1. ““Enfoque psicológico de laEnfoque psicológico de la
enfermedad psicosomáticaenfermedad psicosomática””
Dra. MarianaDra. Mariana
CzapskiCzapski
Clase IClase I

2. Ejes de la primera claseEjes de la primera clase
 AntecedentesAntecedentes
HistóricosHistóricos
 DefiniciónDefinición
 CriteriosCriterios
diagnósticosdiagnósticos
 DiagnósticoDiagnóstico
Diferencial:Diferencial:
Neurosis ActualesNeurosis Actuales
HipocondríaHipocondría
Neurosis histéricaNeurosis histérica

3.  El médico seEl médico se
ocupa de laocupa de la
evolución,evolución,
pronóstico y cursopronóstico y curso
de la enfermedad.de la enfermedad.
 El psicólogo evalúaEl psicólogo evalúa
(lo singular) en ese(lo singular) en ese
sujeto concreto.sujeto concreto.
Cada vez que loCada vez que lo
psíquico participópsíquico participó
en el enfermar.en el enfermar.

4. Antecedentes HistóricosAntecedentes Históricos
Hipócrates y laHipócrates y la
escuela de Cosescuela de Cos
 Reacción globalReacción global
de la persona,de la persona,
frente a unafrente a una
agresión interna oagresión interna o
externaexterna
Galeno y la escuela deGaleno y la escuela de
CnidoCnido
 ExistenciaExistencia
autónoma, posibleautónoma, posible
de ser localizada yde ser localizada y
verificada en unaverificada en una
lesión anatómicalesión anatómica

5. Antecedentes HistóricosAntecedentes Históricos
 En la segunda mitad del sigloEn la segunda mitad del siglo
XIX se usa por primera vez elXIX se usa por primera vez el
término psicosomática Heinrothtérmino psicosomática Heinroth
(1773-1843).(1773-1843).
 Objetivo: Introducir en elObjetivo: Introducir en el
pensamiento organicista ypensamiento organicista y
experimental de la medicina delexperimental de la medicina del
siglo XIX, factores de ordensiglo XIX, factores de orden
psíquico para dar cuenta de lapsíquico para dar cuenta de la
causa y de la etiopatogenia decausa y de la etiopatogenia de
ciertas enfermedades.ciertas enfermedades.

6. Sigmund FreudSigmund Freud
 En toda la obra deEn toda la obra de
Freud no figura ningúnFreud no figura ningún
trabajo de investigacióntrabajo de investigación
específico asociadoespecífico asociado
a la psicosomática.a la psicosomática.

7. DefiniciónDefinición
 EnfermedadEnfermedad
caracterizada porcaracterizada por
síntomas físicossíntomas físicos
donde los factoresdonde los factores
emocionalesemocionales
juegan un roljuegan un rol
importanteimportante
AfectaAfecta
habitualmente ahabitualmente a
un órgano o a unun órgano o a un
sistemasistema
fisiológico.fisiológico.

8. ““En elEn el procesoproceso
Psicosomático, lasPsicosomático, las
manifestacionesmanifestaciones
corporalescorporales son lason la
expresión de unexpresión de un
aparatoaparato psíquicopsíquico
incapaz de elaborarincapaz de elaborar
con sus propioscon sus propios
medios, conflictos,medios, conflictos,
situacionessituaciones
traumáticas”traumáticas”

9.  Se parte delSe parte del
hombre enfermo yhombre enfermo y
de sude su
funcionamientofuncionamiento
psíquico parapsíquico para
comprender lascomprender las
condiciones en lascondiciones en las
cuales ha podidocuales ha podido
desarrollarse unadesarrollarse una
enfermedadenfermedad
somáticasomática..

10. Criterios diagnósticos DSM IVCriterios diagnósticos DSM IV
 Factores psicológicos que afectan alFactores psicológicos que afectan al
estado físicoestado físico
 Presencia de una enfermedad médicaPresencia de una enfermedad médica
 Los factores psicológicos afectan negativamenteLos factores psicológicos afectan negativamente
a la enfermedad médica en alguna de estasa la enfermedad médica en alguna de estas
formas:formas:

11.  1) los factores han1) los factores han
influido en el curso de lainfluido en el curso de la
enfermedad médicaenfermedad médica
 2) los factores interfieren2) los factores interfieren
en el tratamiento de laen el tratamiento de la
enfermedadenfermedad
 3) los factores3) los factores
constituyen un riesgoconstituyen un riesgo
adicional para la saludadicional para la salud
de la personade la persona
 4) las respuestas4) las respuestas
fisiológicas relacionadasfisiológicas relacionadas
con el estrés precipitancon el estrés precipitan
o exacerban loso exacerban los
síntomas de lasíntomas de la
enfermedad médicaenfermedad médica

12. Los factores psicológicosLos factores psicológicos
que afectan al estado físicoque afectan al estado físico
se diferencian de los Trastornosse diferencian de los Trastornos
somatomorfos en que en estossomatomorfos en que en estos
últimos los síntomas físicos delúltimos los síntomas físicos del
paciente no pueden serpaciente no pueden ser
explicados por una enfermedadexplicados por una enfermedad
médicamédica

13. Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
Diagnóstico
Diferencial
Histeria de Conversión Neurosis Actuales Hipocondría

14. Freud: Tres tipos de síntomasFreud: Tres tipos de síntomas
somáticossomáticos
Un recorrido por la obra de Freud, nos revelaUn recorrido por la obra de Freud, nos revela
tres tipos de síntomas somáticos:tres tipos de síntomas somáticos:
 los síntomas conversivos histéricos,los síntomas conversivos histéricos,
 los síntomas somáticos de la neurosis actual,los síntomas somáticos de la neurosis actual,
 los síntomas hipocondríacoslos síntomas hipocondríacos

15. Neurosis Histérica

16. NeurosisNeurosis
HistéricaHistérica
 Es una afecciónEs una afección
psicógena, cuyospsicógena, cuyos
síntomas son lasíntomas son la
expresión simbólica,expresión simbólica,
de un conflictode un conflicto
psíquico que sepsíquico que se
exterioriza a nivel delexterioriza a nivel del
cuerpo.cuerpo.

17. Síntomas físicosSíntomas físicos de la neurosis histéricade la neurosis histérica
 AtaquesAtaques
convulsivosconvulsivos
 ZonasZonas
histerógenashisterógenas
 Perturbaciones dePerturbaciones de
la sensibilidadla sensibilidad
 De la actividadDe la actividad
sensorialsensorial
 ParálisisParálisis
 ContracturasContracturas

18. Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
Con las enfermedades Psicosomáticas…
 En los desórdenes psicosomáticos no seEn los desórdenes psicosomáticos no se
observa una pauta de conflictos tal como seobserva una pauta de conflictos tal como se
observa en las neurosis.observa en las neurosis.
 En las Psiconeurosis existe conflicto psíquico, elEn las Psiconeurosis existe conflicto psíquico, el
cuerpo expresa representaciones reprimidas.cuerpo expresa representaciones reprimidas.
 En las Psiconeurosis hay un contenido yEn las Psiconeurosis hay un contenido y
significado psíquico.significado psíquico.

19.  El síntoma histérico es un trastorno, unaEl síntoma histérico es un trastorno, una
somatización funcional que no dejasomatización funcional que no deja
ninguna lesión observable en el cuerpo. Elninguna lesión observable en el cuerpo. El
síntoma histérico puede desaparecersíntoma histérico puede desaparecer
luego de una interpretación, es decir,luego de una interpretación, es decir,
trabajando sobre la dimensión de latrabajando sobre la dimensión de la
palabra.palabra.
 La enfermedad psicosomática, en cambio,La enfermedad psicosomática, en cambio,
conlleva lesión del órgano.conlleva lesión del órgano.

20. Neurosis Actuales

21. Neurosis Actual eses
Sus síntomas carecen de significaciónSus síntomas carecen de significación
simbólica.simbólica.
Se asocian por lo general a la angustia.Se asocian por lo general a la angustia.
 Inadecuada descarga pulsional de unaInadecuada descarga pulsional de una
tensión físicatensión física
 Imposibilidad de elaboraciónImposibilidad de elaboración
 Desencadenamiento automático de laDesencadenamiento automático de la
angustia.angustia.
 Ej: Crisis de AngustiaEj: Crisis de Angustia

