Isoinmunizacion

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  • Las incompatibilidad más frecuentes son las del sistema ABO, pero las de mayor trascendencia son las producidas por el factor Rh.
  • Demostrada la presencia de antígenos sanguíneos desde la semana 8 de gestación, aun cuando la potencia antigénica aumente con la madurez del embarazo.
  • Se sabe que hay paso de sangre fetal a la circulación materna, particularmente durante el trabajo de parto.
  • La isoinmunización en México representa 0.33% de las tasas de mortalidad perinatal. Se desconoce prevalencia.
  • En la mayoría de los casos, esta carga de material antigénico presente en la membrana del eritrocito (RhD) es insuficiente para estimular el sistema inmune materno.
  • En un plazo de 6 semanas a 6 meses se vuelven detectables los anticuerpos IgG.
    El organismo isoinmunizado continúa produciendo anticuerpos aún en ausencia de nuevos estímulos antigénicos.
  • Por deficiente maduración
  • Antecedente de feto afectado, se indica amniocentesis 4 a 8 semanas antes de la edad gestacional en la que se identificó la morbilidad en el embarazo previo.
  • Liley: agrupa la desviación de la densidad óptica.
  • En pacientes con títulos anormales de anticuerpos o antecedentes de un feto con afección.
  • MoM: múltiplos de la media.
    Por consiguiente, para realizar este test, es necesario buscar el ala del esfenoides localizada hacia la base del cráneo, y mediante el Doppler color o Doppler potenciado (power angio), localizar la arteria cerebral media como parte del polígono de Willis.
    Doppler en fetos anémicos, se encontró una relación directa con el grado de anemia; la sensibilidad fue de 100 % para la predicción de anemia moderada (hemoglobina menor de 0.65 veces la mediana) y anemia severa (hemoglobina menor de 0.55 veces la mediana) en fetos sin hidrops, con rango de falsos positivos de 12 %, valor predictivo positivo de 65 % y negativo de 100 %.3
  • 30% de las personas Rh (-) nunca quedan sensibilizadas cuando reciben sangre Rh (+).
  • Ejemplo: 28SDG-20x10=mL
  • Isoinmunizacion

    1. 1. Isoinmunización materno-fetal Demian Sinue Aburto Quiroz
    2. 2. Definiciones: Isoinmunización materno-fetal  Incompatibilidad Rh: presencia de un feto Rh (+) en una madre Rh (-) sin que haya paso de glóbulos rojos fetales a la madre y sin sensibilización.  Isoanticuerpos: anticuerpos capaces de reaccionar contra hematíes de la misma especie pero no contra los hematíes del individuo que los produce.  Aloinmunización: producción de isoanticuerpos maternos como respuesta a la exposición de antígenos de glóbulos rojos diferentes a los propios. Molina S, Moise K. ALOINMUNIZACIÓN RH: MANEJO ANTEPARTO. REVISIÓN DE LA LITERATURA. Rev Colomb de Obst y G. 2009, 60 (3): 262-273.
    3. 3. Introducción: Isoinmunización materno-fetal La incompatibilidad puede darse en los siguientes sistemas: ABO, Rh, Cellano, Lewis, Duffy, Kell, P, Mn, entre otros. 98% ABO y Rh. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.
    4. 4. Introducción: Isoinmunización materno-fetal Sistema Rh (Cr 1), Fisher y Race describieron 6 genes de forma dominante y recesiva (Cc, Dd, Ee). El alelo D es el que determina el Rh (+). • • 45% son homocigotos (DD). 55% son heterocigotos (Dd). Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.
    5. 5. Introducción: Isoinmunización materno-fetal La ausencia de una parte del antígeno D es lo que se conoce como Du (+). Frecuentemente hallado en la raza negra. Genéticamente, la paciente Du (+) es Rh (+), y no requiere profilaxis con ˠ-globulina anti D. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.
    6. 6. Introducción: Isoinmunización materno-fetal En la historia clínica investigar: Grupo sanguíneo y Rh. Antecedente de transfusión sanguínea. Abortos. RN ictérico o hidrópico. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.
