Look how atherosclerosis produce clinical symptoms and how to detect them

1. Clínica CIMA
Arterioesclerosis:
Síntomas, diagnóstico y tratamiento
Dr Cèsar Morcillo Serra
Medicina Interna
Hospital Cima
Barcelona

2. Placa de ateroma de arteria coronaria
Arterioesclerosis

3. Arterioesclerosis
Placa de ateroma de arteria coronaria

4. Abrams J. N Engl J Med 2005;352:2524-2533
Arterioesclerosis

5. Arterioesclerosis

6. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
ENFERMEDAD CORONARIA
ENFERMEDAD RENAL
ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFÉRICA
Lesión inicial
Tiempo
Asintomática ± Síntomas Evento agudo
Arterioesclerosis
Arterioesclerosis

7. Enfermedad
coronaria
Enfermedad
cerebrovascular
Enfermedad Arterial Periférica
24.7%
3.8% 11.8%
29.9%
3.3%
7.4%
19.2%
Un total del ~26% de los pacientes
tienen manifestaciones de
aterotrombosis en más
de un lecho arterial.
26.2%
CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329-39.
Arterioesclerosis

8. Arterioesclerosis

9. Per què és important la seva detecció precoç?
!
• Prevalença de cardiopatia isquèmica assimptomàtica en
homes de 50 anys: 15-20% (dones 5%).
• 50% de morts coronaries no tenien antecedents de
cardiopatia isquèmica simptomàtica.
Arterioesclerosis

10. 1 de cada 5 persones >65 anys
té arterioesclerosis.
Només 1 de cada 10
té simptomes.
Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105.
Arterioesclerosis

11. MALALTIA INFRADIAGNOSTICADA
1/3 PACIENTS CONSULTEN
1/3 ASIMPTOMÀTICS 1/3 SIMPTOMÀTIOS QUE NO CONSULTEN
2/3
Brevetti G et al. Atherosclerosis 2004; 175:131-138
Letouzey JP et al. Cardiologie 2000; 1996
Arterioesclerosis

12. Iceberg de les malalties cardiovasculars ateroscleròtiques
entre els 40 i 74 anys a Espanya l’any 2002.
Rev Esp Cardiol 2007; 60:470
Arterioesclerosis

13. Iceberg de les malalties cardiovasculars ateroscleròtiques
entre els 40 i 74 anys a Espanya l’any 2002.
Rev Esp Cardiol 2007; 60:470
Arterioesclerosis
Tablas de
riesgo
cardiovascular

14. Arterioesclerosis

15. Arterioesclerosis

16. ESCALA TIPO
RIESGO
AGENCIA
FACTORES
ANDERSON
91
SOFT 10 PAPPS;
SEMFYC
Edad, sexo, HDL, Col, TAS, Tabaco, DM, HVI
WILSON 98 SOFT 10 GEDAPS Edad, HDL, DM, TAS, Sexo, Tabaco, TAD, LDL, Col.
SOC EUR 98 SOFT 10 SOC EUR
(2 JTF);
Edad, sexo, Tabaco, TAS, Col T (NO HDL)
REGICOR 03 SOFT 10 Edad, sexo, Tabaco, TAS, TAD, Col T (NO HDL)
SOC BRIT 98 HARD SOC BRIT Edad, sexo, DM, TAS, ColT/HDL, Tabaco
AHA/ACC 99 HARD AHA/ACC
ATP III 01 HARD
10
ATP III;
NCEP; IAS
Edad, sexo, ColT, TAS-TTX, Tabaco, HDL (NO DM)
NZ 00 RCV 5 NHFNZ Edad, sexo, DM, Tabaco, TAS, TAD, Col T/HDL (NNT)
OMS/SIH 99 RCV OMS/SIH TAS, TAD, FR, LOD, DM, Clinica
SCORE 03 RMCV
10
SOC EUR
(3 JTF)
Edad, sexo, Tabaco, TAS, Col T (NO HDL)
GRUNDY 99 SOFT 10 Edad, sexo, DM, Tabaco, Col T, HDL, TAS, TAD
(RA/RR Eventos duros)
AGOSTINO RCV 2 Edad, sexo, Col T/HDL, DM, Tabaco, TAS-TTX, OH, Menopausia,
TAG (PREVENCIÓN SECUNDARIA)
SHEFFIELD SOFT 10 Edad, sexo, HTA, Tabaco, DM, Col T/HDL
PROCAM 02 HARD Edad, DM, Tabaco, TAS, Antec IAM, LDL, HDL, TAG (solo H)
Càlcul del Risc cardiovascular
en persones sense arterioesclerosi coneguda

