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Martedì, 5 giugno 2012

Incontri di formazione-autoformazione di NCP
dalle ore 20.30 precise alle ore 22.30 precise



Il dolore cronico in Medicina Generale: introduzione
Relatori:   Maurizio Leccabue  mleccabue@ao.pr.it
            Matteo Curti       doc@matteocurti.it
            Bruno    Agnetti   agnettib@libero.it 
Conduce : Francesco Bonagura
 
Dolore acuto/ cronico
Dolore oncologico/non oncologico
Dolore nocicettivo somatico superficiale,
        profondo, viscerale, neuropatico,
        idiopatico, transitorio
Individuare i pazienti ( che necessitano di una terapia antalgica)
Approccio anamnestico/semeiologico ( IPPA)
Misurare il dolore     ( Scale Analgesiche Visuoanalogiche Multidimensionali)
Scegliere il farmaco -dolore (cronico) oncologico/non oncologico;
                             -la terapia ( scala analgesica OMS per il dolore lieve-moderato e moderato-grave)
                             -la terapia ( farmaci adiuvanti)
                             -rapporti con i centri di terapia antalgica
Modificare la terapia        ( in base alla risposta del paziente)
Prevenire e trattare gli effetti indesiderati ( es.: in caso di terapia con oppiacei)
Sospendere un trattamento analgesico
Distinguere il d. neuropatico dal d. nocicettivo ( Anamnesi/ semeiologia / EO scala a 9 quesiti/passi)
Intervento psicologico nei paz. con dolore (cronico ) oncologico/non oncologico
                                                                  -informazione ed educazione del paziente
                                                                   -percorso riabilitativo
                                                                   -controllo degli obiettivi
Introduzione al trattamento del dolore cronico nell'ambulatorio del mmg   2011
Psicologia ( medica) del dolore



Il dolore: ( fisico ) segnala la presenza di un danno (somatico) è
             finalizzato alla protezione dell organismo da stimoli lesivi o
             nocivi ed è associato ad una emozione spiacevole appresa
             dall individuo tramite l esperienza sensoriale .

Il dolore: è misurabile ( nelle sue dimensioni tempo, spazio, intensità…)
Introduzione al trattamento del dolore cronico nell'ambulatorio del mmg   2011
Introduzione al trattamento del dolore cronico nell'ambulatorio del mmg   2011
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Psicologia ( medica) del dolore



Lo stimolo doloroso: raggiunge il sistemi di controllo centrale che a loro volta possono
                     facilitare o inibire la trasmissione dello stimolo doloroso stesso in
                     funzione di fattori genetici, cognitivi, emotivi, affettivi, motivazionali
                    ( apprendimento) …

                       La fisiologia dello stimolo evidenzia come l aspetto
   multidimensionale
                       dell esperienza dolorosa e il ruolo delle variabili        psicologiche
                       agiscano sul comportamento prodotto dal dolore.

                       Mentre la componente sensoriale può rimanere costante, le componenti
                       cognitive o psico-socili possono modificarsi o prevalere.

                       Il comportamento sofferente può essere condizionato infatti
   dall età,
                       sesso razza, credo religioso, livello culturale ed economico, vissuto
                       soggettivo, stato emotivo, significato dato alle cause reali presunte.
Psicologia ( medica) del dolore


                       2-Rabbia
                            3-Patteggiamento

Salute   Diagnosi
                                        5-Accettazione

              1-Negazione         4-Depressione preparatoria
Psicologia ( medica) del dolore




Il dolore (cronico)    viene definito anche dolore totale in quanto
                      questo tipo di dolore coinvolge simultaneamente
                      ambiti psicologici e psicosociali
Introduzione al trattamento del dolore cronico nell'ambulatorio del mmg   2011
FISICA




                         PSICHICA
EMOZIONALE   TOTALE


             COGNITIVO
Psicologia ( medica) del dolore




-Fisica
-Psichica (cognitiva ed emozionale)
-Spirituale
-Socio-economica
-Psico-sociale riabilitativa
Psicologia ( medica) del dolore


Fisica        nel     dolore    cronico non vi sono riflessi di difesa con speranza di
              risoluzione come nel dolore acuto, nel dolore cronico non c è una
              agire finalizzato . Può esserci   annullamento       di attività ed abitudini
              senza possibilità di immaginare il    futuro    costringendo
 all immediato
              e alla sofferenza, all impotenza e alla passività ( regressione).



