Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut

Innovació, proximitat i serveis al municipi.
El model Dipsalut

número, 0

Innovació, proximitat
i serveis al municipi
El model Dipsalut

Marc Alabert López

Dades CIP recomanades per la Biblioteca de la Universitat de Girona
Alabert López, Marc
Innovació, proximitat i serveis al municipi : el
model Dipsalut / Marc Alabert López ; [pròleg:
Manuel Férez ; epíleg: Ramon Brugada]. -- Girona :
Documenta Universitaria : Dipsalut, 2011. -- 90 p. ;
23,5 cm. – (Dipsalut Publicacions ; 1)
ISBN 978-84-9984-106-9
I. Férez, Manuel, pròl. II. Brugada, Ramon III. Girona
(Catalunya : Província). Dipsalut
1. Salut pública -- Administració -- Catalunya -- Girona
(Província) 2. Economia de la salut -- Catalunya -- Girona
(Província)
CIP 614.2 (467.13) ALA

Reservats tots els drets. El contingut d’aquesta obra està protegit per la Llei, que estableix penes de presó
i/o multes, a més de les corresponents indemnitzacions per danys i perjudicis per a aquells que reproduïssin,
plagiessin, distribuïssin o comuniquessin públicament, en la seva totalitat o en part, una obra literària, artística
o científica, o la seva transformació, interpretació o execució artística fixada en qualsevol mena de suport o
comunicada a través de qualsevol mitjà, sense la preceptiva autorització.

© del text original: l'autor
© de les imatges: els autors
© de l’edició: Documenta Universitaria®

Correcció dels textos originals: TRADUSLING
ISBN: 978-84-9984-106-9
D.L.: GI-25.832-2011

Imprès a Catalunya
Girona, 2011

Índex

Pròleg.................................................................................................................. 13

Introducció......................................................................................................... 17
PART I. Salut pública i món local; una oportunitat
per a la demarcació de Girona.......................................................................21
1.1. Diputació, salut i recursos econòmics; perspectiva històrica........................24
1.2. Salut pública i municipi; les obligacions......................................................25
1.3. Tot pensant el Dipsalut...............................................................................28
1.4. Entorn i pacte polític...................................................................................28
1.5. Pautes per a la construcció d’un ens innovador..........................................29
1.6. Definint la transformació.............................................................................29
1.7. El marc relacional.......................................................................................31

PART II. Les claus del model..........................................................................35
2.1. Protecció de la salut: idea de gestió del risc................................................37
2.2. La promoció de la salut..............................................................................38
2.3. Diagnòstic: la salut pública municipal a la demarcació de Girona
abans de Dipsalut......................................................................................39

8

Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut

2.4. Del model de subvencions al de prestació de serveis.................................44
2.5. El model de serveis: funcions i característiques..........................................46

PART III. Procés d’implantació i primers resultats...................................... 51
3.1. Proposta de valor i demanda de serveis......................................................53
3.2. El paper de l’ajuntament; l’adhesió al catàleg de serveis..............................61
3.3. Proximitat: xarxa d’agents de salut pública..................................................62
3.4. Producció de serveis: estructura de mercat
versus estructura pròpia.............................................................................64
3.5. Dipsalut; producció de serveis...................................................................66
3.6. Noves tecnologies; aplicant les TIC al model de gestió...............................68
3.7. El Pla Municipal de Salut Pública (PMSP)....................................................72

Part IV. Projectes innovadors, avaluació i reptes de futur.........................75
4.1. Innovació i avaluació, el paper de la
Càtedra de Promoció de la Salut................................................................77
4.2. Projectes i creació de valor.........................................................................79
4.2.1. Parcs urbans de salut i xarxa d’itineraris saludables.................................79
4.2.2. Territori cardioprotegit..........................................................................81

4.3. Reptes de futur..........................................................................................83

Bibliografia.........................................................................................................87

Epíleg..................................................................................................................85

Índex de taules,
figures i gràfics

Índex de Taules
Taula 1. Detall de les actuacions en promoció de la salut (2008)...................43
Taula 2. Programes de protecció de la salut.................................................54
Taula 3. Programes de promoció de la salut................................................58

Índex de Figures
Figura 1. Esquema del model relacional de Dipsalut.....................................32
Figura 2. Actuacions de protecció i promoció de la salut (2008)................... 41
Figura 3. Del model de subvencions al de prestació de serveis....................45
Figura 4. Cadena de valor de Dipsalut.........................................................46
Figura 5. Model Dipsalut.............................................................................48
Figura 6. Esquema organitzatiu....................................................................49
Figura 7. Distribució territorial de la intensitat de demanda
de programes de protecció de la salut – Catàleg 2009-2010.......................57
de programes de protecció de la salut – Catàleg 2011.................................57
de programes de promoció de la salut – Catàleg 2009-2010.......................59
de programes de promoció de la salut – Catàleg 2011................................59
Figura 11. Distribució territorial de la demanda global
de programes del Catàleg 2009-2010.........................................................60
de programes del Catàleg 2011..................................................................60
Figura 13. Comparativa d’adhesions del desembre del 2009
a l’octubre del 2010....................................................................................61

10


Figura 14. Evolució comparada de la demanda
de programes del desembre del 2009 a l’octubre del 2010..........................63
Figura 15. Diagrama del SIMSAP.................................................................70
Figura 16. Evolució de l’eix d’interlocució/aportació de valor.........................72
Figura 17. Construcció del model d’avaluació...............................................78

Índex de Gràfics
Gràfic 1. Distribució per conceptes (2008)................................................... 41
Gràfic 2. Pressupost de despeses (referència orientativa).............................50
Gràfic 3. Evol. núm. sol·licituds (2008-2011).................................................55
Gràfic 4. Evol. núm. actuacions (2008-2011)................................................55
Gràfic 5. Evol. núm. instal·lacions sobre les quals s’actua
(2008-2011). Evolució del nombre d’instal·lacions.........................................56
Gràfic 6. Evol. núm. sol·licituds i núm. d’actuacions
sol·licitades (2008-2011)..............................................................................56
Gràfic 7. Evolució d’usuaris/interacció amb el SIMSAP.................................69
Gràfic 8. Evolució del perfil d’interlocutors en la primera visita
dels agents de salut.................................................................................... 71
Gràfic 9. Evolució del perfil d’interlocutors en la segona i
tercera visita dels agents de salut................................................................ 71

Innovació, proximitat i serveis al municipi
El model Dipsalut

Pròleg

Poques vegades un té el privilegi d’assistir al naixement d’una experiència
innovadora en l’àmbit de la gestió pública local. I moltes menys vegades
encara es té l’oportunitat de poder llegir un assaig rigorós i honest, compartint
la gènesi i el procés d’aprenentatge d’una experiència en la qual es combinen
el consens polític, la capacitat directiva professional i l’excel·lència tècnica per
poder-la posar en marxa amb èxit. Per tot això, la creació de Dipsalut és una
notícia magnífica no només per als ciutadans dels municipis de la província
de Girona, que som els primers beneficiats per les possibilitats de millora de
la nostra salut i qualitat de vida, sinó per a la resta d’entitats públiques, a les
quals pot servir d’inspiració en un canvi d’època com el que ens toca viure
i, també, per al món acadèmic, que té l’oportunitat d’analitzar la posada en
pràctica de determinades concepcions i models teòrics.
M’agradaria destacar alguns dels ensenyaments més rellevants que m’ha
proporcionat la lectura del llibre. El primer ensenyament té a veure amb
l’origen de Dipsalut. Els seus promotors són capaços d’identificar un espai
per cobrir, per ajudar els municipis a complir amb les seves obligacions legals
en matèria de salut i, des de la lleialtat institucional amb la Generalitat i amb
els consells comarcals, aprofiten l’oportunitat per posar en pràctica una nova
concepció de per on ha d’anar el paper de les diputacions com a governs
locals intermedis: s’opta per passar del model de subvenció al de prestació
de serveis mitjançant la creació d’una organització moderna i flexible al servei
dels municipis, amb els quals estableix una complicitat que contribueix a
reforçar la seva autonomia. Per valorar els detalls d’aquesta opció, és molt
recomanable llegir El Libro Verde: Los gobiernos locales intermedios en

14


España, dirigit pel professor Rafael Jiménez Asensio (editat per la Fundación
Democracia y Gobierno Local, Madrid, 2011).
Un segon ensenyament té a veure amb la capacitat d’estructurar un
model de prestació de serveis que integra l’instrumental complex, i moltes
vegades controvertit, de la gestió pública, essent capaços d’adaptar-lo a
les especificitats d’una gran diversitat de realitats municipals, ja que no és el
mateix un municipi de menys de 1.000 habitants que un de més de 25.000,
o un municipi turístic de la costa que un de l’interior. Per això es parteix d’un
objectiu ambiciós i clarament identificat (el que en polítiques públiques es
denomina outcome): la millora de la qualitat de vida dels ciutadans i ciutadanes
dels municipis gironins, per la via de la reducció dels aspectes de l’entorn que
generen risc sobre les persones, i dotant els ciutadans de més salut personal,
capacitant-los per a la gestió de la seva salut, i facilitant-los les eines i els
coneixements necessaris. I, al servei d’aquest objectiu, s’estructura un model
prestacional en el qual es combinen la gestió especialitzada i el protagonisme
municipal.
Un tercer ensenyament, en el qual solen fracassar la majoria de les
experiències innovadores, té a veure amb la posada en pràctica del
corresponent model de gestió. Per això es va començar elaborant un
diagnòstic rigorós, s’ha seguit amb la creació d’un catàleg de serveis al qual,
amb una barreja equilibrada de pedagogia i pragmatisme, s’ha aconseguit
l’adhesió de la totalitat dels municipis (221), i aquesta relació s’ha de consolidar
amb el compromís d’elaborar els corresponents plans municipals de salut,
que són l’instrument clau per definir les prioritats locals en aquest àmbit. Però
per arribar fins a aquí amb èxit ha calgut fer front i resoldre, entre d’altres,
un dels debats més controvertits en el camp de la gestió pública: triar entre
una producció de serveis amb estructura pròpia o aprofitar les estructures
existents al mercat; i s’ha optat per aquesta segona alternativa, posant en
pràctica un afinat sistema d’externalització, que permet un servei àgil a un
cost menor, un control exhaustiu de la informació, una major proximitat en la
prestació del servei i una potenciació de les empreses locals que actuen com
a proveïdores.
Un quart ensenyament està relacionat amb la cultura organitzativa, l’autèntic
taló d’Aquil·les en la majoria de les nostres organitzacions públiques. Un
dels grans encerts ha estat apostar per una cultura organitzativa basada en
l’orientació als resultats i en la innovació. Aquest és un senyal d’identitat que
està plenament integrat en l’ADN de Dipsalut i que li permet prioritzar projectes
innovadors, tenint sempre com a referència l’avaluació dels resultats en els
serveis municipals i la possibilitat d’aportar millores que siguin rellevants
en l’àmbit de la salut municipal; en aquest sentit, resulten positivament
aclaparadores les dades que quantifiquen resultats que es recullen al llibre.
Aquesta cultura és la que explica que s’hagi apostat per crear la Càtedra de

