que ha tenido un cáncer colorrectal,
otro cáncer o pólipos colorrectales ?
Si la respuesta anterior es SI:
4. ¿ Cual es el número y tipo de familiares afectados ?
5. ¿ Cuál/cuáles fueron los diagnósticos y a qué edad?
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26. Tipo relación familiar
Familiares de 1° grado: padres, hijos y hermanos
Familiares de 2° grado: abuelos, tíos y sobrinos
Familiares de 3° grado: bisabuelos y primos
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27. Población
general
0
10
20
30
40
50
6%
Riesgo familiar de cáncer colorrectal
Riesgo
(%)
Un
familiar
2° o 3°
grado
Adenoma
en fam.
1° grado
Dos
fam.
2° grado
Un
familiar
1° grado
> de 60
años
Un
familiar
1° grado
< de 60
años
Dos
fam.
1° grado
x 1,5
x 2
x 2-3 x 2-3
x 3-4 x 3-4
Riesgo promedio Riesgo moderado
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28. Clasificación de la población
Grupo de riesgo promedio
Población
Grupo de riesgo moderado
Grupo de riesgo alto
Inicio de pesquisa
a los 50 años
Inicio de pesquisa
a los 40 años, o 10 años
antes del caso índice
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29. 1. Iniciar pesquisa en hombres y mujeres, sin factores de
riesgo y asintomáticos, a partir de los 50 años de edad
2. Ofrecer opciones de pesquisa
Pesquisa del cáncer colorrectal en la población
con riesgo promedio
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30. • Toda la población de 50 años o más, sin factores de riesgo
• Quienes tengan un familiar de 2º o 3º grado con CCR
• Quienes tengan un familiar de 1° grado mayor de
60 años con pólipo adenomatoso o CCR
• Quienes tengan dos familiares de 2° grado con
pólipo adenomatoso o CCR
Riesgo promedio con inicio de pesquisa a los 50 años
Riesgo promedio con inicio de pesquisa a los 40 años
GRUPO DE RIESGO PROMEDIO
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31. Recomendaciones (Opciones) Si es positivo
Test de sangre oculta en materia fecal (TSOMF) anual
+
Rectosigmoideoscopía cada 5 años
Colonoscopía
Colonoscopía cada 10 años
Colon por enema doble contraste cada 5 años Colonoscopía
TSOMF anual Colonoscopía
Fibrorrectosigmoideoscopía cada 5 años Colonoscopía
GRUPO DE RIESGO PROMEDIO
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32. GRUPO DE RIESGO PROMEDIO
Elección del método:
Evaluar de acuerdo a:
1. Contexto clínico
2. Disponibilidad y calidad de los métodos
a utilizar en la pesquisa
3. Decisión conjunta con el paciente analizando
ventajas, desventajas, riesgos y efectividad
de cada estrategia
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33. Test de sangre oculta en materia fecal
Los métodos que cuentan con la evidencia necesaria para ser utilizados
son el método del guayaco y el test inmunológico.
La colonoscopía es el método de elección luego de un test positivo
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34. Método para tomar la muestra de deposiciones
Escriba su nombre y dos apellidos
en la etiqueta blanca.
Escriba claramente la fecha de la
toma de la muestra
Introduzca el tubo dentro
del sobre, y después
colóquelo en la heladera
(no en el congelador)
Agite la botella varias veces hasta
que la muestra se mezcle bien con
el líquido
Vuelva a introducir el palito en el
frasco y cierre bien la tapa para
que no se salga la muestra.
Abra la tapa VERDE, y hunda el
palito en las deposiciones, 6 veces,
cada vez en diferente lugar.

35. Test del guayaco Test inmunológico
Reacción
Actividad peroxidasa
Hemoglobina y derivados
Antígeno-anticuerpo
Hemoglobina humana entera
Preparación
Dieta sin carnes, vegetales
de hoja, vitamina C por 3
días
Ninguna
Muestra
2 muestras diarias en 3
días consecutivos
1 muestra diaria en 2 días
consecutivos
Entrega 15 días 1 semana
Diferencias entre los TSOMF
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36. Test del guayaco Test inmunológico
Lectura Colorimétrica
Colorimétrica
Tira reactiva
Sensibilidad 50-75 % 80-90 %
Especificidad 90-95% 95-97%
Diferencias entre los TSOMF
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37. Estudios para personas con riesgo promedio
 Videorrectosigmoideoscopía: debe realizarse hasta 60 cm.
del margen anal
 La videocolonoscopía debe ser completa, hasta el ciego.