22. CriteriosCriterios
diagnósticosdiagnósticos
DSM IVDSM IV
 PalpitacionesPalpitaciones
 SudoraciónSudoración
 TembloresTemblores
 Sensación de ahogoSensación de ahogo
 De atragantarseDe atragantarse
 Malestar torácicoMalestar torácico
 NáuseasNáuseas
 MareoMareo
 DespersonalizaciónDespersonalización
 Miedo a perder el controlMiedo a perder el control
 Miedo a morirMiedo a morir
 ParestesiasParestesias
 Escalofríos oEscalofríos o
sofocacionessofocaciones
Crisis de angustiaCrisis de angustia
(panic attak)(panic attak)
Aparición temporal yAparición temporal y
aislada de miedo oaislada de miedo o
malestar intensos conmalestar intensos con
cuatro o más síntomas,cuatro o más síntomas,
inicio brusco y máximoinicio brusco y máximo
los primeroslos primeros
diez minutosdiez minutos

23. Síntomas de la crisis de angustiaSíntomas de la crisis de angustia
 Excitabilidad generalExcitabilidad general
 Espera angustiosaEspera angustiosa
 Sentimiento deSentimiento de
angustia no asociadoangustia no asociado
a representacióna representación
 Ataques de angustiaAtaques de angustia
rudimentariosrudimentarios
 Pavor nocturnoPavor nocturno
 VértigoVértigo
 Diferentes tipos deDiferentes tipos de
fobiasfobias
 Perturbaciones de laPerturbaciones de la
actividad digestivaactividad digestiva
 ParestesiasParestesias

25. Diferencia entre NeurosisDiferencia entre Neurosis
actuales e histeriaactuales e histeria
 La excitación
desplazada sería
puramente
somática en la
neurosis actual,
mientras que en
la histeria sería
psíquica.

26. Hipocondría

27. HipocondríaHipocondría
La persona hipocondríaca está constantementeLa persona hipocondríaca está constantemente
sometida a un análisis minucioso y preocupado,sometida a un análisis minucioso y preocupado,
incluso obsesivo, de susincluso obsesivo, de sus funciones fisiológicasfunciones fisiológicas
básicas, pensando en ellas como una fuente debásicas, pensando en ellas como una fuente de
segura enfermedad biológica.segura enfermedad biológica.
No se sustentan en una lesión determinada.No se sustentan en una lesión determinada.

28. Con Enfermedades Psicosomáticas….Con Enfermedades Psicosomáticas….
 En enfermedades psicosomáticas la lesión esEn enfermedades psicosomáticas la lesión es
objetivable, sin interpretaciones delirantes.objetivable, sin interpretaciones delirantes.
Con Neurosis Actuales…Con Neurosis Actuales…
 En la neurosis de angustia, hay tensión físicaEn la neurosis de angustia, hay tensión física
mientras que en la enfermedad psicosomática lamientras que en la enfermedad psicosomática la
tensión es psíquica.tensión es psíquica.
DiagnósticoDiagnóstico
diferencialdiferencial

29. FINFIN

30. ““Enfoque psicológico de laEnfoque psicológico de la
enfermedad psicosomáticaenfermedad psicosomática””
Dra. MarianaDra. Mariana
CzapskiCzapski
Clase IIClase II

31. Ejes de la segunda clase
 Cuadro clínico
 Etiología
 Perfil de Funcionamiento Psíquico
 Vulnerabilidad Psicosomática
 La atención del paciente Psicosomático
 Relación Médico-Paciente
 Abordaje Transdisciplinario
 Estrategias terapéuticas

32. ¿Cómo reconocer
un paciente
psicosomático?

33. Personalidad PsicosomáticaPersonalidad Psicosomática
 Personas eficaces,
sobreexigidas.
 Con carencia en las
demostraciones y sentimientos
afectivos.
 No saben acerca de lo que
sienten y desean.
 Suelen parecer poco creativos.
 No registran con claridad qué
es lo que les sucede, si están
tristes o enojados, o si están
cansados y hasta que el
cuerpo se manifiesta,
enfermándose.

34.  SobreadaptaciónSobreadaptación
 Se caracterizan por unaSe caracterizan por una
adaptación rígida a laadaptación rígida a la
realidad, disociada delrealidad, disociada del
principio de placer.principio de placer.
 Capacidad de trabajoCapacidad de trabajo
desmedidas y unadesmedidas y una
absoluta desconexiónabsoluta desconexión
de sus necesidades yde sus necesidades y
limitaciones.limitaciones.