    7. 7. Introducción: Isoinmunización materno-fetal Factores de riesgo para facilitar mayores cantidades de sangre fetal a la circulación materna: HAS, aborto, cesárea, desprendimiento prematuro de placenta, uso de oxitócicos, hipertonía uterina, entre otros. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.
    8. 8. Epidemiología: Isoinmunización materno-fetal Incidencia: Poblaciones vascas 30-35% Caucásicas 15-16% Afroamericanos 8% Africanos 4% Indoeuroasiáticos 2% Indios norteamericanos 1% Prevalencia en USA: 6/1000 nacidos vivos. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.
    9. 9. Epidemiología: Isoinmunización materno-fetal En México, Rh (-): • • 1% población indígena. 3% población mestiza.  1-2% de las mujeres resultarán isoinmunizadas en la etapa prenatal.  2-5% después de una amniocentesis o una aspiración de vellosidades coriónicas.  5-15% al momento del nacimiento del RN.  3-6% lo harán después de un aborto. Baptista H, Rosenfeld F, Leiss T. Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. Salud Publica Mex 2001;43:52-58.
    10. 10. Fisiopatología: Isoinmunización materno-fetal  En el embarazo ocurren hemorragias espontáneas y el volumen sanguíneo que pasa del feto a la madre aumenta con la edad gestacional.  Mediante el uso del test de Kleihauer se encontró: 0.01mL o más, de células fetales en 3% de embarazadas en 1er trimestre. 12% de embarazadas para el 2do. 46% de embarazadas para el 3ro. Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.
    11. 11. Fisiopatología: Isoinmunización materno-fetal Se requiere un volumen mínimo de 0.1 ml de eritrocitos Rh (+) para producir sensibilización. Riesgo de 1ml 10ml 50-250ml isoinmunización: 15% 33% 65% Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.
    12. 12. Fisiopatología: Isoinmunización materno-fetal Los antígenos Rh aparecen a la 6ta semana de vida embrionaria. Los linfocitos B maternos reconocen el RhD, provocando una reacción inmunológica y se produce la IgM anti-D. Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.
    13. 13. Fisiopatología: Isoinmunización materno-fetal Los linfocitos B de memoria permanecen en reposo esperando el siguiente embarazo, para producir anticuerpos IgG. La IgG materna atraviesa la placenta y destruye cualquier eritrocito RhD positivo, resultando en anemia fetal. Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.
    14. 14. Fisiopatología: Isoinmunización materno-fetal
    15. 15. RESPUESTA MATERNA PRIMARIA ________________________________________ Durante el primer trimestre de un embarazo normal, los eritrocitos fetales cruzan la placenta e ingresan al torrente circulatorio materno en aproximadamente el 5% de los casos La cantidad de sangre capaz de producir una respuesta inmune es de tan solo 1ml, sin embargo cantidades menores pueden reforzar una inmunidad secundaria o adquirida. Linfocitos Materno Antígenos de los hematíes fetales Síntesis de Anticuerpos Linfocito de memoria ISOINMUNIZACION La respuesta primaria es débil y tardía mediada por IgM que no atraviesan la placenta por su PM. Es por esto que la enfermedad hemolítica en el primer embarazo es rara (0.42%). Una vez establecida la isoinmunización, la madre puede producir grandes cantidades de anticuerpos anti-Rh en respuesta al paso transplacentario de cantidades mínimas de células fetales Rh-positivas (Respuesta inmune secundaria).
    16. 16. FACTORES DE ISOINMUNIZACION ________________________________________ Transfusiones Maternas Procesos Patológicos Parto Hemorragia Muerte Fetal In útero. Aborto DPP Emb. Ectópico Trauma. abdominal Transfusiones Sanguínea Procedimientos Obstétricos B. Vellosidad coriales Amniocentesis, Cordocentesis, Ext. manual de placenta, Cesárea, Cerclaje 0.7-1.8% de estas mujeres se isoinmunizan en forma antenatal desarrollando anticuerpos anti-D por exposición a sangre fetal 8-17% se isoinmunizan en el momento del parto 3-6% después de abortos electivos o espontáneos 2.5% después de amniocentesis 1-10% de las madres Rh (-) se sensibilizan luego de su primer embarazo; 30% luego del segundo, y 50% con posterioridad al tercero.
