HISTORIA CLINICA:
(Formato de Historia Clínica; 1985)
“LA VERDADERA CIENCIA ENSEÑA, POR ENCIMA DE TODO, A DUDAR”
¿LOS CISN...
Dr. Patricio Hernández Espinosa
HISTORIA CLINICA PARA HOSPITAL 2012
Digestivo (caries, hernia hiatal, reflujo, gastritis, ...
Dr. Patricio Hernández Espinosa
HISTORIA CLINICA PARA HOSPITAL 2012
H. Otros síntomas. En la anamnesis se ha de hacer espe...
Dr. Patricio Hernández Espinosa
HISTORIA CLINICA PARA HOSPITAL 2012
MUSCULOESQUELÉTICO:
CUELLO, COLUMNA VERTEBRAL, ARTICUL...
Dr. Patricio Hernández Espinosa
HISTORIA CLINICA PARA HOSPITAL 2012
NEUROLÓGICO:
PARES CRANEALES (1: Olor del café, ll: Fo...
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HISTORIA CLINICA PARA HOSPITAL 2012
I. Generalizadas: Infecciones virales (faringitis, mon...
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HISTORIA CLINICA PARA HOSPITAL 2012
FORMA, DISTENSIÓN, CICATRICES, RED VENOSA, PANÍCULO, R...
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Historia clinica hospital dr phe

  1. 1. HISTORIA CLINICA: (Formato de Historia Clínica; 1985) “LA VERDADERA CIENCIA ENSEÑA, POR ENCIMA DE TODO, A DUDAR” ¿LOS CISNES SON BLANCOS? - SÍ, LOS CISNES SON BLANCOS, PERO NO TODOS. - ALGUNOS CISNES SON NEGROS. LA MAYORÍA DE LAS AVES DE COLOR NEGRO, NO SON CISNES. - “CUANDO OIGAS TROTAR PIENSA EN CABALLOS Y NO EN CEBRAS“, PERO NO OLVIDES QUE LAS CEBRAS Y LOS CISNES NEGROS EXISTEN. IDENTIFICACION: Nombre: Edad: Sexo: Domicilio: Teléfono: Ocupación u Oficio: Estado civil: ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Escolaridad: Religión: Ocupaciones previas: Grupo y Rh: Grupo y Rh de Pareja: Ocupación actual: Tipo de trabajo realizado: Mascotas: perros, gatos, aves, animales silvestres o salvajes. Exposición a sustancia toxicas y humos, químicos, etc. Actividad en un día habitual: Horas de sueño: Tabaquismo: Alcoholismo: Toxicomanías: Medicamentos Psicotrópicos: Ejercicio diario y semanal: Pasatiempos: Vacaciones y viajes a países pobre o zonas tropicales: Problemas familiares: esposa, hijos, hermanos, padres, etc. Problemas laborales o escolares: estrés, hostilidad, intensidad, bulling, etc. Lentes: Aparatos de sordera: Dentaduras: Marcapasos: Otras prótesis: Inmunizaciones: Alergias: Limitaciones físicas: ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES (Subraye los datos positivos y coloque una ”palomita” si fueron interrogados) (Cardiopatías, Hipertensión, enfermedad Cerebro vascular, Diabetes, neoplasias, asma, rinitis y alergias, enfisema, tuberculosis, anemia, hemorragias, fiebre reumática, corea, artritis, Parkinson, demencia, artritis, gota, neuropatía, litiasis vesicular y/o renal, obesidad, bocio, ulcera péptica, enfermedades psiquiátricas, alcoholismo, convulsiones, otras, estado de salud actual de familiares y causa de fallecimientos de familiares directos) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Malformaciones congénitas: Enfermedades propias de la infancia (Sarampión, Rubéola, Varicela, Escarlatina, Tos ferina, Difteria, Parotiditis, Infecciones recurrentes de las vías aéreas, etc.) Ojos, Oídos, Nariz y Garganta (glaucoma, sordera, otitis supuradas, sinusitis, rinitis),
