Accidente En Gammagrafia

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  • Fue un error humano, por ignorancia.
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  • Excelente presentación que da cuenta del alto nivel de Criticidad presente en las actividades de Gammagrafía y de las consecuencias gravísimas que implica el no mantener un estricto control de los procedimientos con presencia de material radiactivo.
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Accidente En Gammagrafia

  1. 1. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G. ACCIDENTES RADIOLOGICOS YANANGO, Perú YANANGO, Perú 20/Febrero/1999 20/Febrero/1999 MODULE A3 WWW.COEXPERTOS.CL
  2. 2. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G. Antecedentes § Experiencia de la compañía: 19 años (gammagrafía) § 1882: un caso de robo de una fuente de gammagrafía § Fuente radiactiva involucrada: entró al país sin previa notificación a la Autoridad reguladora MODULE A3 WWW.COEXPERTOS.CL
  3. 3. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G. Síntesis del accidente § ¿Donde ocurrió? n Emplazamiento en construcción de una central hidroeléctrica en Yanango n Distancia de Lima: 300 km., al este n Distrito: San Roman, Dpto de Junín § ¿Qué sucedió? u Una persona no autorizada afloja los tornillos del cierre de seguridad para liberar la fuente radiactiva (2-3 minutos demora esta operación) u No se requiere de la llave para liberar la fuente, solo con un destornillador MODULE A3 WWW.COEXPERTOS.CL
  4. 4. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G. Características del equipo Características del equipo Cierre de Cierre de seguridad de seguridad de la fuente la fuente ü Marca: SPEC T-2 ü Actividad. Máx.: 3.7 TBq ü Radionúclido: Ir192 ü Actividad.:1.37 TBq (en la fecha del accidente) MODULE A3 WWW.COEXPERTOS.CL
  5. 5. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G. Síntesis del accidente llLiberación de los tornillos del Liberación de los tornillos del cierre de seguridad cierre de seguridad l La fuente puede quedar libre l La fuente puede quedar libre MODULE A3 WWW.COEXPERTOS.CL
  6. 6. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G. Síntesis del accidente (cont.) l 4:00 pm: Un trabajador (soldador) en el emplazamiento, por desconocimiento, recoge una fuente de gammagrafía 192Ir abandonada dentro de una tubería l La guarda en su bolsillo trasero de su pantalón MODULE A3 WWW.COEXPERTOS.CL
  7. 7. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G. Síntesis del accidente (cont.) § El soldador continúa trabajando con la fuente en el pantalón (6 horas) § Estuvo acompañado por un ayudante a una distancia promedio de 1.5 m § A las 10:00 pm se retira del trabajo; toma un ómnibus para su domicilio (sentía dolor en su pierna derecha) MODULE A3 WWW.COEXPERTOS.CL
  8. 8. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G. Síntesis del accidente (cont.) § Durante el viaje (30 minutos) estuvo acompañado por 15 personas (a una distancia entre 0.5 - 2 m) § El enrojecimiento de la piel lo asocia a una picada de insecto § Se aplica compresas calientes § La esposa estuvo sentada sobre el pantalón con la fuente (5 - 10 minutos) mientras lactaba a su bebé (18 meses de edad) MODULE A3 WWW.COEXPERTOS.CL
  9. 9. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G. Síntesis del accidente (cont.) l Otros dos niños (7 y 10 años) dormían cerca de la fuente (2 - 3 metros) durante 2 horas l 11:00 pm: retira su pantalón con la fuente fuera del cuarto MODULE A3 WWW.COEXPERTOS.CL
  10. 10. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G. Síntesis del accidente (cont.) § 10:30 pm: el operador realiza una gammagrafía. El detector de radiaciones no registra indicaciones. Asume que el equipo de medición estaba defectuoso § 10:30 pm: el operador se retira a cenar § 12:00 pm: entra dentro de la tubería, revisa el equipo de gammagrafía y telemando, detecta que los tornillos del equipo y la fuente no se encontraba MODULE A3 WWW.COEXPERTOS.CL
  11. 11. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G. Síntesis del accidente (cont.) § Se inicia la búsqueda de la fuente radiactiva § Localizan al soldador en su casa § (21 de febrero, 01:00 am) § El soldador sale de su residencia con la fuente radiactiva en la mano MODULE A3 WWW.COEXPERTOS.CL
  12. 12. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G. Síntesis del accidente (cont.) § El operador le golpea la mano y lanza la fuente a la calle § Coloca una piedra encima de la fuente y mantiene el área vigilada § Se procede a la recuperación de la fuente. Es colocada en un contenedor (se emplea una plancha de hierro de espesor 2”) MODULE A3 WWW.COEXPERTOS.CL
  13. 13. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G. ¿Qué se hizo? n Inicialmente, se hospitalizó en el Centro de Lucha contra el Cáncer, de Lima. n Se solicita ayuda al OIEA (fue remitido al Centro de Tratamiento de Quemaduras Graves del Hospital Militar “Percy de Claart”, Francia) MODULE A3 WWW.COEXPERTOS.CL
  14. 14. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G. Consecuencias l Sobreirradiación: 1 persona l Exposición: 18 personas ü ü Lesión 16 días Lesión 16 días ü ü Efectos en la pierna Efectos en la pierna después del después del (70 días después del (70 días después del accidente accidente accidente; 3/mayo/99 ) ) accidente; 3/mayo/99 ü Efectos en la pierna (8/marzo/99) (8/marzo/99) ü Efectos en la pierna (13:00 h, 21/02/99 ) ) (13:00 h, 21/02/99 MODULE A3 WWW.COEXPERTOS.CL
  15. 15. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G. Consecuencias ll Amputación de la pierna Amputación de la pierna ll Infección severa Infección severa (18/octubre/99) (18/octubre/99) (14/diciembre/99 )) (14/diciembre/99 MODULE A3 WWW.COEXPERTOS.CL
  16. 16. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G. Lecciones aprendidas § ORGANIZACIÓN DEL TITULAR § No implementados los procedimientos de la compañía (ausencia de cultura de seguridad en la gerencia de la compañía) § La inspección de la fuente y las mediciones para garantizar la seguridad no fueron adecuadas. § Falta de entrenamiento y cualificación de los operadores de radiografía. radiografía MODULE A3 WWW.COEXPERTOS.CL
  17. 17. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G. Lecciones aprendidas § DE LAS AUTORIDADES NACIONALES § La evaluación de las solicitudes de autorizaciones e inspecciones deben ser realizadas por un equipo con experiencia y entrenado (es conveniente emplear TECDOC- 1113) MODULE A3 WWW.COEXPERTOS.CL
  18. 18. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G. Lecciones aprendidas § COMUNIDAD MÉDICA § Incertidumbres con la estimación de la dosis: § estuvieron basadas en los efectos biológicos observados. § El tejido necroso amputado fue botado (puede ofrecer información adicional para la estimación de la dosis a personas expuestas a altas dosis) MODULE A3 WWW.COEXPERTOS.CL
  19. 19. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G. ACCIDENTES RADIOLOGICOS YANANGO, Perú YANANGO, Perú 20/Febrero/1999 20/Febrero/1999 MODULE A3 WWW.COEXPERTOS.CL

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