17. ArterioesclerosisCàlcul del Risc cardiovascular
en persones sense arterioesclerosi coneguda

18. Dona de 63 anys que ve a urgències per dolor
precordial de ½ hora de durada.
!
L’ ECG mostra: ascens anterolateral i descens
inferior del ST
!
A l’anàlisi de sang podrem veure:
a) Elevació de la troponina T
b) Elevació de la CPK mb
c) Elevació de la GOT
d) Elevació de la LDH
Cas pràctic

19. s’eleven pic màx. es normalitzen
CK 4-6h. 12-24h. 2-3 dia
LDH 24-48h. 3-6 dia. 8-14 dia
GOT són poc específiques
Tropo T 6h 2 setmanes
A l’anàlisi de sang podrem veure: enzims normals
Cas pràctic

20. !
Amb el diagnòstic de síndrome coronari agut
!
Quin tractament és el més indicat?
!
• Aspirina
• Clopidogrel
• Heparina
• Estatina
• Fibrinolític
• Inhibidor de la GP IIb-IIIa
• Angioplastia
Cas pràctic

21. Ingressa i es fa un cateterisme per angioplàstia primària.
La coronariografia mostra:
Cas pràctic

22. La coronariografia mostra:
a) Lesió del 85% a la coronària dreta.
b) Coronàries normals.
c) Obstrucció de més del 90% de la Descendent anterior.
d) Estenosi del tronc comú.
Cas pràctic

23. Angioplàstia primària
Col·locació d’STENT
Cas pràctic

24. Cas pràctic

25. La senyora resta ingressada 1 setmana assimptomàtica i
se’n va d’alta de l’hospital amb aspirina, clopidogrel i
estatina.
Al mes següent torna a tenir dolors a l’espatlla i al braç
esquerre quan puja escales i que cedeix amb el repós.
!
Què li està passant?
Cas pràctic

26. Angor a moderats esforços.
Cas pràctic

27. Angor a moderats esforços.
!
Quina prova hem de fer?
a) Cap
b) Prova d’esforç
c) SPECT
d) Ecocardiograma d’estrés
e) Coronariografia
Cas pràctic

28. Prova d’esforç

29. Prova d’esforç

30. Prova d’esforç

31. Prova d’esforç

32. Prova d’esforç

33. La prova d’esforç que resulta:
!
a) elèctricament negativa
b) elèctricament positiva
Prova d’esforç

34. Com que la prova d’esforç és positiva
!
Quina prova hem de fer a continuació?
!
a) Cap
b) SPECT
c) Coronariografia
Prova d’esforç

35. Spect miocàrdic

36. L’SPECT mostra:
a) Hipoperfusió tant en repòs com en estrés.
b) Normalitat en repòs i en estrés.
c) Hipoperfusió amb l’estrés que millora amb el repòs.
d) Hipoperfusió amb el repòs que millora amb l’estrés.
Spect miocàrdic
Estrés Repós

37. L’SPECT mostra: hipoperfusió amb l’estrés que millora amb el repòs.
Això indica:
a) Un cert grau d’isquèmia
b) Infart
c) Normalitat
Spect miocàrdic
Estrés Repós

