SUPEROVULACIÓN Y
SUPERFETACIÓN
UNIVERSIDAD NACIONAL JOSÉ FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN
Vásquez Estela, Darío Estanislao
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Compromiso Climático”
UNIVERSIDAD NACIONAL
JOSÉ FAUSTINO SÁNCHEZ ...
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Dedicamos primeramente nuestro trabajo a Dios quien nos ha
dado fortaleza para continuar cuando a punto de ...
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Índice
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Resumen 7
Abstract 8
Introducción 9
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2.2. Cómo se produce la Superfetación 30
2.3. Cómo detectar la Superfetación 31
2.3.1. Detección ecográfica del superfet...
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Índice de Figuras
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Figura 1 Superovulación 14
Figura 2 Estimulación de la superovulación. 14
Figura 3 Folículo úni...
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RESUMEN
La hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) estimula la producción hipofisaria
de gonadotropinas: Hormona fol...
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ABSTRACT
The gonadotropin releasing hormone (GnRH) stimulates pituitary production of
gonadotropins: follicle stimulatin...
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INTRODUCCIÓN
Normalmente, una mujer ovula sólo un ovocito con lo cual, sin un tratamiento
estimulador habría un solo emb...
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bloqueo reproductivo, cuando una mujer está embarazada se producen en su
organismo una serie de cambios hormonales que ...
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JUSTIFICACIÓN
La superovulación y superfetación, como tal, son trastornos que se pueden
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CAPITULO I
SUPEROVULACIÓN
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http://www.reproduccionasistida.org/ovulacion-multiple-en-mujeres/
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El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) es una respuesta exagerada al uso de medicamentos para inducir la
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La hormona FSH o foliculoestimulante es un tipo de hormona gonadotropina que está sintetizada por la hipófisis y es
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1.5.2. Medicamentos utilizados en el Tratamiento
 Citrato de clomifeno / letrozol / Tamoxifeno (comprimidos tomados po...
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 Las gonadotropinas: Puregon / GONAL F (FSH), Repronex (HMG) y Luveris (LH)
Las gonadotropinas se utilizan en inyeccio...
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1.5.3. ¿Cómo ayudan las gonadotropinas a mujeres infértiles?
Las gonadotropinas estimulan los ovarios para producir múl...
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Es una hormona femenina importante para la regulación de la ovulación y la menstruación. Causan cambios en la capa de...
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1.5.5. Efectos secundarios de las gonadotropinas.
Hay posibles riesgos y complicaciones asociados con el uso de
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hayan disminuido. Alternativamente, puede suspenderse la hCG de manera que la
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1.5.7. Respuesta al tratamiento Superovulatorio
La respuesta del ovario se evalúa mediante dos técnicas:
1. La medición...
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The Journal of reproductive medicine, Superovulation and intrauterine insemination vs. superovulation alone in the tr...
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mayor tasa de aneuploidía a los 12 meses, habiendo alcanzando un máximo de
60%. La técnica de conteo de cromosomas util...
CAPITULO II
SUPERFETACIÓN
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The concept of superfetation: a critical review on a ‘myth’ in mammalian reproduction. Biological Reviews
2.1. Concep...
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La Liebre. Varios autores. Ed, Mundi-Prensa (2007).
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Superfetation in mammalian pregnancy can be detected and incre...
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2.2. Cómo se produce la Superfetación
En el caso de la mujer, lo habitual es liberar un solo óvulo por ciclo y no volve...
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The ultrasonographic characterization of prenatal development in European brown hares, an evolutionary approach
2.3....
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Hediger, H. Die Zucht des Feldhasen (Lepus europaeus Pallas) in Gefangenschaft. Physiol. Comp. Oecol. 1, 46–63.
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Superfetation in mammalian pregnancy can be detected and increases reproductive output per breeding season.
véase má...
34
2.5. El parto en la superfetación
El ginecólogo se dará cuenta de que se ha producido una superfetación al
comprobar la...
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Superfetation: Pregnant while already pregnant, Blog Scientific American.
16
Revista latinoamericana. Patología. Vol...
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2.7. Diferencias entre superfetación y embarazo múltiple
En la superfetación, los óvulos fecundados proceden de distint...
CAPITULO III
EMBARAZO MÚLTIPLE
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Hernández Medrano C. Lecciones de Obstetricia.
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Dorland’s Medical Dictionary for Healthcare Consumers.
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Cedip. G...
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Macgillivray I. Epidemiology of twin pregnancy. Semin Perinatol
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Hanna j, Hill j. Single intrauterine demise in mu...
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Spencer R. Anatomic description of conjoined twins: a plea for standardize terminology. J Pediatr Surg
3. Si la divi...
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5) Palpación de múltiples partes fetales.
6) Auscultación simultánea de más de un foco de LCF con diferencia de 10 a 15...
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concepción. Si se liberan y fertilizan dos óvulos simultáneamente, la mujer tiene un
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pueden aumentar el riesgo de problemas co...
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Otras entidades también están presentes durante el embarazo con
complicaciones, como la hiperémesis gravídica, que está...
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍA
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1. Ferrer I. Ovulación múltiple en mujeres. Actualizado el 13 de setiembre del
2013. Reproducción Asistida ORG. Disponi...
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https://www.asrm.org/uploadedFiles/ASRM_Content/Resources/Patient_Reso
urces/Fact_Sheets_and_Info_Booklets/ovulation_dr...
50
15.Esteban E. Superfetación. Quedar embarazada en el embarazo. Polegar
Medios S.L. Actualizado 2013. Disponible en
http...
51
22.Gallego J. Embarazo Múltiple. Actualizado en el 2009. Disponible en
http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/11/97895844...
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El presente trabajo tiene como objetivo definir y
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superfetación, trastornos que se pueden presentar de
manera natural o inducida, en la etapa reproductiva de la
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fisiológico de estos trastornos.

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Proyecto: Superovulación y Superfetación

  1. 1. SUPEROVULACIÓN Y SUPERFETACIÓN UNIVERSIDAD NACIONAL JOSÉ FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN Vásquez Estela, Darío Estanislao HUACHO - 2014 Estupiñan Virú, Cristopher Jair Pilco Ponce, Gerardo Cesar El presente trabajo tiene como objetivo definir y describir el desarrollo de la superovulación y la superfetación, trastornos que se pueden presentar de manera natural o inducida, en la etapa reproductiva de la mujer. Y de esta manera poder comprender el proceso fisiológico de estos trastornos.
