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Otorrinolaringologia                                                          8ª aula
Laringe

Anatomia

                                     “qualquer inflamação que provoque edema dessa
                                    região promove obstrução”

                                        •    Área de difícil manipulação
                                        •    Cavidade Epiglote  mais alta
                                                 o Pregas vocais
                                                 o Pregas Vestibulares
                                         • Cartilagens que definem o formato laríngeo,
                                             são:
                                                 o Cricóide
                                                 o Tireóide
                                                 o Adenóide (que fixa pregas)
                                                         Quando há adução ou abdução
                                                             da cavidade, quem se faz
                                                             responsável por isso são essas
                      cartilagens, por pregas aderidas.
   •   A cavidade laríngeo é recoberta de mucosa respiratória, com glândulas de secreção
       mucóide, exceto as pregas que não são de mucosa (região glótica)
   •   Supra Glote  acima das pregas vocais
          o Contém glândulas
          o Ampla rede linfática
                   Por isso nessa região tem maior propensão de cistos, por ter mais
                      glândulas, bem como rápida manifestação linfonodal cervical. Pode
                      simular faringite, com sintomatologia semelhante (inespecífica por
                      vezes)
   •   Sub Glote  abaixo das pregas até 1º anel traqueal
          o Único compartimento da cavidade laríngea totalmente fechado por
              cartilagem (cricóide)

   Dessa forma, compreende-se que a cavidade laríngea  Epiglote, até o 1º anel
                                   traqueal

Sintomas Laringeos

   •   Supraglote: Odinofagia, sensação de corpo estranho, pigarro, disfagia, disfonia,
       dispnéia, ruído respiratório
           o Os 3 primeiros são típicos de fase inicial de patologia, precoce. Já disfonia,
              dispnéia, ruído respiratório, sinaliza para sintomas tardias ao inicio da
              patologia, evoluindo para obstrução e Ins. Respiratória grave. Tumor nessa
              região promove isso tardiamente, quando invade outras estruturas 
              obstrui
   •   Glote: disfonia (Clássico), dispnéia (evolução do problema)
o Se disfonia como queixa única, nenhuma outra pergunta tem valia, pois é
             típico de afecção em Glote, devendo procurar patologias que acometam o N.
             Vago (em sua eminência no tronco encefálico por ex., AVC) ou que
             acometam o Nervo Laríngeo Recorrente (tumor por exemplo)

   •   Subglote: dispnéia.

                                                 Para que haja voz:
                                                    • Pregas vibrantes
                                                    • Fluxo aéreo em volume e pressão
                                                    • Adução das pregas perfeitamente

                                                 Anamnese

                                                     •   Criança ≠ adulto
                                                            o Importante saber se:
                                                                    Congênito
                                                                    Tumor
                                                                    Inflamatório


   •   Criança
          o Ordem de aparecimento dos sintomas
          o Tipo de Dispnéia
          o Modificações da voz
          o Alterações do choro
          o Tipo do estridor
                 Inspiratório  Supraglotico
                 Expiratório  Subglotico, Glótico, Vias Aéreas Inferiores
                 Bifásico  Glótico ou supraglotico
          o Sintomas Prévios
                 Astenia
                 Inapetência
                 Febre
          o Aspecto atual
          o Fatores que aliviam ou pioram o quadro

       Em criança é comum ocorrer mudança em seus hábito pois não consegue mais
manter sua suficiência respiratória e com isso se recusa a brincar, se esforçar, por exemplo.

   •   Adulto
          o Mesma conduta, porém saber se:
               Há disfagia associada?
               Ruído?
               Tabagismo?  Principal fator de risco
               Exposição ao Cimento, asbesto?
               Patologias granulomatosas possíveis? (Blastomicose, BK)
   Perguntar se profissional da voz e se sempre foi assim?
                        • Possivelmente acometimento glótico

Obs: “E” ao exame contrai palato

Exames da Laringe

   •   Laringoscopia indireta
          o Através de espelhos e aparelhos que permitem visualizar “à distância”.
                  Rígido
                  Flexível  Nasofibro, com risco de criança morder!
                  Espelho de Garcia
   •   Videolaringoscopia
   •   Laringoscopia direta
          o Chega a laringe
                  Usado mais em biópsias, retirada de corpos estranhos
          o Longo, reto e rígido
                  Apóia na base da língua, mas sem ultrapassar epiglote

Exames Complementares

   •   Radiologia
          o Rx simples Partes moles do pescoço
          o Avaliar partes moles, edema, espaço aéreo, corpo estranho
   •   TC
   •   RNM
                            Biopsia incisional



# Patologias Laríngeas #

   •   Congênitas:
          o Laringomalacia,
          o Membrana congênita,
          o Fendas,
          o Cistos.

