Introduzione al trattamento del dolore cronico nell'ambulatorio del mmg 2011
1. Martedì, 5 giugno 2012
Incontri di formazione-autoformazione di NCP
dalle ore 20.30 precise alle ore 22.30 precise
Il dolore cronico in Medicina Generale: introduzione
Relatori: Maurizio Leccabue mleccabue@ao.pr.it
Matteo Curti doc@matteocurti.it
Bruno Agnetti agnettib@libero.it
Conduce : Francesco Bonagura
3. Individuare i pazienti ( che necessitano di una terapia antalgica)
Approccio anamnestico/semeiologico ( IPPA)
Misurare il dolore ( Scale Analgesiche Visuoanalogiche Multidimensionali)
Scegliere il farmaco -dolore (cronico) oncologico/non oncologico;
-la terapia ( scala analgesica OMS per il dolore lieve-moderato e moderato-grave)
-la terapia ( farmaci adiuvanti)
-rapporti con i centri di terapia antalgica
Modificare la terapia ( in base alla risposta del paziente)
Prevenire e trattare gli effetti indesiderati ( es.: in caso di terapia con oppiacei)
Sospendere un trattamento analgesico
Distinguere il d. neuropatico dal d. nocicettivo ( Anamnesi/ semeiologia / EO scala a 9 quesiti/passi)
Intervento psicologico nei paz. con dolore (cronico ) oncologico/non oncologico
-informazione ed educazione del paziente
-percorso riabilitativo
-controllo degli obiettivi
5. Psicologia ( medica) del dolore
Il dolore: ( fisico ) segnala la presenza di un danno (somatico) è
finalizzato alla protezione dell organismo da stimoli lesivi o
nocivi ed è associato ad una emozione spiacevole appresa
dall individuo tramite l esperienza sensoriale .
Il dolore: è misurabile ( nelle sue dimensioni tempo, spazio, intensità…)
13. Psicologia ( medica) del dolore
Lo stimolo doloroso: raggiunge il sistemi di controllo centrale che a loro volta possono
facilitare o inibire la trasmissione dello stimolo doloroso stesso in
funzione di fattori genetici, cognitivi, emotivi, affettivi, motivazionali
( apprendimento) …
La fisiologia dello stimolo evidenzia come l aspetto
multidimensionale
dell esperienza dolorosa e il ruolo delle variabili psicologiche
agiscano sul comportamento prodotto dal dolore.
Mentre la componente sensoriale può rimanere costante, le componenti
cognitive o psico-socili possono modificarsi o prevalere.
Il comportamento sofferente può essere condizionato infatti
dall età,
sesso razza, credo religioso, livello culturale ed economico, vissuto
soggettivo, stato emotivo, significato dato alle cause reali presunte.
15. Psicologia ( medica) del dolore
Il dolore (cronico) viene definito anche dolore totale in quanto
questo tipo di dolore coinvolge simultaneamente
ambiti psicologici e psicosociali
18. Psicologia ( medica) del dolore
-Fisica
-Psichica (cognitiva ed emozionale)
-Spirituale
-Socio-economica
-Psico-sociale riabilitativa
19. Psicologia ( medica) del dolore
Fisica nel dolore cronico non vi sono riflessi di difesa con speranza di
risoluzione come nel dolore acuto, nel dolore cronico non c è una
agire finalizzato . Può esserci annullamento di attività ed abitudini
senza possibilità di immaginare il futuro costringendo
all immediato
e alla sofferenza, all impotenza e alla passività ( regressione).
Psichica il dolore cronico non essendo un sintomo diviene una malattia
assolutamente soggettiva e diversa da soggetto a soggetto, stimoli
simili ottengono risposte assai diverse e l ansia, l angoscia e
la
depressione possono modificare la percezione.
Anche la distinzione tra dolore fisico e mentale è assai difficile
in quanto condizioni fisiche dolorose possono creare dolori mentali
e condizioni psicologicamente stressanti possono dare dolori fisici
20. Psicologia ( medica) del dolore
cognitiva grado di attenzione, significato dato allo stimolo, senso di controllo che se basso
aumenta ansia e dolore ; una autoefficacia se incerta riduce la tolleranza al
dolore; effetto placebo cioè efficacia non legata a specifiche capacità
terapeutiche ma all interazione tra malato e contesto psico-ambientale; Il
solo aspettarsi che i dolore diminuirà produce mediatori morfinici e
attività mentali complesse come l aspettativa, la fiducia, l emozione, ecc
che possono influire significativamente sulla percezione del dolore in funzione
anche dagli atteggiamenti del personale sanitario in grado di guidare
il fenomeno della capacità di anticipare le conseguenze in senso adattivo o
disadattivo
emozionale come ansia, paura, depressione, angoscia, rabbia, che possono influenzare
in senso peggiorativo la percezione dolorosa mantenendo relazioni
conflittuali e difficili ( es.: celate aggressività manipolatorie)
25. Psicologia ( medica) del dolore
spirituale: il dolore comporta il dover affrontare problemi esistenziali di fondo
come il senso della vita e il valore della sofferenza .