Pròleg

15

Promoció de la Salut amb la Universitat de Girona, que és la primera d’aquesta
naturalesa creada a Espanya.
Un últim ensenyament, per a mi el més important, està relacionat amb un
equilibri imprescindible entre el nivell polític, el nivell directiu professional i el
model de gestió en xarxa per assolir els resultats pretesos, que en el cas de
Dipsalut sempre estan relacionats amb el món de la salut en l’àmbit municipal.
Aquest equilibri difícil i fràgil és el que tècnicament es coneix com a sistema
de governança, que reflecteix la tensió permanent entre el voler, el saber i
el fer. El voler està en mans dels responsables polítics legitimats per establir
prioritats i decidir sobre la distribució dels recursos; en aquest nivell la clau és,
per una banda, harmonitzar la claredat d’idees amb la capacitat de consens
i, per una altra, saber escoltar i confiar en els directius i professionals de
l’organització. Aquí és de justícia fer referència tant al polític que va impulsar
la creació de l’organització, Jaume Torramadé, com al que l’ha pilotat des
de la seva creació, Josep Marigó, ja que tots dos han estat capaços de
preservar l’esperit fundacional i contribuir a la seva consolidació. El saber es
troba en el nivell directiu professional, en aquest cas en la figura del gerent,
a qui correspon identificar les millors alternatives per assolir els objectius
establerts pel nivell polític i establir l’estratègia relacional adequada per a la
seva consecució, perquè, com defensen Lluís Recoder i Jordi Joly, «la política
necessita incorporar un element nou, fort i potent, una nova concepció del
directiu públic, un directiu executiu amb les mateixes competències o més
que el directiu de l’empresa privada» (La política que ve. Competitivitat
pública per afrontar els reptes del segle XXI. Barcelona: Proa, 2010). I el fer
es basa en un model de gestió en xarxa, en el qual Dipsalut no exerceix
cap autoritat jeràrquica, ja que aquesta es manté als municipis, que són el
nucli de la xarxa, a la qual se sumen, en funció de les necessitats, altres
administracions públiques, universitats, tercer sector, col·legis professionals,
empreses proveïdores, etc.; és el que, amb una expressió que considero molt
encertada, Marc Alabert denomina la comunitat Dipsalut.
Tot aquest esforç de reflexió i gestió per a la posada en marxa de Dipsalut
ja ha donat fruits importants, malgrat la seva curta vida, tot just 30 mesos,
com han pogut constatar els municipis de la província. Però, com a ciutadà,
hi ha dos exemples de l’activitat de Dipsalut que m’agradaria destacar, perquè
són una realitat que està cridada a ser considerada com a referent per a la
millora de la qualitat de vida. En primer lloc, el projecte, dirigit pel prestigiós
doctor Ramón Brugada, «Girona, territori cardioprotegit», que ha convertit la
demarcació de Girona en la zona cardioprotegida més important d’Europa;
és un projecte que compta amb l’assessorament científic de la facultat de
Medicina de la Universitat de Girona, així com amb la col·laboració de la
Fundació Brugada i del Sistema d’Emergències Mèdiques. En segon lloc, el
projecte «Parcs urbans i itineraris saludables», que actualment és el projecte

16


més gran realitzat en l’espai públic de tota la conca mediterrània (amb 181
parcs urbans de salut en els 120 municipis participants i més de 1.200
quilòmetres d’itineraris saludables en 105 pobles).
Acabo amb unes paraules sobre l’autor d’aquest valuós llibre, en qui vull
simbolitzar la il·lusió i l’esforç de totes les persones que han contribuït al
naixement i la consolidació de Dipsalut. L’any 2009 vaig tenir l’oportunitat de
conèixer en Marc Alabert i la Natàlia Alcaide, quan em van plantejar la seva
decisió de fer el Màster de Direcció Pública d’ESADE amb la finalitat de
completar la seva formació per seguir avançant en el disseny i la implantació
de Dipsalut; i he de dir que poques vegades he vist un procés tan ràpid i sòlid
d’assimilació i posada en pràctica de les nostres ensenyances en matèria
de gestió pública, tal com van demostrar en la brillant exposició del seu
projecte final. En Marc Alabert és un exemple de directiu públic professional
capaç de convertir en realitat un mandat polític ambiciós i valent, mitjançant
el lideratge d’un equip professional motivat i eficaç, que ha estat clau per a
la consolidació d’aquesta experiència innovadora. A més, ha demostrat ser
una persona capaç de combinar la reflexió amb l’acció, dotat de la sensibilitat
necessària per crear una xarxa de complicitats professionals i personals que
han contribuït a la institucionalització d’un model de gestió pública destinat a
ser un referent en el món local de la salut.
En uns temps tan complexos i durs com els que ens toca viure, on
predominen la desorientació i la incertesa tant en l’àmbit públic com en el
privat, l’exemple de Dipsalut serveix per evocar aquell proverbi xinès que diu:
«És millor encendre una espelma que maleir l’obscuritat».

Manuel Férez
Professor de l’Institut de Governança
i Direcció Pública d’ESADE

Universitat Ramon Llull

Introducció

El paradigma de la gestió pública està canviant. I ho fa de manera ràpida,
impulsat per l’actual crisi econòmica i financera que impacta tot el sistema
públic, i molt especialment les administracions locals ja tradicionalment
infrafinançades. S’obre, doncs, un període de reformes inajornables
que afectaran a tots els nivells de l’administració pública i que situen les
administracions intermèdies en el focus del debat.
Entorn a la discussió sobre la nova administració pública sorgiran aspectes
com: nous models organitzatius, el paper de les administracions intermèdies,
l’espai politicotècnic, noves figures de gestió (el directiu públic), així com els
lideratges per al canvi de model.
Hi ha hagut una evolució natural per part dels municipis (petits i grans) en
la prestació de serveis als seus ciutadans. S’ha passat de municipis que
actuaven com a reguladors (llicències, permisos, serveis bàsics… i aquelles
funcions que la llei els atribueix) a ajuntaments prestadors de serveis,
més complexos. Aquest procés ha suposat, en la majoria dels casos,
incrementar les estructures de les administracions locals. Aquest increment
no s’ha generat, però, en un marc de procediment i de relació laboral
diferent al de l’administració estricta, i ha restat molta competitivitat al sector
públic. És a dir, es produeixen serveis complexos (llar d’infants, centres
d’empresa, residència de gent gran…) des d’un marc jurídic poc flexible i
molt regulat, que implica comprometre més recursos per donar un mateix
servei, traslladant a estructures administratives les exigències pròpies de la
gestió funcional.

18


Aquesta anàlisi no posa en dubte la professionalitat dels treballadors
públics. Com afirma Longo (2010), la majoria dels servidors públics estan,
individualment, considerats com a persones competents i esforçades. El
problema apareix quan observem el treball públic de manera agregada, així
com els procediments de gestió que el regulen.1
Aquest context de formes de provisió poc competitives i la reducció dràstica
del finançament de les administracions públiques locals obliga a pensar en
formes de gestió molt més eficients, així com en estructures de producció de
serveis (públiques, publicoprivades o privades) que superin l’àmbit municipal i
se situïn en un marc de supramunicipalitat.
En aquest escenari, les administracions intermèdies estan cridades a jugarhi un paper clau, i molt especialment les diputacions, per la seva capacitat
financera i per l’abast territorial.
Veurem com s’incrementa l’exigència dels municipis cap a les administracions
superiors per tal que s’ofereixin solucions a la situació de paràlisi provocada
per la manca de recursos. El risc que existeix és el d’oferir les solucions de
sempre a problemes que es presenten estructurals. És a dir, no es poden
plantejar, només, solucions de finançament per als municipis, amb l’objectiu
de reduir la pressió de l’endeutament. Cal oferir solucions de gestió (un
«shock de gestió») que generin eficiències en la producció dels serveis que
el municipi ha de seguir prestant i que, globalment, estiguin orientades a la
millora de la competitivitat del sector públic. Aquest és un aspecte latent en tot
el treball que es recull en aquest llibre, i on es dibuixa un model que ha assolit
èxit en aquests propòsits.
Les noves formes de gestió pública suposen revisar, també, el marc
d’intervenció política en la dimensió de la gestió tècnica, espai que Moore
anomena political management.2 És en aquest entorn, doncs, on es
desenvolupa la figura del directiu públic que ha de gestionar, d’acord amb
les directrius polítiques, la producció de serveis públics. És una figura
emergent en l’ecosistema de la gestió pública i que ja preveu l’Estatut bàsic
de l’empleat públic, però que encara no s’està emprant massa. Una figura
que també impulsa el govern de la Generalitat de Catalunya en el Pla de
Govern 2011-2014.3 El directiu públic tindrà un paper clau en el procés de
professionalització de la gestió pública en l’àmbit local, i més quan parlem

1 Longo, Francisco. La productividad de los funcionarios. El País, 21/11/2010.
2 Moore, Mark H. Gestión estratégica y creación de valor en el sector público. Paidós
Iberica, 1998.
3 El Pla de Govern 2011-2014 inclou en el seu eix 7 (de 8) sis punts centrats en la reforma
de l’administració de la Generalitat i entre els objectius hi figura «incorporar la figura del
directiu públic professional».

Introducció

19

d’organismes estrictament de serveis. La direcció pública és, segons
Mintzberg, la barreja d’una bona dosi d’habilitats amb una certa quantitat d’art
i ciència, que ens dóna com a resultat una professió que és, per sobre de tot,
una pràctica.4
Comença un procés de transformació de l’administració pública i molt més
clarament en les administracions locals. És un punt sense retorn; la societat
canvia, les exigències dels ciutadans a l’administració pública evolucionen, els
serveis exigits són cada vegada més complexos i segmentats, i les formes de
gestió i els models públics es veuen abocats a transformar-se. És un procés
que s’ha discutit en moltes ocasions, existeixen múltiples debats que, des del
marc teòric, han avançat diversos models amb matisos, en funció de l’escola
que els proposa. D’altra banda, treballs com l’informe Roca,5 encarregat
pel Parlament de Catalunya l’any 2000, ja han proposat una reorganització
territorial i administrativa de Catalunya, sota aquesta premissa. Una proposta
que posa damunt de la taula un tema clau: els esforços que es facin per a la
millora de l’administració i per garantir l’equitat en l’accés als serveis públics
per part de tots els ciutadans suposaran renúncies a parcel·les de poder fins
ara instal·lades al municipi i que, en un escenari d’estructures mancomunades,
quedaran en un àmbit de decisió supramunicipal i, a més, en alguns casos,
en l’esfera tècnica.
En aquest camí per assolir millors nivells de competitivitat del sector públic
municipal, en un sentit ampli, i en el canvi del cicle de gestió pública, caldrà
l’esforç dels professionals públics. És un canvi des de dins del sistema i fet a
partir d’un lideratge tècnic silenciós; en paraules de Badaracco: «Un lideratge
discret fet per persones que es mouen de manera prudent i gradual, que
no criden l’atenció; un lideratge que, malgrat la seva lentitud, sol ser la forma
més ràpida d’assolir que una organització sigui millor, ja que molts dels grans
problemes només es poden resoldre mitjançat prolongades dosis de petits
esforços».6
L’objectiu d’aquest assaig és compartir el coneixement generat en el procés
de disseny i implantació de Dipsalut. L’organisme s’ha estructurat en un
model que podríem considerar de «nova administració». Tot aquest procés
ha suscitat debats, dubtes i ha posat sobre la taula les limitacions jurídiques,
organitzatives, tecnològiques i culturals que es plantegen quan s’innova en
gestió pública. S’ha estructurat des de l’òptica de l’administració intermèdia,
4 Mintzberg, Henry. Managers not MBAs: A hard look at the soft practice of managing
and management development. San Francisco: Berret-Koehler Publishers Inc., 2004.
5 Informe sobre la revisió del model d’organització del territori de Catalunya. Parlament
de Catalunya, desembre del 2000.
6 Badaracco, Joseph L., Jr. Liderando sin hacer ruido con excelentes resultados.
Ediciones Deusto, 2006.