38. L’SPECT mostra:
a) Hipoperfusió tant en repòs com en estrés. Infart
b) Normalitat en repòs i en estrés. Normal
c) Hipoperfusió amb l’estrés que millora amb el repòs. Isquèmia
d) Hipoperfusió amb el repòs que millora amb l’estrés. Impossible
Spect miocàrdic
Estrés Repós

39. Estrés Repós
Ecocardiograma d’estrés

40. Donat que la prova d’esforç i l’SPECT ens confirmen isquèmia
Què faries a continuació?
!
a) Estil de vida saludable: dieta, exercici i deixar de fumar
b) Optimitzaria el tractament mèdic
c) Coronariografia convencional
d) Coronariografia per TC
e) Ressonància magnètica cardiaca
Cas pràctic

41. Clínica CIMA
Stampfer MJ, et al. N Engl J Med. 2000;343:16-22.
✦ La combinación de 3 (dieta + ejercicio + no fumar)
reduce 51% accidentes cardiovasculares.
✦ La combinación de 4: (3 + IMC<25) reduce 60%
accidentes cardiovasculares.
✦ La combinación de 5: (4 + poco alcohol) reduce
82% accidentes cardiovasculares.
Estil de vida saludable
Beneficios:

42. Clínica CIMA
Alimentació

43. Clínica CIMA
Alimentació
Cintura abdominal:
Alto riesgo: > 80cm mujeres y > 94cm hombres.

44. Clínica CIMA
Activitat física

45. Clínica CIMA
Evitar el tabac

46. Donat que la prova d’esforç i l’SPECT ens confirmen isquèmia
Què faries a continuació?
!
a) Estil de vida saludable: dieta, exercici i deixar de fumar
b) Optimitzaria el tractament mèdic
c) Coronariografia convencional
d) Coronariografia per TC
e) Ressonància magnètica cardiaca
Cas pràctic

47. Coronariografia per TC multidetector

48. Cuantificar Calcio Coronario Coronariografía por TAC
Coronariografia per TC multidetector

49. Modificar hábitos de
vida y tratar factores
de riesgo. Repetir en 1
a ñ o . D e s c a r t a r
isquemia miocárdica.
V a l o r a r A A S y
estatinas.
4.8% al añoProbableArterioesclerosis
importante
> 400
4.1% al añoImprobable101-400
Modificar hábitos de
vida y tratar factores
de riesgo. Repetir
estudio en 1 año
2.1% al añoMuy improbableArterioesclerosis
leve-moderada
11-100
Prevención primaria
Repetir estudio en 2-5
años
0.11% al año< 1%, excepcionalSin arterioesclerosis
valorable
0-10
RecomendacionesRiesgo de
incidencias
cardiacas
Riesgo de
coronariopatía
significativa
Grado de
arterioesclerosis
Índice de
calcio
coronario
Coronariografia per TC multidetector

50. CD
Coronariografia per TC multidetector

51. CD 85%
Coronariografia per TC multidetector

52. Coronariografia per TC multidetector

53. Coronariografia per TC multidetector
IAM infrapical i lat

54. CORONARIOGRAFIA PER TC:
Valor predictiu positiu del 70-80% per detectar estenosis coronaries >
50%
Valor predictiu negatiu casi del 100% per descartar estenosis
coronaries.
!
Indicacions:
1. Quantificar el calç coronari.
2. Comprovar permeabilitat d´empelts coronaris.
3. Valorar les característiques de les lesions arterioscleròtiques:
plaques fibrolipídiques o calcificades.
4. Estudi de malalties congènites: naixements o trajectes. anòmals o
fístules coronàries i ponts intramiocàrdics.
Coronariografia per TC multidetector