   •   Inflamatórias:
           o Supraglotite aguda,
           o Laringotraqueíte aguda,
           o Tuberculose,
           o Blastomicose.

   •   Tumores Laríngeos.

   •   Paralisias Laríngeas
•   Corpo estranho

   •   Trauma




 Congênitas

   •   LARINGOMALÁCIA (mais comum)
         o Etiologia desconhecida
         o Desde o nascimento
         o È a causa mais comum de estridor inspiratório em lactante
         o Choro com volume e timbre normais
         o Piora com o choro ou esforço
         o Melhora no decúbito ventral
         o Não causa alterações no crescimento e alimentação
         o Confirmação diagnóstica com Endoscopia Laríngea
                Melhora após 12 meses de vida, com fisiologia e anatomia voltando
                  ao normal
                Nada a fazer

   •   MEMBRANAS CONGÊNITAS
         o Causam alterações do choro ou sua ausência
               Micromembrana com sintomatologia pobre, praticamente
                  assintomática, diferente se extensa, com complicações graves.
               Pode-se associar com estridor ou angústia respiratória
         o As membranas glóticas são as mais freqüentes
         o Confirmação diagnóstica com Endoscopia Laríngea
         o Pode associar-se a estenose sub-glótica
         o Tratamento cirúrgico quando necessário

   •   CISTOS DA LARINGE
          o Ocorre por obstrução do ducto, com acumulo de secreção
          o Mais freqüentes na Supra-glote
          o Choro ‘abafado’
          o Disfagia (depende do tamanho)
          o Estridor inspiratório discreto
          o Confirma com Endoscopia laríngea
          o Tratamento cirúrgico

 Inflamatórias

   •   LARINGOTRAQUEÍTE AGUDA
         o Etiologia viral
         o > M:F 3-6 anos
o   Tosse ruidosa-metálica
           o   Estridor bifásico
           o   Agitação, cianose, dispnéia.
           o   Tratamento:
                    Ambulatorial (Quando eupneica, bom estado geral)
                           • Hidratação,      vaporização,   Nebulização,      Mucolítico,
                               Antihistaminico com Corticóides sitêmicos

                  Internado ( Dispnéia, estridor permanente)
                       • Suporte respiratório e condutas anteriores
                       • Avalia ATB terapia
   •   SUPRAGLOTITE AGUDA (EPIGLOTITE)
         o H. influenza
         o Idade: 2-4 anos
         o Evolução rápida.
                Começa com dor de garganta, inespecífico portanto, mas em horas
                   evolui com estridor
                Sufoca se deitar
                Em Rx
                       • Coluna de ar some
                       • Não define bem a glote por edema muito grande
         o Odinofagia intensa, febre, voz abafada, estridor, dispnéia.
         o Internação
                Oxigenoterapia
                Antibioticoterapia  Clavulin®
                Corticóide
                       • Controla edema e promove conforto
                Suporte respiratório  Tubo nele!!!
                Hidratação

Obs: Quadro de Infecção respiratória superior  pode evoluir com laringite viral

   •   INFECÇÕES CRÔNICAS
          o Tuberculose Laríngea: acomete laringe posterior, disfonia de longa data,
            odinofagia, pigarro.
          o Blastomicose: Acomete supraglote, causa odinofagia intensa, voz abafada,
            sensação de corpo estranho.
                 Sistêmica, advinda dos pulmões, destrói cartilagem e traz seqüelas
                    funcionais  estenoses e incompetências glóticas
                 Sorologia e biopsia para confirmar
          o Hanseníase
          o Sífilis

 Tumores Benignos

   •   PAPILOMA
         o Freqüente em <15anos
o Etiologia viral
          o Lesões e supra ou subglote para ter sintomas
                 Disfonia progressiva, dispnéia evolutiva
          o Acomete qualquer região laríngea, lesões exofíticas
          o Prognóstico bom após a puberdade
          o Remoção cirúrgica é de alívio, pois não é definitivo, havendo recidiva até
            adolescência, só melhorando após tal não se sabe por quê.