  2. 2. 2 “Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso Climático” UNIVERSIDAD NACIONAL JOSÉ FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Título: Superovulación y Superfetación Curso: Embriología Integrantes: Estupiñan Virú, Cristopher Jair Pilco Ponce, Gerardo Cesar Docente: Vásquez Estela, Darío Estanislao HUACHO – PERÚ 2014
  3. 3. 3 Dedicatoria: Dedicamos primeramente nuestro trabajo a Dios quien nos ha dado fortaleza para continuar cuando a punto de caer hemos estado; de igual forma a nuestros padres a quien debemos todo lo que somos ahora, a nuestros maestros gracias por su tiempo y su dedicación a formarnos académicamente. Los integrantes
  4. 4. 4 Índice Página Dedicatoria 3 Índice 4 Índice de figuras 6 Resumen 7 Abstract 8 Introducción 9 Justificación 11 Objetivos 11 CAPÍTULO I: SUPEROVULACIÓN 1.1. Conceptos de Superovulación 13 1.2. Causas de la Superovulación 14 1.2.1. Causas hereditarias 15 1.2.2. Causas adquiridas 15 1.3. Síntomas de la Superovulación 15 1.4. Superovulación, transferencia de embriones y embarazo 15 1.5. Tratamiento superovulatorio 16 1.5.1. ¿Qué es la superovulación (SO) y la Inseminación Intrauterina (IIU)? 17 1.5.2. Medicamentos utilizados en el Tratamiento 18 1.5.3. ¿Cómo ayudan las gonadotropinas a mujeres infértiles? 20 1.5.4. Pasos en el Tratamiento Superovulatorio (SO/IIU) 20 1.5.5. Efectos secundarios de las gonadotropinas. 22 1.5.6. Hiperestimulación Ovárica 23 1.5.7. Respuesta al tratamiento Superovulatorio 24 1.5.8. Superovulación vs Superovulación/Inseminación Intrauterina 25 1.6. Relación entre envejecimiento, superovulación, tasas de aneuploidía, y cohesión de cromátidas hermanas 27 CAPÍTULO II: SUPERFETACIÓN 2.1. Conceptos de Superfetación 28
  5. 5. 5 2.2. Cómo se produce la Superfetación 30 2.3. Cómo detectar la Superfetación 31 2.3.1. Detección ecográfica del superfetación 31 2.3.2. Detección de superfetación través de la gestión de cría de par 32 2.5. El parto en la superfetación 34 2.6. Casos de Superfetación 37 2.7. Diferencias entre superfetación y embarazo múltiple CAPÍTULO II: EMBARAZOS MÚLTIPLES 3.1. Concepto de Embarazo Múltiple 39 3.2. Clasificación del Embarazo Múltiple 40 3.2.1. Monocigóticos 40 3.2.2. Multicigóticos 40 3.3. Diagnóstico de un Embarazo Múltiple 41 3.3.1. El Diagnóstico Clínico 41 3.3.2. El Examen De Laboratorio 42 3.3.3. El Diagnóstico Diferencial 42 3.4. Factores que promueven un Embarazo Múltiple 42 3.4.1. Factores hereditarios 42 3.4.2. Tratamientos de fertilidad 42 3.4.3. Reproducción asistida y fecundación in vitro 42 3.4.4. Embarazos gemelares previos 43 3.4.5. Concepción después de los 35 años 43 3.4.6. Índice de masa corporal (IMC) 43 3.4.7. Tratamiento con anticonceptivos 43 3.5. Frecuencia de Embarazo Múltiple 44 3.6. Parto en un Embarazo múltiple 44 3.7. Complicaciones de un Embarazo Múltiple 45 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 48
  6. 6. 6 Índice de Figuras Página Figura 1 Superovulación 14 Figura 2 Estimulación de la superovulación. 14 Figura 3 Folículo único en estimulación con clomifeno 18 Figura 4 Hiperestimulación con clomifeno 18 Figura 5 Superovulación con gonadotropinas 19 Figura 6 Hiperestimulación con gonadotropinas 19 Figura 7 Detección ecográfica de superfetación 31 Figura 8 Ecografía de la Sra. Grovenburg donde se muestra claramente la presencia de dos fetos de distinta edad gestacional 36 Figura 9 Mellizos Grovenburg, Jillian y Hudson, siendo este último el más pequeño aunque curiosamente nació primero 36
  7. 7. 7 RESUMEN La hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) estimula la producción hipofisaria de gonadotropinas: Hormona folículo estimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH), encargadas de desarrollo folicular, así como también la liberación del folículo hacia las trompas y la preparación del endometrio para la implantación del embrión en caso de que el ovocito II haya sido fecundado. La superovulación es la producción de un número mayor de lo habitual de ovocitos, que puede ser causado por al alguna causa hereditaria o adquirida así como también puede ser el resultado de algún tratamiento de fertilidad o tratamiento con anticonceptivos. El hecho de que la especie humana sea monovular imposibilita la obtención de varios descendientes de manera natural en corto tiempo, sin embargo una superovulación puede provocar un embarazo múltiple. La superfetación es la formación de un feto mientras hay otro presente en el útero y se produce cuando son liberados óvulos procedentes de ciclos menstruales distintos fecundados por espermatozoides de coitos diferentes ocasionado por un fallo en el sistema de bloqueo reproductivo natural dando como resultado un embarazo múltiple de fetos con gran diferencia en su desarrollo gestacional. Actualmente este fenómeno se está presentando con más frecuencia en humanos debido la inducción artificial de la ovulación en los procesos de fertilización asistida. Palabras clave: superovulación, superfetación, embarazo múltiple, gonadotropinas
  8. 8. 8 ABSTRACT The gonadotropin releasing hormone (GnRH) stimulates pituitary production of gonadotropins: follicle stimulating hormone (FSH) and luteinizing hormone (LH), follicle development charge, as well as the release of the follicle into the fallopian tubes and preparation of the endometrium for embryo implantation if the egg has been fertilized II. Superovulation is the production of a higher than usual number of oocytes, which can be caused by a hereditary or the like can also be acquired as the result of a treatment of fertility or contraceptive treatment cause. The fact that the human species is impossible monovular obtaining various descendants naturally in a short time, however superovulation can lead to a multiple pregnancy. The superfetation is the formation of a fetus while another present in the uterus and occurs when eggs are released from different menstrual cycles fertilized by sperm of different intercourse caused by a failure in the system of natural reproductive blockade resulting multiple pregnancies of fetuses with large difference in gestational development. Currently this phenomenon is occurring more frequently in humans because the artificial induction of ovulation in assisted reproduction processes. Keywords: superovulation, superfetation, multiple pregnancies, gonadotropins
  9. 9. 9 INTRODUCCIÓN Normalmente, una mujer ovula sólo un ovocito con lo cual, sin un tratamiento estimulador habría un solo embrión para su transferencia al útero. El tratamiento de superovulación consiste en tratar a la mujer con dosis elevadas de hormonas para que ésta desarrolle más de un folículo en sus ovarios. Cada folículo contendrá un ovocito maduro que podrá ser fecundado. Por tanto, con la inducción de una superovulación aumenta de la probabilidad de tener más embriones. La transferencia de más de un embrión aumenta la probabilidad de embarazo, a pesar de que aumenta significativamente la probabilidad de embarazo múltiple. Para la superovulación se utilizan hormonas a dosis elevadas con el fin de hacer crecer y madurar más folículos que en un ciclo espontáneo. Hay muchos tratamientos para inducir la superovulación. La hormona se elige de acuerdo a las características clínicas y de laboratorio de la paciente (edad, peso, regularidad del ciclo menstrual, niveles basales de hormonas foliculoestimulante (FSH), etc.) La respuesta a las hormonas es una característica específica de cada mujer. Algunas pueden desarrollar un síndrome de hiperestimulación ovárica que puede llegar a ser grave. Las mujeres jóvenes generalmente requieren menos dosis de hormona para la producción de crecimiento de varios folículos. Las mujeres con una adecuada respuesta ovárica a la inducción tienen mayores posibilidades de embarazo. De hecho, la extracción de más de cuatro ovocitos tras la aspiración folicular se correlaciona con mejores resultados. La superfetación es un fenómeno representado por la concepción y el desarrollo de un embrión estando ya en estado de gestación previamente, de forma que surgen mellizos con diferente edad gestacional. Se produce por un fallo en el
  10. 10. 10 bloqueo reproductivo, cuando una mujer está embarazada se producen en su organismo una serie de cambios hormonales que bloquean en el ovario la maduración de más ovocitos. De forma que aunque al mantener relaciones sexuales se produzca la eyaculación en el interior de la mujer, no pueda ocurrir nada.
