Analgesia obstetrica

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Analgesia obstetrica

  1. 1. ANALGESIA OBSTETRICA<br />
  2. 2. Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor<br />“ UNA EXPERIENCIA SENSORIAL Y EMOCIONAL DESAGRADABLE ASOCIADA CON UNA LESION TISULAR REAL O POTENCIAL, O QUE SE DEFINE EN TERMINOS DE DICHA LESION”<br />
  3. 3. IMPORTANCIA<br />Más del 60% de los procedimientos anestésicos en nuestro país son administrados en Obstetricia. <br />La anestesia Obstétrica es la única subes-pecialidad en la que el anestesiólogo se responsabiliza de dos vidas al mismo tiempo. <br />Binomio materno-fetal.<br />
  4. 4. Factores que influyen:<br />Preparacionpsicologica<br />Soporte emocional durante el parto<br />Experiencias anteriores<br />Expectativas de la paciente ante el nacimiento<br />Presentacion anormal ----- + Dolor <br />
  5. 5. 1er estadio.<br />Impulsos dolorosos<br />Utero Isquemia miometrialliberacion de Bradicininas<br /> Histamina<br /> Serotonina<br />Distencion del:<br /> segmento uterino inferior y cuello Estimula mecanorreceptores<br />
  6. 6. Entran en ;<br />T10<br />T11<br />T12<br />L1<br />Dolor sordo mal localizado<br /> Atroz<br />
  7. 7. 2º Estadio<br />Estiramiento del Periné <br />Fibras nerviosas somaticas aferentes <br />Nervio pudendo<br />Hacia ME llegan en:<br />S2<br />S3<br />S4<br />
  8. 8. ANALGESIA EN LA DILATACION Y EL PARTO VAGINAL<br />Gran variedad de opciones<br />Psicoprofilaxis<br />Neuroestimulacionelectricatranscutanea<br />Medicacionsistemica<br />Tecnicasinhalatorias<br />Bloqueos neuroaxiales<br />Caudales<br />Paracervicales<br />
  9. 9. De la correcta selección, aplicación, vigilancia y recuperación de los procedimientos de analgesia obstétrica depende el bienestar de la madre, el feto y el recién nacido. <br />Errores u omisiones en la técnica<br />Causa de morbi-mortalidad del binomio.<br />
  10. 10. El dolor obstétrico tiene componentes viscerales y somáticos.<br /> El no controlarlo produce: <br />Hiperventilación materna<br />La ventilación minuto se incrementa 75% a 300%.<br />
  11. 11. Produce: <br />Hipocarbia<br />Hipoxemia materna entre contracciones<br />Disminución del flujo uterino <br />Desvío de la curva de la Hb a la izquierda. <br />Consumo de oxigeno se incrementa entre 40% a 75% por encima de las cifras previas al trabajo de parto <br />Hipoxemia materna y fetal<br />
  12. 12. Elevación del GC 10% a 25%<br /> 150% en el periodo expulsivo. <br />Incremento de niveles plasmáticos de Beta Endorfinas maternas. <br />Aumento de catecolaminas circulantes:<br />Disminución del flujo uterino <br />Alteraciones en la contractilidad uterina<br />
  13. 13. Incremento en los ácidos grasos libres. <br />Acidosis metabólica y fetal. <br />Taquicardia fetal. <br />Perdida de la autoestima en la embarazada. <br />Dificultad para establecer una buena relación emocional de la madre con el recién nacido. <br />Stress postraumático. <br />Depresión post parto. <br />
  14. 14. PSICOPROFILAXIS<br />Parto natural – GrantleyDickRead<br />Parto – proceso indoloro que no requeriaintervencion medica si la madre estaba adecuadamente preparada<br />Reflejos condicionados <br />Dolor<br />miedo<br />
  15. 15. Programa de educacion<br />Apoyo humano durante el parto<br />Tecnicas respiratorias<br />Tecnicas de relajacion de la musculatura voluntaria<br />Focalizacion de la atencion<br />Actividades especificas de concentracion<br />Presencia de otra mujer durante el parto<br />
  16. 16. NEUROESTIMULACION ELECTRICA TRANSCUTANEA<br />Se logra por:<br />Inhibicion a nivel presinaptico en el asta dorsal que limita la transmisioncental<br />Inhibicion de la transmicion por las fibras C<br />Bloquean los impulsos a las celulas diana en la sustancia gelatinosa del asta anterior<br />