    17. 17. RESPUESTA MATERNA SECUNDARIA ________________________________________ Cuando en un embarazo anterior ha existido respuesta inmunitaria cantidades pequeñas de sangre fetal (0.1ml) pueden desencadenar la formación de IgG que producirá hemolisis más precoz y grave. Emb. Previo con feto Rh (+) Síntesis de Ac. IgG Atraviesa la barrera placentaria Reacción contra los Ag Rh(D) y hemólisis fetal ENF. HEMOLITICA PERINATAL Si hay anticuerpos maternos IgG contra el antígeno eritrocitario D (u otro), este pasa la barrera placentaria y se fija al glóbulo rojo fetal, formando un complejo antígeno-anticuerpo que es detectado y destruido por el sistema reticuloendotelial fetal.
    18. 18. CLINICA ________________________________________ Las manifestaciones se deben a la destrucción de las hematíes fetales causada por hemolisis extravascular que evoluciona anemia e hiperbilirrubinemia, además de que en el feto se produce eritropoyesis compensatoria. ANEMIA HEMOLÍTICA Cuadro clínico más frecuente (40-45%). Se manifiesta como anemia fetal ligera y bilirrubinemia indirecta que no excede los 16mg/dl.
    19. 19. Efectos fetales Enfermedad hemolítica: Producción de fracción hem + bilirrubina: neurotoxicidad. Anemia fetal severa. Eritroblastosis fetal: hematopoyesis extramedular, hidrops fetal (25%), insuficiencia cardiaca, hipertensión portal. Hipoxia tisular. Acidosis. Muerte fetal. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.
    20. 20. Efectos neonatales Anemia y secuelas ya mencionadas. Hiperbilirrubinemia. El hígado inmaduro y alterado, con concentraciones bajas de glucoroniltransferasa no puede conjugar grandes cantidades de bilirrubina. Kernícterus (encefalopatía por hiperbilirrubinemia) en 25%. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno. Stockman J. Overview of the state of the art of Rh disease: history, current clinical management and recent progress. J Pediatr Oncol 2001; 123:554-562.
    21. 21. Diagnóstico: Isoinmunización materno-fetal Prueba de Coombs: detecta anticuerpos en la superficie de los eritrocitos del sistema Rhesus. Test de Coombs indirecto: detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs anti-Rh D). Test de Coombs directo: detecta Acs pegados a la membrana de los eritrocitos fetales. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.
    22. 22. Diagnóstico: Isoinmunización materno-fetal Prueba de Kleihauer: detección de eritrocitos fetales en sangre materna. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.
    23. 23. Diagnóstico: Isoinmunización materno-fetal Realizar Coombs indirecto a las 16 SDG. Si es (-) repetir a las 20, 24, 28, 32 y 36 SDG. Si es (+): • • Títulos de ≤ 1:8 repetir en 4 semanas. Títulos > 1:16 realizar amniocentesis. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.
    24. 24. Diagnóstico: Isoinmunización materno-fetal Amniocentesis: para observar la presencia de pigmentos bilirrubinoides que reflejan la hemólisis de los eritrocitos fetales.  Espectrofotometría: el espectro de la bilirrubina y pigmentos afines es de 450 milimicrones de longitud de onda.  La mayor información se obtiene entre la 27 y 36 SDG. Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.
    25. 25. Afección grave Requiere cordocentesis o parto Moderadamente afectado Repetir cada 1-2 sem Feto afectado ligeramente Control en 3 sem
    26. 26. Diagnóstico: Isoinmunización materno-fetal Cordocentesis: se analiza sangre fetal. Si la Hg <10g y/o el Hto <30%: realizar transfusión intrauterina (intravascular o intraperitoneal). Repetir cada 2 semanas hasta el nacimiento programado. Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.