35.  La semiología negativa del enfermoLa semiología negativa del enfermo
somático revela un hipercontrol de la vidasomático revela un hipercontrol de la vida
emocional, pobreza de la vida imaginativa,emocional, pobreza de la vida imaginativa,
un discurso sobre los hechos concretosun discurso sobre los hechos concretos
desprovisto de asociaciones de ideas, dedesprovisto de asociaciones de ideas, de
lapsus y digresiones.lapsus y digresiones.

36.  Se suelen caracterizarSe suelen caracterizar
como personas concomo personas con
carencia en lascarencia en las
demostraciones ydemostraciones y
sentimientos afectivossentimientos afectivos
(alexitimia)(alexitimia)
 Falso self adaptativo,Falso self adaptativo,
que los mantiene conque los mantiene con
un buen carácter enun buen carácter en
todo momentotodo momento,, peropero
que suelen parecerque suelen parecer
poco creativos.poco creativos.

37. Cuadro clínicoCuadro clínico
 El proceso aparece, recidiva o se agudizaEl proceso aparece, recidiva o se agudiza
concomitantemente o después de unconcomitantemente o después de un
periodo de no más de seis meses deperiodo de no más de seis meses de
producido un conflicto.producido un conflicto.

38. Cuadro ClínicoCuadro Clínico
 Se instala generalmente
luego de un
acontecimiento
traumático, una pérdida
grave que implica un
duelo, un golpe
inesperado del destino,
un suceso demasiado
feliz tal como un
casamiento muy
esperado, el nacimiento
del hijo, etc.
 Una vez instalada la
enfermedad somática,
llama la atención que la
dimensión de lo psíquico
está ausente.
 No se observa la
presencia de un conflicto
anunciador del síntoma.

39. EtiologíaEtiología
 Surge de un desamparo inicial productoSurge de un desamparo inicial producto
del vínculo con una madre narcisista quedel vínculo con una madre narcisista que
promueve un vacíopromueve un vacío psicológico, en el cualen el cual
se impide el desplieguese impide el despliegue
del espacio simbólico dedel espacio simbólico de
la fantasía y abre ella fantasía y abre el
camino a la accióncamino a la acción
directa corporal.directa corporal.

40. Perfil de funcionamientoPerfil de funcionamiento
psíquicopsíquico
 Vida operatoriaVida operatoria
 AlexitimiaAlexitimia
 Depresión esencialDepresión esencial
 Desorganización progresivaDesorganización progresiva

41. Vida operatoriaVida operatoria
 Estilo de vida orientado a la acciónEstilo de vida orientado a la acción
 Estilo cognitivo orientado a objetosEstilo cognitivo orientado a objetos
 Fallas en la introspecciónFallas en la introspección
 Dificultades para analizar la propia vida yDificultades para analizar la propia vida y
los sentimientoslos sentimientos
 Pobreza en la capacidad de fantasearPobreza en la capacidad de fantasear
 Centrado en síntomas físicosCentrado en síntomas físicos

42. Vida operatoriaVida operatoria
 El paciente relata sus trastornos como hechos aislados,El paciente relata sus trastornos como hechos aislados,
sin establecer entre ellos ninguna relación.sin establecer entre ellos ninguna relación.
 No hay compromiso afectivoNo hay compromiso afectivo
 El paciente solo cuenta sus síntomas y espera que seEl paciente solo cuenta sus síntomas y espera que se
los curelos cure
 Este concepto es afín al de AlexitimiaEste concepto es afín al de Alexitimia

43. AlexitimiaAlexitimia
La palabraLa palabra AlexitímiaAlexitímia se origina en el griegose origina en el griego
significa:significa:
 a=sin,a=sin,
 lexis=palabra,lexis=palabra,
 timos=corazón o afecto.timos=corazón o afecto.

44. AlexitimiaAlexitimia
 El lenguaje parece privado del deseo de comunicarEl lenguaje parece privado del deseo de comunicar
nada.nada.

45. Vulnerabilidad somáticaVulnerabilidad somática
 Joyce McDougall (1982), considera queJoyce McDougall (1982), considera que
la presencia de alexitimia seria ella presencia de alexitimia seria el punto
de partida de la vulnerabilidad somática.de partida de la vulnerabilidad somática.
 La dificultad en la elaboración de lasLa dificultad en la elaboración de las
situaciones de sufrimiento implica unsituaciones de sufrimiento implica un
incremento de la vulnerabilidad somáticaincremento de la vulnerabilidad somática
y es un intento de defensa frente al dolory es un intento de defensa frente al dolor
psíquico.psíquico.

