O documento descreve as glândulas suprarrenais, seus principais hormônios (cortisol, aldosterona, adrenalina) e funções. Também aborda a Doença de Addison, causada pela deficiência dos hormônios suprarrenais, seus sintomas, diagnóstico e tratamento. Por fim, discute excesso de produção hormonal pelas glândulas, causando síndromes como Cushing.
2. Glândulas Supre-Renais ou Adrenais:
São glândulas localizadas acima dos rins
e que exercem, através da secreção de
hormônios, diferentes funções no
organismo.
Medula da Adrenal: quando estimulada
pelo sistema nervoso simpático, secreta
adrenalina (maioria) e noradrenalina;
Córtex da Adrenal: camada externa da
glândula, composta por três zonas
concêntricas de células:
o Z. Glomerulosa: camada externa,
abaixo da cápsula produtora e secretora
de aldosterona.
o Z. Fasciculada e Reticulada:
produtoras e secretoras de
glicocorticóides e hormônios sexuais.
3.
4.
5. Glândulas Supre-Renais ou Adrenais:
Portando, os principais hormônios são:
Cortisol ou hormônio do estresse (estresse físico, que ocorre em
cirurgias, infecções, traumas etc): garante glicose para as células, seja antagonizando a
insulina ou estimulando a transformação de gorduras e proteínas em glicose. Também
age modulando nosso sistema imune.
Adrogênios e estrogênios: são, respectivamente, os hormônios masculinos e femininos.
Aldosterona: age no rim, controlando os níveis de sódio e potássio na urina e no
sangue. É um dos principais hormônios no controle da pressão arterial.
Adrenalina ou hormônio de fuga ou luta: quando liberado, promove aumento da
frequência cardíaca, da pressão arterial, do aporte de sangue para os
músculos, aumenta a glicose disponível para as células e dilata as pupilas.
Noradrenalina.
6. Doença de Addison – Definição:
Doença caracterizada pela produção insuficiente
dos hormônios da glândula supra-renal que
apresenta um quadro clínico bastante
característico.
Pode ser provocada por várias causas, sendo as
principais:
Doença auto-imune (adrenalite auto-imune);
Doenças infecciosas granulomatosas como a
tuberculose e a blastomicose;
Doenças neoplásicas.
Em pacientes imunodeprimidos, como os
portadores de AIDS, pode ser devida a
infecções por citomegalovírus e fungos.
7. Doença de Addison – Causas:
Doença auto-imune: nesta situação, ocorrem freqüentemente diversas outras
doenças auto-imunes associadas, caracterizadas como Insuficiência Poliglandular
Tipo 1 e Tipo 2:
Tipo 1: ocorre predominantemente na infância e pode estar associada a
hipoparatireoidismo, hipogonadismo hipergonadotrófico (caracterizado por falência
ovariana ou testicular), anemia perniciosa (megaloblástica) conseqüente à gastrite
atrófica auto-imune, infecção crônica por cândida, hepatite auto-imune e, mais
raramente, calvície.
Tipo 2: inclui a tireoidite de Hashimoto (leva ao hipotireoidismo primário), diabete
mellitus do tipo 1, o vitiligo e o hipogonadismo hipergonadotrófico.
Doenças infecciosas granulomatosas: o paciente pode apresentar manifestações
clínicas características destas doenças, tais como a tuberculose, a blastomicose sul-
americana, a histoplasmose, a ciromegalovirose, entre outras.
Metástases bilaterais nas adrenais: em especial de tumores de mama, pulmão e
cólon, e do envolvimento por linfomas. Esta alteração só ocorre quando houver a
destruição de mais de 90% do tecido adrenal funcionante.
8. Doença de Addison – Sintomas:
O quadro clínico se desenvolve lentamente, sendo caracterizado por:
Perda de peso e anorexia;
Fraqueza muscular e fadiga;
Pressão arterial baixa e tonturas;
Fome pelo sal;
Náuseas, vômitos e diarréia;
Escurecimento da pele em áreas expostas ou não ao sol, principalmente em
dobras de pele, cicatrizes, áreas de pressão e mucosas;
Sintomas emocionais, como irritabilidade e depressão.
