Exposé pendant les Rencontres Internationales de PGRO Août 2014

1. La
mentalisa+on
et
la
psychothérapie
du
lien
Journées
interna+onales
de
la
PGRO
Paris
août
2014
Claire
Paillard
Alain
Mercier

2. Plan
de
la
présenta+on
• Introduc+on
et
défini+on.
• Ce
qu’ils
en
disent
(Bateman,
Fonagy,
Luyten
2012)
• Opéra+onnalisa+on,
postulats
centraux,
modes
antérieurs
à
la
mentalisa+on
• Dialogue:
thérapie
du
lien
et
mentalisa+on
• Illustra+on,
polarité
de
la
mentalisa+on
et
thérapie
du
lien.
• Spectre
des
interven+ons
en
mentalisa+on.
• Conclusion

3. Mentaliser
…«
Imaginez
ce
que
serait
votre
monde
si
vous
é6ez
conscient
des
choses
physiques
mais
aveugle
de
l’existence
des
choses
mentales.
Je
veux
dire
bien
sûr
aveugle
aux
choses
telles
les
pensées,
désirs
et
inten6ons;
lesquelles
pour
la
plupart
d’entre-­‐nous
sont
sous-­‐jacentes
au
comportement».
(traduc6on
libre)
Baron-­‐Cohen
1993
Mindblindness

4. L’aWachement

5. Introduc+on
Qu’est-­‐ce
que
la
mentalisa+on?
-­‐
Une
opéra+on
cogni+ve
?
-­‐
L’
empathie
?
-­‐
Mindfulness
?
(pleine
conscience)
-­‐
La
conscience
des
affects?
-­‐
Explica+on
des
comportements
psychologiques?

6. Affect Consciousness
Psychological Mindedness
Mindfulness
Empathy
Mentalisation
Equal emphasis on
cognitive and affective
aspects
Emphasis on Affective
Aspect
Self
Other
Explicit
Implicit &
Explicit
Fig. 1. Mentalization Map : Dimensional Features and Conceptual Overlaps (Choi-Kain & Gunderson, 2008)
Réaction affective partagée
avec l’état émotionnel
d’une autre personne
Tendance à expliquer les comportements d’autrui sur
la base de principes psychologiques comme la pensée,
les sentiments, etc.
Préservation de la prise
de conscience de la
réalité présente
Capacité de l’individu à
percevoir, réfléchir et exprimer les
expériences affectives

7. Défini+on
Forme
d’ac+vité
mentale
imagina+ve
préconsciente
qui
nous
permet
de
percevoir,
d’interpréter
et
de
se
représenter
le
comportement
de
soi
et
des
autres
en
terme
d’états
mentaux
inten+onnels.
(ex:
besoins,
désirs,
sen+ments,
croyances,
buts,
mo+fs,
et
raisons).

8. Opéra+onnalisa+on
• Conçu
au
départ
pour
le
traitement
du
trouble
de
personnalité
limite
– Ils
s’associent
(Bateman,
Fonagy)
cependant
de
façon
explicite
avec
la
compréhension
de
Kernberg
autour
de
l’organisa+on
limite
– Différentes
applica+ons
:
• Dyade
mère
enfant
à
risques
(Sadler,Slade,
Mayers
2006
)
• Scolaire
(Peaceful
School,
Twenlow,Fonagy,
2006)
• Anorexie
(Skarderud,
2009)
• Dépression
(Lemma,
Target,
Fonagy,
2011)
• Famille
(Fearon,
2006),
Adolescents
(Bleiberg,
2000),
etc.

9. Ce
qu’ils
en
disent
• Bateman,Fonagy,Luyten
2012
:«…nous
avons
hardiment
invité
les
cliniciens
à
considérer
l'ac+on
de
mentaliser
comme
un
fondement
des
traitements
psychothérapeu+ques,
argumentant
que
ceWe
apparente
audace
était
jus+fiée
parce
ce
que
l'acte
de
mentaliser
adresse
la
capacité
humaine
fondamentale
d'appréhender
son
propre
esprit
ainsi
que
l'esprit
des
autres
comme
esprit.»