46. Depresión esencialDepresión esencial
 Traumatismos afectivosTraumatismos afectivos
 Desorganización.Desorganización.
 Encontramos que la vida operatoria seEncontramos que la vida operatoria se
encuentra ligada a una depresiónencuentra ligada a una depresión
esencial.esencial.

47. Depresión EsencialDepresión Esencial
Marty (1991) ha llamadoMarty (1991) ha llamado “depresión esencial“depresión esencial"" aa
las etapas previas a la enfermedad, quelas etapas previas a la enfermedad, que
generalmente tienen un carácter depresivo,generalmente tienen un carácter depresivo,
aunqueaunque
SINSIN::
 AutorreprocheAutorreproche
 CulpaCulpa
 Sentimiento de desvalorización personalSentimiento de desvalorización personal
CONCON::
 Disminución del tono libidinal Disminución del tono libidinal

48. Depresión EsencialDepresión Esencial
 Su aparición está generalmente precedida de angustiasSu aparición está generalmente precedida de angustias
difusas que reproducen un estado arcaico dedifusas que reproducen un estado arcaico de
desbordamiento del aparato psíquico, estado traumáticodesbordamiento del aparato psíquico, estado traumático
que obstaculiza las capacidades de elaboración.que obstaculiza las capacidades de elaboración.
 Este cuadro clínico marcado por su expresión negativaEste cuadro clínico marcado por su expresión negativa
pasa demasiado a menudo desapercibido y suscita pocapasa demasiado a menudo desapercibido y suscita poca
o ninguna demanda de ayudao ninguna demanda de ayuda..

49. Desorganización ProgresivaDesorganización Progresiva
 El proceso de desorganización progresiva parte
de lo mental y va hacia lo físico.

50. La atención del pacienteLa atención del paciente
psicosomáticopsicosomático

52.  Contacto empático manifiestoContacto empático manifiesto
 CalidezCalidez
 EspontaneidadEspontaneidad
 IniciativaIniciativa
 Actividad docenteActividad docente

53. Abordaje Transdisciplinario
 Trascender la propia
disciplina, logrando
crear un nuevo mapa
cognitivo común.
 Integrar las diferentes
disciplinas que
intervienen en el
abordaje del paciente.
 Manejar
conocimientos de las
disciplinas con las
que se interactúa.

54. Estrategias terapéuticas
 Warning
(promoción de la salud)
 Why
(por qué hacer tratamiento)
 What
(qué se va a tratar)
 Who
(quién debe ocuparse del
paciente)
 Whom
(a quién hay que atender)
 Whose
(de quién es la
responsabilidad)
 When
(cuándo intervenir)
 Where
(dónde)
 Ways
(formas de intervención)
 Wholeness
(totalidad)

55. FINFIN

56. ““Enfoque psicológico de laEnfoque psicológico de la
enfermedad psicosomáticaenfermedad psicosomática””
Dra. MarianaDra. Mariana
CzapskiCzapski
Clase IIIClase III

57. Ejes de la tercera Clase
 Definición
 Enfoque biopsicosocial
 Tratamiento de
la enfermedad

59. Cáncer: DefiniciónCáncer: Definición
 EnfermedadEnfermedad
caracterizada por lacaracterizada por la
proliferación incontroladaproliferación incontrolada
e inadecuada de célulase inadecuada de células
que morfológicamente yque morfológicamente y
funcionalmente sonfuncionalmente son
inmaduras y aberrantes yinmaduras y aberrantes y
que tienen capacidadque tienen capacidad
para invadir los tejidospara invadir los tejidos
normales adyacentes ynormales adyacentes y
de diseminarse ade diseminarse a
distancia.distancia.