20


compromesa a donar suport al municipi. Desenvolupa el model de relació
amb el municipi, però no s’aprofundeix en l’anàlisi de perspectiva ciutadana
(exigències, formes de representació, etc.); aquest seria un altre debat.
En resum, es tracta d’un relat cronològic i documentat que pretén reflexionar
sobre la presa de decisions en les diferents fases del model Dipsalut, i
contribuir en el debat sobre la nova administració pública.

PART I.
Salut pública i món
local; una oportunitat
per a la demarcació
de Girona

Les persones vivim i desenvolupem la nostra activitat laboral i social en el
context d’un municipi, i en aquest marc l’ajuntament esdevé l’administració
més immediata i propera al ciutadà. Per aquest motiu, són moltes les
competències i responsabilitats que la legislació ha anat conferint al món
local.7 Cada vegada més responsabilitats que, sovint, no van acompanyades
dels recursos necessaris per dur-les a terme.
Tant el govern central com els governs autonòmics han anat incrementant la
pressió i les responsabilitats sobre els municipis de manera generalitzada.
Malgrat això, les realitats territorials són diverses; hi conviuen tipologies de
municipis molt diferents. No és el mateix parlar de les grans ciutats i de les
seves àrees metropolitanes, que dels pobles petits de l’interior més rural. Així
doncs, les capacitats dels territoris per fer front a les seves competències i
obligacions són diferents i gairebé sempre molt limitades.
La demarcació de Girona no n’és una excepció. En una extensió de 5.835
km2 hi viu una població estable de 752.026 habitants, als quals cal afegir la
població flotant de temporada –element imprescindible per preveure les
capacitats dels serveis públics– i que suposa uns 2.982.771 visitants que
generen 10.142.299 pernoctacions.8 En aquest context, cal sumar-hi, a més,
el parc de segones residències.
Girona s’estructura entorn de 221 municipis, el 70% dels quals tenen menys
de 1.500 habitants. Excepte les ciutats de Girona i Figueres, que són interiors,
7 Llei Reguladora de les Bases del Règim Local (7/1985).
8 Idescat, 2010.

24


la resta de grans municipis estan ubicats a la zona sud de la Costa Brava, al
Baix Empordà i a la Selva, on es concentra gran part de la població, seguida
de l’Alt Empordà.
És en aquest context on prenen forma les administracions supramunicipals,
com les diputacions, que neixen amb una voluntat de reequilibri territorial.
A través de fons estatals, les diputacions esdevenen instruments d’ajut als
municipis i prioritzen, a cada territori, les seves necessitats pròpies. És a dir,
no totes les diputacions actuen de la mateixa manera ni en la mateixa intensitat
en els diferents àmbits, ni necessàriament dibuixen models similars.
Històricament, la Diputació de Girona ha fonamentat la seva activitat en el
finançament als municipis i ha creat la seva estructura organitzativa pensant
en aquest model. Amb el pas del temps, els municipis han anat requerint,
més enllà de suport econòmic, suport tècnic. La corporació ha començat a
prestar serveis cada vegada de manera més estructurada.
Per tal d’impulsar aquesta línia d’actuació creixent, la Diputació de Girona va
crear dos organismes autònoms amb una finalitat estrictament tècnica de
suport directe als municipis: el XALOC (la xarxa local de recaptació de tributs i
assessorament tècnic), al qual bona part dels municipis de Girona han delegat
la funció recaptadora, i, més tard, el Dipsalut, per als temes de salut pública
de competència municipal.

1.1. Diputació, salut i recursos econòmics; perspectiva històrica
Per situar en context en el qual neix Dipsalut, cal fer una mirada enrere i veure
el procés que segueix la Diputació en relació amb els aspectes de la salut. La
vinculació de les diputacions amb els serveis de caritat, hospicis, hospitals i
psiquiàtrics té trajectòries diferents en funció dels territoris.
El 1849, amb la Llei de beneficència, l’Estat encomana a les diputacions ferse càrrec dels malalts més pobres. Equipaments com ara l’Hospital Santa
Caterina passen a dependre de la Diputació, adquirint un caràcter provincial i
acollint gironins de totes les comarques.9 Posteriorment, la Diputació compra
Mas Cardell a Salt per allotjar-hi malalts mentals que hi començaran a arribar
l’any 1891. El 1931, l’hospital psiquiàtric de Salt i l’Hospital Santa Caterina
passen a mans de la Generalitat republicana per un breu període de temps; ja
que el 1940 tornen a dependre de la Diputació.
Al final del període de la transició espanyola, s’aprova la Llei General de Sanitat
del 1986, que neix amb l’objectiu d’ordenar el sistema nacional de salud, i en
preveu la descentralització, possibilitant que les comunitats autònomes creïn
9 Gil Tort, Rosa Maria. «L’assistència sanitària». Quaderns de la Revista de Girona, núm.
112, 2004.

Part I. Salut pública i món local

25

els seus propis serveis de salut. A Catalunya, es crea el Sistema Català de
Salut. Més tard, al 1990, la Llei d’ordenació sanitària de Catalunya –i un decret
posterior de l’any 1992 (167/1992)– traspassa la titularitat dels centres i serveis
assistencials que gestionava la Diputació de Girona, que passen a mans de la
Generalitat de Catalunya.
Aquest traspàs implica, també, la transferència al govern autonòmic dels
diners finalistes que el govern central dóna a les diputacions en concepte
d’assistència sanitària. Això genera un profund malestar a les corporacions
supramunicipals, que reivindiquen la necessitat de mantenir aquests recursos
perquè hi ha necessitats sanitàries de competència municipal que han de
ser ateses per les diputacions. El debat es manté obert amb més o menys
intensitat i, sovint, supeditat a les correlacions de forces polítiques que
governin a les diputacions o a la Generalitat.
Les diputacions de Lleida i Girona recorren a aquest decret de la Generalitat
i, el 2004, una sentència del Tribunal Constitucional els dóna la raó,10 resolent
que les transferències de fons locals a la Generalitat vulneraven el principi
d’autonomia local i financera, i que els recursos finalistes que l’Estat donava a
les diputacions havien de ser destinats a finançar les seves actuacions.
Després d’haver estat titular de centres assistencials i d’haver-los transferit
a la Generalitat, la Diputació de Girona recupera uns recursos que donava
per perduts l’any 1994, però que tenen l’ús limitat a una finalitat sanitària.
Un dictamen del prestigiós catedràtic de dret administratiu Martín Bassols,
conclou que aquests recursos es poden destinar a donar suport als ens
locals en matèria de salut pública de competència municipal. És en aquest
moment quan comença a prendre força la idea de crear un instrument tècnic
d’assistència als municipis en concepte de salut pública.

1.2. Salut pública i municipi; les obligacions
Amb la Llei d’ordenació sanitària de Catalunya (15/1990) s’integra la salut
pública com una prestació més del sistema català, convertint-lo, així,
en un dret de la ciutadania. Tretze anys més tard, el 2003, s’aprova la Llei
de protecció de la salut, un primer pas normatiu cap a la regulació de les
actuacions en salut pública, en aquest cas, relatives a la protecció de la
salut. El text introdueix els conceptes i activitats associades a la protecció;
desenvolupa l’avaluació i la gestió del risc i preveu la creació de l’Agència
de Protecció de la Salut (APS), que integrarà tots els serveis i activitats en
matèria de protecció de la salut que són competència de la Generalitat i, a

10 Sentència del Tribunal Constitucional, 48/2004.

26


més, facilitarà suport tècnic i prestació de serveis mínims als ens locals que
ho sol·licitin.
L’octubre del 2009 s’aprova la Llei de salut pública de Catalunya (18/2009),
que estableix un marc de referència més ampli i desenvolupa principis
recollits a les lleis anteriors. Aquesta llei defineix la salut pública com
el conjunt organitzat d’actuacions dels poders públics i de la societat,
mitjançant la mobilització de recursos humans i materials per protegir
i promoure la salut de les persones, prevenir la malaltia i tenir cura de la
vigilància de la salut pública. També s’ha d’entendre la salut pública,
segons el text aprovat pel Parlament, com la salut de la població, i depèn,
en gran mesura, de factors estructurals i ambientals, com ara l’educació o
la seguretat, però també de factors lligats als estils de vida, com l’activitat
física o l’alimentació. De fet, l’augment de l’esperança de vida que s’ha
produït en el darrer segle a Catalunya s’atribueix, en bona part, a la millora
de les condicions d’higiene, alimentació, habitatge i treball, tot i que els
progressos en el vessant assistencial també hi han contribuït decisivament.
Pel que fa als serveis en matèria de salut pública dels ens locals, la llei
del 2009 amplia les competències dels municipis, incorporant el control
d’establiments de tatuatge, micropigmentació i pírcing. Cal recordar que la Llei
de protecció de la salut del 2003 ja havia augmentat els serveis mínims dels
ens locals amb les competències d’educació sanitària, gestió del risc d’aigües
de consum humà i gestió del risc dels animals domèstics i peridomèstics.
Així doncs, els ajuntaments tenen l’obligació de prestar els serveis mínims en
matèria de salut pública que es detallen a continuació:
• La gestió del risc per a la salut derivat de la contaminació del medi.
• a gestió del risc per a la salut pel que fa a les aigües de consum
L
públic.
• a gestió del risc per a la salut als equipaments públics i als llocs
L
habitats, incloses les piscines.
• a gestió del risc per a la salut en les activitats de tatuatge,
L
micropigmentació i pírcing.
• a gestió del risc per a la salut derivat dels productes alimentaris
L
en les activitats del comerç minorista, del servei i la venda directa
d’aliments preparats per als consumidors, com a activitat principal o
complementària d’un establiment, amb repartiment a domicili o sense,
de la producció d’àmbit local i del transport urbà. Se n’exclou l’activitat
de subministrament d’aliments preparats per a col·lectivitats, per a
altres establiments o per a punts de venda.
• a gestió del risc per a la salut derivat dels animals domèstics, dels
L
animals de companyia, dels animals salvatges urbans i de les plagues.
• a policia sanitària mortuòria en l’àmbit de les competències locals.
L