Muitas vezes, os pacientes só se apresentam em casos de graves manifestações
agudas desencadeadas por acidentes, infecção ou doenças associadas. Este quadro
agudo é denominado de "insuficiência adrenal aguda" ou "crise addissoniana".
9. Doença de Addison – Diagnóstico:
São realizados, principalmente:
Exame clínico;
Dosagens bioquímicas
de sódio, potássio,
creatinina e glicose;
Atividade de Renina
Plasmática;
Dosagens de hormônios como o cortisol, aldosterona e ACTH
(hormônio adrenocorticotrófico);
Teste de ACTH: teste de estímulo do cortisol após a administração de
ACTH sintético por via endovenosa;
Exames de imagem do tórax, supra-renal e hipófise.
10. Doença de Addison – Diagnóstico:
Dependendo da suspeita clínica, são
necessários também exames para
determinar a causa da doença, incluindo:
Pesquisa de anticorpos antiadrenal;
Pesquisa de bacilos da tuberculose, de
fungos ou reações imunológicas para as
diversas infecções associadas.
Na situação em que a tomografia
computadorizada das adrenais demonstra
aumento de volume, poderá ser
necessário uma punção aspirativa para
exame citopatológico, bacterioscópico e
bacteriológico.
11. Doença de Addison – Tratamento:
O tratamento consiste na reposição de doses fisiológicas dos hormônios
deficientes, que são os glicocorticóides e os mineralocorticóides.
Glicocorticóides: podem ser repostos através da administração VO de
derivados sintéticos, preferencialmente a prednisona e a cortisona.
Mineralocorticóides: podem ser repostos pela administração VO de
fluorhidrocortisona, além de ser orientada uma ingesta adequada de
sódio.
12. Excesso de Funcionamento da Adrenal:
Normalmente está associado a tumores na mesma. Dependendo de que
hormônio o tumor produza, teremos diferentes sintomas:
Excesso de cortisol: causa a síndrome de Cushing;
Excesso de aldosterona: causa baixa de potássio, aumento do sódio no
sangue e hipertensão.
Excesso de adrenalina: é normalmente causado por um tumor chamado
feocromocitoma, que provoca hipertensão, suores, palpitações, ataques de
pânico, dores de cabeça.
13. Síndrome de Cushing – Definição e Causa:
Conjunto de sinais e sintomas do excesso da cortisona no organismo.
Pode ser ocasionado por:
Administração de hormônios sintéticos (exógenos);
Doenças da glândula supra-renal e da hipófise decorrentes de tumores
benignos (adenomas). Na supra-renal podem ocorrer também tumores
malignos;
Produção de substâncias estimuladoras da supra-renal por tumores
malignos ou abdominais.
14. Sindrome de Cushing – Sintomas:
o Aumento de peso;
o Depósito de gordura no tronco e no pescoço: “buffalo hump”;
o Depósito de gordura no rosto, na região malar, com vermelhidão na pele: face de "lua-
cheia“;
o Afilamento dos braços e das pernas, com diminuição da musculatura;
o Pele fina e frágil, com facilidade para surgir hematomas;
o Fraqueza e cansaço;
o Sintomas emocionais: nervosismo, insônia e labilidade emocional;
o Em mulheres: alterações menstruais e o surgimento de pêlos corporais na face, no tórax,
abdômen, braços e pernas;
o Hipertensão arterial e diabetes, podendo ocasionar: dor de cabeça, sede exagerada,
aumento do volume urinário, aumento do apetite e visão borrada.
o Sintomas associados com tumores de supra-renal: mudança na voz, queda do cabelo
semelhante a calvície masculina e diminuição das mamas;
o Estrias de cor avermelhada e violeta no tórax e abdomen;
o Pedras nos rins e cólica renal;
o Osteoporose com consequente dor na coluna e fraturas nos braços, pernas e na coluna.