10. Ce
qu’ils
en
disent:
• «L'ensemble
des
thérapeutes
u+lisant
différentes
modalités
thérapeu+ques
emploie
nécessairement
ceWe
capacité
à
mentaliser,
s a n s
é g a r d
à
l ' u + l i s a + o n
d ' u n e
conceptualisa+on
explicite
dans
leurs
théories
à
propos
de
ce
qu'ils
font
et
les
bons
résultats
qu'ils
ob+ennent
doivent
être
conceptualisés
en
termes
d'améliora+on
de
l'habileté
à
mentaliser.
»

11. Postulats
centraux
• Mentaliser:
– 1.
n’est
pas
uniquement
un
héritage
c o n s + t u + o n n e l
m a i s
e s t
s u r t o u t
u n
accomplissement
développemental
–
2.
acquisi+on
en
lien
avec
la
qualité
des
rela+ons
d’aWachement
–
3.
qualité
du
reflet
des
affects
influence
le
développement
de
la
capacité
à
mentaliser

12. Postulats
généraux
–
4.
perturba+ons
et
traumas
dans
l'aWachement
précoce
ont
le
poten+el
de
réduire
la
capacité
de
mentaliser
et
de
nuire
à
la
construc+on
d'une
structure
cohérente
du
Self
– 5.
capacité
de
mentaliser
est
un
trait
mais
aussi
un
état,
fortement
influencée
par
le
contexte
interpersonnel
– 6.
mentaliser
permet
d’intégrer
les
formes
de
la
subjec+vité
qui
précèdent
la
pleine
capacité
à
mentaliser

13. Postulats
généraux
– 7.
L'échec
à
mentaliser,
en
combinaison
avec
une
profonde
désorganisa+on
de
la
structure
du
Self,
peut
fournir
une
compréhension
significa+ve
des
caractéris+ques
centrales
du
fonc+onnement
limite
de
la
personnalité

14. Fonc+onnement
limite
•
perte
de
la
capacité
de
mentaliser
dans
le
contexte
de
rela+ons
intenses
•
la
réémergence
dans
ces
moments
de
modes
de
pensée
à
propos
de
l'expérience
subjec+ve
qui
sont
antérieurs
à
l'acquisi+on
de
la
pleine
mentalisa+on
•
la
constante
pression
pour
l'extériorisa+on
des
états
internes
(iden+fica+on
projec+ve)
qu’ils
considèrent
comme
l'extériorisa+on
d'états
du
self
douloureux
intolérables
et
désorganisés
(le
self
étranger
autodestructeur-­‐
Alien
Self)

15. Espace
intersubjec+f
et
symbolisa+on
des
émo+ons
(Bateman
&
Fonagy,
2004)
x
Self psychologique:
Représentations de
Second ordre
Self physique:
Représentations
Primaires
Représentation de l’état
Du Self:
Intériorisation des
Images de
L’objet
Self constitutionnel
En état
D’activation
Expression Marquée
Reflet
Résonnance
__________ Lien symbolique des
États internes
Expression de
l’affect
métabolisé
Signal
Expression
Non verbale
Reflet exprimé
Enfant Soignant

16. Qualité
du
reflet
• Le
reflet
non
marqué
:
favorise
le
développement
de
l’équivalence
psychique.
• Le
reflet
non
con+ngent:
favorise
le
développement
du
mode
prétendu.
• La
posi+on
téléologique
:
incapacité
de
concevoir
l’esprit
autrement
qu’à
travers
des
événements
physiques
:«je
peux
concevoir
que
vous
m’aimez
si
vous
m’embrassez».