  11. 11. 11 JUSTIFICACIÓN La superovulación y superfetación, como tal, son trastornos que se pueden presentar de manera natural o inducida, definiendo la superfetación como la fertilización exitosa de un mismo óvulo liberado durante la evolución del embarazo que da como resultado la concepción de mellizos de distinta edad gestacional y la superovulación como el aumento del número fisiológico de ovulaciones propias de la especie Este estudio será de utilidad para los profesionales de la salud, de manera que puedan llegar a un correcto y fehaciente diagnóstico del paciente, a partir de los resultados de la investigación de estos problemas reproductivos. Los beneficios de conocer el desarrollo de la superovulación y superfetación, permitirá a los especialistas de la salud el empleo de nuevas técnicas y procedimientos, asimismo serán más exactas las medidas y cuidados que se tendrán, siempre buscando satisfacer plenamente las necesidades del paciente. OBJETIVOS General  Definir y describir el desarrollo de la superovulación y superfetación en la etapa reproductiva de la mujer Específicos  Definir y describir el desarrollo de la superovulación  Definir y describir el desarrollo de la superfetación
  12. 12. CAPITULO I SUPEROVULACIÓN
  13. 13. 13 1 http://www.reproduccionasistida.org/ovulacion-multiple-en-mujeres/ 1.1. Conceptos de Superovulación Se denomina superovulación (SOV) al aumento del número fisiológico de ovulaciones propias de la especie, provocado por la administración de gonadotropinas. En el humano se considera una respuesta al tratamiento cuando se producen más de una ovulación. El hecho de que la especie humana sea monovular imposibilita la obtención de varios descendientes de manera natural en corto tiempo. La aplicación de biotecnologías embrionarias requiere el proceso denominado superovulación que se consigue mediante el uso de hormonas exógenas. Esa biotecnología permite la producción de varios embriones en el mismo ciclo reproductivo, difiriendo de la producción unitaria que alcanza una mujer en cada ciclo. La eficiente respuesta al tratamiento superovulatorio es la condición fundamental para que un programa de transferencia de embriones tenga éxito y para el desarrollo científico de biotecnologías más avanzadas que dependan de la disposición de embriones y ovocitos, como material de investigación (micro manipulación y sexado de embriones, clonación y transgénesis). La gran variabilidad en la respuesta a los tratamientos hormonales puede ser influenciada por factores relacionados con los tratamientos o, en algunos casos, con factores individuales asociados a las características de la dinámica folicular. Algunas mujeres pueden ovular más de un óvulo, susceptibles de ser fecundados, durante el mismo ciclo menstrual. Investigadores de la Universidad de Saskatchewan (Canadá) descubrieron que muchas mujeres pueden ovular hasta tres veces, cosa que hasta ahora se creía que la mayoría sólo ovula una vez1 . Esto tiene importantes consecuencias para el control de la natalidad porque demostraría que pueden quedar embarazadas en distintos momentos del ciclo menstrual. También explicaría los fallos en ciertos métodos anticonceptivos [1].
  14. 14. 14 La superovulación es la clave para la producción de embriones. La repetición de procesos de Superovulación que arrojen buenos resultados depende de diferentes variables dentro de las cuales se encuentran: el tiempo en el que ocurre la regresión de los cuerpos lúteos, la manifestación de signos de celo y la presentación de una nueva ovulación después de la colecta de embriones. El pronto regreso al celo después de una SPO es indispensable para realizar un nuevo tratamiento, y de esta manera optimizar la producción de embriones en un menor tiempo [2]. 1.2. Causas de la Superovulación Al iniciar un ciclo menstrual se estimula, por acción del aumento de la LH, el crecimiento de varios folículos. Normalmente sólo uno es el predominante y ovulatorio, pero algunas mujeres pueden desarrollar dos o más folículos ovulatorios y tener una ovulación múltiple. Aunque la superovulación también puede ser inducida con diversos medicamentos como el omifin y con diversos tratamientos. Figura 1. Superovulación Figura 2. Estimulación de la superovulación. Este proceso es una estimulación artificial de la ovulación múltiple.
  15. 15. 15 2 El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) es una respuesta exagerada al uso de medicamentos para inducir la ovulación, especialmente durante el uso de agentes de gonadotropina inyectables. La superovulación no inducida puede deberse a varias causas: 1.2.1. Causas hereditarias Se dan debido a la herencia de genes cuya expresión favorece la ovulación múltiple vía regulación de los folículos y/o incremento en los niveles de progesterona. 1.2.2. Causas adquiridas Entre las más conocidas tenemos sobrepeso, edad avanzada, trasferencia embrionaria. 1.3. Síntomas de la ovulación múltiple En principio los síntomas de una ovulación múltiple espontánea no difieren mucho de los de una ovulación normal. Pero, puede llegar a causar mucho dolor, e incluso requerir cirugía, en caso de que por mal manejo de medicación para inducir la ovulación se produzca una estimulación anormal de los folículos (Síndrome de Hiperestimulación Ovárica2 ). 1.4. Superovulación, transferencia de embriones y embarazo Si queremos conseguir el embarazo con transferencia embrionaria, la obtención de los óvulos se realiza previo tratamiento hormonal, el cual puede provocar la ovulación múltiple de la mujer. Esto, trae la posibilidad de que ocurra un embarazo múltiple conocido como gemelos heterocigotos o mellizos, los cuales proceden de dos óvulos diferentes que son fecundados por dos espermatozoides diferentes. El resultado son dos bebés genéticamente distintos, por eso, cosa que no ocurre con gemelos, pueden ser de distinto sexo.
  16. 16. 16 3 Acumulación de células haploides que se encuentran en el interior del ovario, siendo las unidades básicas de la biología reproductiva femenina. 1.5. Tratamiento superovulatorio Las mujeres que eligen la terapia de superovulación reciben medicamentos para la fertilidad (por vía oral o por inyección) para estimular la producción y liberación de un buen número de huevos en el ciclo de tratamiento. Si se aumenta el número de huevos producidos, entonces la probabilidad de fertilización y embarazo aumenta también. Las tasas de embarazo por ciclo son específicas para cada paciente. El Tratamiento de inducción de la ovulación es de naturaleza similar sin embargo, el objetivo es inducir la ovulación de un solo huevo en general. Esto se utiliza para los pacientes que no ovulan de forma espontánea en un ciclo natural [3]. Las Gonadotropinas son los medicamentos para la fertilidad administrados por inyección. Que contienen hormona foliculoestimulante (FSH), que es producida naturalmente por la glándula pituitaria, solos o en combinación con la hormona luteinizante (LH), también producida por la glándula pituitaria. Otro medicamento usado es la gonadotropina coriónica humana (hCG) que tiene una estructura similar y que simula la oleada de LH natural que provoca la ovulación en conductos mamarios [4]. Las gonadotropinas son utilizadas para estimular el crecimiento de los folículos ováricos3 . Se utilizan para inducir la ovulación en mujeres que no ovulan, e inducir el desarrollo y la ovulación de folículos múltiples en las mujeres que recibían avanzadas terapias reproductivas como la superovulación y la inseminación intrauterina (IIU/SO) o fecundación in vitro (FIV). HCG se utiliza comúnmente para gatillo la ovulación, o la liberación del óvulo una vez que los folículos han madurado. La Superovulación/IIU es un tratamiento de fertilidad que implica tomar medicamentos para producir huevos y teniendo una inseminación cuando los huevos son liberados.
  17. 17. 17 4 La hormona FSH o foliculoestimulante es un tipo de hormona gonadotropina que está sintetizada por la hipófisis y es secretada por hombres y mujeres. Se encarga de la secreción de estrógenos 5 La Hormona Luteinizante (LH) o luteinizante, también llamada lutropina, es una hormona gonadotrópica de naturaleza glicoproteína producida por el lóbulo anterior de la hipófisis. En la mujer controla la maduración de los folículos, la ovulación, la iniciación del cuerpo lúteo y la secreción de progesterona. 1.5.1. ¿Qué es la superovulación (SO) y la Inseminación Intrauterina (IIU)? La terapia de superovulación consiste en la estimulación ovárica mediante medicamentos llamados gonadotropinas. Las gonadotropinas son medicamentos para la fertilidad administrados por inyección. Ellos contienen la hormona foliculoestimulante4 (FSH), que es producida naturalmente por la glándula pituitaria, sola o combinada con la hormona luteinizante5 (LH), también producida por la glándula pituitaria. Un medicamento relacionado es la gonadotropina coriónica humana (hCG), que tiene una estructura similar a la LH y que simula el pico natural de la LH provocando una ovulación a mitad del ciclo ovárico. Las gonadotropinas se utilizan para estimular el crecimiento de los folículos ováricos que son los sacos individuales de fluido en el que un huevo se desarrolla en el ovario. Se utilizan para inducir la ovulación en mujeres que no ovulan, y para inducir el desarrollo y la ovulación de múltiples folículos en mujeres sometidas a tratamientos de reproducción avanzadas como la superovulación (SO) y la inseminación intrauterina (IIU) o la fertilización in vitro (FIV). La hCG se utiliza comúnmente para desencadenar la ovulación o liberación del óvulo(s) una vez que los folículos han madurado. Cuando los folículos están listos para ovular, se lleva a cabo la inseminación intrauterina. Este es un procedimiento en el que la pareja masculina ofrece una muestra de esperma fresco en el día de la ovulación. La muestra de semen se prepara concentrando los espermatozoides más saludables en una gota. Esta gota se coloca entonces en el útero de la mujer. La IIU se utiliza para que los espermatozoides estén más cerca del óvulo y no tengan que nadar a través de la vagina y el cuello uterino.