27

• ’educació sanitària en l’àmbit de les competències locals.
L
• Les altres activitats de competència dels ajuntaments en matèria de
salut pública, d’acord amb la legislació vigent en aquesta matèria.
El món local segueix essent responsable de competències en salut pública
relacionades amb la protecció de la salut, però no rep suport econòmic
per fer les actuacions necessàries. A això cal sumar-hi, d’una banda, el
fet que la majoria dels pobles de Catalunya no disposen de les capacitats
tècniques, econòmiques i de coneixements per acomplir aquestes
obligacions; i, de l’altra, que, pel fet de tractar-se d’una matèria sensible,
en cas d’un incident/accident, les responsabilitats derivades d’una omissió
de funcions poden ser de naturalesa penal per a l’edil que té assignada la
competència.
La Federació de Municipis de Catalunya i l’Associació Catalana de Municipis,
d’acord amb el que preveu la llei, arriben a un pacte de serveis mínims
amb l’Agència de Protecció de la Salut (futura Agència de Salut Pública de
Catalunya) mitjançant el qual aquesta es compromet a assistir els municipis en
la mesura de les seves possibilitats i recursos. És un bon acord per part del
món local, però que ha suposat una aplicació desigual i intermitent.
Des de la perspectiva del món local, l’Agència de Salut Pública de la ciutat
de Barcelona (ASPB) i la Diputació de Barcelona són les dues institucions
que més han treballat per donar suport als respectius ajuntaments en matèria
d’obligacions en salut pública. Però si ho centrem a la demarcació de Girona,
pocs municipis coneixen amb detall les seves obligacions en aquest camp i
molts menys duen a terme algun tipus d’actuació, més enllà de l’eradicació de
plagues urbanes i del control i cloració de l’aigua de boca (que sovint fan les
concessionàries que n’exploten el subministrament).
Existeixen dues bones experiències, però amb un abast i un impacte molt
local: d’una banda, l’Ajuntament de la ciutat de Girona, molt actiu i eficaç en
el desenvolupament d’actuacions en salut pública; i, de l’altra, el consorci
SIGMA (participat per l’Ajuntament d’Olot i el Consell Comarcal de la Garrotxa),
que garanteix la producció de serveis tècnics als ajuntaments de la comarca.
No obstant això, altres consistoris disposen de tècnics molt qualificats,
però que no compten amb els recursos econòmics ni amb el suport polític
necessari per impulsar actuacions de salut pública, poc enteses i amb escàs
rendiment polític.
Vista aquesta situació, s’arriba a la conclusió que és necessari crear un servei
de suport als municipis gironins en l’àmbit de la salut pública, i la Diputació de
Girona, per la seva ascendència en el món local i per capacitat financera, és
l’organisme més solvent per liderar-lo.

28


1.3. Tot pensant el Dipsalut
La recuperació dels recursos finalistes i la necessitat de donar resposta als
municipis en relació amb les seves competències en salut pública dóna lloc,
impulsat per l’aleshores vicepresident de la Diputació, Jaume Torramadé, a
la creació de Dipsalut. Es tracta d’un organisme autònom administratiu11 que
gaudeix de personalitat jurídica pròpia i que està tutelat per la Diputació de
Girona, de qui depèn únicament per a l’aprovació del pressupost i la plantilla
de personal, així com per a la realització de les funcions de secretaria,
intervenció i tresoreria.
La posada en marxa del nou ens haurà d’esperar al mandat posterior (20072011). Passades les eleccions municipals del mes de maig del 2007, es
constitueix la nova Diputació, aquesta vegada amb una correlació de forces
diferents a la de l’anterior mandat. Josep Marigó, diputat provincial, n’esdevé
el president i assumeix la responsabilitat de posar en marxa el nou ens. El
seu bagatge d’alcalde d’una localitat gran com Blanes el fa coneixedor de
l’experiència i les dificultats en les quals es troben els municipis quan han
d’afrontar responsabilitats de salut pública. Marigó vol un organisme àgil, modern
i proper al municipi, i descarta limitar-se a donar només ajudes econòmiques,
plantejant-se oferir serveis per suplir la mancança de capacitat tècnica dels
municipis, una visió que també apuntava Torramadé en el procés de creació
de l’organisme el 2007. Aquestes premisses marcaran la naturalesa de Dipsalut.

1.4. Entorn i pacte polític
La recuperació dels recursos finalistes i la creació de l’organisme enceta debats
lícits sobre el seu ús i finalitat. Alguns defensen la transferència dels recursos
als municipis per tal que aquests els gestionin directament; d’altres aposten per
la cessió dels diners als consells comarcals per la vida del contracte programa
i que actuarien com a operadors tècnics per al municipi. Hi ha una tercera línia
de debat que defensa convertir Dipsalut en un instrument tècnic de serveis
a escala provincial, sobre la base d’un model d’administració moderna i àgil.
Aquesta darrera línia s’acaba imposant i serà defensada per part de tots els
representants polítics que formen el Consell Rector de l’organisme.
La clau de l’èxit del Dipsalut és la capacitat de pacte polític per part de totes
les forces polítiques representades a l’organisme i que comparteixen una visió
ambiciosa, generosa i de llarg recorregut segons la qual Dipsalut ha d’esdevenir
un organisme de referència per la naturalesa de la seva activitat, un model de
proximitat al món local gironí i un exemple d’administració moderna.

11 El ple de la Diputació del març del 2007 aprovava la creació de l’Organisme Autònom
de Salut Pública de la Diputació de Girona.


29

Amb aquestes orientacions comença el procés de pensar i dissenyar
l’organisme i el seu model.

1.5. Pautes per a la construcció d’un ens innovador
Les respostes al que es vol fer (?) i com fer-ho (?) són les que donen la pauta
que ha de servir per desenvolupar la filosofia de Dipsalut i el model organitzatiu
i de servei que es necessita estructurar.
El setembre del 2007 es constitueix el primer Consell Rector de l’organisme
i s’encarrega un estudi preliminar al Consorci Hospitalari de Catalunya
(actual CSC), on s’apunten algunes línies organitzatives i de servei que cal
desenvolupar. Amb la incorporació del gerent, figura de caràcter estatutari,
s’inicia, el juny del 2008, un procés de diagnosi i planificació estratègica que
conduirà a la concreció del model de servei.
Es defineix la missió (què es fa?), que es fonamenta en donar assistència
tècnica i suport econòmic als municipis per al desenvolupament de les seves
obligacions en salut pública, així com per a projectes destinats a la millora de
la qualitat de vida dels ciutadans. La missió indica prioritat a l’hora de donar
servei al municipi, i primordialment en l’àmbit de les obligacions (protecció de
la salut), però marca un horitzó de noves línies vinculades a la qualitat de vida
de les persones, és a dir, obre la porta a la promoció de la salut.
Pel que fa a la visió, Dipsalut vol esdevenir un referent en el disseny i la
implantació de polítiques i programes de la salut pública en l’àmbit local,
orientades a la millora de la qualitat de vida dels ciutadans. Quines pistes
de futur dibuixa la visió? El més rellevant és la voluntat de transcendència de
l’organisme, de ser referent. Això implica assumir lideratge, plantejar innovació i
generar, publicar i compartir evidència, tant en el què com en el com.
Sovint oblidades en el món del management, la missió i la visió són dos
elements importants que conformen la raó i l’aspiració d’una organització i als
quals cal recórrer quan es plantegen dubtes sobre on anar o com abordar
una situació crítica.
Aquests principis acompanyen la presa de decisions de l’organisme. Molts
dels passos fets no s’entendrien sense aquests dos paràmetres.

1.6. Definint la transformació
Les polítiques públiques es poden considerar com un flux circular en el
qual es distingeixen les fases següents: definició del problema, formulació
d’alternatives, presa de decisions, implementació i avaluació. El procés
comença amb la definició del problema i la seva posada a l’agenda pública,
entesa com la llista de temes sobre els quals els poders públics han de

30


prendre decisions. La forma i els termes en els quals es defineixi el problema,
lluny de ser neutral, determinen directament el marc en el qual es plantejaran
les diferents alternatives de política pública (Subirats, 2000 i 2008).
Sovint es tendeix a confondre les polítiques públiques amb el seu resultat
mesurable a curt termini (l’output), obviant que la política ha d’ajudar a generar
una transformació visible a mitjà o a llarg termini, també coneguda com a
outcome.
Imaginem-nos un municipi amb múltiples barris separats per una holografia
del terreny i unes comunicacions que no afavoreixen la interrelació. Cada
barri va desenvolupant la seva consciència pròpia i diferent, i no existeix
un sentit de pertinença al poble. En aquest context, seria probable que
l’ajuntament es plantegés canviar aquesta realitat. Segurament el primer pas
es concretaria amb la transformació (l’outcome), que podria ser: «cohesionar
els barris del poble per generar un únic sentit de pertinença». Això es traduiria
en diferents polítiques que donarien lloc a programes interdepartamentals i
amb participació interadministrativa multinivell (govern de la Generalitat,
govern central, Diputació, Consell Comarcal) i participativa (associacions
de veïns, entitats de comerciants…) per tal de canviar l’estructura viària que
facilités la mobilitat interbarris, distribuir-hi equipaments públics diferents per
forçar la mobilitat, traduint-se en outputs molt evidents: carretera, equipament,
programació d’activitats, etc., que haurien de permetre assolir la transformació
desitjada.
Si tornem al cas de Dipsalut, l’objectiu final, la realitat que persegueix
transformar (outcome), és la millora de la qualitat de vida dels ciutadans i
ciutadanes dels municipis gironins, per la via de la reducció dels aspectes de
l’entorn que generen risc sobre les persones, i dotant els ciutadans de més
salut personal, capacitant-los per a la gestió de la seva salut, i facilitant-los les
eines i els coneixements necessaris.
Aquest objectiu s’aborda per diverses vies, que passen per:
I) Proveir els municipis de serveis i recursos, definint un conjunt de
programes estandarditzats de naturalesa tècnica, que donin resposta a les
necessitats dels municipis.
II) Donar suport econòmic precís i acotat per a inversions i actuacions
concretes. Afavorir inversions orientades a la reducció del risc i a
l’assoliment d’eines per a la millora de la qualitat de vida.
III) Enfortir la capacitat de tercers (altres administracions, la universitat, entitats
no lucratives…, amb capil·laritat al territori i potència de transformació). Quan
se’ns planteja actuar sobre la millora de la qualitat de vida dels ciutadans,
s’ha de defugir d’una visió generalista. Les necessitats de millora i la manera
d’assolir més qualitat de vida no és la mateixa per a tothom i menys per


31

a col·lectius afectats per malalties. Per això, les associacions d’afectats i
entitats especialitzades són instruments clau per al disseny i la implantació
dels programes que tenen aquesta finalitat. Reforçar les seves capacitats
(per la via d’ajuts econòmics i inversions en béns) contribueix a l’objectiu.
En aquest sentit, és notòria la contribució de Dipsalut a la consolidació
dels estudis de Medicina a la Universitat de Girona. La presència de la
facultat permet desenvolupar, més enllà de la incorporació d’ítems de salut
pública al currículum dels graus, un treball comunitari i recursos de formació
continuada al servei del municipi.
IV) Fomentar la innovació. La innovació és clau en la gestió pública (també
la definició de polítiques públiques), revisant els processos i incorporant
tecnologia que en millora l’eficàcia, l’eficiència i l’efectivitat. Això permet
reduir temps i costos, i acumular coneixement. S’ha de preveure, a més,
la demanda de serveis públics que caldrà oferir en un futur; aquest és
un diagnòstic complex, però indispensable. La demografia, els canvis
socials, els moviments migratoris, l’energia, etc. plantegen reptes que
requeriran a l’administració uns serveis diferents, nous o evolucionats i
més complexos.
Un dels aspectes més impactants en la provisió de serveis públics (i
especialment sociosanitaris) a Europa és la projecció de l’envelliment. En
aquest sentit, Dipsalut ha impulsat l’estudi MESGi55 (estudi multidisciplinari
sobre envelliment saludable a Girona), que té com a objectiu analitzar les
condicions d’envelliment de la població gironina, amb la finalitat de preveure
les polítiques i serveis que s’hauran de proveir des de l’administració
i, més concretament, des del món local. L’estudi, en fase de disseny,
està liderat per un comitè de prestigiosos científics gironins amb la
participació d’experts internacionals, i se circumscriu en el marc d’altres
estudis de referència, com el Health and Retirement Study (EUA), l’English
Longitudinal Study of Ageing i el Survey of Health, Ageing and Retirement
in Europe. S’analitzarà una mostra de 6.000 persones de més de 55 anys,
representativa dels municipis gironins, per tal d’estudiar l’impacte dels
factors ambientals, socials, psicològics, bioquímics, genètics i de salut, i els
estils de vida que afavoreixen un procés d’envelliment satisfactori.