17. Peter
Fonagy
(reflet
de
la
tristesse)
Lequel est le reflet marqué de la tristesse ?

18.
Reflet
con+ngent
de
la
tristesse
?

19. Modes
de
réalité
psychique
antérieurs
à
la
mentalisa+on
• Posi+on
téléologique
– Des
aWentes
envers
l’autre
sont
présentes
mais
ces
aWentes
sont
formulées
en
des
termes
restreints
au
monde
physique
– Focus
sur
la
compréhension
des
ac+ons
en
lien
avec
leurs
résultats
physiques
par
opposi+on
à
leurs
résultats
mentaux
– Les
pa+ents
ne
peuvent
accepter
rien
d’autre
qu’une
modifica+on
dans
le
monde
physique
comme
indica+on
des
inten+ons
de
l’autre.
– Seules
les
ac+ons
ayant
un
impact
physique
sont
ressen+es
comme
pouvant
altérer
son
propre
état
mental
et
celui
de
l’autre
• Agirs
physiques
«
manipulateur
»
• Exigences
d’ac+ons
de
démonstra+on
d’affec+on
«
envers
les
autres
»

20. Modes
de
réalité
psychique
antérieurs
à
la
mentalisa+on
• Équivalence
psychique
– Isomorphisme
esprit-­‐monde;
réalité
mentale=réalité
externe;
l’interne
a
le
pouvoir
sur
l’externe
– L’expérience
de
l’esprit
peut
être
terrifiante
(reviviscences
liées
aux
traumas
par
exemple)
– Intolérance
envers
les
percep+ons
alterna+ves
– Les
cogni+ons
néga+ves
reliées
au
soi
sont
TROP
VRAIES!
(Le
sen+ment
d’être
mauvais
est
ressen+
avec
une
intensité
intolérable)

21. Modes
de
réalité
psychique
antérieurs
à
la
mentalisa+on
• Mode
simula+on
(«
faire
semblant
»,
prétendu)
• Les
idées
ne
font
aucun
pont
entre
les
réalités
interne
et
externe;
Le
monde
mental
est
découplé
de
la
réalité
externe
tout
en
demeurant
conscient
que
son
expérience
n’est
pas
le
reflet
du
monde
extérieur
• Relié
au
vide,
à
l’absence
de
sens
et
à
la
dissocia+on
à
la
suite
du
trauma
• Le
manque
de
réalité
de
l’expérience
interne
permet
l’automu+la+on
• Dans
la
thérapie,
élabora+on
insignifiante
et
sans
fin
des
pensées
et
sen+ments
Le
soi
cons+tu+onnel
est
absent
–
les
sen+ments
n’accompagnent
pas
les
pensées

22. Récapitula+on
• La
proximité
émo+onnelle
dans
un
thème
sensible
s+mule
le
système
d’aWachement.
• Lorsque
ce
système
est
s+mulé
la
capacité
de
mentaliser
est
menacée
autant
chez
le
thérapeute
que
chez
le
pa+ent.
• Grande
importance
de
la
régula+on
affec+ve.
• M e n t a l i s a + o n
e s t
u n
c o n s t r u i t
mul+dimensionnel
(polarités
associées
aux
rapports
entre
différents
réseaux
du
cerveau,
système
d’ac+va+on
double
d’Arnsten,
2000
)

23. Thérapie
du
lien
et
Mentalisa+on
• 2
théories
du
champ
?
• 3
R
ou
4
R
?
•
reproduc+on
(mode
par
défaut),
régula+on,
reconnaissance,
répara+on
• Réparer/réguler
la
capacité
à
faire
du
sens
• Lié
au
processus
de
contact
dans
un
lien
d’atachement
qu’au
contenu
de
la
pensée

24. Introjection primaire
Situation InachevéeImpasses de contact
Microchamp introjecté
(perte d’unité du Self)
Contamination des émergences et
recherche de réactivation
Dilemme de contact
Événements contemporains
Événements fondateurs
Le cerveau adulte peut régresser
au stage infantile lors de moments
de stress ou de réactivation de
schémas d’attachement
(Schore 2003)
La dysrégulation affective stimule
le comportement d’attachement
La dysrégulation affective
désamorce la capacité
de mentalisation explicite