 Colon por enema con doble contraste: debe reservarse
para aquellos casos donde la colonoscopía no llegó al
ciego o cuando no se dispone de otro método, evaluando
la calidad del mismo
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38.  Marcadores en materia fecal :
Mutaciones del ADN ( gen apc,
Pregen Plus ) Proteínas ( Cd44,
McM2)
 Colonoscopía virtual
Nuevas tecnologías
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39. Colonoscopía virtual
• Similar eficacia que la colonoscopía convencional
en lesiones > de 6 mm.
• Sensibilidad: 91-95 % lesiones > 10 mm
80-82 % lesiones de 6-9 mm.
55-65 % lesiones de < 5 mm
• Falsos positivos
• Lesiones planas (50% de displasia severa o Dukes A)
• Curva de aprendizaje
• Costo - efectividad
• Evolución tecnológica
• Evaluación en estudios controlados
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41. Antecedentes familiares o personales
de cáncer o adenomas colorrectales
PESQUISA EN PERSONAS CON RIESGO
MODERADO
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42. Antecedente familiar de cáncer o adenoma colorrectal
Un familiar de 1°
grado diagnosticado
antes de los 60 años
ó
dos familiares de 1°
grado diagnosticados a
cualquier edad.
Desde los
40 años
o 10 años
antes del
caso familiar
más joven
Colonoscopía Cada 5 años
Estudio Inicio Intervalo
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43. Antecedente personal de pólipos adenomatosos
Recomendación de pesquisa: Colonoscopía
1. La biopsia no es parámetro para establecer el seguimiento,
sólo es válida la resección completa del pólipo.
2. En la decisión del intervalo debe tomarse en cuenta
que la exploración inicial del colon haya sido completa
y que la polipectomía cumpla con los criterios endoscópicos
e histopatológicos que definen una resección terapéutica.
3. De no ser así debe realizarse nueva colonoscopia hasta
ciego dentro de los tres meses.
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44. Al año
Más de 5 adenomas
o 3 de más de 1 cm.
A los 3 años.
Si es normal
repetir a los 5
años.
 Adenoma > 1 cm.
 3 a 4 adenomas
 Adenoma con componente
velloso > de 25%
 Adenoma con displasia
A los 5 años
1 o 2 pólipos adenomatosos
tubulares menores de 1 cm.
Antecedente personal de pólipos adenomatosos
Recomendación de pesquisa: Colonoscopía
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45. Antecedente personal de cáncer colorrectal
resecado con intento curativo
Recomendación de vigilancia:
• Si el colon se estudió completamente en el
preoperatorio : colonoscopía a los 3 años ,
y si ésta es normal repetir cada 5 años.
• Si no fue así : estudio completo del mismo entre
los 3 y 6 meses de la cirugía.