1.7. El marc relacional
L’èxit de les polítiques públiques, més enllà del seu correcte disseny, està
directament relacionat amb la capacitat de generar aliances entre els
diferents agents vinculats a l’àmbit de treball en el qual se circumscriu la
política en qüestió. Les polítiques persegueixen transformar una realitat.
Aquesta transformació difícilment la pot assolir una única organització, ja
que acostumen a ser molts i diversos els factors que tenen a veure amb

32


l’assoliment del resultat pretès. A més, cal considerar que diferents polítiques
impulsades per diversos actors persegueixen una mateixa transformació. Quin
sentit té no articular una estratègica conjunta i desenvolupar programes que
abordin aspectes diferents del mateix outcome?
Per això és important tenir definit i estructurat un mapa relacional que ha de
permetre establir les aliances necessàries per definir les actuacions, construir
legitimitat, assegurant l’objectiu i minimitzant-ne el risc de fracàs. No es tracta
d’un element estàtic, ha d’anar evolucionat i ajustant-se a la realitat de cada
moment.
En aquest sentit, Dipsalut ha desenvolupat un esquema relacional estructurat
sobre dos eixos clau (figura 1): l’eix Dipsalut-Ajuntament i l’eix Dipsalut-Ciutadà,
conscients que el primer estimula un subeix Ajuntament-Ciutadà.
Figura 1. Esquema del model relacional de Dipsalut

Ajuntament

de

ut

ge

d’A
X a r xa

MUNICIPI

l
Sa

nt s

gd
Ca t

àle

Administracions
concurrents

eS
er

ve

is

DIPSALUT

ONL’s

Col·legis professionals,
associacions,
fundacions

CIUTADÀ

Col·lectius

Ambdós eixos interseccionen amb dues agrupacions d’agents actius en
l’àmbit de les polítiques o iniciatives i serveis de salut pública en un sentit
ampli. En un primer grup hi trobem les administracions concurrents amb
responsabilitats, competències o programes de salut pública (govern de
la Generalitat de Catalunya, consorcis públics, consells comarcals, entre
d’altres). En el segon grup, més heterogeni, hi trobem col·legis professionals,
entitats d’afectats per diferents patologies, entitats sense ànim de lucre,


33

fundacions, centres educatius, universitat, etc., que duen a terme actuacions
puntuals en els seus respectius entorns i que aporten una gran capacitat de
prescripció i capil·laritat entre diferents col·lectius de població. Sovint actuen,
reforçats per ajudes públiques, en àmbits on l’administració no té capacitat
d’arribar. Aquest esquema dibuixa els fluxos relacionals de l’organisme en
aquesta fase inicial d’implantació i facilita visualitzar els actors existents en
l’ecosistema en el qual estem interactuant.
Les actuacions en polítiques de salut pública (com la majoria de polítiques
públiques) requereixen aquesta col·laboració. Una política pública que
no parteixi d’una premissa de relació interadministrativa multinivell i en
col·laboració amb el tercer sector, difícilment tindrà èxit. La vinculació amb
institucions internacionals també forma part de la dinàmica relacional i
persegueix el coneixement mutu d’experiències i bones pràctiques.

Calia desenvolupar tres idees: la definició dels àmbits d’actuació, l’anàlisi de
la salut pública a la demarcació de Girona abans de l’arribada de Dipsalut i la
definició del model d’organisme.

2.1. Protecció de la salut: idea de gestió del risc
A diferència d’altres administracions que tenen atribuïdes les funcions
d’autoritat sanitària (bàsicament la Generalitat i, en alguns àmbits, l’ajuntament),
Dipsalut no té competències explícites i s’ha de plantejar el rol que vol jugar.
Tot i que el més natural seria que els ajuntaments li deleguessin les seves
competències en matèria de salut pública, l’organisme defuig d’aquesta idea.
Entén que l’autoritat ha de residir al municipi.
L’opció escollida és la de gestor del risc, és a dir, s’opta per actuar com un
proveïdor públic de solucions de salut pública. Des de la perspectiva d’usuari,
l’ajuntament s’ha de sotmetre, com a titular d’instal·lacions, a la normativa
vigent pel que fa a les mesures sanitàries i, al mateix temps, està sotmès
a inspeccions d’una autoritat superior (en aquest cas, la Generalitat de
Catalunya, a través de les seves agències de la salut).
En aquest context, Dipsalut duu a terme totes les actuacions de manteniment,
desinfecció i anàlisis que dicten les normatives per tal de garantir que les
instal·lacions de titularitat pública compleixin.
D’altra banda, l’ajuntament té l’obligació d’assegurar el compliment de les
garanties sanitàries d’equipaments/establiments privats de concurrència
pública i, si no ho fa, esdevé responsable subsidiari en cas d’accident o

38


mala praxi. És el cas de les piscines privades (hotels, càmpings, etc.) o
dels establiments alimentaris (minoristes) i altres activitats (pírcings, etc.).
En aquest punt, l’organisme realitza les visites d’inspecció (screening) que
sol·licita l’ajuntament i li facilita un informe que, pel fet de no ser autoritat
sanitària, no és vinculant, però que en el cas de detectar deficiències
greus, posa sobre avís els tècnics municipals i permet dictar mesures
cautelars.

2.2. La promoció de la salut
Per desenvolupar polítiques en promoció de la salut orientades a la millora de
la qualitat de vida cal, i no és trivial, definir i limitar el concepte de promoció de
la salut. Aquesta definició marcarà la naturalesa i els objectius dels programes
de promoció de la salut de l’ens.
Sovint s’ha confós la promoció de la salut amb la prevenció de la malaltia.
Aquesta visió s’ha demostrat reduccionista i va associada al principi que entén
la salut com l’absència de malaltia.
Amb la Declaració de Jakarta,12 la definició de promoció de la salut pren
una nova dimensió i es planteja com el procés que permet a les persones
incrementar el control sobre la seva salut per millorar-la. Es descriu com un
procés de capacitació de l’individu i la comunitat, orientat a la millora d’un
seguit de factors (determinants) de diversa naturalesa que tenen impacte sobre
la seva salut. És, doncs, un procés dirigit a enfortir les habilitats i capacitats
dels individus per actuar individualment o col·lectivament per exercir control
sobre els determinants de la salut i assolir un canvi positiu.
Els determinants de la salut són el conjunt de factors personals, socials,
econòmics i ambientals que determinen l’estat de salut dels individus i de
les poblacions (OMS, 1998), com ara: comportaments i estils de vida, nivell
socioeconòmic, nivell educatiu, situació laboral, entorn físic, edat, gènere…
S’ha demostrat que hi ha una relació directa entre determinants socials i salut.
Així doncs, sabem que el nivell cultural, el fracàs escolar, la participació en
la societat, el lloc de residència, l’accés a les noves tecnologies, el gènere,
etc. són factors que tenen relació directa i determinen la salut dels individus
i en condicionen l’esperança de vida. Això ens planteja una dimensió en el
disseny de polítiques de promoció de la salut que passa per actuacions
multidisciplinàries, és a dir, per assolir més salut, caldrà actuar en àmbits molt
diferents i sobre els quals són responsables múltiples actors.

12 Organització Mundial de la Salut. Declaració de Jakarta sobre la Promoció de la Salut
al segle XXI. Jakarta (República d’Indonèsia), 1997.

Part II. Les claus del model

39

Partint d’un punt de vista positiu de la salut, de la capacitat de les persones
i de les comunitats per ser generadores de salut, Dipsalut entén l’actuació
en promoció de la salut com l’optimització dels recursos públics en el
desplegament de programes, projectes i accions de salut pública municipals
per promoure una major qualitat de vida. Per això es proposa implementar
accions que considerin els determinants de la salut i que donin eines a les
persones per entendre, gestionar i donar sentit a la vida, promovent els estils
de vida saludables, així com afavorint que les persones incrementin el control
sobre la seva salut i els factors que la determinen, per millorar-la. Des d’aquesta
perspectiva, es construirà la proposta de valor de Dipsalut als municipis.

2.3. Diagnòstic: la salut pública municipal a la demarcació de
Girona abans de Dipsalut
Fent una mirada a la literatura existent, trobem estudis propers sobre la gestió
de la salut pública des de la perspectiva del municipi. El 2001, Líndez et al.13
analitzen el paper dels municipis grans i mitjans (més de 25.000 habitants) en
relació amb la salut pública. La seva contribució principal és la de distingir en
la salut pública les funcions (valoració de necessitats, fixació de polítiques i
garantia de prestació) i les activitats (vigilància epidemiològica, protecció de la
salut, prevenció i promoció).
Per la seva banda, la Diputació de Barcelona presenta, el 2004, un estudi
centrat en la despesa que assumeixen els municipis de més de 20.000
habitants en una primera fase, i de més de 10.000 en una segona.14 Aquest
estudi aporta informació interessant des de la perspectiva dels grans
municipis (despesa generada, estructures de gestió, provisió de serveis…) i
difícilment traslladable als municipis de la demarcació de Girona.
Dos estudis posteriors, un del Departament de Salut, coordinat per Xavier
Llebaria15 (2010), i l’altre impulsat per la Diputació de Barcelona (2010),16
segueixen ampliant l’anàlisi de la salut pública al món local. El primer posa
l’accent en les activitats, els serveis i l’estructura de salut pública en
ajuntaments de més de 10.000 habitants; el segon analitza les variables que

13 Líndez, P. et al. Funciones, actividades y estructuras de salud pública; el papel de los
municipios grandes y medianos. Gaceta Sanitaria, 15, 2001.
14 Diputació de Barcelona. La despesa als ajuntaments de Catalunya en salut pública,
2004.
15 Llebaria, X. (coord.) Les activitats i les estructures dels serveis de salut pública. Estudi
als ajuntaments de més de 10.000 habitants. Generalitat de Catalunya, Departament
de Salut, 2010.
16 Diputació de Barcelona. La gestió municipal de la salut pública. Ajuntaments de més
de 10.000 habitants de la província de Barcelona, 2010.