  17. 17. Tambien:<br />Favorece la liberacion de endorfinas <br />Dinorfinas a nivel central<br />Electrodos localizados entre T10-L1<br />Controversial <br />
  18. 18. MEDICACION SISTEMICA<br />Opioides<br />Todos atraviesan la barrera placentaria<br />Depresion respiratoria<br />Nauseas<br />Vomitos<br /> MEPERIDINA<br />Parenteral mas usado<br />En EU aun utilizado en un 39-56%<br />
  19. 19. Dosis.<br />IM 50-100mg EM 40-50min Duracion 3-4hs<br />Exposicion del feto a las 2-3hs despues de administrada<br />Menor depresion respiratoria que la morfina<br />Perdida de la variabilidad de FCF en el RCT<br />Ningunopioide mostro superioridad<br />
  20. 20. FENTANIL<br />Corta semivida<br />Dosis en bolos<br />Adecuada analgesia<br />Minima DR pero mayor que Meperidina<br />
  21. 21. Dosis.<br />25-50mcg IV<br />EM – 3-5min<br />Duracion 30-60min<br />Transferencia placentaria rapida<br />50-100mcg mayor DR<br />Disminucion en la variabilidad fetal de la FCF<br />
  22. 22. BUTORFANOL Y NALBUFINA<br />Agonista parcial K<br />Agonista Mu<br />Minima actividad receptores delta<br />10mg IM o IV<br />Comienzo de accion 2-3 min<br />Provee analgesia por 6 horas<br />Efecto techo – no mayor DR a mayor dosis<br />
  23. 23. Limitado uso por rapida transferencia placentaria<br />Patrones sinusoidales graves en el registro de la FCF<br />Benignos y no causan SFA <br />Incomodidad del Obstetra <br />Sindrome de abstinencia agudo materno y neonatal<br />
  24. 24. REMIFENTANILO<br />Opioide potente<br />Agonista del recepto Mu<br />Semivida corta 1.3min<br />Administracion prolongada no acumulativa<br />Tasa de TFM 0.88<br />Exposicion fetal minimo por rapido metabolismo<br />Infusion 0.05mcg/kg con un tiempo de cierre de 1min<br />Bolo de 25mcg y tiempo de cierre de 5min<br />
  25. 25. ANALGESIA INHALATORIA<br />Concentraciones subanestesicas de AI<br />No inconciencia ni perdida de reflejos protectores<br />Anestesia regional no es posible<br />Intermitente (contraccion)<br />Continua<br />Autoadministrada<br />Muy bien supervisada<br />Europa no EU<br />
  26. 26. Mezcla de N2O/O2 50:50 analgesicounico<br />No se utiliza ya<br />Nauseas <br />Vomito<br />Disforia<br />Mareos<br />Falta de colaboracion<br />Emaximo 45-60seg <br />Exposicion del personal<br />
  27. 27. Otros gases:<br />Costosos<br />Somnolencia<br />Olor desagradable<br />Perdida de reflejos protectores<br />Riesgoso por sobredosis<br />
  28. 28. TECNICAS DE ANALGESIA REGIONAL<br />Multiplestecnicas<br />Medios mas efectivos para <br />ANALGESIA OPTIMA<br />MENOS EFECTOS DEPRESORES PARA MADRE Y FETO<br />
  29. 29. BLOQUEO PERIDURAL<br />ESPINAL<br />COMBINADOS<br />SIMPATICOS<br />LUMBARES<br />INFILTRACION PARACERVICAL<br />PUDENDA<br />LOCAL PERINEAL<br />
  30. 30. EVALUACION Y PREPARACION DEL PACIENTE<br />Valoracionpreanestesica<br />Historia clinica<br />Exploracionfisica<br />Viaaerea<br />Establecer plan<br />Bienestar fetal<br />Consentimiento informado – Disminuye estrés <br />
  31. 31. CONTRAINDICACIONES<br />ABSOLUTAS<br />Infeccion sobre el sitio de la inyeccion<br />Coagulopatia<br />Trombocitopenia<br />Hipovolemia<br />Alergias verdaderas a AL<br />Rechazo o incapacidad para cooperar de la paciente<br />No lo desea<br />
  32. 32. OPIOIDES SOLOS<br />Inyeccion simple<br />Modo intermitente por cateter<br />Dosis altas<br />ED50 Fentanil 124mcg peridural<br />21mcg para Sufentanil<br />Mayor dosis, mayor DR<br />Indicado en pacientes intolerantes a la simpaticolisis<br />
  33. 33. Cardiopatias<br />Hipovolemia<br />Hipertension pulmonar<br />Vasculopatias<br />No altera trabajo de parto<br />Sí :<br />Analgesia menor<br />Falta de relajacion perineal<br />
  34. 34. Nauseas<br />Vomito<br />Sedacion<br />Depresion respiratoria<br />Los EA mejoran con Naloxona .1-.2 mg/hr IV<br />
  35. 35.