  18. 18. 18 1.5.2. Medicamentos utilizados en el Tratamiento  Citrato de clomifeno / letrozol / Tamoxifeno (comprimidos tomados por vía oral) Estas tabletas fertilidad oral se utiliza con frecuencia para iniciar la maduración de uno o más folículos. Es fácil de administrar y menos costoso que otros medicamentos, ellos actúan a manera antiestrógeno, diciéndole al cerebro que los niveles de estrógeno son bajos. Esto provoca la liberación de LH y FSH de la pituitaria que estimula el desarrollo del folículo en el ovario. El medicamento es bien tolerado pero puede conducir a oleadas de calor y en algunos casos los cambios de sensibilidad en senos, hinchazón y cambios de humor. Ocasionalmente, los pacientes tendrán síntomas visuales como luces intermitentes, en este caso el uso del medicamento debe interrumpirse. Figura 3. Folículo único en estimulación con clomifeno Figura 4. Hiperestimulación con clomifeno
  19. 19. 19  Las gonadotropinas: Puregon / GONAL F (FSH), Repronex (HMG) y Luveris (LH) Las gonadotropinas se utilizan en inyecciones para estimular directamente el ovario causando uno o más de huevo(s) para desarrollar. Estos medicamentos se pueden usar solos o en combinación unos con otros o medicamentos de fertilidad orales. El mayor peligro con la terapia de gonadotropina es el embarazo múltiple. Los ovarios pueden ser sobre estimulado resultado de hiperestimulación ovárica  Las gonadotropinas coriónica humana (hCG o Ovidrel) Este medicamento se administra una vez que el número correcto de óvulos maduros ha sido identificado. Se activará la liberación de los huevos en aproximadamente 36 horas después de la inyección. Figura 5. Superovulación con gonadotropinas Figura 6. Hiperestimulación con gonadotropinas
  20. 20. 20 1.5.3. ¿Cómo ayudan las gonadotropinas a mujeres infértiles? Las gonadotropinas estimulan los ovarios para producir múltiples folículos (óvulos) a la vez. Lo hacen a través de los mismos mecanismos naturales que la FSH y la LH utilizan en un ciclo no estimulado. Sin embargo, el uso de gonadotropinas se traduce en un mayor nivel de FSH, lo cual conduce a múltiples óvulos que se están desarrollando en el mismo ciclo (superovulación). La inseminación intrauterina (IIU) con el esperma del marido o con semen de donante a menudo se combina con la terapia de superovulación para aumentar el número de espermatozoides móviles disponibles para la fertilización [5]. Con el fin de maximizar el tiempo de interacción entre el esperma y los huevos, la ovulación se desencadena generalmente por la gonadotropina coriónica humana (hCG) cuando los folículos han alcanzado un tamaño maduro. Gonadotropina coriónica humana (hCG) se utiliza en una dosis única para desencadenar la ovulación aproximadamente 12 a 36 horas después de la inyección. Al aumentar tanto el número de huevos y esperma en cada ciclo, así como la realización de la inseminación de los espermatozoides antes de la ovulación, maximizamos la posibilidad de la concepción del ciclo de tratamiento [6]. 1.5.4. Pasos en el Tratamiento Superovulatorio (SO/IIU). 1. Supresión del ciclo menstrual natural -. Esto puede ser necesario con el fin de programar su ciclo de tratamiento. Esto se hace generalmente con un curso corto de la píldora anticonceptiva. 2. La estimulación de los ovarios con hormonas inyectables -. Se toman inyecciones diarias de FSH para estimular el crecimiento de 2 a 4 folículos ováricos. Se aplican las inyecciones diariamente durante 10 a 14 días, a partir del día 1-3 de su ciclo menstrual.
  21. 21. 21 6 Es una hormona femenina importante para la regulación de la ovulación y la menstruación. Causan cambios en la capa de su útero, lo que hace más fácil para el óvulo fertilizado pegarse al útero durante el inicio del embarazo. También ayudan al cuerpo a mantener el embarazo. 3. Monitorización del tratamiento con ultrasonido transvaginal y análisis de sangre -. Es muy importante para determinar cuántos folículos se están desarrollando, y cuando están listos para ovular. Durante este tiempo, se aconseja un seguimiento con exámenes de sangre y ecografías vaginales. Entre los primeros 4 a 5 días de tratamiento no requieren una vigilancia estrecha, pero después de este tiempo, las pruebas se llevarán a cabo entre cada 1 a 2 días para monitorear el progreso. 4. 4 Activación de la ovulación -. Esto se realiza con una inyección de hCG (gonadotropina coriónica humana). La hCG provoca la maduración final del huevo(s), seguido de la ovulación o liberación del óvulo(s) de entre aproximadamente 36 a 40 horas. El momento de esta inyección es importante ya que ayuda a medir el tiempo de la inseminación, que debe realizarse alrededor del momento de la ovulación. 5. Inseminación intrauterina (IIU) -. Una muestra de esperma se proporciona en el día de la ovulación, los espermatozoides móviles se concentran en una gota. Si se usa esperma de donantes, la muestra se descongela y se "lava", o enjuaga de los productos químicos utilizados para proteger el esperma del proceso de congelación. Una vez preparada, la muestra de esperma se coloca en el útero a través del cuello del útero mediante un tubo pequeño y flexible, o "catéter". Este es un procedimiento simple, similar a una prueba de Papanicolaou, con las mínimas molestias. 6. Soporte de fase lútea -. Después de la IIU, comenzará la administración de suplementos de progesterona (Prometrium, Endometrin, Crinone6 ). La progesterona se produce durante un ciclo menstrual natural para crear el ambiente ideal para que el óvulo fertilizado se implante en el útero [7].
  22. 22. 22 1.5.5. Efectos secundarios de las gonadotropinas. Hay posibles riesgos y complicaciones asociados con el uso de gonadotropinas. A pesar de un control intensivo, hasta el 30% de los embarazos estimulados por gonadotropina son múltiples. De estos embarazos múltiples, cerca de dos tercios son mellizos y un tercio son trillizos o más. El parto prematuro es un riesgo conocido en los embarazos múltiples. Cuanto mayor sea el número de fetos en el útero, mayor será el riesgo de parto prematuro. El parto prematuro puede someter al recién nacido a complicaciones como dificultades respiratorias graves, hemorragias intracraneales, infecciones, parálisis cerebral y la muerte. Algunas pacientes embarazadas de trillizos o más deciden someterse a una intervención conocida como reducción de embarazo multifetal para intentar disminuir estos riesgos. Además de los problemas asociados con la gestación múltiple de mayor orden, otro efecto secundario grave del tratamiento con gonadotropinas es el SHO, que ocasiona inflamación y dolor en los ovarios. En los casos graves, se acumula líquido en la cavidad abdominal y en el pecho. En aproximadamente el dos por ciento de los ciclos con gonadotropina, la hiperestimulación puede ser lo suficientemente grave como para requerir hospitalización. El control cuidadoso de los ciclos de inducción de ovulación con el uso de ecografías o la medición de los niveles de estradiol en sangre, junto con el ajuste de la dosis de gonadotropina, permitirá al médico identificar los factores de riesgo y prevenir un SHO grave en la mayoría de los casos. Si los niveles de estradiol en sangre suben rápidamente o son muy altos, o si se desarrolla un número excesivo de folículos, un buen método de prevención es suspender la estimulación mediante gonadotropina y demorar la administración de hCG hasta que los niveles de estradiol hayan dejado de crecer o
  23. 23. 23 hayan disminuido. Alternativamente, puede suspenderse la hCG de manera que la ovulación no ocurra y el SHO tenga una menor gravedad. Otros posibles efectos secundarios del tratamiento con gonadotropina incluyen sensibilidad en los senos, hinchazón o erupciones cutáneas en el sitio de la inyección, distensión abdominal, cambios de humor y leves puntadas de dolor abdominal. Algunas mujeres experimentan cambios de humor durante el tratamiento con gonadotropina, aunque normalmente son menos graves que los que se presentan con el clomifeno. Es difícil separar los cambios emocionales debidos a los cambios hormonales dramáticos durante el tratamiento con gonadotropina del estrés asociado con este tratamiento. Independientemente de la causa, deben esperarse cambios de humor durante un tratamiento con gonadotropina [8]. 1.5.6. Hiperestimulación Ovárica Esta condición que se presenta cuando los ovarios han sido sobre estimulados. Hay 3 grados: o Hiperestimulación Leve: Se refiere a la ampliación de los ovarios con la formación de quistes. o Hiperestimulación Moderado - El malestar abdominal es más grave ya que los quistes se agrandan. Náuseas, vómitos y diarrea pueden estar presentes. Aunque los pacientes con hiperestimulación moderada no requieren tratamiento, se necesita una vigilancia estrecha en el hospital. o Hiperestimulación severa - Esto es muy raro, pero cuando ocurre, es serio. El líquido puede acumularse en el abdomen y el pecho, causando dificultad para respirar y puede haber cambios en la coagulación de la sangre - lo que puede conducir a la trombosis. Si esto sucede, usted necesitará permanecer en el hospital para la corrección de las anormalidades del líquido [9].