25. Étiologie des troubles de
la personnalité en PGRO:
La définition du dilemme de contact implique…
«… une configuration du contact dans le champ…
… où ce qui est indispensable au développement est aussi vécu comme
étant intolérable…
… simultanément et de façon durable ». (Delisle, 1998)
Que peut-on ajouter à cette perspective à partir des concepts de régulation
affective et de mentalisation ?
« Le cerveau immature de l’enfant doit « emprunter » celui du parent pour
se développer. L’enfant ne peut intégrer que ce que son parent est en
mesure d’accommoder. Cela implique de dissocier de sa conscience tout
ce qui risque de perturber sa relation d’attachement et induire un état de
détresse en lui. » (Wallin, 2007). C’est l’introjection d’une situation à la fois
indispensable et intolérable…

26. Implications pour le processus thérapeutique en PGRO :
de 3 à 4 « R »
Reconnaissance
(relation herméneutique)
Réparation
(relation réelle)
Reproduction
(relation transférentielle)
Régulation
Affective
(au profit de la mentalisation)

27. Cas,
Thérapie
du
lien
et
Polarités
Valérie
23
ans,
dépression?,
tenta+ve
de
suicide(Rx),
lacéra+ons
des
poignets,
boulimie.
Situa+on
clinique
:
En
groupe
semble
dégoûtée
par
l’accueil
du
thérapeute
masculin.
Répond
à
celle
du
thérapeute
féminin.
Elle
réagit
rudement
à
chaque
commentaire
du
thérapeute
masculin.
Comment
intervenir
à
la
lumière
des
concepts
de
régula+on
affec+ve
et
de
mentalisa+on?

28. Explora+on
de
l’interven+on
et
apports
possibles
à
par+r
du
concept
de
mentalisa+on
PGRO
Ce que le champ 1 révèle de la
capacité actuelle de faire du
sens
Créer un espace relationnel/
Transitionnel
Ce qui se vit ici et maintenant ne
représente rien d’autre
Dialogue sert à maintenir le
processus mentalisant
Champ 2-3 pour éclairer le
processus de perception de la
réalité dans le contact soi et
l’autre
Champ 4 Danger en lien avec la
re-traumatisation
Mentalisation
Identifier bris dans la
mentalisation
Revenir au moment avant le bris
Exploration du contexte
émotionnel dans lequel le bris
s’est construit
Thérapeute identifie
explicitement et s’approprie sa
responsabilité dans le bris de
mentalisation
Utilisations des traceurs de
transferts tant que le processus
mentalisant est maintenu
Implications pour la pratique : adopter un mode d’intervention flexible qui
s’intéresse d’abord à la processus de faire du sens

29. 4
polarités
de
la
mentalisa+on
Explicite (contrôlée)---------------Implicite (automatique)
En lien avec des réseaux
neuronaux différents.
L’activation dans le pôle
automatique réduit l’activité
dans le pôle contrôlé.
Valérie :
réaction implicite face au thérapeute
masculin réduit sa capacité de
considérer ce qui se passe pour
elle dans ce contact.

30. 4
polarités
de
la
mentalisa+on
Interne ---------------------------------------------Externe
Différents réseaux neuronaux
Focus sur l’interne réseau
médial frontopariétal
Focus sur l’externe réseau
plus latéral
Chez TPL focus sur l’interne
significativement plus difficile
Valérie: réagit à l’externe du
Thérapeute sans voir l’interne
Procéder de l’externe vers l’interne?
Comment questionner sa réaction?
Comment refléter d’une manière
marquée cette situation?