   •   NÓDULOS EM PREGAS VOCAIS
         o Relacionado com abuso vocal
                Há hiperplasia subepitelial, comum em mulheres em função de sua
                  anatomia
                Disfonia
         o Lesão bilateral, com bom prognóstico Indicada fonoterapia.
   •   HEMANGIOMA SUBGLÓTICO
         o Após 6 meses de vida
         o Obstrui subglote
                Dispnéia
                Estridor bifásico
         o Confirma por Endoscopia laríngea
         o Responde bem a corticóide
         o Criança acaba se adaptando pois o crescimento do esqueleto laríngeo
           promove o “afastamento”.
         o Não é incomum outros hemangiomas pelo corpo

   •   PÓLIPO
         o Disfonia

   •   Edema de Reinke
          o Bilateral, provocado por cigarro
                   Voz Rouca, em mulher
                   São tão intensos os edemas que promovem “pólipos” que sobem e
                     descem à respiração  progressivo, com o paciente se adaptando
                   Tratamento
                        • Parar com o cigarro
                                o Involução significativa do edema
                                o Cirúrgico se após parar de fumar não melhorar
   •   Cisto de prega vocal.
          o Disfonia, cirúrgico se não melhorar com fono

      Dessa forma, todo sintoma laríngeo se faz necessário laringoscopia, com
Endoscopia Laríngea, depois sim TC

# Câncer de laringe #

   •   25% dos tumores de cabeça e pescoço. 2% todos os tumores malignos.
•   Fatores de risco: Tabagismo, etilismo, marceneiros, gases irritantes, pó de ferro,
       vapores de ácido.
   •   Lesões pre-malignas: leucoplasia, hiper ceratose.
          o Sempre fazer biopsia excisional
          o Recomendar parar de fumar, hidratação, mucoliticos
   •   Tipo histopatológico mais freqüente: Espinocelular

      Mais comum em região glótica
      Se supra glótico, rápida metástase por ser rico em circulação linfática
      Sempre que Odinofagia não febril pesquisar Faringe e Laringe
      Se subglotico, com metástase para mediastino, pior prognóstico

Então
   o T. Glótico:       75% dos T. Laríngeos
                       Crescimento lento e metástase tardia
                      DISFONIA

   o T. Supra-glótico: Cresce superiormente
                Volumosos ao diagnóstico
                Metástase freqüente.
                Odinofagia, Sensação corpo estranho, pigarro, massa cervical.

   o T. Sub-glótico: Raros,
                 Metástase paratraqueal (50%) e mediastino.
                 Dispnéia, ruído respiratório.

Diagnóstico
   • História clínica
   • Laringoscopia Indireta:
          o lesão infiltrante
          o ulcero-infiltrante, com ou sem paralisia da laringe.
   • Massa cervical
   • Laringoscopia Direta para biopsia.
   • Estadiamento TNM

Tratamento.
   • Cirurgia:
         o Laringectomia parcial,
         o Laringectomia total com esvaziamento cervical conservador ou radical.
   • Terapia complementar
         o Radioterapia, avaliando riscos de Xerostomia, Mucosites, Necrose Actínica
   • Reabilitação.
   • Quimioterapia


# PARALISIAS DE LARINGE #
•   Unilateral
          o Mais freqüente por lesão do NLR esquerdo.
          o Voz soprosa, disfagia, tosse.
          o Criança com choro fraco, estridor e dispnéia.
          o Fazer: Laringoscopia, Rx tórax e palpação cervical
                   Pode-se cogitar ainda TC cervical para se avaliar tumor infiltrante

   •   Bilateral
           o Menos freqüente, origem metabólica, central, traumática. Estridor, dispnéia
           o Voz pode ser normal com baixo volume e disfagia.