  24. 24. 24 1.5.7. Respuesta al tratamiento Superovulatorio La respuesta del ovario se evalúa mediante dos técnicas: 1. La medición de la concentración de estradiol en sangre (un estrógeno) 2. La medición de número, tamaño y ubicación de los folículos ováricos por ecografía transvaginal. El Estradiol es secretado a la sangre por los folículos ováricos en crecimiento a medida que responden a las gonadotropinas. Siguiendo el aumento en la concentración de estradiol por análisis de sangre y el control del tamaño folicular y el número de folículos ováricos por ultrasonido transvaginal, podemos ajustar la dosis de los medicamentos. En el primer día de tratamiento de superovulación (normalmente el día 3 del ciclo), se obtendrá la primera prueba de sangre y una ecografía transvaginal. Después de revisar las pruebas y las dosis determinadas, las gonadotropinas se aplican durante unos 3 a 5 días. Luego, otro análisis de sangre y ecografías se realizan para controlar su evolución. La dosis de gonadotropinas se ajusta según sea necesario y, a continuación, se repiten los análisis de sangre y ecografías. Por lo general, se realizaran un total de 3 a 4 análisis de sangre y ecografías durante un ciclo y que se aplicaran gonadotropinas por entre aproximadamente 7 a 14 días. Cuando los ovocitos maduran (óvulos), según lo confirmado por mediciones de estradiol y ecografías, se usa hCG para inducir la ovulación. Para la inseminación doble, hCG se aplica por la noche y la IIU se realiza en las siguientes dos mañanas. Estudios recientes sugieren mayores tasas de embarazo con una doble inseminaciones. Para una única inseminación, la inyección de hCG se da generalmente a las en la noche y la IIU se realiza aproximadamente 36 horas después [10].
  25. 25. 25 7 The Journal of reproductive medicine, Superovulation and intrauterine insemination vs. superovulation alone in the treatment of unexplained infertility. A randomized study. 1.5.8. Superovulación vs Superovulación/Inseminación Intrauterina Se realizaron estudios para evaluar si la inseminación intrauterina (IIU) mejora las tasas de fertilidad en mujeres con infertilidad inexplicada. Para esto se reclutaron 68 mujeres con infertilidad inexplicada y los asignó al azar al tratamiento con tres a cinco ciclos de superovulación más IIU (36 pacientes) o superovulación por sí solos (32 pacientes). Superovulación fue obtenida con citrato de clomifeno, gonadotropinas menopáusicas humanas y humanos gonadotropinas coriónicas. Los resultados obtenidos mostraron que la tasa de fecundidad ciclo fue de 10% en los pacientes que se sometieron a superovulación solo y un 19% en los tratados con superovulación más IIU (P <0,05). Demostrando que la superovulación más IIU es más eficaz que la superovulación sola en el tratamiento de la infertilidad inexplicada7 . 1.6. Relación entre envejecimiento, superovulación, tasas de aneuploidía, y cohesión de cromátidas hermanas En hembras humanas, los óvulos son altamente aneuploides, y la edad de la mujer es el único factor de riesgo conocido. Por esto es que este fenómeno de envejecimiento fue más estudiado en ratones Swiss (CD1) de edades comprendidas entre 1 y 15 meses. El número de huevos recuperados de ratones siguiendo una superovulación enarboló en 22,5 ± 3,8 (media ± SEM) huevos/oviducto en hembras de 3 meses de edad, disminuyendo notablemente entre los 6 y 9 meses y fue sólo 2,1 ± 0,2 huevos/oviducto a los 15 meses. La medición de la aneuploidía en estos huevos reveló que una tasa baja (~ 3% - 4%) en ratones de edades entre los 1 y 3 meses, aumentando hasta el 12,5% en ratones de edades de 9 meses, y 37,5% en ratones con 15 meses, teniendo la
  26. 26. 26 mayor tasa de aneuploidía a los 12 meses, habiendo alcanzando un máximo de 60%. La técnica de conteo de cromosomas utilizado aquí nos permitió medir con precisión la distancia entre los cinetocoros de las cromátidas hermanas de los huevos analizados por aneuploidía. Observamos que esta distancia aumentada en óvulos de hembras, de 0.38 ± 0,01 µm, con 1 mes de edad a 0,82 ± 0,03 µm con 15 meses. Además, en las hembras de 3 a 12 meses de edad, los huevos aneuploides tuvieron significativamente mayores distancias entre los cinetocoros que los huevos euploides en hembras de la misma edad, y las mediciones eran similares a los huevos de los ratones más viejos. Sin embargo, la asociación entre aneuploidía y distancia entre los cinetocoros no se observó en una edad mayor a los 15 meses. Concluimos que en el envejecimiento en ratones CD1 una reducción en el número de huevos ovulados precede a un aumento de aneuploidía y además, excepto en edades muy avanzadas, distancia elevada entre los cinetocoros se asocia con aneuploidía [11].
  27. 27. CAPITULO II SUPERFETACIÓN
  28. 28. 28 8 The concept of superfetation: a critical review on a ‘myth’ in mammalian reproduction. Biological Reviews 2.1. Conceptos de Superfetación Es la formación de un feto mientras hay otro presente en el útero. Este fenómeno se produce cuando son liberados óvulos procedentes de ciclos menstruales distintos, lo que ocurre normalmente con los gemelos heterocigóticos, en cuya formación son expulsados diversos óvulos en un sólo ciclo. Aunque es frecuente en animales, no lo es en personas y da como resultado un embarazo doble o múltiple de fetos con gran diferencia en su desarrollo gestacional. Actualmente este fenómeno se está presentando con más frecuencia en humanos debido la inducción artificial de la Ovulación en los procesos de fertilización asistida. Las estadísticas señalan que al año sólo se diagnostica un caso de este tipo en todo el mundo ya que fisiológicamente cuando una mujer concibe, sus hormonas cambian drásticamente y estos cambios frenan su ovulación y le impiden volver a concebir. Normalmente los niños nacen con pocas semanas de diferencia entre uno y otro sin ningún problema, solo hay que esperar que el feto concebido en un segundo tiempo tenga una edad gestacional viable para su nacimiento [12]. Superfetación es el inicio de un embarazo posterior durante un embarazo en curso; un nuevo embarazo durante un embarazo inicial8 . Esto ocurre cuando hay fertilización de un óvulo por un espermatozoide, mientras que un embrión ya está presente en el útero [13]. La superfetación no es otra cosa que la fecundación de dos óvulos por dos espermatozoides diferentes y con alguna semana de diferencia. Es decir, que la mujer se queda embarazada estando ya embarazada. La superfetación si bien es un fenómeno muy extraño en seres humanos, es relativamente común en algunos animales como el tejón, el visón americano, la pantera, el búfalo y el wallaby pantano. En el 2010 la Nature Communications
  29. 29. 29 9 La Liebre. Varios autores. Ed, Mundi-Prensa (2007). 10 Superfetation in mammalian pregnancy can be detected and increases reproductive output per breeding season. publicó un artículo en el que informó la frecuencia con la que se produce la superfetación en la liebre parda europea quien permanece en celo casi todo el año (dependiendo de las condiciones climáticas) y tras ser fecundada sigue liberando óvulos dando lugar a embarazos simultáneos que acaban en partos distintos [14]. Este fenómeno aumenta de forma significativa su capacidad reproductiva y, por ejemplo, en algunos ejemplares de Liebre Europea de han logrado hasta 7 partos por año1 . La Nature Communications incluso postuló que en realidad puede ser una adaptación evolutiva2 . Esto ocurre debido a un error del bloqueo reproductivo. Cuando una mujer se queda embarazada, el organismo bloquea los ovarios para que no maduren más ovocitos (de ahí la falta de menstruación durante el embarazo). Pero si se produce un error y deja de darse esa orden, puede liberarse un nuevo óvulo y ser de nuevo fecundado. Si el embrión consigue asentarse en el útero (ya ocupado por otro embrión), da lugar a la superfetación. Se ha comprobado que en casi todos los casos de superfetación, se había iniciado un tratamiento de fertilidad o de reproducción asistida [15]. La superfetación consiste en la formación de un feto mientras ya exista otro feto presente en el útero de una mujer. El resultado es un embarazo doble o múltiple de fetos con diferente edad de gestación. Los bebés no son gemelos. Son muy pocos los casos que se conocen desde que hace más de 70 años cuando se conoció y se publicó el primer informe sobre este excepcional fenómeno. La mayoría de los casos humanos fueron asociados a los tratamientos hormonales, estimulación ovárica, o fertilización asistida [16].