15. Síndrome de Cushing – Diagnóstico:
Análise Clínica;
Teste de triagem: dosagem de cortisol às 8 horas da manhã, após a
administração de dexametasona 1mg às 23 horas da noite anterior. Se esse
exame se mostrar alterado, deve ser realizada uma investigação mais
detalhada;
Exames de imagem das supra-renais e da hipófise (tomografia
computadorizada e/ou ressonância magnética).
Dosagens hormonais;
Exames bioquímicos gerais;
Raio-x de tórax;
Eletrocardiograma;
Densitometria óssea.
17. Cortisol:
Tem ação no metabolismo da glicose,
nas funções metabólicas do
organismo, na cicatrização, no
sistema imune, na função cardíaca,
no controle do crescimento e em
muitas outras ações básicas do nosso
corpo.
É um hormônio de estresse, ou seja,
sua produção é aumentada toda vez
que nosso organismo encontra-se sob
estresse físico, como em casos de
traumatismos, infecções e cirurgias.
O cortisol aumenta a disponibilidade
de glicose e energia, eleva a pressão
arterial e prepara o organismo para
sofrer e combater insultos.
18. Principais Efeitos do Corticóide:
Metabolismo dos Carboidratos: produzem uma tendência à
hiperglicernia, principalmente devido ao aumento da gliconeogênese hepática
e antagonismo periférico à ação da insulina, resultando em diminuição da
captação de glicose no músculo e tecido gorduroso.Podem induzir o
aparecimento de diabetes, que é considerado ser
moderado, estável, usualmente sem cetose, relacionado com a dose e a
duração da administração. O diabetes na maioria das vezes é reversível com a
parada da administração do corticóide, embora os indivíduos com
predisposição genética possam permanecer diabéticos.
Metabolismo Protéico: produz redução da massa muscular por inibição da
síntese protéica e aumento do catabolismo protéico com balanço nitrogenado
negativo.
Metabolismo Lipidico: terapêutica com altas doses de corticóide podem
provocar aumento do VLDL e LDL.
19. Principais Efeitos do Corticóide:
Efeitos no Crescimento: crianças que recebem excesso de corticosteróide
exibem atraso no crescimento. Isto ocorre por efeito direto no esqueleto,
diminuição da absorção de cálcio no intestino e efeito antianabólico e
catabólico nas proteínas dos tecidos periféricos. Além disso, os corticóides
interferem com a secreção de GH e podem antagonizar diretamente
algumas de suas ações periféricas.
Efeito no Na, K e Metabolismo da Água: os corticóides promovem
aumento da reabsorção de Na+ e excreção de K+ pelo rim. Altas doses por
tempo prolongado podem produzir alcalose metabólica hipocalêmica. Os
glicocorticóides aumentam o "clearance" de água livre devido a um efeito
direto no túbulo renal e a um aumento na taxa de filtração glomerular. Os
corticóides podem também inibir a secreção de hormônio antidiurético
(ADH), mas não se sabe se diretamente ou por algum mecanismo indireto.
20. Principais Efeitos do Corticóide:
Efeito no Metabolismo do Cálcio: diminuem a absorção intestinal e aumentam
a excreção fecal de cálcio, devido ao efeito antivitamina D a nível intestinal. No
rim aumentam o "clearance" urinário de cálcio devido à combinação de
aumento da filtração glomerular e diminuída reabsorção tubular.
Conicâide e Resposta Inflamatória: são potentes agentes antiinflamatórios e
isto se deve principalmente:
Ao efeito de estabilização na membrana do lisossomo.
Inibição da formação de cininas que causam vasodilatação, aumento da
permeabilidade capilar e dor. As cininas têm origem a partir do cininogênio
por ação da enzirna calicreína. Os corticóides parecem atuar inibindo a
ativação da calicreína.
Inibem a proliferação de fibroblastos e reduzem a produção de colágeno.
21. Principais Efeitos do Corticóide:
Efeito do Corticóide no Eixo Hipotâlamo - Pituitária -Adrenal (HPA):
A duração da inibição do eixo HPA depende da preparação do esteróide
usado, da dose administrada, do tempo de ingestão e se o corticóide é dado
em uma ou duas doses diárias.
