2. Dasar Hukum
• UU No.40 Tahun 2004
• UU No.24 Tahun 2011
• Perpres No.12 Tahun 2013
• Perpres No. 111 Tahun 2013
• Permenkes No.71 Tahun 2013
• Permenkes No.69 Tahun 2013
• Kepmenkes No.455 Tahun 2013
3. ”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”
UU SJSN dan UU BPJS
www.bpjs-kesehatan.go.id
5. 2013 2014 - 2019
Per.Pres. RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 :
(1) Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan
mencakup SELURUH penduduk Indonesia
CAKUPAN
SEMESTA 2019
Badan Hukum PRIVATE
Di bawah Menteri BUMN
Semula Hanya Untuk Jaminan
Kesehatan PNS dan Pensiunan
TNI/POLRI + Prts Kem + Vet
Badan Hukum PUBLIK
Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN
Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan
SELURUH RAKYAT INDONESIA
www.bpjs-kesehatan.go.id
7. www.bpjs-kesehatan.go.id
Iuran
Rp. 19.225,- /org/bulan
Pemberi Kerja 4% Pekerja 0,5%
Per 1 Juli 2015
Pemberi Kerja 4% Pekerja 1%
Gaji Pokok + Tunjangan tetap
sesuai PTKP K-1
Min UMP Maks 2X PTKP K-1
Tambahan Kel lainnya 1%
Kelas 1 Rp.59.500,-/org/bln
Kelas 2 Rp.42.500,,-/org/bln
Kelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln
Khusus PPU : PNS, TNI, Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri
sebesar 5% dari gaji/upah+ tunjangan keluarga perbulan
Dibayar oleh
pemerintah
Dibayar oleh Pemberi
Kerja dan Pekerja
Dibayar oleh peserta
yang bersangkutan
PBI
Pekerja
Penerima
Upah (PPU)
Pekerja Bukan
Penerima Upah
(PBPU)& Bukan
Pekerja (BP)
9. Manfaat Jaminan Kesehatan
Perpres 12/2013 pasal 20
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif,
preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai
sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan
Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis
Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan
Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans
Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang
dibayarkan
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan
kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
10. Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan
kesehatan tingkat
pertama, meliputi
pelayanan
kesehatan non
spesialistik yang
mencakup:
• 1. Administrasi pelayanan;
• 2. Pelayanan promotif dan preventif;
• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
medis;
• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;
• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis;
• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan
• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi
11. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang
mencakup:
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
1. Rawat Jalan yang Meliputi:
a) Administrasi pelayanan;
b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;
c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan
indikasi medis;
d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
e) Pelayanan alat kesehatan implan;
f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai
dengan indikasi medis;
g) Rehabilitasi medis;
h) Pelayanan darah;
i) Pelayanan kedokteran forensik; dan
j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.
2. Rawat Inap yang Meliputi:
a) Perawatan inap non intensif; dan
b) Perawatan inap di ruang intensif.
+ Pelayanan Kesehatan Lain yang
ditetapkan oleh Menteri
12. Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III
Pekerja Penerima
Upah
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Bukan Pekerja Fakir Miskin
Orang Tidak
Mampu
Penerima Bantuan Iuran
(PBI)
Bukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Peserta
Manfaat Akomodasi
14. Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan
kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan
kerja;
d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang
besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan
lalu lintas.
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
www.bpjs-kesehatan.go.id
15. Lanjutan...
k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen);
m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
n. perbekalan kesehatan rumah tangga;
o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang
dapat dicegah (preventable adverse events); dan
q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan
Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
www.bpjs-kesehatan.go.id
17. SISTEM PEMBAYARAN
• FASKES TINGKAT PERTAMA KAPITASI
(berdsarkan peserta terdaftar dan norma
kapitasi faskes tersebut)
• FASKES TINGKAT LANJUTAN INA CBG’s
(berdasarkan hasil koding dari aplikasi INA
CBG’s)
18. MENGAPA KAPITASI?
MEMBERIKAN KEPASTIAN ANGGARAN KEPADA FKTP
MENDORONG FKTP UNTUK MELAKUKAN UPAYA
PROMOTIF PREVENTIF SEHINGGA TARAF KESEHATAN
PESERTA MENINGKAT
MENDORONG FKTP UNTUK MEMBERIKAN PELAYANAN
KESEHATAN YANG EFEKTIF DAN EFISIEN
19. PERPINDAHAN PESERTA DAN KAPITASI
JIKA PESERTA MUTASI PADA TANGGAL 1 SD 31 BULAN BERJALAN, MAKA:
PESERTA BERHAK MENDAPATKAN PELAYANAN DI FKTP YANG BARU PADA BULAN
BERIKUTNYA
KAPITASI ATAS PESERTA YANG MUTASI TERSEBUT AKAN DIBAYARKAN DI FKTP
YANG BARU PADA BULAN BERIKUTNYA
INFORMASI PESERTA TERDAFTAR :