40


determinen les diferències existents en salut pública entre municipis amb
característiques similars. Malgrat aquests avenços en l’estudi de la realitat de
la salut pública al món local, es posa de relleu la manca d’informació i d’accés
a les dades de municipis de menor dimensió. És una línia de treball interessant
en la qual Dipsalut podrà aportar informació significativa en un futur immediat.
Per seguir fent avançar Dipsalut, es fa indispensable tenir una fotografia sobre
l’estat de la situació de la salut pública al món local gironí. Quants objectes de
risc hi ha? Qui hi està actuant? Qui no fa res? Es fan activitats de promoció
de la salut? De quina naturalesa? Sobre quins col·lectius? Quin és l’esforç
econòmic que afronta en solitari el món local gironí per tots aquests aspectes?
Tot i que es valoren diverses opcions, finalment es proposa una subvenció
extraordinària per tal que tots els municipis puguin recuperar part de la
inversió feta en aspectes de salut pública. La subvenció, que es convoca el
mes d’octubre del 2008, té caràcter retroactiu per a les actuacions fetes al
llarg de l’any. Es dota amb 2 M d’euros i es garanteix un finançament mínim
escalat per tipologia de municipi, que va del 50% al 90%. És la primera acció
de Dipsalut cap als municipis.
L’anàlisi té limitacions metodològiques òbvies, a les quals cal sumar el
desconeixement que tenen els ajuntaments en relació amb els ítems de
protecció i promoció de la salut. Per minimitzar aquestes limitacions, i amb
l’objectiu de recollir el màxim de dades (fiables), es duen a terme accions de
difusió, recordant els conceptes que poden ser subvencionables.
S’obtenen multitud de dades. Del treball d’aquestes dades, es genera un fitxer
on es georeferencien les actuacions i els objectes de risc, per tal de disposar
d’un mapa d’activitat i d’un cens preliminar d’instal·lacions. Així, s’obté una anàlisi
acurada de les accions que duen a terme els municipis (amb quins proveïdors i
a quin cost) i sobretot es posa de relleu tot allò que s’hauria de fer i no es fa.
A partir de les dades obtingudes, s’observa que els municipis de menys de
1.000 habitants, tenen una participació anecdòtica –un 19%– en aquesta
convocatòria. Explorant-ne els motius, es fa evident que la majoria d’aquests
municipis no compleixen i/o no són coneixedors de les seves obligacions en
salut pública. Dels 221 municipis de la demarcació, 107 (el 48%) han rebut,
com a mínim, ajuda en aquesta convocatòria, 67 dels quals en aspectes de
protecció de la salut i 75 en l’àmbit de la promoció. La resta d’ajuntaments,
117 (el 52%), previsiblement no han dut a terme actuacions en aquests
àmbits. Dels 1,9 M d’€ que al final s’acaben adjudicant (gràfic 1), s’obtenen les
següents agrupacions per conceptes: en primer lloc actuacions en promoció
de la salut amb 967.011 €, seguit de protecció de la salut amb 702.811 €
i, en darrera instància, per a actuacions d’urgència justificada (inversions
inajornables en temes de risc per a la salut) 159.626 €, més un calaix d’altres
accions que no s’ajusten a la classificació anterior per un import de 155.759 €.

41


Gràfic 1. Distribució per conceptes (2008)
155.759,00 €
159.626,00 €

967.011,00 €

Promoció de la Salut
Protecció de la Salut
Urgència justificada
Altres

702.811,00 €

Quan es fa l’anàlisi geogràfica de les àrees més actives, s’observa que hi ha
grans zones de la demarcació on no s’ha actuat en termes de salut pública
(figura 2).

Figura 2. Actuacions de protecció i promoció de la salut (2008)

municipis 4-8 actuacions
municipis 1-3 actuacions
municipis amb 0 actuacions

42


Actuacions en l’àmbit de protecció de la salut
Analitzant en detall les actuacions dels municipis en l’àmbit de protecció
de la salut, destaquen, de manera contundent, totes les actuacions
relacionades amb el control de plagues urbanes i animals peridomèstics.
Aquests conceptes suposen el 43,7% dels recursos atorgats a accions
de protecció. Els segueixen aigües de consum humà, amb un 15%, i la
prevenció de legionel·la d’alt i baix risc, sol·licitada per 21 municipis (un
10% dels municipis gironins), i que representa el 13,8% dels recursos.
Així doncs, els municipis que actuen en l’àmbit de protecció de la salut
estan centrant el 72,3% dels seus esforços en control de plagues, aigües
de consum humà i, en menor mesura, en prevenció de la legionel·losi.
La incidència d’aquestes actuacions, tant en volum com per la seva
naturalesa, és baixa; globalment s’actua poc i parcialment, i no s’aborden
tots els àmbits de responsabilitat. Això és molt més accentuat quan més
petit és el municipi, fins al punt que, dels 131 municipis de menys de 1.000
habitants (INE, 2008), només 24 realitzen algun tipus d’actuació pel que fa
a protecció de la salut.

Actuacions en l’àmbit de promoció de la salut
El 34% dels municipis gironins ha demanat ajut per a actuacions de promoció
de la salut dutes a terme el 2008. Un concepte, el de promoció, que en el
context de la convocatòria s’ha interpretat en un sentit ampli però que en un
futur immediat serà revisat per l’organisme. Part de les actuacions que en
aquest cas es valoren com a promoció, més endavant quedaran excloses en
la definició de promoció de la salut de Dipsalut.
D’acord amb les sol·licituds dels ajuntaments, es pot observar que les
inversions en materials i equips, la dinamització i l’exercici físic són els ítems
predominants i que, junts, suposen el 77% de les demandes. Les restants
–el 23%– són, per ordre de rellevància, estimulació cognitiva, alimentació
saludable, drogodependència i sexualitat i malalties de transmissió sexual
(taula 1).
Tot i la imprecisió de les dades, es pot afirmar que la major part de les
actuacions de promoció de la salut d’iniciativa municipal, se centren en els
eixos gent gran-joves / activitat física-esport.

43


Taula 1. Detall de les actuacions en promoció de la salut (2008)
Àmbit

Actuacions

Consideracions

Inversions
Mobiliari per
a la pràctica
d’activitat física

39

Itineraris saludables

21

Adquisició de
desfibril·ladors

3

Compra d’altre material

4

Dinamització
Activitats diverses

36

Programes a
col·lectius específics

4

Programes de suport

4

Exercici físic
Manteniment

18

Promoció de l’esport

6

Estimulació cognitiva

8

Municipis: 8
La totalitat dels recursos (100%) es destina
específicament a la gent gran.

Tallers

5

Municipis: 6
El 62% dels recursos es destina a estudis i el
38% a la resta.
El 78% de les accions es destina a gent jove.

Municipis: 49
El 59% dels recursos es destina a mobiliari
urbà esportiu i el 32% a retolació de camins
(programa PAFES).
El 89% de les actuacions es destina a la
població en general.

Municipis: 24
El 83% dels recursos es dedica a activitats de
naturalesa diversa.
El 54% de les actuacions es destina a la
població en general i a la gent gran (24%).
Municipis: 22
El 75% dels recursos es dedica a activitats de
manteniment.
Un 46% de les actuacions es destina
a la població en general i un altre 54%
específicament a la gent gran.

Alimentació
Xerrades

2

Campanyes

1

Estudis

1

Drogodependència
Programes generalistestransversals

7

Tabaquisme

1

Alcoholisme

Municipis: 6
El 94% dels recursos es destina a programes
generalistes.

1

Sexualitat i MTS
Programes generalistestransversals

5

Sida

2

Serveis

1

Municipis: 7
El 44% dels recursos es destina a programes
de sida.

44


Així com a primera conclusió, es pot dir que:
Els municipis de menys de 1.000 habitants no desenvolupen activitat en el
camp de la salut pública. El grau d’actuacions en la resta de municipis és
desigual i parcial. Les ciutats més grans en concentren la major part.
• En protecció de la salut, la tipologia d’activitats estan vinculades al
control de plagues i a les activitats d’aigua de consum.
• En promoció de la salut, les activitats vinculades a l’activitat física i a
l’esport són les més rellevants.
En aquest sentit, les conclusions d’aquest estudi anticipen tres futures línies
de treball:
• Definir una oferta de serveis estandarditzats de salut pública per als
municipis de la demarcació, finançats, parcialment o totalment, amb els
recursos finalistes recuperats.
• Crear una estructura de tècnics de salut pública de proximitat que
actuïn al municipi, especialment necessària en el cas dels municipis
petits.
• Definir i acotar els àmbits de treball, els destinataris i l’abast de la
promoció de la salut.

2.4. Del model de subvencions al de prestació de serveis
Definida la filosofia de l’organisme i diagnosticat l’estat de la situació, la
demarcació comença el procés de migració del model de subvenció al de
prestació de serveis.
El model de servei s’ha de construir sobre la perspectiva de l’eficàcia i
l’eficiència, i també de l’efectivitat. Elements que no es donen quan s’opta
per un model primordialment subvencionador. Redistribuir recursos, sovint
marcats per criteris sociodemogràfics, de manera més aviat generalista i
sense tenir clar l’impacte que es vol obtenir, és una pràctica habitual en les
administracions intermèdies. No es posa en dubte la distribució de recursos
ni les fonts de finançament entre ens locals, però, en la majoria dels casos,
el finançament esdevé un objectiu en si mateix. Finançament que els seus
destinataris poden destinar a projectes similars i que, per desconeixement,
haurien pogut generar sinèrgies i eficiències entre ells.
Més significatiu és quan es tracta de finançament per a la construcció
d’equipaments públics. S’ha de passar d’equipaments que, per proximitat,
competiran entre ells (per assolir un nombre d’usuaris determinat, per optar
a ajudes, per acollir esdeveniments…) a equipaments que es complementin

45


i que generin equilibris intermunicipals. Sovint, l’equitat mal entesa ens ha
propiciat que cada municipi disposi d’un pavelló esportiu i d’una piscina
pública que està infrautilitzada i consumeix una part important dels recursos
municipals. Si s’opta per un model basat en el finançament, és desitjable
definir unes polítiques consensuades que generin programes de finançament
orientats a finalitats concretes.
Repassant els detalls de la subvenció que convoca Dipsalut el 2008, es fa
evident el rang d’ineficiència que es pot generar en la compra dels mateixos
serveis, per part de diversos municipis, a proveïdors diferents o a un mateix
proveïdor, pagant fins a deu vegades més per al mateix servei. Per contra,
l’orientació a serveis permet un disseny detallat de l’activitat que es vol
desenvolupar, fixar l’objectiu, detallar-ne el procés, fer o externalitzar l’execució
i avaluar-ne el resultat. Tot això, previ a l’inici de l’actuació. És a dir, es tracta
d’una planificació orientada al resultat.
L’estandardització i la gestió del volum d’activitat permeten l’assoliment de
nivells d’eficiència notables. Mentre que el coneixement exhaustiu del territori i
de la gent que hi viu (col·lectius) permet ajustar els programes per tal d’obtenir
una elevada eficàcia i efectivitat. En el cas de Dipsalut, l’eficiència la determina
el catàleg de serveis, i l’eficàcia l’estructura de proximitat al territori (la xarxa
d’agents de salut). La figura 3 recull aquesta reflexió.
Figura 3. Del model de subvencions al de prestació de serveis
Del model subvenció al de prestació de serveis