Psichica             il dolore  cronico non essendo un sintomo diviene una malattia
                    assolutamente soggettiva e diversa da soggetto a soggetto, stimoli
                    simili ottengono risposte assai diverse e     l ansia, l angoscia e
 la
                    depressione    possono   modificare la percezione.
                    Anche la distinzione tra dolore fisico e mentale è assai difficile
                    in quanto condizioni fisiche dolorose possono creare dolori mentali
                    e condizioni psicologicamente stressanti possono dare dolori fisici
Psicologia ( medica) del dolore



cognitiva      grado di attenzione, significato dato allo stimolo, senso di controllo che se basso
               aumenta ansia e dolore ; una autoefficacia se incerta riduce la tolleranza al
               dolore; effetto placebo cioè efficacia non legata a specifiche              capacità
               terapeutiche ma all interazione tra malato e contesto psico-ambientale; Il
               solo aspettarsi che i dolore diminuirà produce mediatori            morfinici     e
               attività mentali complesse come l aspettativa, la fiducia, l emozione, ecc
               che possono influire significativamente sulla percezione del dolore in funzione
               anche dagli atteggiamenti del personale sanitario in grado di guidare
               il fenomeno della capacità di anticipare le conseguenze in senso adattivo o
               disadattivo


emozionale          come ansia, paura, depressione, angoscia, rabbia, che possono influenzare
                    in senso peggiorativo la percezione dolorosa mantenendo relazioni
                    conflittuali e difficili ( es.: celate aggressività manipolatorie)
21
22
23
Punteggi rilevati con scale VAS
                                  24
Psicologia ( medica) del dolore




spirituale: il dolore comporta     il dover affrontare problemi esistenziali di fondo
                come il senso della vita e il valore della sofferenza .
                Se non si trovano risposte il dolore spirituale causerà ulteriore
  ansia,
                depressione, disperazione e sintomi psicosomatici resistenti anche a
                forti trattamenti analgesici.
Psicologia ( medica) del dolore
socio-economica:
i processi di apprendimento sono importanti per comprendere le modalità di comportamento al dolore tanto che le reazioni
sono governate più dalle informazioni-condizionamenti ottenuti dalle relazioni parentali che dalla natura reale
    dell evento
nocivo.

La soglia del dolore (è la più bassa intensità di uno stimolo percepito come dolore) non è uguale per tutte le persone
e la stessa persona può modificare nel tempo (a seconda dei momenti o delle situazioni) la propria soglia anche se la causa
rimane la stessa.
In un malato triste, depresso, che ha paura, che non dorme, che si alimenta poco, che è solo la soglia del dolore sarà
inevitabilmente più bassa. La soglia può     essere alzata o abbassata tramite rinforzi positivi o negativi provenienti
dall ambiente.

Vi sono inoltre anche i significati simbolici in grado di influire sulla valutazione cognitiva e   sulla   sopportazione ( purificazione,
sacrificio, espiazione).

Nelle culture    magico-ritualistiche i riti di iniziazione vengono prodotte lesioni, mutilazioni, cicatrici, tatuaggi
per superare il bisogno di esaltazione del singolo, della tribù, il desiderio di superare la prova, di entrare nel gruppo, la
paura di non farcela, di essere esclusi … favoriscono una elevata capacità di sopportazione e di distacco dal dolore.

I fattori culturali fungono da potenti analgesici.

L aspetto sociale: il dolore modifica le relazioni interpersonali sociali e famigliari ( anche come messaggio di richiesta
   di
conforto, di attenzione, di dipendenza, di passività, di depressione, di relazione inadeguata con i curanti, di aggressività
verso l ambiente, di rivendicazione sociale)
Psicologia ( medica) del dolore
Sostegno medico-psicosociale:
il dolore totale esige un trattamento multimodale:
l attenzione al soma ma anche agli aspetti psicosociali e spirituali innalzano così la soglia del dolore:

- creare una alleanza terapeutica

- ascolto attivo prestando      attenzione alla CV e CNV ( vissuto, suoi pensieri, emoziono, bisogni, aspettative, dialetto )

- offrire informazioni chiare e veritiere in merito a ciò che il paziente vuole sapere

- dare significato a ciò che sta accadendo al paziente ( sentirsi sostenuto, considerato, unico e                 insostituibile;
  aumentare l autocoscienza di trovarsi i faccia a faccia con se stessi;      sfrondare la vita da preoccupazioni futili e banali;
  rafforzare la propria struttura psichica, portare un peso vantaggioso per qualcun altro)

- capire le cause del dolore e delle emozioni rende più facile resistervi: la minaccia o l anticipazione mentale
     di
  una esperienza spiacevole provoca ansia e il modo in cui                 una     persona definisce una situazione prima di
  sperimentarla influenza la sua risposta .      Ad es. la consapevolezza riduce l incertezza e di conseguenza si riduce
     il
  dolore, così come la descrizione della procedura e dei trattamenti e delle sensazioni che saranno sperimentate riduce lo
  stress anticipatorio operando così una prevenzione di possibili disturbi post traumatici da stress

 - reinterpretare la causa di un particolare stato fisico può rendere l esperienza meno spiacevole

 - controllare la sensazione dolorosa , l inizio, l intensità,il termine diminuisce l ansia e aumenta la tolleranza ed il controllo
     diviene
   direttamente proporzionale al flusso di informazioni e alle abilità di apprendimento di modalità adeguate di azione e reazione

 - il modellamento sociale influenza    la tolleranza al dolore: una forte identificazione con un modello individuale o   di gruppo che
Psicologia ( medica) del dolore

Vivere con chi ha dolore:
-Il malato necessita di una presenza continua ed affettuosa, di gratuità, di confidenza, di deresponsabilizzazione.