DAPAT DIAKSES DI APLIKASI P-CARE BPJS KESEHATAN OLEH MASING-MASING
FKTP
BERDASARKAN KEINGINAN PESERTA
DIBUKTIKAN DENGAN DAFTAR ISIAN PESERTA
DAPAT PINDAH KE FASKES LAINYA SETELAH 3 BULAN
20. KETENTUAN
• Program Rujuk Balik Untuk Kasus DM,
Hipertensi, Jantung, Asma dan PPOK,
Epilepsi, Schizoprenia, Stoke dan SLE
diberikan sesuai daftar obat PRB yang
telah ditentukan
• Persalinan normal dilakukan di Faskes tkt I
dengan Bidan sebagai jejaring klaim
persalinan diklaimkan melalui Faskes Tkt I
terdekat
21. Lanjutan….
• Pelayanan darah di RJTP dan RITP terpisah dari
kapitasi diklaimkan oleh PMI
• Pelayanan darah di RJTL dan RITL sudah
termasuk paket INA CBG’s
• Kacamata diklaimkan oleh Optik ke BPJS
• Prothesa gigi diklaimkan oleh faskes tkt 1
kerjasama/faskes tingkat lanjutan
• Pelayanan Ambulance untuk rujukan kasus
sesuai dengan tarif perda yang berlaku
22. Lanjutan….
• Alat bantu kesehatan diluar paket INA CBG’s di
faskes tingkat lanjutan antara lain : alat bantu
dengar, prothesa alat gerak, korset tulang
belakang, collar neck, kruk
• Peserta penderita penyakit kronis belum stabil
diberikan resep obat untuk kebutuhan 30 hari
sesuai indikasi medis
• Kebutuhan obat kronis untuk sekurang-kurangnya
7 hari disediakan RS, sudah termasuk paket INA
CBG’s
23. Lanjutan….
• Kebutuhan untuk sebanyak-banyaknya 23
hari, dapat diambil di Apotek kerjasama
BPJS/IFRS (dengan resep terpisah)
• Bayi dari peserta PBI otomatis dijamin oleh
BPJS Kesehatan
• Orang tua bayi peserta PBI atau fasilitas
kesehatan melapor ke BPJS untuk didaftarkan
sebagai calon peserta PBI
24. Evaluasi pelaksanaan Pcare BULAN
April 2014
NO KODE PPK NAMA PPK KUNJUNGAN RUJUK LANJUT
1 22070702 GIANYAR II 520 61
2 22070602 BLAHBATUH II 427 110
4 22070401 TEGALLAIANG I 377 13
5 22070201 PAYANGAN 304 38
6 22070102 SUKAWATI II 251 26
7 22070302 UBUD II 237 0
8 22070402 TEGALLALANG II 216 24
10 22070501 TAMPAKSIRING I 139 71
20 22070502 TAMPAKSIRING II 25 4
26 0228U032
Klinik Permata Bunda
Gianyar
10 0
41 22070101 SUKAWATI I 0 0
42 22070301 UBUD I 0 0
43 22070601 BLAHBATUH I 0 0
44 22070701 GIANYAR I 0 0
25. PERMASALAHAN
• Masih ada penolakan peserta oleh faskes tkt I
karena data tidak ada di database
• Masih banyak bidan praktek mandiri yang
belum tahu tentang prosedur klaim persalinan
• Masih banyak peserta yang iur biaya obat
padahal obat ada di fornas
• Masih banyak pemberian obat non fornas
yang menyebabkan iur biaya peserta
26. Lanjutan….
• Belum semua faskes tkt I aktif menggunakan
aplikasi pcare
• Masih ada iur biaya peserta, walupun sudah
menempati kelas sesuai hak kelas perawatan
UU no. 40 tahun 2004 ttg SJSN 3 Azas Pasal 25 Program Pasal 189 Prinsip Pasal 4
Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan KesehatanPasal 20Setiap Peserta berhak memperoleh Manfaat Jaminan Kesehatan yang bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan.(2) Manfaat Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas Manfaat medis dan Manfaat non medis.(3) Manfaat medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan.(4) Manfaat non medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans.(5) Manfaat akomodasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan.(6) Ambulans sebagaimana dimaksud pada ayat (4) hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.
Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan KesehatanPasal 27Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program asuransi kesehatan tambahan.(2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat melakukan koordinasi dalam memberikan Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan program asuransi kesehatan tambahan.Pasal 28Ketentuan mengenai tata cara koordinasi Manfaat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan.
Perpres 12/2013 pasal 29 (2) Dalamjangkawaktu paling sedikit 3 (tiga) bulanselanjutnyaPesertaberhakmemilihFasilitasKesehatantingkatpertama yang diinginkan.Berdasarkan pasal ini, hak untuk memilih FKTP tidak dibatasi oleh jenis kepesertaan baik PBI maupun Non PBI.Statemen yang sama terdapat di Permenkes 71/2013 pasal 14 (4)
Berdasarkan studi, hingga saat ini kapitasi adalah sistem pembayaran terbaik untuk tingkat pelayanan primer dengan cakupan manfaat yang komprehensif. Kapitasi merupakan fixed cost dan dibayarkan per bulan secara otomatis tanpa perlu diklaimkan oleh FKTP. Hal ini memberikan kepastian anggaran kepada FKTP dan memudahkan FKTP untuk membuat perencanaan kegiatan pemanfaatan kapitasi.Dengan jumlah yang tetap, besaran riil atau margin keuntungan FKTP dipengaruhi oleh kemampuan dan usahanya untuk meningkatkan taraf kesehatan peserta yang terdaftar padanya dan kemampuan untuk memberikan pelayanan yang lebih berhasil guna. Karena semakin sedikit yang sakit dan pelayanan yang efektif dan efisien, semakin tinggi surplus dana kapitasi yang diterima oleh FKTP.