  30. 30. 30 2.2. Cómo se produce la Superfetación En el caso de la mujer, lo habitual es liberar un solo óvulo por ciclo y no volver a ovular una vez que se produce el embarazo por lo que la superfetación se considera como la ocurrencia de un fallo en el sistema de bloqueo reproductivo natural y está frecuentemente asociada a los tratamientos de reproducción asistida y libere con posterioridad un óvulo que acaba siendo fecundado pero esta vez de forma natural. Por tanto, para que el proceso de superfetación tenga éxito deben darse tres condiciones excepcionales [17]:  Que se produzca una ovulación durante el embarazo. En los primeros momentos del embarazo el óvulo está rodeado por una fina capa llamada cuerpo lúteo. Si el óvulo no 4es fecundado el cuerpo lúteo se degenera pero, si el óvulo es fecundado y se implanta correctamente, este empieza a segregar hormonas para evitar una ovulación posterior.  Que el esperma logre abrirse camino hasta las trompas de Falopio a pesar del embarazo. Cuando una mujer queda embarazada, el moco cervical impide le paso de los espermatozoides a través del cérvix. Este moco cervical tiene una función antibacteriana contra determinados microbios presentes en el semen.  Que el segundo embrión logre implantarse de forma exitosa en un útero ya ocupado por otro embrión. En condiciones normales la implantación tiene lugar gracias a unas condiciones muy específicas del entorno controladas por las distintas hormonas. Así, las condiciones adecuadas para una correcta implantación tienen lugar cuando la mujer está ovulando, y no cuando ya está embarazada.
  31. 31. 31 11 The ultrasonographic characterization of prenatal development in European brown hares, an evolutionary approach 2.3. Como detectar la Superfetación 2.3.1. Detección ecográfica del superfetación El primer indicador de un embarazo es la detección ecográfica del cuerpo lúteo del embarazo desde el día 3 de la gestación, verificado por la detección de un embrión vivo al día 11 de la gestación11 . La ecografía es el primer criterio fiable para demostrar una segunda concepción y por lo tanto superfetación. Figura 7. Detección ecográfica de superfetación. a ) a las mujeres con embarazadas tardíos son examinadas por ultrasonografía para detectar un segundo juego de cuerpo lúteo (puntas de flecha blancas), indicativo de nuevas ovulaciones durante una gestación en curso, al lado del cuerpo lúteo activo ( * ) desde el embarazo activa, en la que ( b ) que viven fetos completamente desarrolladas están presentes en el interior del útero (la caja torácica (flechas blancas) y parte del tórax de un feto totalmente desarrollado junto al tejido de la placenta ( * )). Ecografías frecuentes después del parto revelaron ( c ) dos conjuntos de cuerpos amarillos, los que retroceden los del embarazo anterior ( * ) y los que ahora activos (puntas de flecha blancas) de la gestación que resultó de superfetación, y ( d ) las estructuras embrionarias tempranas ( aquí, las vesículas embrionarias (cabezas de flecha blanca) junto a las cicatrices de la placenta ( * ) de parto 2 días), que estaban más desarrollados que desde la fecundación después del parto habría sido posible. La barra blanca indica el tamaño de 10 mm.
  32. 32. 32 12 Hediger, H. Die Zucht des Feldhasen (Lepus europaeus Pallas) in Gefangenschaft. Physiol. Comp. Oecol. 1, 46–63. 13 Martinet, L. Oestrus behaviour, follicular growth and ovulation during pregnancy in the hare (Lepus europaeus). J. Reprod. Fert. 59, 441–445. 2.3.2. Detección de superfetación través de la gestión de cría de par En un experimento a gran escala en una población cautiva de liebres europeas, estudiamos las hembras embarazadas de más de cuatro temporadas reproductivas consecutivas (enero a septiembre). En tres grupos de hembras, se utilizaron diferentes tácticas de gestión de la cría la actividad cópulativa fue confirmada por la video vigilancia. El Embarazo duró aproximadamente 41,9 ± 0,7 días (n = 24 hembras y 35 camadas), se midieron en parejas reproductoras en la que el macho sólo estaba presente durante 1 día para procrear la camada inicial y luego se retira (grupo A “criadores convencionales”) [18]. En parejas reproductoras permanentemente alojados juntos (grupo B 'criadores permanentes"), se observaron cópulas frecuentes por video vigilancia 3-4 días antes del parto. El Parto de camadas sucesivas se produjo después de un intervalo de 38,4 ± 1,0 días (n = 6 hembras y 18 camadas)12, 13 . Para excluir la posibilidad de que los machos del grupo B habían eludido la vigilancia de vídeo y copulado después del parto y que el período de gestación en las hembras del grupo B tuviera variaciones, se usó un tercer grupo de parejas (grupo C “criadores temporales”) los cuales fueron alojados juntos temporalmente para (1) para permitir la copulación en el día inicial, y después se confirmó el embarazo (2) durante 5 días a partir de día 36 a 41 de la gestación. El intervalo entre nacimientos en criadores temporales fue de 38,1 ± 1,8 días (n = 7 mujeres y 11camadas). Si la concepción de una nueva camada sólo se inicia después del parto de la camada anterior, el intervalo entre camadas sucesivas (criadores permanentes y temporales) debe tener la misma duración que los embarazos "normales" (mejoradores convencionales). Sin embargo, las diferencias observadas entre los intervalos entre nacimientos medios de estos grupos fueron significativas (test de Kruskal-Wallis, H = 30.614, df = 3, que incluye el grupo D,
  33. 33. 33 14 Superfetation in mammalian pregnancy can be detected and increases reproductive output per breeding season. véase más adelante, p <0,00001): el período de gestación de los criadores convencionales fue significativamente más largo que el intervalo entre nacimientos de carácter permanente ( post hoc de comparaciones múltiples, t = 6,258, P <0.00001) o criadores temporales ( t = 6.636, p <0,00001), mientras que no hubo diferencia entre los criadores permanentes y temporales ( t = 0,010, P = 0,99 ). Por lo tanto, en criadores permanentes y temporales, la concepción debe haber tenido lugar antes de la entrega, y por lo tanto superfetación debe haber ocurrido. Esto también fue apoyado por sólo teniendo en cuenta esas seis mujeres sometidas a regímenes de cría convencionales y permanentes. Su período de embarazo durante la reproducción convencional fue significativamente mayor (42,0 ± 0,7 días, n = 13 camadas) que sus propios intervalos entre nacimientos durante la reproducción permanente (38,4 ± 1,0 días, n = 18 camadas) (prueba de Wilcoxon firmado rango, exacta P = 0.031).14 2.4. Manejo clínico de la Superfetación La superfetación se detecta mediante ecografía en la que se aprecian dos fetos y dos placentas con distintos grados de desarrollo, cuando esta diferencia gestacional es mayor de dos semanas. Ello implica descartar que se trate de mellizos con una diferencia de tamaño significativa desde el principio, alteraciones en el desarrollo de los embriones o la presencia de patologías como el Crecimiento Intrauterino Retardado (CIR) o el Síndrome de Transfusión Feto Fetal (STTF) que justifiquen este tamaño discordante. Según el especialista en Obstetricia y portavoz del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Patrick O´Brien, al año sólo se diagnostica un caso de este tipo del mundo por lo que se considera un fenómeno completamente excepcional.
  34. 34. 34 2.5. El parto en la superfetación El ginecólogo se dará cuenta de que se ha producido una superfetación al comprobar la diferencia de tamaño y edad gestacional de los embriones. Sin embargo el embarazo se desarrolla igual que cualquier embarazo múltiple. Igual que cualquier otro parto múltiple; puede ser natural o por cesárea. El único requisito es que los dos bebés nazcan a la vez. Normalmente en estos casos el parto suele ser provocado. El ginecólogo elige la fecha dependiendo de la maduración del gemelo más pequeño, ya que puede nacer prematuro si se lleva mucho tiempo con su hermano. 2.6. Casos de Superfetación Sorprendentemente, la primera referencia al fenómeno de la superfetación la podemos encontrar en la mitología griega con la leyenda de Ificle y Heracles, hijos de Acmena. Según la leyenda Acmena ya estaba embarazada de Ificles cuando fue visitada por Zeus, con quien concibió a Heracles. El fenómeno de la superfetación en los animales se ha especulado ya por mucho tiempo, en siglo IV a.C. Aristóteles llegó a esta idea cuando observó que las liebres a menudo dieron a luz a camadas que comprendían grupos de descendientes sanos e imperfectos. Dedujo que los descendientes imperfectos eran más jóvenes que habían pasado menos tiempo en el vientre, una consecuencia directa una superfetación. El primer caso documentado se publicó en 1932 por el doctor Föderle. En el año 1960 un matrimonio de Baltimore tuvo lo que parecían gemelos. Sorprendentemente, los médicos notaron que uno de los bebés parecía se prematuro. Inmediatamente el doctor examinó los huesos de ambos bebés mediante
  35. 35. 35 15 Superfetation: Pregnant while already pregnant, Blog Scientific American. 16 Revista latinoamericana. Patología. Vol.28, octubre-diciembre. 2007 rayos X determinando que el bebé más pequeño había sido concebido dos meses después que su hermano. En el Journal of Pediatrics se publicón en el 2005 un caso muy particular. Una mujer de 32 años se quedó embarazada de mellizos después de un tratamiento de reproducción asistida, apreciándose un tercer feto de tamaño discordante. Inicialmente se pensó que, de los tres embriones que le habían sido transferidos durante el proceso de fecundación in vitro, sólo dos habían tenido éxito. ¡Pero cinco meses después se apreció un tercer feto con una edad gestacional de tres semanas menos que los otros dos! 15 En Argentina en el 2007, se reportó un caso de superfetación espontánea durante un aborto en evolución. Una mujer, de 38 años de edad, presentaba un aborto y un proceso infeccioso agudo y no había tenido controles médicos previos. Cuando examinaron la placenta y el feto expulsado se dieron cuenta de que no sólo habían un feto de 18 semanas como los médicos pensaban, sino también un saco gestacional con un embrión de unas seis semanas de gestación. 16 En 2007 se documentaron otros dos casos en Inglaterra, en los que los bebés tenían una diferencia gestacional de tres semanas. El último caso tuvo lugar en 2010 cuando el matrimonio Grovenburg, oriundo de Arkansas recibió una gran atención mediática al dar a luz mediante cesárea a dos bebés con una diferencia gestacional de dos semanas y media.
  36. 36. 36 2.7. Diferencias entre superfetación y embarazo múltiple En la superfetación, los óvulos fecundados proceden de distinto ciclo menstrual. En el embarazo múltiple son óvulos que pertenecen a un mismo ciclo menstrual. En este último caso se produce una Superfecundación. La superfetación es la fecundación de dos o más ovocitos en momentos diferentes. La presencia de dos fetos en el útero humano, motivada por la fecundación en tiempos diferentes (superfetación), es rara [19]. Mediante marcadores genéticos se ha confirmado la existencia de gemelos dicigóticos humanos de padres diferentes.
  37. 37. CAPITULO III EMBARAZO MÚLTIPLE
  38. 38. 39 17 Hernández Medrano C. Lecciones de Obstetricia. 18 Dorland’s Medical Dictionary for Healthcare Consumers. 19 Cedip. Guía Perinatal. 3.1. Concepto de Embarazo Múltiple El estudio del embarazo múltiple comenzó a finales del siglo XIX cuando Sir. Francis Galton intentó por primera vez analizar la disyuntiva entre la naturaleza y la alimentación, en el estudio de gemelos. Éste y otros estudios posteriores contribuyeron al desarrollo de la genética y a la comprensión mejor del embarazo múltiple [20]. Existen muchas definiciones que explican lo que quiere decir embarazo múltiple como por ejemplo tenemos a Girón S, Silva D, que indican que: "el embarazo múltiple o gemelar es la presencia de más de un bebe en el vientre materno"17 . Así como también tenemos a quien dice que: “un embarazo múltiple es el desarrollo simultaneo de dos o más fetos"18 . El embarazo gemelar está en un estado limítrofe entre lo normal y lo anormal, o lo que es igual, entre lo fisiológico y lo patológico. Muchos autores consideran que el embarazo múltiple en la raza humana no es más que una manifestación de atavismo y constituye genéticamente un fenómeno en retroceso [21]. 3.2. Clasificación del Embarazo Múltiple Se clasifican según su genotipo en monocigóticos o univitelinos (idénticos), y bicigóticos (no-idénticos o fraternos); o según su placentación, en monocoriales (una placenta) o bicoriales (dos placentas) 19 ; sin embargo, desde el punto de vista ecográfico y clínico se distinguen tres tipos: los bicoriónicos-biamnióticos (9%), los monocoriónicos-monoamnióticos (50%) y los monocoriónicos-diamnióticos (26%) [22].
  39. 39. 40 20 Macgillivray I. Epidemiology of twin pregnancy. Semin Perinatol 21 Hanna j, Hill j. Single intrauterine demise in multiple gestations. Obstet Gynecol 3.2.1. Monocigóticos Se presentan cuando un óvulo es fecundado por un espermatozoide y posteriormente se divide, dando como resultado ge melos idénticos, desde el punto de vista físico y genético20 3.2.2. Multicigóticos Resultante de la fecundación de dos o más óvulos por un número similar de espermatozoides, de uno o varios coitos, y en algunos casos de diferente progenitor, en un mismo período menstrual, dando como resultado fetos con características físicas y genotípicas diferentes, del mismo o de diferente sexo21 . El embarazo dicigótico es el más frecuente, representa el 66% de los embarazos múltiples; la herencia es el factor más importante, se hereda en forma autosómica recesiva; las madres con antecedente de embarazo gemelar dicigótico tienen una probabilidad 2 a 4 veces mayor de que el fenómeno se repita en los embarazos subsecuentes. El embarazo gemelar aumenta con la edad, la paridad y la raza, siendo más frecuente en la raza negra. La placentación en la gestación gemelar monocigótica ocurrirá dependiendo del momento en que ocurra la división después de la fertilización: 1. Si ésta se efectúa entre 48 y 72 horas, el resultado será una placentación bicorial-biamniótica; su frecuencia es del 30% 2. Si ocurre entre los días 3 y 8 de la fecundación, existirá una placenta monocorial-biamniótica; representa el 70% de los embarazos univitelinos (tiene importancia clínica por la alta incidencia de anastomosis vasculares dentro de la placenta).