55. CORONARIOGRAFIA PER TC:
!
Limitacions:
Dificultat per valorar la llum en stents coronaris o en parets arterials
molt calcificades.
!
Contraindicacions:
• Al.lèrgia al contrast iodat.
• Insuficiència renal greu.
• Obesitat mòrbida (imatges deficients).
• Malalt no cooperador o amb claustrofòbia.
• Incapacitat per fer una apnea en inspiració > 20 segons.
• Arítmies del tipus fibril·lació auricular o extrasistòlia molt freqüent
(dificulten molt la detecció i adquisició d’imatges).
Coronariografia per TC multidetector

56. Coronariografia per TC multidetector
DA subocluida

57. Coronariografia per TC multidetector

58. DA 90%
Coronariografia per TC multidetector

59. Indicacions en coronariopatia:
• Detecció i quantificació de l’infart i detecció de seqüeles
• Detecció de malaltia coronària:
• Perfusió miocàrdica
• Angiografía
Ressonància magnètica cardiaca

60. a) Contracció del ventricle normal sense captació de contrast.
b) Contracció del ventricle anormal sense captació de contrast.
c) Manca de contracció de la paret del ventricle, que es veu hiperintens amb contrast.
Ressonància magnètica cardiaca
IAM

61. VÀLVULA AÒRTICA NORMAL
Ressonància magnètica cardiaca

62. Dona de 63 anys:
1º amb infart que es tracta amb angioplastia,
2º símptomes d’angor per reestenosi de la
coronària dreta,
!
Què hem de fer?
Cas pràctic

63. Bypass aortocoronari
Cas pràctic

64. Cas pràctic
Bypass aortocoronari

65. Un cop fet bypass se’n va a casa amb aspirina.
Hem d’optimitzar el tractament dels factors de risc
cardiovasculars, com ara la seva hipertensió arterial.
Per tal de veure si la seva hipertensió està ben
controlada, quina prova faries?
Cas pràctic

66. Per tal de veure si la seva hipertensió està ben controlada,
quina prova faries?
!
a) mirar-li la pressió a la consulta
b) que es miri la pressió a casa (AMPA)
c) fer-li un Holter de pressió arterial (MAPA)
Cas pràctic

67. Holter de pressió arterial

68. Holter de pressió arterial

69. Donada la hipertensió iniciaríem tractament amb:
!
a) Betabloquejants
b) Diltiazem
c) Nitrats
d) IECAs o ARA II
e) Diurètic
Cas pràctic

70. Donada la hipertensió iniciariem tractament amb:
!
a) Betabloquejants o IECA – ARA II, si no té
contraindicació
Cas pràctic

71. Al cap d’uns mesos presenta palpitacions:
Què li faríem?
!
a) ECG
b) Prova d’esforç
c) Holter cardíac
Cas pràctic

72. c) Holter cardíac Holter cardíac

73. Torna a la consulta per explicar-nos que quan
camina ràpid durant 15 minuts seguits, li fa mal al
panxell de les cames.
Què pensaries?
Cas pràctic

74. Torna a la consulta per explicar-nos que quan
camina ràpid durant 15 minuts seguits, li fa mal al
panxell de les cames.
Què pensaries?
Cas pràctic
!
a) és una pesada
b) té artrosi
c) té claudicació intermitent
d) té una trombosi venosa

75. Med Cin (Barc) 2007; 128(7): 241-6.
Cuestionario de Edimburgo para claudicación vascular intermitente
Arteriopatia perifèrica

76. Per tal de diagnosticar-la, quines proves faries?
!
1. Exploració física
2. Càlcul de l’index turmell-braç
3. Oscilometria
4. Doppler de les extremitats inferiors
5. Arteriografia per cateterisme
6. Arteriografía per TAC o RM
Cas pràcticArteriopatia perifèrica

77. Exploración física
• La ausencia del pulso tibial posterior es el mejor discriminador aislado
de la isquemia crónica (dado que falta muy raramente en personas
normales).
– Sensibilidad: 71%
– Especificidad: 91%
– Valor predictivo negativo: 96,5%
– Valor predictivo positivo: 49%
!
!
• El pulso pedio puede estar ausente de forma congénita
en un 10-40% de pacientes.
Arteriopatia perifèrica