60.  El cáncer es unaEl cáncer es una
enfermedadenfermedad
psico-socio-somática, enpsico-socio-somática, en
tanto y en cuanto, setanto y en cuanto, se
han tomado en cuentahan tomado en cuenta
por igual, tanto lopor igual, tanto lo
biótico, lo psíquico y lobiótico, lo psíquico y lo
social, requiriendo parasocial, requiriendo para
su abordaje de unsu abordaje de un
enfoqueenfoque
transdisciplinariotransdisciplinario

61. BiopsicosocialBiopsicosocial
 Aspectos bióticosAspectos bióticos
 Aspectos psíquicosAspectos psíquicos
 Aspectos sociales, culturales yAspectos sociales, culturales y
ambientalesambientales

62. Aspectos Bióticos
 Inmunológicos
 Estrés
 Víricos
 Traumatismos e inflamación
 Factores hereditarios

63. Aspectos Psíquicos
 Personalidad de Tipo C
 Depresión
 Estrés

64. ¿ Y los factores¿ Y los factores
psicológicos quepsicológicos que
incidencia tienen?incidencia tienen?

65. Tienen
incidencia en
la etiología y
en el
afrontamiento
de la
enfermedad

66. Aspectos sociales, culturales y
ambientales
Estilo de vida
Tabaco Cavidad oral, faringe,
laringe, pulmón, esófago,
riñón y vejiga
Alcohol Cavidad oral, laringe,
esófago e hígado
Dieta (exceso de grasas
y proteínas)
Mama, colon, endometrio y
vesícula biliar
Mascar tabaco Cavidad oral

67. Aspectos sociales, culturales y ambientales
Riesgo profesional
Asbesto Mesotelioma y pulmón
Arsénico Pulmón
Aminas aromáticas Vejiga
Aceites minerales Piel
Benceno Leucemia
Bencidina Vejiga
Berilio Pulmón
Fabricación y reparación de
zapatos
Carcinoma nasal
Cloruro de vinilo Hígado, pulmón, vasos
sanguíneos

68. Aspectos sociales, culturales y ambientales
Riesgo profesional
Cromo Pulmón, cavidad nasal
Cadmio Pulmón
Gas mostaza Faringe, pulmón
Hematita (yacimiento) Pulmón
Industria del caucho Leucemia y vejiga
Alcohol isopropílico Senos paranasales
Hollín Piel, pulmón
Alquitrán Piel, pulmón
Oxido de etileno Leucemia

69. Aspectos sociales, culturales y ambientales
Contaminantes del aire
Erionita Pulmón, pleura
Amianto Pulmón, pleura
Hidrocarburos aromáticos
policíclicos
Pulmón, vejiga
Contaminación del agua
Subproductos de la cloración Vejiga
Nitrato y nitrito Esófago, estómago

70. Aspectos sociales, culturales y ambientales
Radiación
Radón Pulmón
Radio, torio Hueso
Otras radiaciones X Leucemia, mama, tiroides
Radiación solar Piel
Radiaciones ultravioleta
A,B,C
Piel
Lámparas y cabinas solars Piel
Campos eléctricos y
magnéticos
Leucemia

71. Tratamiento de la enfermedad deTratamiento de la enfermedad de
cáncercáncer
 Fase diagnósticaFase diagnóstica
 Fase de tratamientoFase de tratamiento
 Fase libre de enfermedadFase libre de enfermedad
 Fase de remisiónFase de remisión
 Fase de recidivaFase de recidiva
 Fase de enfermedad avanzadaFase de enfermedad avanzada
 Fase de enfermedad terminalFase de enfermedad terminal

72. Fase diagnóstica
 Impacto emocional
 Personalidad premórbida
 Situaciones traumáticas
 Fantasías, miedos
 Creencias espirituales
 Red social primaria
 Red social secundaria
 Confusión y alteración
temporal de las funciones
cognitivas

73. Fase de tratamiento
 Adherencia al tratamiento
 Efectos secundarios del tratamiento
médico
 Funciones principales del tratamiento
psicológico
Disminución y manejo del estrés

74. Fase libre de enfermedad
 Temor a la recaída
 Sostener los cambios
 Buena calidad de
vida

75. Fase de remisión
 Controles
 Pautas de
alarma
 Medidas de
prevención
 Consolidación
de la calidad de
vida

76. Fase de recidiva
 Reacción de ansiedad
mayor que frente al
primer diagnóstico
 Se trabaja con los
temores y los
sentimientos de
depresión que pueden
atentar contra la
adherencia al
tratamiento

77. Fase de enfermedad avanzada
 Construcción
de un sentido
de su vida
 Trabajo con las
emociones que
se presentan

78. Fase de enfermedad terminal
 Acompañamiento
del paciente
 Alivio del dolor
 Apoyo emocional
de la familia y
contención frente
al duelo

79. FINFIN