Considerações Finais

   •   Funções laríngeas
           o Esfincteriana, protegendo via aérea superior e indispensável em algumas
               funções como Valsalva, Trabalho de Parto, Evacuação
           o Fonatória
           o Respiratória
   •   Estenose laríngea: seqüela de muito tempo entubado
           o Maior que 7 dias recomenda-se traqueostomia por ter risco muito alto
   •   Paralisia unilateral: procurar lesão em todo trajeto do recorrente, mas pode ser
       idiopática (causa comum)
   •   Mecanismos
           o Tosse  adução intensa com abdução forçada
           o Falar  adução, bem como para deglutir
           o Respirar  abdução, permitindo fluxo

   •   Tumor maligno de glote: unilateral
   •   Tumor maligno de supraglote: comum ser em epiglote

   •   Papilomatose  disfonia progressiva. Em adulto é pré-maligno (biopsia sempre)

   •   Duvida de Blastomicose: biopsia sempre

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  • 1. Otorrinolaringologia 8ª aula Laringe Anatomia “qualquer inflamação que provoque edema dessa região promove obstrução” • Área de difícil manipulação • Cavidade Epiglote  mais alta o Pregas vocais o Pregas Vestibulares • Cartilagens que definem o formato laríngeo, são: o Cricóide o Tireóide o Adenóide (que fixa pregas)  Quando há adução ou abdução da cavidade, quem se faz responsável por isso são essas cartilagens, por pregas aderidas. • A cavidade laríngeo é recoberta de mucosa respiratória, com glândulas de secreção mucóide, exceto as pregas que não são de mucosa (região glótica) • Supra Glote  acima das pregas vocais o Contém glândulas o Ampla rede linfática  Por isso nessa região tem maior propensão de cistos, por ter mais glândulas, bem como rápida manifestação linfonodal cervical. Pode simular faringite, com sintomatologia semelhante (inespecífica por vezes) • Sub Glote  abaixo das pregas até 1º anel traqueal o Único compartimento da cavidade laríngea totalmente fechado por cartilagem (cricóide) Dessa forma, compreende-se que a cavidade laríngea  Epiglote, até o 1º anel traqueal Sintomas Laringeos • Supraglote: Odinofagia, sensação de corpo estranho, pigarro, disfagia, disfonia, dispnéia, ruído respiratório o Os 3 primeiros são típicos de fase inicial de patologia, precoce. Já disfonia, dispnéia, ruído respiratório, sinaliza para sintomas tardias ao inicio da patologia, evoluindo para obstrução e Ins. Respiratória grave. Tumor nessa região promove isso tardiamente, quando invade outras estruturas  obstrui • Glote: disfonia (Clássico), dispnéia (evolução do problema)
  • 2. o Se disfonia como queixa única, nenhuma outra pergunta tem valia, pois é típico de afecção em Glote, devendo procurar patologias que acometam o N. Vago (em sua eminência no tronco encefálico por ex., AVC) ou que acometam o Nervo Laríngeo Recorrente (tumor por exemplo) • Subglote: dispnéia. Para que haja voz: • Pregas vibrantes • Fluxo aéreo em volume e pressão • Adução das pregas perfeitamente Anamnese • Criança ≠ adulto o Importante saber se:  Congênito  Tumor  Inflamatório • Criança o Ordem de aparecimento dos sintomas o Tipo de Dispnéia o Modificações da voz o Alterações do choro o Tipo do estridor  Inspiratório  Supraglotico  Expiratório  Subglotico, Glótico, Vias Aéreas Inferiores  Bifásico  Glótico ou supraglotico o Sintomas Prévios  Astenia  Inapetência  Febre o Aspecto atual o Fatores que aliviam ou pioram o quadro Em criança é comum ocorrer mudança em seus hábito pois não consegue mais manter sua suficiência respiratória e com isso se recusa a brincar, se esforçar, por exemplo. • Adulto o Mesma conduta, porém saber se:  Há disfagia associada?  Ruído?  Tabagismo?  Principal fator de risco  Exposição ao Cimento, asbesto?  Patologias granulomatosas possíveis? (Blastomicose, BK)