  2. 2. Dr. Patricio Hernández Espinosa HISTORIA CLINICA PARA HOSPITAL 2012 Digestivo (caries, hernia hiatal, reflujo, gastritis, ulcera péptica, sangrados de tubo digestivo, enfermedades del hígado, vesícula, litiasis, pancreáticas, enteropatías, hemorroides, fisuras, prurito anal) Corazón y cardiocirculatorio (cardiopatías, hipertensión, enfermedades vasculares, angina, infarto, trombosis) Respiratorio (asma, bronquitis, EPOC, pleuresías, trombo embolias pulmonares, tuberculosis) Riñón y aparato urinario (neuropatías, infecciones urinarias, litiasis, hematuria, malformaciones) Endocrino y metabólico (Diabetes, tiroides, gota, dislipidemia, obesidad, talla baja o alta) Tejido Conectivo (fiebre reumática, corea, artritis reumatoide, artrosis), Hematológicos (anemia, hemorragias, adenopatías) Infecciosos y parasitarios (tifoidea, brucelosis, paludismo, tuberculosis, venéreas, amibiasis, parásitos intestinales) Músculo-esquelético (artritis, fracturas y traumas) Tumorales (benignos, malignos) Neurológicos (cerebro vasculares, encefálicos, espinales, meníngeos, convulsiones, espinales periféricos, pares craneales, neuralgias) Psiquiátricos, Transfusionales, Quirúrgicos, Dermatológicos. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS MENARCA RITMO MENSTRUAL PUBARCA TELARCA FECHA ÚLTIMA REGLA MATRIMONIO VIDA SEXUAL ACTIVA No DE PAREJAS SEXUALES CONTROL DE FERTILIDAD GESTAS PARTOS CESAREAS ABORTOS ULTIMO EMBARAZO COMPLICACIONES (toxemia, mortinatos, Muertes perinatales, productos de más de 4 kg., otras), CLIMATERIO MENOPAUSIA Ultimo Papanicolaou MOTIVO DE CONSULTA: PADECIMIENTO ACTUAL: APARATOS Y SISTEMAS (Haga primero preguntas generales. Subraye y describa los datos positivos) SÍNTOMAS GENERALES: CEFALEA, MAREO, MIALGIAS, ARTRALGIAS, ASTENIA, ADINAMIA, APETITO, SUEÑO, PÉRDIDA O AUMENTO DE PESO, FIEBRE, CALOSFRIOS, TREMOR, ADENOPATIAS, EDEMA. -ANAMNESIS DE LAS ADENOPATIAS: A. Dolor. La presencia de dolor –espontáneo o la palpación- suele indicar causa infecciosa o, menos veces, inflamatoria. Las tumorales suelen ser indoloras. B. Fiebre. Típica de las causas infecciosas, pero no necesariamente. Algunos tumores, sobre todo linfomas, pueden acompañarse de fiebre, mientras que las infecciones no debidas a piógenos (TB, VIH, etc.), a menudo cursan sin fiebre. C. Síndrome general. La presencia de astenia, anorexia, pérdida de peso sugiere una etiología grave, a menudo tumoral. El prurito se da con más frecuencia en los linfomas. La sudoración, en linfomas e infecciones. D. Procesos regionales. Siempre se debe investigar la existencia de heridas, traumatismos o lesiones cutáneas (ej., psoriasis, melanomas) en las zonas drenadas por ese territorio ganglionar, pues pueden ser las causantes del aumento de tamaño ganglionar. E. Edad. En niños y jóvenes predominan las causas infecciosas y los linfomas; en adultos mayores, las tumorales. F. Curso temporal. La evolución aguda (días) sugiere causa infecciosa (virus, piógenos); la evolución subaguda (semanas), TB, inflamación o tumor. G. Contactos. El contacto con animales orienta a causa infecciosa (tularemia –conejos; brucelosis –vacas, ovejas; enfermedad por arañazo de gato), al igual que el contacto con enfermos infecciosos (mononucleosis, hepatitis, tuberculosis, etc.) o parejas sexuales de riesgo.