Se non si trovano risposte il dolore spirituale causerà ulteriore
ansia,
depressione, disperazione e sintomi psicosomatici resistenti anche a
forti trattamenti analgesici.
26. Psicologia ( medica) del dolore
socio-economica:
i processi di apprendimento sono importanti per comprendere le modalità di comportamento al dolore tanto che le reazioni
sono governate più dalle informazioni-condizionamenti ottenuti dalle relazioni parentali che dalla natura reale
dell evento
nocivo.
La soglia del dolore (è la più bassa intensità di uno stimolo percepito come dolore) non è uguale per tutte le persone
e la stessa persona può modificare nel tempo (a seconda dei momenti o delle situazioni) la propria soglia anche se la causa
rimane la stessa.
In un malato triste, depresso, che ha paura, che non dorme, che si alimenta poco, che è solo la soglia del dolore sarà
inevitabilmente più bassa. La soglia può essere alzata o abbassata tramite rinforzi positivi o negativi provenienti
dall ambiente.
Vi sono inoltre anche i significati simbolici in grado di influire sulla valutazione cognitiva e sulla sopportazione ( purificazione,
sacrificio, espiazione).
Nelle culture magico-ritualistiche i riti di iniziazione vengono prodotte lesioni, mutilazioni, cicatrici, tatuaggi
per superare il bisogno di esaltazione del singolo, della tribù, il desiderio di superare la prova, di entrare nel gruppo, la
paura di non farcela, di essere esclusi … favoriscono una elevata capacità di sopportazione e di distacco dal dolore.
I fattori culturali fungono da potenti analgesici.
L aspetto sociale: il dolore modifica le relazioni interpersonali sociali e famigliari ( anche come messaggio di richiesta
di
conforto, di attenzione, di dipendenza, di passività, di depressione, di relazione inadeguata con i curanti, di aggressività
verso l ambiente, di rivendicazione sociale)
27. Psicologia ( medica) del dolore
Sostegno medico-psicosociale:
il dolore totale esige un trattamento multimodale:
l attenzione al soma ma anche agli aspetti psicosociali e spirituali innalzano così la soglia del dolore:
- creare una alleanza terapeutica
- ascolto attivo prestando attenzione alla CV e CNV ( vissuto, suoi pensieri, emoziono, bisogni, aspettative, dialetto )
- offrire informazioni chiare e veritiere in merito a ciò che il paziente vuole sapere
- dare significato a ciò che sta accadendo al paziente ( sentirsi sostenuto, considerato, unico e insostituibile;
aumentare l autocoscienza di trovarsi i faccia a faccia con se stessi; sfrondare la vita da preoccupazioni futili e banali;
rafforzare la propria struttura psichica, portare un peso vantaggioso per qualcun altro)
- capire le cause del dolore e delle emozioni rende più facile resistervi: la minaccia o l anticipazione mentale
di
una esperienza spiacevole provoca ansia e il modo in cui una persona definisce una situazione prima di
sperimentarla influenza la sua risposta . Ad es. la consapevolezza riduce l incertezza e di conseguenza si riduce
il
dolore, così come la descrizione della procedura e dei trattamenti e delle sensazioni che saranno sperimentate riduce lo
stress anticipatorio operando così una prevenzione di possibili disturbi post traumatici da stress
- reinterpretare la causa di un particolare stato fisico può rendere l esperienza meno spiacevole
- controllare la sensazione dolorosa , l inizio, l intensità,il termine diminuisce l ansia e aumenta la tolleranza ed il controllo
diviene
direttamente proporzionale al flusso di informazioni e alle abilità di apprendimento di modalità adeguate di azione e reazione
- il modellamento sociale influenza la tolleranza al dolore: una forte identificazione con un modello individuale o di gruppo che
28. Psicologia ( medica) del dolore
Vivere con chi ha dolore:
-Il malato necessita di una presenza continua ed affettuosa, di gratuità, di confidenza, di deresponsabilizzazione.
-C è la paura di essere messo da parte ed assilla chi sta intorno.
-A volte induce a reazioni di rifiuto ( eccessive lamentele, reazioni esasperate, richieste inesistenti e sproporzionate,
impossibilità di riposare, isolamento …)
-Il dolore accettato anche se non capito è quello che proviene da una patologia conosciuta.
-Il dolore-malattia non viene compreso ne sopportato, vi sono dubbi, sospetti, interrogativi, richiesta di prove.
-Il malato rimane solo, aumenta lo scetticismo e crea muri di incomprensione e di silenzio.
-Anche una attenzione eccessiva genera reazioni dolorose esagerate ed ostacolano le autonomie residue
-Infermieri, capo sale, portavoce, scopritori di specialisti e terapie, segretezza.
-Il cavergiver è il parente che ha il tempo di prendersi cura del malato ( es. sposati rispondono meglio per il normale rapporto
di fiducia e l incoraggiamento reciproco e la condivisione del percorso terapeutico, per ottimismo verso l esito
favorevole
delle cure).