A administração de doses terapêuticas de glicocorticóides leva à atrofia
adrenocortical dentro de uma semana. A dose supressora do ACTH é
qualquer dose maior do que a quantidade de secreção diária normal de
cortisol (30 mg por dia) que é o equivalente a 7,5 mg de prednisona. Se esta
dose de corticóide é dada VO ou EV, a supressão do ACTH dura somente
algumas horas, porque o cortisol é rapidamente metabolizado. Se no entanto
esta mesma dose é feita intra-articular e ocorre liberação lenta do
hormônio, a supressão pode durar muitos dias.
22. Principais Efeitos do Corticóide:
A supressão do eixo HPA é maior quando além da dose da manhã o
paciente fez uso de uma dose à noite, que exerce grande ação supressora
do ACTH. Com doses menores do que 7,5 mg de prednisona/dia a grande
maioria dos pacientes mantém o eixo HPA responsivo.
A maioria dos casos na prática médica recuperam o eixo em poucos dias
seguindo a retirada corticóide ou mesmo durante o curso da retirada se ela
é gradual. Ocasionalmente se há supressão completa por longo período a
recuperação pode ser retardada por semanas ou mesmo meses.
Há uma correlação direta entre a potência antiinflamatória e o grau de
inibição produzido pelo esteróide. Neste sentido, o poder de inibição do
eixo HPA segue a seqüência: dexametasona > prednisona > hidrocortisona.
23. Corticóide Sintéticos:
Existem várias formulações sintéticas de corticóides sendo prednisona, prednisolona,
hidrocortisona, dexametasona, metilprednisolona e beclometasona (via inalatória) as mais
usadas na prática médica.
Hidrocortisona = Potência semelhante ao cortisol;
Deflazacort = 3x mais potente que o cortisol;
Prednisolona = 4-5x mais potente que o cortisol;
Prednisona = 4-5x mais potente que o cortisol;
Triamcinolona = 5x mais potente que o cortisol;
Metilprednisolona = 5-7.5x mais potente que o cortisol;
Betametasona = 25-30x mais potente que o cortisol;
Dexametasona = 25-30x mais potente que o cortisol;
Beclometasona = 8 pufs 4x por dia equivale a 14 mg de prednisona oral diária.
Portanto, 60 mg de prednisona apresenta o mesmo efeito que 300mg do cortisol natural.
Devido a essa potência maior dos corticoides sintéticos, conseguimos administrar doses
supra fisiológicas dos mesmos, essenciais no tratamento de algumas doenças.
24. Indicações:
Os corticóides em geral modulam processos inflamatórios e imunes do
nosso organismo, tornando-se extremamente úteis em uma infinidade de
doenças. A maioria das doenças de origem alérgica, inflamatória ou
autoimune podem ser tratada com algum desses corticóides.
Gota; Asma;
Sarcoidose; Esclerose múltipla;
Rinite alérgica; DPOC;
Vitiligo; Alergias, principalmente anafilaxias;
Psoríase; Hepatite autoimune;
Granulomatose de Wegener; Herpes Zoster;
Doença inflamatória intestinal; Lúpus;
Miastenia Gravis; Artrite reumatoide;
Vasculites; Leucemias e linfomas;
Doença de Addison; Púrpura trombocitopênica idiopática
Glomerulonefrites; (PTI);
Doenças de pele de origem Mieloma múltiplo;
inflamatória ou autoimune; Edema cerebral;
Transplante de órgãos. Paralisia facial de Bell.
25. Dose:
Dose fisiológica: equivalente a 5-10mg de prednisona por serem
compatíveis com a produção diária natural de cortisol. Nestas doses, os
corticoides sintéticos apresentam apenas efeito anti-inflamatório.
Dose supra-fisiológica: apresenta efeitos imunossupressores, o que
justifica seu uso em doenças auto-imunes e no transplante de órgãos. Pode
chegar a 80mg, para doenças auto-imunes e glomerulonefrites.