+
Gestió òptima dels recursos (capacitat de gestionar volum, reduir cost)

Eficiència

Dipsalut 2011/n
Dipsalut 09/10
Catàleg de Serveis

Pla Municipal
de Salut Pública
Xarxa d’Agents
de Salut Pública Municipal

Dipsalut 2008

Grau de coneixement i indexació dels objectes / Col·lectius sobre els que cal actuar

-

Eficàcia

+

46


2.5. El model de servei: funcions i característiques
Sense perdre de vista la visió a mitjà termini, es fa necessària la definició del
model de servei, la concreció de l’equip i la construcció de la proposta de
valor. L’acord polític deixa clars dos àmbits d’actuació: el de protecció de la
salut (d’acord amb el que la llei determina que és de competència municipal) i
el de promoció de la salut, que parteix de la premissa que el municipi pot i ha
d’esdevenir un agent actiu en la millora dels hàbits saludables i, per extensió, de
la reducció dels factors de risc que condicionen la qualitat de vida dels ciutadans.
Els interrogants que es plantegen en el primer moment són múltiples: quin
és el model de servei que volem implantar? Quin paper hi ha de jugar el
municipi? Com construir i estructurar la proposta de valor? Com prestar els
serveis? Quin és l’equip humà necessari?, etc.
En la concreció del model, hi ha una oportunitat única d’incorporar elements
i visions que dotin l’organisme d’un funcionament innovador, àgil, flexible,
transversal i de proximitat. El model parteix de la base d’una organització
reduïda, intensiva en coneixement, amb una plantilla tècnica altament
qualificada i en constant formació, amb una estructura de proximitat al
municipi, amb l’ús intensiu de les noves tecnologies i emprant la capacitat
tècnica que el mercat ofereix.
D’acord amb això, Dipsalut es reserva totes aquelles activitats de disseny,
planificació i avaluació de programes de serveis, és a dir, totes aquelles que
són intensives en coneixement, que generen aprenentatge i aporten valor
directe a la missió de l’organisme. El desenvolupament de les activitats es
durà a terme de manera externa en el context de la col·laboració tant amb
operadors privats com públics (figura 4).
Figura 4. Cadena de valor de Dipsalut
Dipsalut

Voluntat de
transformació
Out come
Deﬁnició polítiques

Disseny de
programes

Seguiment i avaluació del procés
de producció de serveis

Avaluació de
resultats
Out puts

Creació de
Valor Públic

Avaluació
d’impacte

Producció de serveis
Capacitat tècnica instal·lada
al mercat

Mercat


47

Amb aquests criteris de partida, el model tindrà les característiques
següents:
a) Eficàcia: ha de poder actuar de manera eficaç sobre el objectes de risc
del territori (llars d’infants, abastaments d’aigua, equipaments esportius,
piscines, etc.), així com en col·lectius en situació de risc.
b) Eficiència: la proposta de valor ha de recollir serveis estandarditzables i
d’aplicació per a tot tipus de municipi, per tal de poder gestionar un volum
significatiu que permeti l’eficiència en costos (catàleg de serveis).
c) Estructura pròpia flexible i professionalitzada: el model reserva a
Dipsalut les activitats de disseny de polítiques i programes, així com la
seva avaluació. L’estructura és bàsicament tècnica i s’ha d’ajustar a l’oferta
de serveis de l’organisme i a la intensitat de la demanda per part dels
municipis.
d) Xarxa de proveïdors: cal assegurar l’existència de proveïdors amb
capacitat per dur a terme les activitats externalitzables i, d’altra banda,
establir un sistema d’informació rigorós, així com un protocol de relació amb
els municipis per tal de garantir que no hi ha pèrdues d’informació i que la
relació amb els interlocutors municipals es fa adequadament.
e) Proximitat al municipi: la determinació per fer arribar els serveis al
territori requereix un equip tècnic propi al municipi, que actuï com a
tècnic del mateix ajuntament. El fet que la majoria dels municipis de la
demarcació siguin petits i amb poca o nul·la capacitat tècnica en salut
pública, converteix la xarxa d’agents de salut en un element clau del
model.
f) Pla municipal de salut pública: les actuacions en salut pública requereixen
una planificació plurianual de les activitats de protecció i de promoció per
tal d’assolir nivells òptims de reducció de riscos i de millora de la qualitat
de vida dels ciutadans. Per aquest motiu, es planteja el pla municipal que
hauria d’aprovar cada consistori.
El model (figura 5), que té com a element central el municipi, es construeix
sobre tres eixos clau: el catàleg de serveis (solucions/valor afegit), la xarxa
d’agents de salut pública (proximitat) i el pla municipal de salut pública
(planificació).

48


Figura 5. Model Dipsalut

Catàleg
de Serveis

Assistència
tècnica

Formació, difusió
i comunicacions

Recerca
Innovació

Centre de
Recursos

Municipi
Ajuntament

Finançament

Xarxa d’Agents de
Salut Pública
Municipal
(XASPM)

Sistema
d’Informació
Municipal en
Salut Pública
(SIMSAP)

Pla Municipal de
Salut Pública

Aquests eixos es complementen amb:
I) Assistència tècnica. Més enllà dels programes de serveis estandarditzats
que formen el catàleg, els tècnics de l’organisme assistiran els municipis en
tots els aspectes particulars en salut pública que el municipi necessiti: des
de l’elaboració de dictàmens fins a la intermediació entre el municipi i les
administracions superiors.
II) Finançament al municipi. Inversions relacionades amb millores en
equipaments o tecnologia, que resolen deficiències crítiques existents i
contribueixen a reduir els factors de risc en una població.
III) Formació i difusió. En els processos de serveis, cal que el municipi actuï
en un escenari de coproducció. Els tècnics municipals i el personal de
brigades, jardineria, manteniment, consergeria, monitors esportius… han de
tenir coneixement de les actuacions en salut pública que es duen a terme, així
com les accions periòdiques preventives que s’han de fer des de l’ajuntament.
Caldrà capacitar tots aquests col·lectius i, en sol·licitar el programa de
serveis, els ajuntaments s’obliguen a formar el personal municipal.
IV) El Sistema d’Informació Municipal en Salut Pública (SIMSAP). És una
solució orientada a convertir les dades en informació útil per a la presa
de decisions, que permeti disposar d’un entorn de treball que relacioni tot
el procés de provisió dels serveis, des de la seva sol·licitud per part del

49


municipi, passant per la producció, l’avaluació de resultats, les mesures
correctores i l’accés a totes les actuacions històriques.
V) Centre de recursos. Es posa al servei dels ajuntaments tots els recursos
pedagògics, divulgatius i formatius que s’han elaborat per tal que els
municipis puguin fer-ne ús en el context de programes elaborats per ells
mateixos.
VI) Recerca i innovació. La innovació és una constant en l’organisme i
cal capitalitzar-la generant evidència i fent comunicacions de naturalesa
científica; forma part de la visió.
El Consell Rector aprova aquest model el maig del 2009, juntament amb el
catàleg de serveis. La xarxa d’agents entra en funcionament el desembre del
2009 i el Pla Municipal de Salut Pública es començarà a treballar al final del 2011.
Per dur a terme l’activitat, l’organisme es dota d’una organització que s’articula
al voltant de quatre àrees tècniques (figura 6): protecció de la salut; polítiques
i promoció de la salut; gestió administrativa, i informació per a la gestió i la
qualitat. Una organització estructurada per processos i amb clara orientació al
client, fonamentada amb la idea de proximitat al municipi.
Figura 6. Esquema organitzatiu
Consell rector

Presidència

Gerència

Àrea de Protecció
de la Salut

Àrea de Polítiques i
Promoció de la Salut

Responsables
de programes

Àrea
d’Administració

Àrea d’Informació per a
la Gestió i la Qualitat

Serveis
centrals

Sistema d’Informació
Municipal en Salut Pública

Xarxa d’Agents de
Salut Pública Municipal

Dipsalut disposa d’una plantilla de trenta professionals a temps complet i
amb una estructura formada, majoritàriament, per perfils tècnics. Tenen una
responsabilitat matricial, són titulars d’un o més programes, d’un procés de
gestió i participen en projectes (interns o externs).

50


Els programes, processos i projectes, per la seva naturalesa, obliguen a fer un
treball en equip, transversal i interdepartamental que suposa, sovint, que els
professionals de l’organisme tinguin una doble dependència: una d’orgànica i
una altra de funcional.
Cal sumar, a aquest disseny organitzatiu, els tècnics de la Diputació de Girona que
tenen funcions delegades a Dipsalut, com ara secretaria, intervenció i tresoreria.
El seu esforç i el compromís amb el model dissenyat ha estat clau. Han buscat
les solucions jurídiques i de fiscalització adequades i necessàries per poder-lo
desenvolupar. Alguns dels processos de suport estan vinculats a serveis de la
Diputació que donen resposta a les necessitats particulars de l’organisme.
L’elecció del Parc Científic i Tecnològic de la Universitat de Girona com a seu
de Dipsalut va ser la darrera decisió en el procés de disseny del model.
L’entorn del parc i la seva ubicació, en un dels extrems més ben comunicats de
la ciutat de Girona, facilitava uns espais molt equipats tecnològicament, alhora
que permetia una relació directa amb grups de recerca i laboratoris vinculats
a l’aigua, el medi ambient, la biologia i els aliments: tot un clúster en potència.
La presència al parc ha de servir, en clau interna, com a catalitzador de la
innovació i l’esperit emprenedor que s’havia proclamat des del primer moment.

El pressupost
El pressupost d’ingressos de l’organisme es basa fonamentalment en la
transferència de recursos del govern central i, de manera menys rellevant, de
taxes o aportacions dels municipis vinculades a alguns dels programes.
Les despeses fixes de l’organisme corresponen a l’estructura (personal,
consums, rènting de vehicles, fungibles, etc.) i no superen el 15% del
pressupost (referència orientativa, gràfic 2). La resta dels recursos es destinen
a la producció dels serveis sol·licitats pels municipis (50%), al finançament
d’inversions en municipis (18%), als programes de suport econòmic (12%) i a la
inversió en béns propis (5%).
Gràfic 2. Pressupost de despeses (referència orientativa)
5%
12%

15%
Estructura

18%

50%

Producció de Serveis
Inversions al municipi
Suport econòmic
Inversió en béns propis

PART III.
Procés d’implantació
i primers resultats

Per entendre el moment actual de Dipsalut, cal visualitzar el procés
d’implantació de l’organisme, d’una banda tant pel que fa a la cobertura
territorial i la prestació de serveis i els primers resultats visibles; i, de l’altra,
pel que fa al desenvolupament de les parts que conformen el model de
servei.