31. 4
polarités
de
la
mentalisa+on
Cognitive ---------------------------------------------Affective
TOMM(mécanismes de la théorie de l’esprit)
maman croit que Jean a pris les biscuits
TESS (Système d’empathie)
Je suis désolé que tu sois heurté par ce
que je dis ou ce que je fais)
Crée des représentations lorsqu’il y a
du matériel affectif
Chez TPL la synergie des deux systèmes
ne se fait pas
TOMM<TESS=Contagion de l’émotion
Valérie:
Sensibilité face à figure masculine
Prédisposition à devenir envahie par
les émotions
Peu d’habileté pour intégrer le savoir affectif
avec du savoir cognitif en relation
avec soi et l’autre
Impact sur sa capacité d’empathie si écart
entre soi et autre (match parfait)

32. 4
polarités
de
la
mentalisa+on
Soi ---------------------------------------------Autre
Neurologiquement, voir son esprit
et voir l’esprit d’un autre sont
soutenus par les mêmes structures
Neuronales
Deux systèmes partagés pour
la connaissance de soi et
la connaissance des autres
Le fait de partager aide à
l’acquisition mais augmente la
probabilité de confusion
Doit inhiber les comportements
d’imitation pour séparer soi de
l’autre, en lien avec les structures
qui soutiennent la mentalisation
Lien avec l’identité
Valérie:
difficulté à séparer
ses représentations du
thérapeute masculin des
représentations d’elle-même
en lien avec le masculin

33. Interven+ons:
Spectre
• Soutenantes
et
empathiques
• Clarifica+on,
remise
en
ques+on
et
élabora+on
• Mentalisa+on
de
base
• Mentalisa+on
interpréta+ve
• Mentalisa+on
du
transfert
-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐
• Interpréta+on
non-­‐mentalisante

34. «Balancer
la
mentalisa+on»
• Support,
empathie,
clarifica+on
• Ne
pas
s’en
faire,
curiosité
ac+ve,
ne
pas
savoir
• Moduler
(savoir
s’approcher,
savoir
s’éloigner)
la
proximité
émo+onnelle:
l’ac+va+on
du
système
d’aWachement
• Iden+fier
le
bris
de
mentalisa+on
• «Challenger»
• Centrer
sur
l’affect
• «Traceurs
de
transfert»

35. Les
polarités

36. Soutenantes
et
empathiques
«
selon
ce
que
vous
m’avez
dit
je
comprends
que…
Est-­‐ce
juste?
»
«
J’ai
l’impression
que
vous
êtes
vraiment
arrivé
à
comprendre
ce
qui
s’est
passé
entre
vous
»
«
Comment
le
fait
d’avoir
clarifié
cela
vous
fait
vous
sen+r
maintenant?
»
«
Je
ne
suis
peut-­‐être
pas
certain
mais
…J’ai
l’impression
que…
Serait-­‐il
possible..
Peut-­‐être
que
je
me
trompe…Il
me
semble
que…
«
Je
vous
demande
encore
un
peu
de
pa+ence,
je
crois
que
nous
devons
con+nuer
d’essayer
de
comprendre
ce
qui
se
passe
»
«
Je
peux
comprendre
que
vous
voudriez
que
je
supporte
ce
que
vous
faites
mais
je
ne
crois
pas
que
ce
serait
bon
parce
que
je
crois
que
vous
mêmes
voudriez
ne
pas
l’avoir
fait…
»

37. Mentalisa+on
de
base
• Arrêter,
écouter,
regarder
Arrêter
et
inves+guer
Laisser
l’interac+on
se
déployer
lentement
MeWre
en
lumière
qui
ressent
quoi
– Ques+on:
– Comment
croyez-­‐vous
que
cela
peut
être
ressen+
par…?
– Pouvez-­‐vous
expliquer
pourquoi
il
a
fait
ça?
– Pouvez-­‐vous
penser
à
d’autres
façons
qui
aurait
pu
l’aider
à
comprendre
comment
vous
vous
sen+ez
vraiment?
– Comment
comprenez-­‐vous
sa
détresse?
– Si
quelqu’un
d’autre
était
dans
ceWe
posi+on
qu’est-­‐ce
que
vous
lui
diriez
de
faire?

38. Mentalisa+on
de
base
• Arrêter,
Revenir,
explorer
• Lorsque
le
pa+ent
est
sur
le
point
de
devenir
incontrôlé
ou
prêt
de
l’agir.
– Il
y
a
un
arrêt
et
une
insistance
pour
retourner
au
point
où
il
y
avait
encore
une
interac+on
construc+ve
– «
retournons
en
arrière
pour
regarder
ce
qui
s’est
passé,
retracer
comment
c’est
arrivé
»
– «
À
tel
moment…
vous
sembliez
comprendre
ce
qui
se
passait
puis…
»
– Nous
allons
revoir
exactement
comment
ça
s’est
passé
»
– La
main
mentalisante

39. Mentalisa+on
interpréta+ve
Lier
des
situa+ons
(singulier
au
général)
(Champs
1,2,3,
4)
«Ça
semble
être
la
même
chose
qu’avant
»
«
Il
semble
que
souvent
lorsque
quelque
chose
comme
ça
arrive
vous
commencez
à
vous
sen+r
désespéré
et
croyez
qu’ils
ne
vous
aiment
pas
»
Iden+fier
les
paIerns
«
Il
semble
que
chaque
fois
que
vous
vous
sentez
blessé
vous
frappez
ou
criez
après
les
gens
et
ça
vous
cause
des
problèmes.
On
pourrait
peut-­‐être
regarder
ce
qui
arrive
lorsque
vous
agissez
autrement
»
Faire
allusion
au
transfert
Je
peux
imaginer
ce
qui
arriverait
ici
si
vous
sen+ez
que
quelque
chose
que
je
dis
est
blessant
(Contrairement
à
ce
qui
est
dit
dans
les
cri+ques
du
modèle,
nous
pouvons
l’u+liser
très
tôt
dans
le
processus
par
exemple
au
moment
de
la
FORMULATION)

40. Mentalisa+on
du
transfert
• Danger
de
l’u+lisa+on
du
transfert
– Renvoie
en
mode
simula+on
(pretend
mode,
prétendu)
– Élabore
une
fantaisie
de
compréhension
avec
le
thérapeute
– Peu
de
contact
expérien+el
avec
la
réalité
– Posture
controversée
(Kernberg,
Gabbard
etc,.)

41. Disposi+ons
du
Thérapeute
• Conserver
sa
capacité
de
penser
dans
les
moments
d’émo+ons
intenses.
• Étendre
ses
capacités
d’intégra+on
des
affects.
• Conscient
de
son
histoire
d’aWachement.
• Donner
place
à
la
vue
du
pa+ent
en
conservant
sa
propre
vue.
• Enseigner
la
lecture
de
l’esprit
en
lisant
l’esprit
du
client.
• Lecture
prudente
qui
vise
à
aider
le
pa+ent
à
découvrir
son
esprit
plutôt
qu’à
lui
imposer
l’esprit
du
thérapeute

42. Travail
de
l’équivalence
psychique
• Iden+fier
le
mode
de
«pré
mentalisa+on».
• Pa+ent
égalise
ce
qu’il
ressent
et
croit,
avec
ce
qu’il
retrouve
à
l’extérieur.
• C’est
un
fait.
• Accepter
la
perspec+ve
du
pa+ent
en
gardant
la
sienne.
(L’habileté
de
marquer
le
processus
actuel)
• Gérer
le
CT.
(Expérience
d’être
réellement
mauvais)

43. Travail
du
mode
«prétendu»
• Coupure
de
l’interne
face
à
l’externe
• Protec+on
contre
l’envahissement.
• Juste
reconnaissance
des
affects
et
de
leurs
liens
avec
ce
qui
est
vécu
dans
le
contact.
• CT
piège
de
l’évitement
des
affects.
• Posture
non
con+ngente
avec
ce
qui
se
passe
dans
le
contact

44. Conclusion
• Convic+on
de
l’u+lité
de
ce
modèle
de
compréhension
au
moment
d’ac+va+ons
affec+ves
puissantes
ou
d’absence
d’affects.
• Modèle
qui
reconnaît
la
puissance
du
champ
rela+onnel.
• Défini+vement
à
inclure
dans
notre
arsenal
mul+modal.
• Pas
seulement
pour
les
états
limites.