1. ASCITIS DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
Dra. Karlina Bustamante
RII Postgrado de Gastroenterología
C.C.C.G. Dr. Luís E. Anderson.
2. DEFINICIÓN
Origen griego “Askos”.
Acumulación de líquido
en la cavidad peritoneal.
Navasa Miguel y col. Ascitis y Peritonitis bacteriana. Hígado. Editorial Marbán. 2007. Pag. 559-94.
4. CLASIFICACIÓN
Ascitis no complicada:
– Grado I (leve): detectable solo por US.
– Grado II (moderada): distensión simétrica del
abdomen.
– Grado III (a tensión): distensión abdominal
marcada.
Moore, K.P.; et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2006; 55. Sup Vi1-9
9. DIAGNÓSTICO
Ultrasonido:
– 5 – 10 ml.
– Pacientes obesos.
– Cirróticos:
Hígado.
Áreas homogéneas, sin ecos, uniforme, móvil.
– No cirrótica:
Ecos múltiples, tabiques o bandas fibrosas.
Sin libre movimiento.
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10. DIAGNÓSTICO
Otros estudios:
– Rx de Tórax (Hidrotórax hepático).
– Rx de abdomen:
Signo de Hellmer.
Signo del ángulo hepático.
– TAC abdominal.
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11. DIAGNÓSTICO
Evaluación:
– Líquido ascítico.
– Función hepática.
– Función renal y circulatoria.
Ortega Rolando y col. Ascitis. Gastroenterología y Hepatología. Editorial Celsus. 2006. Pag. 361- 372.
12. LÍQUIDO ASCÍTICO
Paracentesis diagnóstica.
Paciente cirrótico con ascitis al ser ingresado.
Sospecha de PBE.
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13. LÍQUIDO ASCÍTICO
Caract. macroscópicas. Cultivo.
Proteínas totales.
Amilasas.
Albúmina.
LDH.
Recuento celular y
Colesterol.
diferencial.
GASA. Glucosa.
Citologia y Gram. Otros: PCR.
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17. DIAGNÓSTICO
Evaluación función renal y circulatoria:
– Presión arterial media.
– Creatinina sérica – BUN.
– Electrolitos.
– Depuración de creatinina y proteinuria en
orina de 24 horas.
– FENa.
– Actividad de Renina plasmática y NA.
Navasa Miguel y col. Ascitis y Peritonitis bacteriana. Hígado. Editorial Marbán. 2007. Pag. 559-94.
18. DIAGNÓSTICO
Evaluación función hepática.
– Pruebas hepáticas y de coagulación.
– Pruebas hematológicas.
– US abdominal – Doppler portal.
– EDS.
– Biopsia.
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19. TRATAMIENTO
Principios básicos: Multidisciplinario
– Tratar la causa.
– Mantener el pacientes con mínima o nula ascitis.
Reposo.
Dieta.
Diuréticos.
Paracentesis terapéutica.
TIPS.
Trasplante hepático.
Moore, K.P.; et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2006; 55. Sup Vi1-
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20. TRATAMIENTO
Reposo en cama:
– No es recomendado. (Nivel evidencia 5; grado de
recomendación D)
– Decúbito lateral derecho Activación del SRA
y sistema nervioso simpático FG y FENa
respuesta a diuréticos.
– Atrofia muscular, > estancia hospitalaria.
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21. TRATAMIENTO
Dieta:
– Restricción de sodio:
90 mmol/día o 5,2 gr/día. (Nivel de evidencia 2b,
grado recomendación B)
Balance de Na+ negativo 10%.
requerimiento de diuréticos, resolución de la
ascitis, < estancia hospitalaria.
> FENa > respuesta a la restricción de sodio.
Moore, K.P.; et al. Guidelines on the management of ascites in ciffhosis. Gut. 2006; 55. Sup Vi1-9
22. TRATAMIENTO
Dieta:
– Restricción de agua:
No hay evidencia de su beneficio.
Controversia en paciente con hiponatremia
dilucional.
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23. TRATAMIENTO
Diuréticos: Nivel de evidencia 1ª, grado de recomendación A
– Objetivo: pérdida de peso
300 – 500 gr/día pac. sin edema periférico.
500 – 1000 gr/día pac. con edema periférico.
Disminuir la dosis.
– Creatinina > 1,2 mg/día y/o Na+ > 130 mEq/L > resistencia
a los diuréticos.
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24. TRATAMIENTO
Diuréticos: Nivel de evidencia 1ª, grado de recomendación A
– Espironolactona:
Droga de elección en pacientes cirróticos.
Dosis: 100 – 400 mg/día.
Efecto colateral: hipercalemia.
– Furosemida:
Falla en la resolución.
Dosis: 40 – 160 mgr/día.
Monitoreo bioquímico y clínico.
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25. TRATAMIENTO
Otros diuréticos:
– Amiloride:
Dosis: 15 – 30 mgr/día. (Natriuresis 80%)
– Bumetanide:
Acción y eficacia similar a la furosemida.
Navasa Miguel y col. Ascitis y Peritonitis bacteriana. Hígado. Editorial Marbán. 2007. Pag. 559-94.
26. TRATAMIENTO
Paracentesis terapéutica:
– Elección en ascitis refractaria. (1ª; A).
– < 5 litros utilizar expansores de plasma sintéticos,
no requiere albúmina (2b; B)
– Grandes volúmenes en sesión única utilizar
albúmina 8 gr/litro de ascitis removido. (1b; A).
Moore, K.P.; et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2006; 55. Sup Vi1-9
27. TRATAMIENTO
Derivación portositémica intrahepática transyugular:
– Ascitis refractaria que amerita paracentesis
frecuentes (> 3 al mes).
– Resolución 75% de los casos.
– la activación del SRAA, FENa.
– Encefalopatía 25%. (> 60 años, Child – Pugh C)
Moore, K.P.; et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2006; 55. Sup Vi1-9
28. TRATAMIENTO
Trasplante hepático:
– Considerado en paciente cirrótico. (1b; B)
– Todo paciente con Peritonitis bacteriana
espontánea.
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29. PRONÓSTICO
Mal pronóstico.
Mortalidad 50% a los 2 años luego del diagnóstico.
Ascitis refractaria mortalidad 50% en 6 meses.
Factores de mal pronóstico:
– Desnutrición.
– Hipoalbuminemia.
– presión arterial media.
– azoados.
– Hiponatremia.
– Oliguria.
Ortega Rolando y col. Ascitis. Gastroenterología y Hepatología. Editorial Celsus. 2006. Pag. 361- 372.
31. ASCITIS REFRACTARIA
Paracentesis terapéutica cada vez que sea
necesario.
Derivación portositémica intrahepática transyugular.
Trasplante hepático.
Ortega Rolando y col. Ascitis. Gastroenterología y Hepatología. Editorial Celsus. 2006. Pag. 361- 372.
32. ASCITIS MALIGNA
Causas:
– 50% invasión peritoneal
– 15% invasión hepática y compresión portal.
– 15% combinación de las anteriores.
– 20% invasión linfática (ascitis quilosa).
Origen:
– 20% desconocido
– 80% mama, ovarios, endometrio, TGI.
Stefanie M. et al. Palliation of Malignant Ascites. Gastroenterology Clinics of North America. 2006. Vol 35. Pag. 189-199
33. ASCITIS MALIGNA
Manejo: Considerar la expectativa y calidad de vida.
– Diuréticos, restricción de Na+ y líquidos no son efectivas.
– Paracentesis.
– Catéter de Pitgail, tunelado, de diálisis.
– Catéter Pleurx.
– TIPS.
Stefanie M. et al. Palliation of Malignant Ascites. Gastroenterology Clinics of North America. 2006. Vol 35. Pag. 189-199