3.1. Proposta de valor i demanda de serveis
El catàleg recull tota l’oferta de programes i és la proposta de valor als
municipis. El primer es va aprovar el maig del 2009 i tenia una vigència de
divuit mesos (període 2009-2010). El segon catàleg –del 2011–, aprovat el
novembre del 2010, té una durada d’un any natural i és continuista. Està format
per vint-i-un programes corresponents a les dues grans àrees d’activitat.
Hi conviuen programes de naturalesa diferent; la majoria són serveis de
prestació directa, però també hi ha programes de suport econòmic. Aquests
darrers se centren en àmbits on la gestió directa a través del municipi és, ara
com ara, més eficaç, però entorn dels quals s’estan analitzant propostes per
convertir-los en serveis. Hi predominen programes de protecció de la salut,
amb l’objectiu prioritari de donar resposta a les obligacions que els municipis
tenen en aquest àmbit.
El disseny dels programes de protecció (taula 2) sorgeix del creuament entre
les obligacions municipals en salut pública i els serveis que les agències del
govern de la Generalitat duen a terme en aquest àmbit, per tal de no duplicar
recursos i obtenir una millor cobertura de les necessitats. En aquest context,
es creen les comissions tècniques que facilitaran la col·laboració en àmbits

54


en els quals ambdues organitzacions són concurrents, és a dir, en aquells
aspectes en els quals tots els agents que hi intervenen són parts consecutives
de la mateixa cadena de valor.
Aquests programes, centrats en la gestió dels riscos, preveuen el
desenvolupament de totes les actuacions que determina la normativa concreta
per a cada tipologia de risc i, a més, estableixen protocols d’intervenció urgent
en cas de delectar-se nivells crítics de risc. Arribats en aquest punt, s’informa
de la situació a l’ajuntament afectat i, paral·lelament, s’activen equips de
primera intervenció per aplicar les mesures correctores necessàries.
Representen, doncs, una solució completa i, a més, coordinada amb les
altres administracions que, per llei, hi tenen competències.
Taula 2. Programes de protecció de la salut
LÍNIA
Sanitat
ambiental

Aigües de
consum humà

PROGRAMA
Programa de suport a la gestió i el control d’instal·lacions d’alt
risc de transmissió de legionel·losi
Programa de suport a la gestió i el control d’instal·lacions de
baix risc de transmissió de legionel·losi
Programa de suport a la gestió municipal directa dels
abastaments d’aigua de consum humà
Programa d’avaluació i control de la qualitat de l’aigua a l’aixeta
del consumidor
Programa d’avaluació higiènica i sanitària de les piscines d’ús
públic
Programa de suport a la gestió del risc derivat de les piscines
d’ús públic de titularitat o de gestió municipal
Programa de suport a la gestió del risc derivat de les platges

Establiments
públics i indrets
habitats

Programa de suport econòmic per a la seguretat, vigilància,
salvament i socorrisme de platges
Programa de suport a la gestió del risc derivat de les sorreres
infantils
Programa de suport econòmic a les actuacions per a la lluita i
control integrat de plagues urbanes
Programa de control i gestió de riscos derivats de la presència
del mosquit tigre (Aedes albopictus)
Programa de control i gestió de riscos derivats de la presència
de simúlids

Seguretat
alimentària

Programa de difusió dels plans de control als establiments
alimentaris de competència municipal

Assessorament
tècnic

Programa d’assessorament i suport tècnic a polítiques
municipals de protecció de la salut

55

Part III. Procés d’implantació i primers resultats

Si bé la majoria dels programes no suposen un cost per a l’ajuntament (es
financen dels recursos finalistes que Dipsalut percep de l’Estat), quatre d’ells
tenen una taxa associada per tal de fer corresponsable l’ajuntament de
l’actuació, i que fluctua entre el 10% i el 50%, depenent de la naturalesa de
l’actuació i del tipus de municipi.
Pel que fa a protecció, el primer catàleg de serveis (corresponent al període
de juny del 2009-desembre del 2010) va registrar 760 sol·licituds d’actuació
sobre 2.514 espais/equipaments públics, que van suposar a Dipsalut
un total de 9.322 actuacions. Si es contextualitzen aquestes dades amb
les referències que es disposen del 2008 i amb les dades d’actuacions
sol·licitades i en execució durant el primer quadrimestre del 2011, es pot
observar un creixement ràpid de la demanda de serveis (gràfics 3 i 4). Es posa
de relleu el dèficit històric d’actuacions sobre la gestió del risc en salut pública
al món local.
Gràfic 3. Evol. núm. sol·licituds (2008-2011)
900
800
760

700

776

600
500
Sol.licituds

400
300
200
100

67

0

Subv. 2008*

Cat 09-10

2011**

Gràfic 4. Evol. núm. actuacions (2008-2011)
14000
12000

11.739

10000
9.322

8000

Actuacions

6000
4000
2000
0

144
Subv. 2008*

Cat 09-10

2011**

* Informació extreta de la documentació justificativa de la convocatòria de subvenció del 2008
**Sol·licitades el primer quadrimestre i per executar durant l’any en curs

56


S’observa, també, un creixement molt important dels cens d’instal·lacions
sobre les quals s’està actuant (gràfic 5).
Gràfic 5. Evol. núm. instal·lacions sobre les quals s’actua (2008-2011)
3500

3310

3000
2500

2514

2000

Instal lacions

1500
1000
500
144

0

Subv. 2008*

Cat 09-10

2011**

* Informació extreta de la documentació justificativa de la convocatòria de subvenció del 2008.
Per poder fer aquesta anàlisi s’equipara el concepte actuació a instal·lació.
** Sol·licitades el primer quadrimestre i per executar durant l’any en curs

Comparant el període del Catàleg 2009-2010 i del Catàleg 2011, s’identifica
un creixement molt elevat del nombre d’equipaments sol·licitats en relació amb
el nombre de sol·licituds efectuades, és a dir, els municipis incrementen el
nombre d’equipaments (instal·lacions) sol·licitats a cada sol·licitud de programa
de servei (gràfic 6). Això és atribuïble, d’una banda, a la millora del coneixement
sobre els programes i, de l’altra, a les obligacions en salut pública per part
de l’ajuntament i l’activitat de l’agent de salut. Aquest increment també es pot
interpretar com un alt nivell de satisfacció del servei rebut durant l’exercici
anterior.
Gràfic 6. Evol. núm. sol·licituds i núm. d’actuacions sol·licitades (2008-2011)
3500

3310

3000
2500

2514

2000

Sol.licituds

1500

Installacions

1000
760

500
0

144

776

67

Subv. 2008*

Cat 09-10

2011**

* Informació extreta de la documentació justificativa de la convocatòria de subvenció del 2008.
Per poder fer aquesta anàlisi s’equipara el concepte actuació a instal·lació.
** Sol·licitades el primer quadrimestre i per executar durant l’any en curs

57


Les figures 7 i 8 recullen la intensitat de demanda de programes per part dels
municipis de la demarcació i ens mostren l’evolució que s’ha produït entre el
Catàleg 2009-2010 i el Catàleg 2011.
Figura 7. Distribució territorial de la intensitat de demanda de
programes de protecció de la salut – Catàleg 2009-2010

municipis >8 programes sol·licitats
municipis 4-8 programes sol·licitats
municipis amb 0 programes sol·licitats

de programes de protecció de la salut – Catàleg 2011


Pel que fa a la promoció de la salut, alimentació saludable, promoció de
l’activitat física i millora de la qualitat de vida són les línies entorn de les quals
s’ubiquen els programes que completen el catàleg i que es concreten en
aquesta taula (taula 3):

58


Taula 3. Programes de promoció de la salut
LÍNIA
Alimentació i
activitat física

PROGRAMA
Programa de parcs urbans de salut i itineraris saludables
Programa de salut jove – servei d’assessorament tècnic
municipal
Programa de salut bucodental

Qualitat de vida

Programa de suport i atenció psicològica en situacions
d’emergència al municipi
Programa «Girona, territori cardioprotegit»
Programa de suport econòmic per a la realització d’activitats
de promoció de la salut

Assessorament
tècnic

Programa d’assessorament i suport tècnic a polítiques
municipals de promoció de la salut

Les prioritats en promoció s’estableixen d’acord amb les directrius de la
Organització Mundial de la Salut (OMS) i s’elabora una proposta de programes
que es duran a terme gràcies a la suma de múltiples complicitats amb el
Departament de Salut, la Secretaria General de l’Esport i els ajuntaments,
entre d’altres.
A diferència dels programes de protecció, els de promoció tenen un
procés d’implantació molt més llarg i caldrà esperar per poder avaluar
els primers indicadors. Tot i així, el programa de parcs urbans i d’itineraris
saludables preveu la instal·lació de 181 parcs de salut i la retolació de
1.200 km de xarxes d’itineraris saludables, mentre que el programa
«Girona, territori cardioprotegit» compta amb 500 desfibril·ladors fixos i
150 de mòbils. Aquestes actuacions, que tot just han començat el seu
curs, representen els projectes de més envergadura de Dipsalut. En
l’àmbit de la promoció de la salut, també, més de 9.000 nens i nenes
hauran passat per l’exposició «Cuida’t les dents», en el marc del programa
de salut bucodental, i més de 7.000 han participat en el projecte
educatiu per a la prevenció del mosquit tigre. En relació amb l’oferta de
formació, s’han programat 40 cursos als quals han assistit més de 900
professionals.
L’anàlisi de la intensitat de demanda de programes de promoció de la salut per
part dels municipis gironins ens mostra un gran creixement entre el Catàleg
2009-2010 i el Catàleg 2011 (figures 9 i 10).

59


Figura 9. Distribució territorial de la intensitat de demanda de
programes de promoció de la salut – Catàleg 2009-2010


de programes de promoció de la salut – Catàleg 2011


En analitzar les dades de demanda de serveis, cal tenir en compte que
no tots els municipis, per les seves característiques, ubicació geogràfica,
tipologia d’equipaments públics, etc. tenen la necessitat d’accedir a la totalitat
dels programes oferts. El repte resideix, doncs, en què els municipis sol·licitin
tots els programes que els són necessaris i s’ajusten a les seves realitats.
Fetes aquestes consideracions, l’estudi comparat de la implantació de serveis
reflecteix, d’una banda, un creixement molt ràpid (extensiu) de la demanda de

60


serveis per part dels municipis en el decurs del Catàleg 2009-2010 (figura 11)
i, de l’altra, un creixement intensiu en el nombre de programes sol·licitats per
municipi en el marc del Catàleg 2011 (figura 12).

de programes del Catàleg 2009-2010


Figura 12. Distribució territorial de la demanda
global de programes del Catàleg 2011


Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (17)

Destacado

Destacado (12)

Similar a Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut

Similar a Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut (20)

Más de Dipsalut

Más de Dipsalut (20)

Último

Último (7)

Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut