Trombosis venosa
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  • 1. Trombosis Venosa Profunda y Tromboflebitis Damián Gutiérrez Morales Universidad de Concepción
  • 2. PERFIL DE CONOCIMIENTOS EUNACOM
  • 3. INTRODUCCIÓN La TVP es una condición médica frecuente que puede constituir un desafío diagnóstico. El 75% de los pacientes que presentan signos y síntomas sugerentes de TVP no tienen esta enfermedad. La incidencia anual de TVP es de 1/1000 personas. El sitio mas frecuente de TVP son las extremidades inferiores.
  • 4. DEFINICIÓN La TVP es una obstrucción al flujo venoso debido a un evento trombótico, generalmente en las EEII. Es un cuadro frecuente y que potencialmente puede resultar mortal. Si bien su mejor tratamiento es la prevención, cuando ésta ocurre y es diagnosticada, se le debe tratar agresivamente.
  • 5. FISIOPATOLOGIA (Triada de Virchow 1856)1. ESTASIS VENOSO: Post-operado, Compresión extrínseca (masas o tumores), Incompetencia valvular.2. INJURIA ENDOTELIAL: traumatismo, Cirugía3. HIPERCOAGUBILIDAD:- Tabaquismo- Embarazo - terapia estrogénica- defciencia congénita de factores anticoagulantes- sindrome paraneoplásico
  • 6. FACTORES DE RIESGO PARA TVP - Edad - Inmovilidad - Obesidad - Tabaquismo - Trauma - Malignidad - Policitemia - Deficiencias congénitas de factores anticoagulantes (trombofilias) - Embarazo - Estrogenoterapia - Insuficiencia venosa
  • 7. DIAGNÓSTICO Se basa en:• Sospecha clínica• Ecodoppler *El diagnostico clínico no es fiable
  • 8. CLINICA TVP El 50% de las TVP son silentes y el paciente es asintomático. El diagnóstico basado en la historia y examen clínico tiene una precisión no mayor al 50%. Se debe considerar la posibilidad de una TVP en todo paciente que presente un edema unilateral en extremidades inferiores, dolor en la pantorrilla espontáneo o inducido por la dorsiflexión del pie (Signo de Homans).
  • 9. DIAGNÓSTICO: ecodoppler color. El método diagnóstico estándar en la actualidad es el ecodoppler color. Este examen permite detectar oclusiones totales o parciales en los distintos segmentos venosos de la extremidad, incluído el pélvico (iliofemoral) y la vena cava inferior. Además de detectar la ocupación intraluminal en la vena, aporta información sobre las características ecogénicas del trombo lo que permite diferenciar entre trombo de formación reciente (hipoecogénico y aumento de diámetro del vaso) o trombo antiguo organizado (heterogéneo o hipercogénico con diámetro conservado)
  • 10. Ecodoppler color. Otra información importante que aporta el ultrasonido, es el grado de adherencia del trombo a la pared del vaso, aspecto que tiene vital importancia por el riesgo de embolización (trombo flotante). A pesar de ser muy operador dependiente, el ecodoppler color tiene una precisión diagnóstica superior al 85%.
  • 11. TRATAMIENTO TVP El objetivo del tratamiento es prevenir la extensión del trombo minimizando el daño valvular. Pero mucho más importante es evitar el TEP, complicación que se presenta en el 5% de las TVP a pesar de un tratamiento correcto. En las TVP sin tratamiento un 25%sufrirá un TEP y un porcentaje no despreciable de ellos con consecuencias fatales.
  • 12. TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Debe instaurarse un tratamiento anticoagulante. Una vez descartada una contraindicación formal de anticoagulación y tomados los exámenes basales (TTPA y TP + INR), se instaura un esquema tratamiento anticoagulante estándar. Se inicia con la infusión de un bolo de heparina sódica no fraccionada (5.000 – 10.000 UI) por vía E.V. seguido de una infusión continua de 800 – 1.200 U.I. /hora hasta alcanzar 2 a 2,5 veces el valor normal del TTPA. Posteriormente 3 a 5 días después se agrega el tratamiento anticoagulante oral con Warfarina o Cumarínicos elevando el valor normal del INR a 2- 2.5 veces. El tratamiento debe mantenerse por lo general por un período de seis meses.
  • 13. TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN EL EMBARAZO El tratamiento anticoagulante oral durante el primer trimestre está contraindicado por el riesgo de lesiones teratogénicas. Igualmente, al final del embarazo, en el puerperio y la lactancia, el tratamiento anticoagulante tiene inconvenientes y limitaciones. Tanto la heparina no fraccionada como la de bajo peso molecular NO atraviesan la barrera placentaria y por lo tanto pueden ser usadas eficazmente durante todo el embarazo, sin embargo
  • 14. CONTRAINDICACIÓN DE ANTICOAGULANTES Hemorragia digestiva activa AVE hemorrágico Discrasias sanguíneas HTA severa Intervenciones quirúrgicas recientes, especialmente neuroquirúrgicas.
  • 15. FILTRO VENA CAVA En el caso de una contraindicación formal para la anticoagulación lo que corresponde es efectuar la interrupción de la vena cava inferior con el implante de un filtro por vía percutánea yugular o femoral.
  • 16. TROMBOLISIS EN TVP El tratamiento ideal de la TVP pareciera ser la trombolisis (tPA, Urokinasa) ya que permitirìa conservar indemne el aparato valvular evitando así la secuela (síndrome postflebítico). En la actualidad esta opción se reserva para casos graves con TVP muy extensas que comprometen la cava inferior y que evolucionan con un síndrome compartamental ( flegmasia cerulea dolens) y eventualmente con compromiso isquémico (flegmasia alba dolens). T ambién la trombolisis es de gran utilidad en el tratamiento de trombosis venosas proximales en la extremidad superior (subclavioaxilares) especialmente en el contexto de un opérculo torácico.
  • 17. TROMBOFLEBITIS Cuando el sistema afectado es el sistema superficial se le denomina Tromboflebitis o varicoflebitis. Correspondiendo por lo general a trombosis en venas varicosas Sus manifestaciones son más bien locales, detectándose un cordón indurado sensible con manifestaciones inflamatorias en la piel. Buen pronóstico.
  • 18. TRATAMIENTO TROMBOFLEBITIS Por lo general la tromboflebitis superficial es un cuadro benigno y autolimitado. Su manejo es conservador:- Reposo y tratamiento antiinflamatorio (AINES). La excepción la constituye la trombosis superficial que afecta la safena proximal supragenicular (Varicoflebitis ascendente), lo que obliga a intervenir quirúrgicamente de urgencia para efectuar la sección y ligadura del cayado, evitando así el riesgo de TEP. En ocasiones, la varicoflebitis pudiera tener un componente supurativo (fiebre y leucocitosis) lo que hace obligatorio el uso de antibióticos por vía EV (antiestafilococicos) y la excisión quirúrgica del segmento venoso infectado.
  • 19. PREVENCIÓN Reducir los factores de riesgo generales: obesidad, tabaquismo e hipertensión. Limitar la inmovilidad postoperatoria o durante la convalecencia de enfermedades médicas. Pacientes de alto riesgo.: Incluir métodos mecánicos (compresión neumática intermitente, calcetas elásticas, elevación de la extremidad) y profilaxis con el uso de HBPM con administración única diaria por vía subcutánea (Fraxiparina, Clexane).
  • 20. CAUSAS DE DOLOR O AUMENTO DE VOLUMEN DE EEII TVP Tromboflebitis superficial Síndrome post trombótico Insuficiencia venosa crónica Obstrucción venosa Celulitis Quiste de Baker Desgarro del gastrocnemius Fractura Hematoma Isquemia arterial aguda Linfoedema Hipoproteinemia
  • 21. PROBABILIDAD PRETEST Cáncer activo: 1 pto. Parálisis, paresia o yeso recienteen pies o piernas: 1 pto. Postrado en cama reciente más de 3 días o cirugía mayor en las ultimas 4 semanas : 1 pto. Sensibilidad localizada a lo largo de la distribución del sistema venoso profundo: 1pto. Aumento de volumen de toda la pierna: 1 pto.
  • 22. PROBABILIDAD PRETEST Aumento de volumen de pantorrilla 3 cms. más que la asintomática: 1 pto. Signo de la fóvea en la pierna sintomática: 1 pto. Venas superficiales colaterales: 1 pto. Diagnóstico alternativo mayor que TVP: 2 ptos. * 0 puntos: baja probabilidad 1-2 puntos: moderada probabilidad ≥ 3 puntos: alta probabilidad
  • 23. TRATAMIENTO Heparinas: no fraccionadas y de bajo peso molecular Trombolíticos Filtro en vena cava inferior Trombectomía Ximelagatran Fondaparinux