  36. 36. ANALGESIA EPIDURAL LUMBAR<br />Analgesia epidural lumbar <br />Metodo seguro y efectivo<br />Ventaja : Analgesia– Anestesia <br />Aplicación desde el inicio del TdP<br />Debe iniciarse:<br />El paciente lo pide<br />El obstetra lo autoriza<br />El anestesiologo decide<br />
  37. 37. TECNICA<br />Decubito lateral izquierdo – derecho<br />Sentadas en obesas ó<br />2ª etapa de TdP – Difusion sacra<br />Linea media o paramedia<br />
  38. 38. Técnica de Perdida de la resistencia (2-3cc max)<br />Analgesia en parche o unilateral<br />Cefalea <br />En L3-L4 o L4-L5 <br />Difusion a T10 – S5<br />
  39. 39. SELECCIÓN DEL CATETER EPIDURAL<br />Un solo orificio<br />Menor introduccion<br />Mayor salida<br />Múltiples orificios<br />Menor bloqueo unilateral<br />Reduce falso negativo en aspiracion para IV<br />Niveles sensitivos adecuados<br />Cateteres reforzados con alambre resistentes al enrollamiento <br />
  40. 40. ELECCION DEL ANESTESICO LOCAL<br />La adicion de opioide reduce considerablemente la dosis de AL<br />Sinergismo <br />Puede usarse solo<br />Puede comprometer la habilidad para pujar<br />Entre menos dosis de AL mayor opiode<br />
  41. 41. ANESTESICOS LOCALES<br />Lidocaina<br />Bupivacaina<br />Ropivacaina<br />OPIOIDES<br />Fentanil<br />Sufentanil<br />
  42. 42. MEZCLAS<br />Bupivacaina 0.0625 – 0.125% <br />Ropivacaina 0.1-0.2%<br />Fentanil 2-3mcg/mL<br />Sufentanil .3-.5mcg/mL<br />Cuidado con absorcionsistemica<br />Bupivacainacardiotoxico<br />OpioideDepresion respiratoria<br />Lidocainaneurotoxicidad<br />
  43. 43. ACTIVACION EPIDURAL PARA LA 1ª ETAPA<br />Inyeccion epidural antes o despues del cateter<br />Secuencia:<br />1. Precarga 5-10ml/kg Cristaloides – Coloides<br /> No Glucosa – Hipoglicemia fetal<br />2. Dosis de prueba???<br /> 3ml de AL con epinefrina<br />
  44. 44. 3. Despues de 5min no datos de inyeccionintratecal<br /> Administrar dosis en incremetos de 5ml<br /> Tiempo de espera 1-2min hasta verificar T10<br /> Bolo inicial :<br />Bupivacaina 0.0526 -0.125% + fentanil 10-20mcg /mL<br />Ropivacaina 0.1-0.2 mcg/mL + sufentanil 10-20mcg/mL<br />
  45. 45. 4. Mediciones frecuentes de la TA c/20-30min<br />Oximetria de pulso<br /> Hasta verificar paciente estable<br />5. Repetir pasos 3 y 4 cuando recurrencia<br /> Hasta etapa 2<br />
  46. 46. INFUSION CONTINUA<br />Bupivacaina o Ropivacaina<br />Mismas concentraciones<br />1-5mcg/mL de fentanil ó<br />0.2-0.5 de sufentanil a 10mL/hr<br />Ajustando dosis de acuerdo a respuesta del paciente<br />Sin alterar rango de 5-15mL /hr<br />
  47. 47. ACTIVACION EPIDURAL DURANTE 2ª ETAPA DEL RABAJO DE PARTO<br />Precarga 500-1000ml de RL o 5-10ml/kg peso<br />Cateter no colocado <br />Cateter colocado<br />Semifowler<br />Sentada<br />Dosis de prueba<br />3ml de AL con epinefrina entre contracciones<br />
  48. 48. Despues de 5min no inyeccion IV o IT<br />Administrar 10-15mil de AL+ opioide<br />5mil cada 1-2min<br />Administrar O2 con mascarilla<br />Posicion supina<br />Desplazamiento uterino izquierdo<br />
  49. 49. Vigilar TA :<br />Cada 1-2min en 1os 15min<br />Cada 5 min de ahí en adelante<br />
  50. 50. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES<br />HIPOTENSION<br />Descenso de 20-30% de TA basal<br />Presionsistolica inferior a 100mmHg<br />Mas comun<br />Disminucion del tono simpatico<br />Compresionaorto-cava<br />Efedrina bolos 10mg iv<br />Fenilefrina 25-50mcg IV<br />
  51. 51. INYECCIONES ACCIDENTALES INTRAVASCULARES<br />Deteccion temprana<br />Prevencion<br />Toxicidad local grave<br />Convulsiones<br />Colapso cardiovascular<br />
  52. 52. Lidocaína – Tiopental 50-100mg<br />Viaaerea permeable<br />Oxigenacion adecuada <br />Bupivacaina<br />Dificil control del colapso<br />Viaaerea permeable<br />Amiodarona para revertir disminucion del umbral para TV<br />
  53. 53. INYECCION INTRATECAL ACCIDENTAL<br />Posicion supina de manera suave<br />Tratamiento con liquidos y vasopresoresenergicamente<br />En ocasiones intubacionorotraqueal<br />Evitarse elevacion de la cabeza <br />Acentuahipotension<br />
  54. 54. CEFALEA POSTPUNCION<br />LEVE<br />Reposo en cama<br />Hidratacion<br />Analgesicos orales<br />Inyeccion de solucion salina epidural (50ml)<br />
  55. 55. MODERADA<br />Parche hematico 15-20mL<br />

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