  3. 3. Dr. Patricio Hernández Espinosa HISTORIA CLINICA PARA HOSPITAL 2012 H. Otros síntomas. En la anamnesis se ha de hacer especial énfasis en investigar la existencia de síntomas que sugieran la existencia de enfermedades subyacentes que puedan ser causas de adenopatías, en particular aquéllas que asientan en territorios drenados por esos ganglios (tumores, infecciones, etc.) CABEZA Y ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS: OJOS (agudeza visual, diplopía, hiperemia, prurito, dolor, fosfenos, amaurosis, drussens). OIDOS (hipoacusia, hipoacusia, acufenos, sordera, dolor, mareo, vértigo con o sin vomito, prurito, dolor, presión ótica). NARIZ (congestión, rinorrea hialina o espesa, sangre rayada, epistaxis, hiposmia, anosmia, resequedad, irritación al respirar, respiración bucal, roncopatía, apnea nocturna). BOCA (gusto, caries, masticación, dolor, sangrado, halitosis, lengua dolorosa, aftas, ulceras, leucoplaquias). FARINGE Y LARINGE (dolor, ardor, resequedad, disfonía, odinofagia, disfagia, traumatismos, infecciones) CARDIO-RESPIRATORIO: DOLOR TORACICO (tipo, localización e irradiaciones, duración, relación con movimientos, respiración y/o ejercicio). Nausea, Vomito, diaforesis, sincope, lipotimias. DISNEA (de esfuerzo, ortopnea, paroxística, suspirosa, respiración silbante). PALPITACIONES, MAREOS, SINCOPE. TOS (seca, productiva, caracteres y horario de la tos y expectoración, hemoptisis). CIANOSIS EDEMA (horario y localización). DIGESTIVO: DEGLUSIÓN (odinofagia, disfagia, HIPO). PIROSIS. REGURGITACIONES. OTROS SÍNTOMAS (dolor torácico, eructos, acedias, globus, distensión, flatulencia, meteorismo). NAUSEA, VÓMITO (contenido, sangre, volumen, frecuencia, horario). DOLOR ABDOMINAL (tipo, localización, irradiaciones, duración, ritmo, periodicidad, relación con alimentos, antiácidos, flatos y defecación). ICTERICIA (coluria, acolia). DEFECACIÓN (caracteres de las heces, acolia, parásitos, constipación, diarrea, moco, pujo, tenesmo, sangre fresca, melena, hematoquezia, rectorragia). HEMORROIDES. PRURITO ANAL, DOLOR AL DEFECAR. URINARIO: DOLOR (tipo, localización, irradiaciones, duración, relación con la micción). MICCIÓN (disuria, urgencia con o sin incontinencia, incontinencia con o sin esfuerzo, polaquiuria, nicturia, dificultad inicial, disminución del calibre del chorro, goteo terminal). ORINA (volumen, color, olor, turbidez, sangre, sedimento). GENITAL MASCULINO: FUNCIÓN SEXUAL (erección matinal, libido, potencia, relaciones sexuales, eyaculación precoz, eyaculación retardada, incapacidad de eyacular con o sin anorgasmia, hemospermia, dolor). TESTÍCULOS (cambio de volumen, dolor, calor, criptorquidia, masas). ESTERILIDAD, SECRECIÓN URETRAL, PÉRDIDA DEL VELLO PUBIANO, PENE Y PREPUCIO (Eritema, Prurito, lesiones, erosiones). GENITAL FEMENINO: RITMO MENSTRUAL ACTUAL, TRANSTORNOS MENSTRUALES, SANGRADO ANORMAL, DISMENORREA, TENSIÓN PREMENSTRUAL, LEUCORREA, PRURITO, ARDOR, PESADEZ PERINEAL O PROLAPSO, FUNCIÓN SEXUAL (libido, frecuencia, frigidez, dispareunia). ANTICONCEPCIÓN (método, duración). Histerectomía. GLANDULAS MAMARIAS (secreción, nódulos, dolor, ulceraciones, axilas).