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46. PESQUISA EN PERSONAS CON RIESGO
ALTO
1. Antecedentes familiares de Poliposis adenomatosa familiar
o Cáncer colorrectal hereditario familiar no asociado a poliposis
(Síndrome de Lynch)
2. Antecedente de enfermedad inflamatoria intestinal
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47. Antecedentes de
poliposis adenomatosa familiar
Disponibilidad
de test genético
Test genético no
disponible
Pesquisa endoscópica
Centro especializado
Asesoramiento genético
Registro organizado
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48. Test genético
disponible
Recomendación de pesquisa en poliposis adenomatosa
familiar
Búsqueda de la mutación
en familiar afectado
PESQUISA
ENDOSCÓPICA
Test genético negativo
(Mutación no hallada)
Caso índice
no evaluable
Test genético positivo
(Mutación hallada)
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49. Test genético en
familiar a riesgo
Positivo Negativo
Pesquisa endoscópica
y cirugía cuando
aparecen los pólipos
Pesquisa de riesgo promedio
+ FRSC a los 18, 25 y 35 años
Test genético positivo
(Mutación hallada)
Recomendación de pesquisa en poliposis adenomatosa
familiar
En pacientes donde se realizó colectomía total con ileorrectoanastomosis
debe continuarse con el control endoscópico rectal anual
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50. Pesquisa recomendada:
Videorrectosigmoideoscopía
Anual Desde los 12 años
Cada 2 años Desde los 24 años
Cada 3 años Desde los 34 años
Cada 3 – 5 años Desde los 44 años
• Test genético no disponible
• Caso índice negativo
• Caso índice no evaluable
Recomendación de pesquisa endoscópica en poliposis
adenomatosa familiar
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51. Poliposis adenomatosa familiar atenuada
 10-30% del total de las poliposis
 Aparece 10 años más tarde que lo
habitual
 Menos de 100 adenomas
 Proximales al ángulo esplénico 60-70%
Pesquisa endoscópica aconsejada en PAF atenuada:
Colonoscopía anual desde los 15 a 25 años en función de
la edad de presentación de los familiares afectados
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52. Cáncer hereditario familiar no asociado a poliposis
Síndrome de Lynch
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53. Recomendaciones de pesquisa en Síndrome de Lynch
Criterios clínicos de Amsterdam II
 Tres afectados por cánceres asociados a Lynch (Colorrectal,
endometrio, intestino delgado, uréter y pelvis renal)
 Uno de ellos familiar de 1° grado de los otros dos
 Dos o más generaciones sucesivas afectadas
 Al menos 1 caso diagnosticado antes de los 50 años
 Exclusión de poliposis adenomatosa familiar
 Tumores verificados histológicamente
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54. Síndrome de Lynch
Criterios clínicos de Amsterdam II positivos
Disponibilidad
de test genético
Test genético no
disponible
Pesquisa endoscópica
Centro especializado
Consejo genético
Registro organizado
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55. Síndrome de Lynch
Criterios clínicos de Amsterdam II negativos
Evaluar criterios de Bethesda
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56. Recomendaciones de pesquisa en Síndrome de Lynch
Criterios de Bethesda (modificación 2003)
Indicativos de búsqueda de inestabilidad microsatélites y/o
inmunohistoquímica
B1- Individuos con cáncer colorrectal menores de 50 años
B2- Individuos con CCR o relacionados (estómago, vejiga, uréter, pelvis renal,
vía biliar, glioblastomas, adenomas de glándulas sebáceas, queratoacantomas
carcinomas de intestino delgado) sincrónicos o metacrónicos
B3- Individuos con CCR menor de 60 años con microscopía sugestiva de IMS
B4- CCR en paciente con 1 o más familiares de primer grado con CCR o
relacionados con 1 menor de 50 años (incluye adenomas en menores
de 40 años)
B5- CCR con 2 o más familiares con CCR o relacionados a cualquier edad
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57. Pesquisa recomendada:
Colonoscopía cada 1-2 años desde los 20-25 años
o 10 años antes del caso familiar más joven
Recomendaciones de pesquisa en Síndrome de Lynch
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58. ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL
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59. Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad
Precursor del cáncer
colorrectal
Cáncer colorrectal
esporádico
Adenoma
Enfermedad inflamatoria
intestinal
Displasia
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60. Enfermedad inflamatoria intestinal
Recomendación : Colonoscopía cada 1-2 años
con biopsias múltiples
Pancolitis
A partir de los
8 años de evolución
Formas izquierdas y
en la enfermedad
de Crohn
A partir de los
12 años de evolución
Se aconseja la realización de biopsias en los 4 cuadrantes cada 10 cm.

61. Enfermedad inflamatoria intestinal
Colonoscopía y biopsias
Negativa Displasia de
bajo grado
Displasia de
alto grado
DALM
Displasia asociada
a lesión o masa
Mantener
Vigilancia
cada 1-2 años
Indefinida
• Otra consulta
• Repetir en
6 meses
Repetir en 6 meses.
Considerar colectomía
Indicar colectomía
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62. Sistema
de salud
Población
Médicos
Costos
Educación
Educación
Programa• Pautas
• Educación Médica
continua
• Público
• Atención gerenciada
• Seguridad social
Programa de prevención del cáncer colorrectal
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