  • 3. Perguntar se profissional da voz e se sempre foi assim? • Possivelmente acometimento glótico Obs: “E” ao exame contrai palato Exames da Laringe • Laringoscopia indireta o Através de espelhos e aparelhos que permitem visualizar “à distância”.  Rígido  Flexível  Nasofibro, com risco de criança morder!  Espelho de Garcia • Videolaringoscopia • Laringoscopia direta o Chega a laringe  Usado mais em biópsias, retirada de corpos estranhos o Longo, reto e rígido  Apóia na base da língua, mas sem ultrapassar epiglote Exames Complementares • Radiologia o Rx simples Partes moles do pescoço o Avaliar partes moles, edema, espaço aéreo, corpo estranho • TC • RNM  Biopsia incisional # Patologias Laríngeas # • Congênitas: o Laringomalacia, o Membrana congênita, o Fendas, o Cistos. • Inflamatórias: o Supraglotite aguda, o Laringotraqueíte aguda, o Tuberculose, o Blastomicose. • Tumores Laríngeos. • Paralisias Laríngeas
  • 4. Corpo estranho • Trauma  Congênitas • LARINGOMALÁCIA (mais comum) o Etiologia desconhecida o Desde o nascimento o È a causa mais comum de estridor inspiratório em lactante o Choro com volume e timbre normais o Piora com o choro ou esforço o Melhora no decúbito ventral o Não causa alterações no crescimento e alimentação o Confirmação diagnóstica com Endoscopia Laríngea  Melhora após 12 meses de vida, com fisiologia e anatomia voltando ao normal  Nada a fazer • MEMBRANAS CONGÊNITAS o Causam alterações do choro ou sua ausência  Micromembrana com sintomatologia pobre, praticamente assintomática, diferente se extensa, com complicações graves.  Pode-se associar com estridor ou angústia respiratória o As membranas glóticas são as mais freqüentes o Confirmação diagnóstica com Endoscopia Laríngea o Pode associar-se a estenose sub-glótica o Tratamento cirúrgico quando necessário • CISTOS DA LARINGE o Ocorre por obstrução do ducto, com acumulo de secreção o Mais freqüentes na Supra-glote o Choro ‘abafado’ o Disfagia (depende do tamanho) o Estridor inspiratório discreto o Confirma com Endoscopia laríngea o Tratamento cirúrgico  Inflamatórias • LARINGOTRAQUEÍTE AGUDA o Etiologia viral o > M:F 3-6 anos
  • 5. o Tosse ruidosa-metálica o Estridor bifásico o Agitação, cianose, dispnéia. o Tratamento:  Ambulatorial (Quando eupneica, bom estado geral) • Hidratação, vaporização, Nebulização, Mucolítico, Antihistaminico com Corticóides sitêmicos Internado ( Dispnéia, estridor permanente) • Suporte respiratório e condutas anteriores • Avalia ATB terapia • SUPRAGLOTITE AGUDA (EPIGLOTITE) o H. influenza o Idade: 2-4 anos o Evolução rápida.  Começa com dor de garganta, inespecífico portanto, mas em horas evolui com estridor  Sufoca se deitar  Em Rx • Coluna de ar some • Não define bem a glote por edema muito grande o Odinofagia intensa, febre, voz abafada, estridor, dispnéia. o Internação  Oxigenoterapia  Antibioticoterapia  Clavulin®  Corticóide • Controla edema e promove conforto  Suporte respiratório  Tubo nele!!!  Hidratação Obs: Quadro de Infecção respiratória superior  pode evoluir com laringite viral • INFECÇÕES CRÔNICAS o Tuberculose Laríngea: acomete laringe posterior, disfonia de longa data, odinofagia, pigarro. o Blastomicose: Acomete supraglote, causa odinofagia intensa, voz abafada, sensação de corpo estranho.  Sistêmica, advinda dos pulmões, destrói cartilagem e traz seqüelas funcionais  estenoses e incompetências glóticas  Sorologia e biopsia para confirmar o Hanseníase o Sífilis  Tumores Benignos • PAPILOMA o Freqüente em <15anos