  4. 4. Dr. Patricio Hernández Espinosa HISTORIA CLINICA PARA HOSPITAL 2012 MUSCULOESQUELÉTICO: CUELLO, COLUMNA VERTEBRAL, ARTICULACIONES (dolor, edema, calor, rubor, rigidez matutina, limitación funcional, deformidad, número y localización de las afectadas). VASCULAR PERIFÉRICO: CLAUDICACIÓN INTERMITENTE (inicio, umbral, dolor en reposo o ejercicio, relación con la distancia caminada, relación con cambios de posición, le altera el sueño). PALIDEZ, RUBOR, ATROFIA MUSCULAR, ATROFIA DE PIEL Y ANEXOS, VÁRICES, ÚLCERAS, PIGMENTACIÓN ANORMAL, EDEMA, PESADEZ, CALAMBRES, DOLOR, CAMBIOS TRÓFICOS. ENDOCRINO: INTOLERANCIA AL CALOR O FRIO, taquicardia, palpitaciones, POLIDIPSIA, POLIFAGIA, pérdida de peso, BOCHORNOS, CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS (mamas, pelo, vello). PIEL: COLOR, RUBOR, PALIDEZ, TEXTURA, SUDORACIÓN, ACNE, PIGMENTACIÓN (Hipo e Hiperpigmentación), PRURITO, LESIONES, PELO, VELLO, UÑAS, EQUIMOSIS Y PETEQUIAS. SISTEMA NERVIOSO: CEFALEA, ESTADO DE CONCIENCIA (desvanecimiento, pérdida del conocimiento, ausencias, somnolencia), MAREO. PARALISIS, PARESIAS, MOVIMIENTOS ANORMALES (temblor, tics, convulsiones, otros). DISESTESIAS (que alteren la calidad del sueño), ALODINIA, MARCHA, TRASTORNOS DEL LENGUAJE. ESFERA PSIQUICA: ANSIEDAD, DEPRESIÓN (tristeza, anergia, anhedonia, abulia, pesimismo, retardación del pensamiento, llanto fácil, apatía). EUFORIA, IRRITABILIDAD, INSOMNIO, HIPERSOMNIA, FALLAS DE LA MEMORIA (reciente, tardía). FOBIAS, IDEAS OBSESIVAS, COMPULSIONES, IDEAS DELIRANTES, ALUCINACIONES, SENSACIONES DE EXTRAÑEZA, DE DESPERSONALIZACIÓN, DE LO YA VISTO, ERRORES DE CONDUCTA. EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL: PESO ESTATURA IMC T.A. DECUBITO: BD BI DE PIE TA DE TOBILLO (Pantorrilla) PULSO RESP. TEMP. ESTADO DE CONCIENCIA ORIENTACIÓN ESTADO EMOCIONAL DIFICULTAD RESPIRATORIA CIANOSIS PALIDEZ ACTITUD FASCIES CABEZA: CARA (simetría, acné, lesiones, cicatrices, pigmentaciones). OJOS (pupilas, reflejos, movimientos, fondo de ojo, conjuntivas). OIDOS, NARIZ, BOCA (labios, encías, dientes, lengua, mucosa, paladar duro y blando). OROFARINGE (amígdalas, úvula, pilares, mucosa). CRANEO (implantación del pelo, cuero cabelludo, lesiones, cicatrices, hundimientos, exostosis, soplos).
  5. 5. Dr. Patricio Hernández Espinosa HISTORIA CLINICA PARA HOSPITAL 2012 NEUROLÓGICO: PARES CRANEALES (1: Olor del café, ll: Fondo de ojo, campo visual, agudeza visual, lll, lV y Vl: ptosis, apertura palpebral, pupilas (diámetro, simetría, forma, reacción a la luz, consensual, acomodación), movimientos: oculares, V: sensibilidad de la cara (1ª, 2ª, 3ª, división), reflejos cornéales, músculos maseteros y temporales, Vll: parálisis facial, central o periférica, Vlll: tic-tac, diapasón, vértigo. lX y X: Fonación, articulación del lenguaje, reflejo nauseoso, Xl: Músculos esternocleidomastoideo y trapecio, Xll: simetría de la lengua, atrofia, fasciculaciones. MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS, REFLEJOS (esquema). REFLEJOS PATOLÓGICOS, SENSIBILIDAD (tacto, dolor, vibración, posición, temperatura). TONO MUSCULAR, FUERZA, COORDINACIÓN (dedo-nariz, talón-tibia, diadococinesia). MARCHA, ROMBERG. PIEL: COLORACIÓN, PIGMENTACIÓN, TEXTURA, CAMBIOS TROFICOS, LESIONES, ANEXOS (pelo, calvicie, vello, hirsutismo, uñas). CUELLO: PULSO CAROTIDEO BILATERAL (int ensidad, rapidez de ascenso y colapso). SOPLOS CAROTIDEOS (describir pulso, auscultar con campana), SOLPLOS YUGULARES (nivel de ingurgitación, describir el pulso venoso). TIROIDES, TRAQUEA, GANGLIOS (supraclaviculares, carotideos, submaxilares, retroauriculares). MUSCULATURA, RIGIDEZ. EXPLORACION DE GANGLIOS: I. Consistencia. La consistencia blanda o media sugiere causa infecciosa, inflamatoria o linfoma. La consistencia muy dura, tumor metastásico. J. Adherencia. La adherencia a planos profundos o a la piel sugiere causa infecciosa o tumor metastásico; mientras va en contra de linfoma. K. Signos inflamatorios. El enrojecimiento o el edema de la piel sugiere causa infecciosa. L. Tamaño. Las menores de 0,5 cm pueden no ser signo de enfermedad. Sobre todo en personas delgadas, se palpan a menudo algunos ganglios de pequeño tamaño. Las de causa viral, banales, no suelen ser sobrepasar 1,5 cm. Las de mayor tamaño sugieren una “causa importante” (TB, infección por piógenos, tumor, etc.). LOCALIZACIÓN La localización de las adenopatías es de gran ayuda al diagnóstico, puesto que ciertas etiologías tienden a producir adenopatías en localizaciones determinadas (ver figuras):
  6. 6. Dr. Patricio Hernández Espinosa HISTORIA CLINICA PARA HOSPITAL 2012 I. Generalizadas: Infecciones virales (faringitis, mononucleosis, rubéola, CMV, hepatitis, VIH), infecciones por parásitos (toxoplasma), tumores (linfomas, leucemias) o inflamaciones (sarcoidosis, reacciones a fármacos) II. Cervicales: infecciones regionales, TB, linfomas, carcinomas de “cabeza y cuello) III. Axilares: infecciones miembro superior, linfomas, carcinoma de mama IV. Inguinales: a menudo inespecíficas. A veces por infecciones regionales, linfomas, carcinomas de recto o ginecológicos. EVALUACIÓN DE UNA ADENOPATÍA: Imagen: Rx simple Linfografia: consiste en canalizar un vaso linfático para inyectar contraste y ver los ganglios linfáticos. Es una técnica muy dolorosa. Ecografía (la técnica menos agresiva) TAC/RMN, Galio/PET Biopsia PAF (citometría de flujo, citología con marcadores…) Extirpación TORAX: PATRÓN RESPIRATORIO, MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS, TIROS, TORAX OSEO, MUSCULATURA, TRANSMISIÓN DE LA VOZ, RUIDO RESPIRATORIO, RUIDOS AGREGADOS, DURACIÓN DE LA ESPIRACIÓN FORZADA, PERCUSIÓN, APEX, MOVIMIENTOS PRECORDIALES, RUIDOS CARDIACOS, FENÓMENOS AGREGADOS. MAMAS: FORMA, VOLUMEN, SIMETRÍA, PIEL, PEZONES, CONSISTENCIA, NÓDULOS. ABDOMEN:
  7. 7. Dr. Patricio Hernández Espinosa HISTORIA CLINICA PARA HOSPITAL 2012 FORMA, DISTENSIÓN, CICATRICES, RED VENOSA, PANÍCULO, REFLEJOS, RESISTENCIA, HIPERRESTESIA, REBOTE, ASCITIS (fluctuación, matidez cambiante, ascitis franca). HERNIAS, MASAS, ORGANOMEGALIAS (hígado, bazo, riñones, vejiga, vesícula). HÍGADO (tamaño, superficie, borde, dolor). DOLOR A LA PALPACIÓN, DOLOR, A LA PUÑO- PERCUSIÓN (hepática, lumbar). PERCUSIÓN (timpanismo, matidez). AUSCULTACIÓN (ruidos intestinales, soplos). BAZO (ESPLENOMEGALIA) CAUSAS DE ESPLENOMEGALIA CONGESTIVA: Cirrosis, Insuficiencia cardiaca, Trombosis portal, hepática, o esplénica MALIGNA: Linfoma, variantes indolentes, Leucemias aguda y crónicas, Policitemia vera, Mieloma múltiple y sus variantes, Trombocitemia esencial Metaplasia mieloide agnogenica, Tumores primarios del bazo, Metástasis de tumores sólidos INFECCIÓN: Viral: hepatitis, VEB (mononucleosis infecciosa), CMV, Bacteriana: salmonela, brucela, tuberculosis, Parásitos: malaria, Schistosomiasis, toxoplasmosis, leishmaniasis, Endocarditis infecciosa, Hongos INFLAMACIÓN: Sarcoidosis, Enfermedad del suero, Lupus eritematoso sistémico, Artritis reumatoide (síndrome de Felty) INFLITRATIVA NO MALIGNA: Enfermedad de Gaucher, Enfermedad de Niemann-Pick, Amiloidosis, Enfermedad de deposito de Glicógeno, Histiocitosis de Langerhans, Limfohistiocytosis Hemophagocitica, Enfermedad de Rosai-Dorfman ESTADOS HEMATOLÓGICOS (hiperesplenismo): Anemias hemolíticas agudas y crónicas Tras empleo de factor estimulante de granulocitos EXTREMIDADES SUPERIORES: DEFORMIDADES, MÚSCULOS (volumen, fuerza, fasciculaciones) (interóseos, palmares). ARTICULACIONES (inflamación, deformidad, limitación funcional). PULSOS (radial, humeral). GANGLIOS (axilares, epitrocleares). VENAS. EXTREMIDADES INFERIORES: DEFORMIDADES, MÚSCULOS (volumen, fuerza, fasciculaciones). ARTICULACIONES (inflamación, deformidad, limitación funcional). TEMPERATURA (al tacto, simetría) PULSOS (femorales, poplíteos, tibiales posteriores, pedios, esquema). GANGLIOS (inguinales y poplíteos). VENAS (Homans, dolor a la presión de la pantorrilla, várices, edema, flebitis superficial). COLUMNA VERTEBRAL: DESVIACIONES, TONO MUSCULAR, DOLOR, LIMITACIÓN FUNCIONAL. GENITAL MASCULINO: PENE, PREPUCIO, MEATO, ESCROTO, TESTÍCULOS, EPIDIDIMOS, HIDROCELE, VARICOCELE. TACTO RECTAL: PIEL ESFINTER, HEMORROIDES, FISURAS, POLIPOS. PROSTATA (tamaño, forma, nódulos, consistencia, dolor). GENITAL FEMENINO: VELLO PUBIANO PERINEO CLITORIS VULVA EN GENERAL GLANDULAS (Skene y Bartholin)
  8. 8. Dr. Patricio Hernández Espinosa HISTORIA CLINICA PARA HOSPITAL 2012 VAGINA, TACTO CUELLO UTERINO CUERPO UTERINO (tamaño, posición, consistencia, regularidad, movilidad) ANEXOS PARAMETRIOS INSPECCIÓN CON ESPEJO: MUCOSA VAGINAL CUELLO UTERINO (Apariencia, color, secreción endocervical) EXUDADO (presencia y caracteres) PULSOS: CAROTIDA HUMERAL RADIAL FEMORAL POPLITEA PEDIA TIBIAL POSTERIOR REFLEJOS: BICIPITAL TRICIPITAL ROTULIANO AQUILEO CREMASTERIANO ESTUDIOS DE ADMISION LABORATORIO (enumere los estudios solicitados y anote los datos anormales). TELERRADIOGRAFÍA DE TORAX (hacer un esquema si es pertinente). OTROS ESTUDIOS RADIOLÓGICOS O GABINETE: TAC, RMN, GAMMAGRAMA, ANGIOTAC, PET, PET-CT, ESPIROMETRIA, DENSITOMETRIA, MASTOGRAFIA, ULTRASONIDO ELECTROCARDIOGRAMA (descripción e interpretación, pegar trazo si es pertinente). EN CASO DE PROBLEMA LEGAL: TIPO DE PROBLEMA ELABORÓ LA HISTORIA CLÍNICA: REVISÒ: FECHA: DR. PATRICIO HERNÁNDEZ ESPINOSA Nombre y firma

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