26. Pulsoterapia:
Consiste na administração venosa de 1g EV por dia de metilprednisolona
diluído com 100mL de soro glicosado por um período de 1 a 5 dias.
É usada em:
Casos graves que não respondem a doses clássicas de imunssupressores
e que estão evoluindo com perda de função renal;
Casos de anemia hemolítica auto-imune que está evoluindo para uma
anemia grave;
Casos de doenças auto-imunes descompensadas, como o Lúpus
Eritromatoso Sistêmico;
Casos de vasculite grave;
Casos de rejeição de órgãos transplantados.
27. Ciclo Circadiano:
Em situações normais a secreção de cortisol pela supra renal apresenta um
ciclo circadiano, ou seja, sofre alterações de acordo com o período do dia.
Durante as primeiras horas da manhã a sua secreção está muito elevada,
reduzindo-se ao máximo por volta das 23h. Por isso, recomenda-se a
administração de corticóides durante a manhã.
28. Formas Farmacêuticas:
Os corticóides podem ser administrados por várias vias:
Corticóides orais ou intravenosos: são administrados para tratamento
sistêmico.
Corticóides inalatórios: são pouco absorvidos e muito utilizados para
tratamento de asma.
Corticóide intranasal: usado para tratamento de rinite e sinusite.
Corticóide tópico: usado para doenças de pele, em cremes ou pomadas.
Corticóides em colírio e soluções para administração nos ouvidos: nas
artrites, a via pode ser diretamente intra-articular (infiltração).
29. Efeitos Adversos:
Os efeitos colaterais estão intimamente relacionados a dose e ao tempo de uso.
1. Efeitos dérmicos: efeitos estéticos são os que mais incomodam os pacientes,
principalmente as mulheres.
a) Equimose e a púrpura associadas ao corticoide: são pequenas hemorragias que
ocorrem em baixo da pele, normalmente em áreas expostas ao sol, como mãos e
antebraços.
b) Estrias de cor arroxeada localizadas na região abdominal;
c) Calvície;
d) Crescimento de pêlos e aparecimento de acne.
e) Face arredondada;
f) Acúmulo de gordura na região posterior do pescoço e das costas (chamado de
corcova ou giba de búfalo);
g) Distribuição irregular da gordura corporal, com predomínio na região abdominal
e tronco.
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31. Efeitos Adversos:
2. Efeitos nos olhos:
O uso contínuo de corticóides sistêmicos, normalmente por mais de 1 ano,
com doses maiores que o equivalente a 10mg de prednisona pode levar a
alterações oftalmológicas como a catarata e glaucoma.
Tanto os corticóides usados por via oral e nasal (spray nasal para asma ou
bronquite) como os colírios podem causar ambas doenças.
3. Efeitos no metabolismo:
Ganho de gordura;
Alterações do metabolismo da glicose, podendo inclusive induzir ao
Diabetes Mellitus.
32. Efeitos Adversos:
4. Efeitos cardiovasculares: 5. Outros:
Retenção de líquidos;
Aumento da ocorrência de:
Alterações menstruais;
Hipertensão; Gastrite e úlcera péptica;
Infartos do miocárdio; Esteatose hepática;
Insuficiência cardíaca; Pancreatite;
AVC. Infertilidade.
6. Efeitos nos músculo esqueléticos:
Aumento da incidência de:
Osteoporose;
Necrose óssea;
Lesões musculares (miopatia);
Fraturas ósseas;
Distúrbios do crescimento quando usado
em crianças.
33. Efeitos Adversos:
7. Efeitos dos corticóides inalatórios:
Os efeitos adversos mais comuns são locais e devido a precipitação do
corticoide na cavidade oral. Entre eles podemos citar a rouquidão e a
candidíase oral.
8. Efeitos no SNC:
O uso de corticoides em um primeiro momento pode causar uma sensação
de bem-estar e euforia. Porém, a longo prazo está associado a uma maior
incidência de quadros psiquiátricos como psicose e depressão, além de
insônia e alterações da memória.