  • 6. o Etiologia viral o Lesões e supra ou subglote para ter sintomas  Disfonia progressiva, dispnéia evolutiva o Acomete qualquer região laríngea, lesões exofíticas o Prognóstico bom após a puberdade o Remoção cirúrgica é de alívio, pois não é definitivo, havendo recidiva até adolescência, só melhorando após tal não se sabe por quê. • NÓDULOS EM PREGAS VOCAIS o Relacionado com abuso vocal  Há hiperplasia subepitelial, comum em mulheres em função de sua anatomia  Disfonia o Lesão bilateral, com bom prognóstico Indicada fonoterapia. • HEMANGIOMA SUBGLÓTICO o Após 6 meses de vida o Obstrui subglote  Dispnéia  Estridor bifásico o Confirma por Endoscopia laríngea o Responde bem a corticóide o Criança acaba se adaptando pois o crescimento do esqueleto laríngeo promove o “afastamento”. o Não é incomum outros hemangiomas pelo corpo • PÓLIPO o Disfonia • Edema de Reinke o Bilateral, provocado por cigarro  Voz Rouca, em mulher  São tão intensos os edemas que promovem “pólipos” que sobem e descem à respiração  progressivo, com o paciente se adaptando  Tratamento • Parar com o cigarro o Involução significativa do edema o Cirúrgico se após parar de fumar não melhorar • Cisto de prega vocal. o Disfonia, cirúrgico se não melhorar com fono Dessa forma, todo sintoma laríngeo se faz necessário laringoscopia, com Endoscopia Laríngea, depois sim TC # Câncer de laringe # • 25% dos tumores de cabeça e pescoço. 2% todos os tumores malignos.
  • 7. Fatores de risco: Tabagismo, etilismo, marceneiros, gases irritantes, pó de ferro, vapores de ácido. • Lesões pre-malignas: leucoplasia, hiper ceratose. o Sempre fazer biopsia excisional o Recomendar parar de fumar, hidratação, mucoliticos • Tipo histopatológico mais freqüente: Espinocelular  Mais comum em região glótica  Se supra glótico, rápida metástase por ser rico em circulação linfática  Sempre que Odinofagia não febril pesquisar Faringe e Laringe  Se subglotico, com metástase para mediastino, pior prognóstico Então o T. Glótico: 75% dos T. Laríngeos  Crescimento lento e metástase tardia  DISFONIA o T. Supra-glótico: Cresce superiormente  Volumosos ao diagnóstico  Metástase freqüente.  Odinofagia, Sensação corpo estranho, pigarro, massa cervical. o T. Sub-glótico: Raros,  Metástase paratraqueal (50%) e mediastino.  Dispnéia, ruído respiratório. Diagnóstico • História clínica • Laringoscopia Indireta: o lesão infiltrante o ulcero-infiltrante, com ou sem paralisia da laringe. • Massa cervical • Laringoscopia Direta para biopsia. • Estadiamento TNM Tratamento. • Cirurgia: o Laringectomia parcial, o Laringectomia total com esvaziamento cervical conservador ou radical. • Terapia complementar o Radioterapia, avaliando riscos de Xerostomia, Mucosites, Necrose Actínica • Reabilitação. • Quimioterapia # PARALISIAS DE LARINGE #
  • 8. Unilateral o Mais freqüente por lesão do NLR esquerdo. o Voz soprosa, disfagia, tosse. o Criança com choro fraco, estridor e dispnéia. o Fazer: Laringoscopia, Rx tórax e palpação cervical  Pode-se cogitar ainda TC cervical para se avaliar tumor infiltrante • Bilateral o Menos freqüente, origem metabólica, central, traumática. Estridor, dispnéia o Voz pode ser normal com baixo volume e disfagia. Considerações Finais • Funções laríngeas o Esfincteriana, protegendo via aérea superior e indispensável em algumas funções como Valsalva, Trabalho de Parto, Evacuação o Fonatória o Respiratória • Estenose laríngea: seqüela de muito tempo entubado o Maior que 7 dias recomenda-se traqueostomia por ter risco muito alto • Paralisia unilateral: procurar lesão em todo trajeto do recorrente, mas pode ser idiopática (causa comum) • Mecanismos o Tosse  adução intensa com abdução forçada o Falar  adução, bem como para deglutir o Respirar  abdução, permitindo fluxo • Tumor maligno de glote: unilateral • Tumor maligno de supraglote: comum ser em epiglote • Papilomatose  disfonia progressiva. Em adulto é pré-maligno (biopsia sempre) • Duvida de Blastomicose: biopsia sempre