78. • Quocient de presió sistòlica
entre turmell i braç
• Sensibilitat 90-95%
• Especificitat 99%
• Reproduible
• Aprentatge senzill
• Cost reduït
Index turmell - braç

79. Dificultoso (requiere
entrenamiento)
Fácil
Consume tiempo Menos tiempo
Precisa calcular el ITB Da directamente el ITB
Mediciones no simultáneas Simultáneas
Método auscultatorio Oscilométrico
DOPPLER Dispositivo WatchBP
Arteriopatia perifèricaIndex turmell - braç

80. !
!
! En presencia de estenosis arterial,
hay una reducción de la PA distal
a la lesión.
! ITB=
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and management of peripheral arterial disease. A national clinical guideline.
October 2006. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007
PAS brazo
izquierdo
PAS brazo
derecho
PAS tibial
o pedia
derecha
PAS tibial
o pedia
izquierda
PRESIÓN ARTERIAL MÁS ALTA
DETECTADA EN EL MMII
PAS MÁS ELEVADA OBTENIDA
ENTRE AMBOS BRAZOS
Index turmell - braç

81. PAS MÁS ALTA ENTRE
AMBOS BRAZOS
PAS MÁS ALTA PIE
160
160
100
160
1
PAS MÁS ALTA PIE
PAS MÁS ALTA ENTRE
AMBOS BRAZOS
0,63
ITB DERECHO ITB IZQUIERDO
ITB DEL PACIENTE = 0,63
PAS tibial:
154
PAS pedia:
160
PAS brazo
derecho
156
PAS brazo
izquierdo
160
PAS tibial:
100
PAS pedia:
96
Index turmell - braç

82. VALOR ITB INTERPRETACIÓN
1,00-1,29 NORMAL
0,91-0,99 BORDER LINE
0,41-0,90 LEVE-MODERADA
< 0,40 GRAVE
< 0,3 CRÍTICA
> 1,30 NO COMPRESIBLE
ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006.
Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007.
Index turmell - braç

83. Arteriografia

84. Eco doppler arterial

85. Arteriografia por TAC

86. Arteriografia por TAC

87. Un bon dia, quan semblava que ja estava curada,
la senyora de forma sobtada nota com no pot
moure ni té sensibilitat en el braç ni en la cama
dretes i tampoc pot parlar gens.
Què ha passat?
Cas pràctic

88. Davant la sospita d’un accident vascular
cerebral cortical esquerre,
Quina prova cal fer en primer lloc?
Cas pràctic

89. TAC craneal
Cas pràctic

90. Quines proves cal fer per esbrinar l’etiologia de l’ictus?
Cas pràctic

91. Quines proves cal fer per esbrinar l’etiologia de l’ictus?
Cas pràctic
!
a) Anàlisi de sang
b) Eco-doppler TSA, AngioRM TSA o AngioTAC TSA:
per descartar aterotrombosi.
d) Electrocardiograma i ecocardiograma:
per descartar cardioembolisme.

92. Eco doppler arterial

93. Eco doppler arterial
Permet:
– Medir gruix de l’íntima.
– Determinar grau d’estenosi.
– Definir tipus de placa.
– Sensibilitat: 92-100%.
– Especificitat: 93-100%.
!

94. RM de troncs supraòrtics

95. Arteriografia

96. Clínica CIMAClínica CIMA
Ecocardiograma

97. Clínica CIMAClínica CIMA
Ecocardiograma

98. Ecocardiograma

99. ARTERIA CORONARIA
Eco intravascular: IVUS

100. Eco intravascularEco intravascular: IVUS

101. Eco intravascularEco intravascular: IVUS

102. Eco intravascularEco intravascular: IVUS

103. Eco intravascular: IVUS