    27. 27. Diagnóstico: Isoinmunización materno-fetal Doppler de arteria cerebral media fetal: Alternativa a la amniocentesis en serie. La velocidad máxima de flujo sanguíneo en el tercio proximal de esta arteria (VmACM), determina de manera precisa la presencia de anemia en el feto. Las mediciones pueden iniciarse desde la 18 SDG y deben repetirse cada 1-2 semanas de acuerdo a los hallazgos. Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.
    28. 28. Diagnóstico: VmACM Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.
    29. 29. Diagnóstico: Isoinmunización materno-fetal VmACM, Un aumento del pico de velocidad máximo sistólico >1.5 MoM se relaciona con anemia fetal. • Sensibilidad de 98%. • Tasa de falsos positivos de 12%. • Después de la 35 SDG la sensibilidad disminuye, por lo cual el uso de la espectrofotometría se deberá considerar. Mari G. Middle cerebral artery peak systolic velocity: is it the standard of care for the diagnosis of fetal anemia? J Ultrasound Med 2005;24:697-702.
    30. 30. Diagnóstico: VmACM Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.
    31. 31. Tratamiento: embarazo Rh (-) no sensibilizado Si el padre es Rh (+) y la madre Rh (-), ella debe recibir profilaxis de acuerdo con el siguiente protocolo: 28 SDG: se efectúa detección de anticuerpos y si es (-) se administran 300 µg ˠ-globulina anti D. 35 SDG: se repite detección de anticuerpos, si es (-) se deja en observación a la paciente, si es (+) se tratará como sensibilizada. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.
    32. 32. Tratamiento: embarazo Rh (-) no sensibilizado Consulta post-parto: Si el lactante es Rh (+) se administra a la madre 300 µg de ˠ-globulina anti D anticuerpos maternos (-)). (con detección de Si la detección de anticuerpos es (+) se trata a la paciente como sensibilizada. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.
    33. 33. Tratamiento ˠ-globulina anti D, Dosis de 300 µg neutraliza 30 ml sangre y 15ml de volumen eritrocitario. Administrarse en las primeras 72 horas siguientes al parto. Demostrado que hasta 28 días después también se previene la isoinmunización.  Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.
    34. 34. Tratamiento: embarazo con isoinmunización  Zona 1 + Doppler normal: el nacimiento debe ser cercano al término y después de la madurez fetal.  Zona 2 + Doppler con valores cercanos a 1.5 MoM: parto antes de termino tan pronto como el feto alcance madurez pulmonar, en algunos corticoesteroides.  Zona 3 + Doppler >1.5 o franca evidencia de hidrops: permitir al feto alcanzar una edad gestacional viable; considerar transfusión intrauterina. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.
    35. 35. Tratamiento: transfusión intrauterina Transfusión peritoneal: Se calcula con las semanas de gestación. La velocidad de transfusión es de 1-5mL/min. Distribución: 55% en el compartimento fetal. • 45% en placenta, cordón y membranas . Velocidad de absorción es de 7-12%/día. • Ginecología y obstetricia aplicada. Manual Moderno. 2003.
    36. 36. Tratamiento: transfusión intrauterina Transfusión intravascular: Cantidad de sangre será el resultado de la constante F (resultante de la intersección del Hto. fetal y el Hto. del paquete a transfundir) x gasto fetal (85cc x kg de peso fetal). Distribución de 100% en el compartimiento fetal. Se repetirá de acuerdo a la disminución del Hto. fetal. Ginecología y obstetricia aplicada. Manual Moderno. 2003.
    37. 37. Tratamiento: otras indicaciones ˠ-globulina anti D,  Abortos del primer trimestre…..50 µg Biopsia vellosidades coriónicas…..50 µg Embarazo ectópicos…..300 µg  Amniocentesis…..300 µg John Hopkins, Gyn and Obst 2001
    38. 38. Manejo durante el parto y la cesárea Evitar maniobras de presión en fondo uterino. No pinzar el cordón próximo a la placenta. Revisión de cavidad gentil. Evitar extracción manual de la placenta. Extraer residuos de sangre en cavidad abdominal durante la cesárea. Coombs indirecto a los 60 días del puerperio. John Hopkins, Gyn and Obst 2001
    39. 39. GRACIAS

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