  40. 40. 41 22 Spencer R. Anatomic description of conjoined twins: a plea for standardize terminology. J Pediatr Surg 3. Si la división del cigoto ocurre después del octavo día, dará origen a gemelos monocoriales-monoamnióticos, que representan menos del 2% de los embarazos gemelares monocigóticos. 4. Si la división ocurre después del día 13 de la fecundación, el resultado será el de gemelos unidos (siameses), representan 1 por cada 1.500 embarazos gemelares o 1 caso por cada 80.000 a 200.000 partos22 . Según el tipo de unión, pueden ser  Craneópagos: unidospor la cabeza.  Toracópagos: unidospor el tórax.  Onfalópagos o xilopágos: unidosen la pared abdominal.  Isquiópagos: unidospor el isquion  Pigópagos: unidospor los glúteos 3.3. Diagnóstico de un Embarazo Múltiple Hasta 1973 se diagnosticaba antes del parto sólo el 51% de los EG; actualmente y especialmente por la ecografía precoz, se diagnostica el 95% de los EG y EM [23]. 3.3.1. El Diagnóstico Clínico El diagnóstico clínico del EG o EM es posible en el 75% de los casos. Para lo que contribuyen al diagnóstico los siguientes elementos semiológicos: 1) altura uterina mayor que 4 cm que la esperada para la edad gestacional. 2) Aumento excesivo del peso materno sin explicación. 3) Polihidramnios. 4) Palpación de más de un feto.
  41. 41. 42 5) Palpación de múltiples partes fetales. 6) Auscultación simultánea de más de un foco de LCF con diferencia de 10 a 15 latidos entre ambos. 3.3.2. El Examen De Laboratorio Nos revela: la posibilidad de EG la excesiva elevación de la gonadotrofina coriónica (más de 100.000 UI). En un eje no complicado por defectos del tubo neural de los fetos la α-feto-proteína se encuentra elevada dos veces más que los embarazos únicos entre el 3º y 6º mes de embarazo. Sin embargo ninguna de estas determinaciones es diagnóstica por sí sola. 3.3.3. El Diagnóstico Diferencial Se debe plantear con el embarazo único con edad gestacional mayor que la estimada, polihidramnios, macrosomía fetal, tumores asociados al embarazo (miomas, quistes de ovario, quiste hidatídico). 3.4. Factores que promueven un Embarazo Múltiple Entre los factores más frecuentes tenemos [24]: 3.4.1. Factores hereditarios No hay ningún gen específico que predisponga a tener gemelos, pero la genética sí influye en el comportamiento del sistema reproductivo. En algunas familias, las mujeres son más propensas a liberar dos óvulos a la vez o a que el óvulo fecundado se divida en dos. Es decir, si la mujer tiene antecedentes de madres, abuelas o tías con gemelos, tiene más posibilidades de concebir gemelos. 3.4.2. Tratamientos de fertilidad Los medicamentos usados en los tratamientos de fertilidad femenina estimulan la liberación de óvulos del ovario para aumentar las posibilidades de
  42. 42. 43 concepción. Si se liberan y fertilizan dos óvulos simultáneamente, la mujer tiene un embarazo de mellizos. 3.4.4. Reproducción asistida y fecundación in vitro En este proceso se insertan varios embriones (óvulos fecundados). Si más de uno prospera y se implanta con éxito, la mujer tiene mellizos. Por otra parte, los embriones implantados pueden dividirse, dando como resultado un embarazo múltiple. 3.4.4. Embarazos gemelares previos Si la mujer ha tenido varios embarazos anteriores, la posibilidad de tener gemelos o mellizos aumenta. 3.4.5. Concepción después de los 35 años A esta edad, el sistema reproductivo de la mujer inicia un proceso de cambio. Es normal que se produzcan alteraciones en el ciclo menstrual, y en la producción y liberación de óvulos. Esto aumenta las posibilidades de tener mellizos. 3.4.6. Índice de masa corporal (IMC) Diversas investigaciones del American College of Obstetrics and Gynecology han relacionado un IMC de 30 o más con una tendencia a la poliovulación (liberar más de un óvulo por ciclo) y, en consecuencia, con mayor probabilidad de tener mellizos. 3.4.7. Tratamiento con anticonceptivos Las posibilidades son mínimas, pero los métodos anticonceptivos anovulatorios (píldora anticonceptiva) pueden provocar un embarazo gemelar. Las probabilidades de que el método anticonceptivo falle son muy bajas (1%). Si el método falla puede producirse la ovulación de uno o más óvulos. Además, si el tratamiento inhibidor de la ovulación no se realiza adecuadamente o si
  43. 43. 44 la madre concibe poco después de haber dejado el tratamiento, puede haber un efecto rebote, que estimula la poliovulación y produce un embarazo múltiple. Esta causa es muy poco probable. 3.5. Frecuencia de Embarazo Múltiple La incidencia normal es de 1 a 2 por cada 100 nacimientos, sin embargo, con los tratamientos de infertilidad que involucran medicamentos para estimular los ovarios y la fertilización in Vitro, la frecuencia aumenta. Por ello se entiende la importancia de la nutrición adecuada, evitar drogas, alcohol y el cigarrillo y el considerar la contaminación ambiental como una fuente importante de toxinas, pesticidas, radiaciones y hormonas, entre otros, capaces de afectar negativamente al bebé. El número creciente de gestaciones múltiples trae preocupación debido a que las mujeres que esperan más de un bebé tienen un margen de riesgo mayor de sufrir complicaciones durante el embarazo: parto prematuro (antes de completarse las 37 semanas de embarazo), hipertensión inducida por el embarazo, preeclampsia (toxemia), diabetes y hemorragia vaginal y/o uterina [25]. 3.6. Parto en un Embarazo múltiple El parto de bebés múltiples depende de muchos factores incluidos las posiciones fetales, la edad gestacional y la salud de la madre y de los fetos. En general, en caso de mellizos, si ambos fetos se encuentran en posición cefálica (con la cabeza hacia abajo) y no existen otras complicaciones, se puede realizar un parto por vía vaginal. Si el primer feto se encuentra en posición cefálica, pero el segundo no, el primer feto puede parirse por vía vaginal, y luego el segundo feto es sometido a
  44. 44. 45 versión externa o nace en posición podálica (de nalgas). Estos procedimientos pueden aumentar el riesgo de problemas como el prolapso del cordón umbilical (cuando el cordón umbilical se desliza hacia abajo a través del orificio cervical). Puede ser necesario un nacimiento por cesárea de emergencia para el segundo feto. El parto por vía vaginal puede realizarse en una sala de operaciones debido a los mayores riesgos de complicaciones durante el nacimiento y la necesidad de parto por cesárea. El parto por cesárea suele ser necesario para los fetos que se encuentran en posiciones anormales, por ciertos trastornos médicos de la madre y por sufrimiento fetal. La mayoría de los médicos tratando de prever eventualidades indican cesárea en casi todos los embarazos con más de un feto. 3.7. Complicaciones de un Embarazo Múltiple En la especie humana, la posibilidad de tener un embarazo múltiple en forma natural es un hecho, pero no supera el uno o dos por ciento de todas las gestaciones. Es algo normal, pero no habitual. Si se da uno múltiple, generalmente es doble, es decir, puede ser mellizo o gemelo. Casos con dos niños hacia arriba, cuatrillizos espontáneos, por ejemplo, pasan a la clasificación de anecdóticos. No son casuales cuando han sido producto de un tratamiento en personas con problemas para concebir, y es en este punto donde actualmente se genera la discusión. Las complicaciones del embarazo gemelar son: anemia, que aparece en 35 a 40 % de los casos; el aborto que ocurre en 27 %; la placenta previa que ocurre en 7 % de ellos; el hidramnios en 13 %, y el aborto o muerte de 1 de los 2 fetos (papiráceo) en 5 % de los casos.
  45. 45. 46 Otras entidades también están presentes durante el embarazo con complicaciones, como la hiperémesis gravídica, que está incrementada en este tipo de pacientes; incremento del abruptio placentae, así como de las toxemias graves y eclampsia, que son hasta 3 veces más frecuentes que en el embarazo normal. Las roturas prematuras de membranas y el parto pre término son complicaciones que también se presentan durante el embarazo y llegan a ser casi 40 % más frecuentes que en el embarazo único. Todas estas complicaciones provocan que tengamos una mejor atención prenatal diferenciada y calificada, con el objetivo de lograr un embarazo múltiple que llegue al término de la gestación [26].
  46. 46. 47 REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍA
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