34. Efeitos Adversos:
9. Efeitos imunológicos:
A imunossupressão causada pela corticoterapia é um efeito desejável nos casos das
doenças auto-imunes, mas pode também ser um grande problema por facilitar a
ocorrência de infecções
O risco de infecção ocorre naqueles que tomam o equivalente a 10mg/dia ou mais de
prednisona por vários dias, sendo muito elevado em doses acima de 40mg por dia. O
risco de infecção torna-se significativo a partir de uma dose acumulada de 700mg de
prednisona ou equivalente.
Além de facilitar infecções, os corticóides também inibem o surgimento da febre,
dificultando o reconhecimento de um processo infeccioso em curso.
Doentes submetidos a altas doses de corticóides devem evitar tomar vacinas compostas
por vírus vivos sob o risco de desenvolver infecções vacinais. Vacinas com vírus mortos
podem ser administradas, porém, a corticoterapia também pode impedir a formação de
anticorpos fazendo com que a vacina apresente pouca eficácia. Muitas vezes são
necessárias doses maiores para um eficaz imunização.
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36. Suspensão de Uso:
O uso de prednisona ou similares por muito tempo, inibe a produção natural de
cortisol pela supra renal. Como os corticóides sintéticos têm uma meia-vida de
algumas horas apenas, a suspensão abrupta faz com que, após 2 ou 3 dias, os níveis
de cortisol fiquem próximo de zero.
Quando a supra renal fica muito tempo inibida pelo administração de corticoides
exógenos, esta demora até voltar a produzir o cortisol natural. Em geral,
tratamentos que duram menos de 3 semanas, não costumam causar grandes
efeitos colaterais, nem causam inibição prolongada das supra renais.
Como o cortisol é um hormônio essencial para a vida, o paciente que suspende o
corticóide abruptamente entra em um estado chamado de insuficiência supra
renal, podendo evoluir para choque circulatório, coma e óbito se não for
rapidamente atendido.
Por isso, a retirada dos corticóides após uso prolongado deve ser sempre feita de
modo lento e gradual. Nunca se deve suspender o tratamento sem conhecimento
médico.
37. Efeitos da Retirada de Corticóides:
Perda de peso: devido a diminuição do apetite e do tecido gorduroso. Com isto
freqüentemente o paciente fica com a aparência envelhecida e/ou preocupado de estar
sofrendo de outra doença.
Paniculite: dor e nódulos pruriginosos têm sido descritos após retirada corticóide,
usualmente em pacientes tomando altas doses e por longo tempo de administração. Os nódu
los desaparecem espontaneamente em poucos dias.
Conjuntivite: Alguns pacientes sem evidência prévia de doença ocular pode desenvolver uma
conjuntivite transitória bilateral com a retirada corticóide, principalmente quando ela é
rápida. Este quadro evoluiu para a cura sem tratamento.
Pseudo-reumatisrno esteróide: A síndrome consiste de anorexia, náuseas, letargia, dor
articular e dor e fraqueza muscular. O cortisol plasmático é usualmente normal. A causa desta
síndrome é provavelmente relacionada à dependência dos tecidos a altas doses de corticóide.
Os sintomas desaparecem em poucos dias, mas, se persistirem, podem ser aliviados por
aumento da dose do corticóide e posteriormente retirada mais gradual.
38. Referências Bibliográficas:
MD, Saúde – Prednisona e Corticóides. Disponível em:
http://www.mdsaude.com/2009/10/prednisona-corticoides.html. Acessado
em: 17.04.2012.
ABD da Saúde – Síndrome de Cushing. Disponível em:
http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?392. Acessado em: 17.04.2012.
ABC da Saúde - Doença de Addison. Disponível em:
http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?149. Acessado em: 17.04.2012.
Efeitos Metabólicos e Manuseio Clínico dos Corticoesteróides. Disponível em:
http://www.centrocochranedobrasil.org.br/apl/artigos/artigo_464.pdf.
Acessado em: 18.04.2012