-C è la paura di essere messo da parte ed assilla chi sta intorno.

-A volte induce a reazioni di rifiuto ( eccessive   lamentele,    reazioni   esasperate,   richieste   inesistenti e sproporzionate,
 impossibilità di riposare, isolamento …)

-Il dolore accettato anche se non capito è quello che proviene da una patologia conosciuta.

-Il dolore-malattia non viene compreso ne sopportato, vi sono dubbi, sospetti, interrogativi, richiesta di prove.

-Il malato rimane solo, aumenta lo scetticismo e crea muri di incomprensione e di silenzio.

-Anche    una attenzione eccessiva genera reazioni dolorose esagerate ed ostacolano le autonomie residue

-Infermieri, capo sale, portavoce, scopritori di specialisti e terapie, segretezza.

-Il cavergiver è il parente che ha il tempo di prendersi cura del malato ( es. sposati rispondono meglio per il normale rapporto
  di fiducia e l incoraggiamento reciproco e la condivisione del percorso terapeutico, per ottimismo verso l esito
favorevole
  delle cure).

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Introduzione al trattamento del dolore cronico nell'ambulatorio del mmg 2011

  • 1. Martedì, 5 giugno 2012 Incontri di formazione-autoformazione di NCP dalle ore 20.30 precise alle ore 22.30 precise Il dolore cronico in Medicina Generale: introduzione Relatori: Maurizio Leccabue  mleccabue@ao.pr.it Matteo Curti doc@matteocurti.it Bruno Agnetti agnettib@libero.it  Conduce : Francesco Bonagura  
  • 2. Dolore acuto/ cronico Dolore oncologico/non oncologico Dolore nocicettivo somatico superficiale, profondo, viscerale, neuropatico, idiopatico, transitorio
  • 3. Individuare i pazienti ( che necessitano di una terapia antalgica) Approccio anamnestico/semeiologico ( IPPA) Misurare il dolore ( Scale Analgesiche Visuoanalogiche Multidimensionali) Scegliere il farmaco -dolore (cronico) oncologico/non oncologico; -la terapia ( scala analgesica OMS per il dolore lieve-moderato e moderato-grave) -la terapia ( farmaci adiuvanti) -rapporti con i centri di terapia antalgica Modificare la terapia ( in base alla risposta del paziente) Prevenire e trattare gli effetti indesiderati ( es.: in caso di terapia con oppiacei) Sospendere un trattamento analgesico Distinguere il d. neuropatico dal d. nocicettivo ( Anamnesi/ semeiologia / EO scala a 9 quesiti/passi) Intervento psicologico nei paz. con dolore (cronico ) oncologico/non oncologico -informazione ed educazione del paziente -percorso riabilitativo -controllo degli obiettivi
  • 5. Psicologia ( medica) del dolore Il dolore: ( fisico ) segnala la presenza di un danno (somatico) è finalizzato alla protezione dell organismo da stimoli lesivi o nocivi ed è associato ad una emozione spiacevole appresa dall individuo tramite l esperienza sensoriale . Il dolore: è misurabile ( nelle sue dimensioni tempo, spazio, intensità…)
  • 13. Psicologia ( medica) del dolore Lo stimolo doloroso: raggiunge il sistemi di controllo centrale che a loro volta possono facilitare o inibire la trasmissione dello stimolo doloroso stesso in funzione di fattori genetici, cognitivi, emotivi, affettivi, motivazionali ( apprendimento) … La fisiologia dello stimolo evidenzia come l aspetto multidimensionale dell esperienza dolorosa e il ruolo delle variabili psicologiche agiscano sul comportamento prodotto dal dolore. Mentre la componente sensoriale può rimanere costante, le componenti cognitive o psico-socili possono modificarsi o prevalere. Il comportamento sofferente può essere condizionato infatti dall età, sesso razza, credo religioso, livello culturale ed economico, vissuto soggettivo, stato emotivo, significato dato alle cause reali presunte.
  • 14. Psicologia ( medica) del dolore 2-Rabbia 3-Patteggiamento Salute Diagnosi 5-Accettazione 1-Negazione 4-Depressione preparatoria
  • 15. Psicologia ( medica) del dolore Il dolore (cronico) viene definito anche dolore totale in quanto questo tipo di dolore coinvolge simultaneamente ambiti psicologici e psicosociali
  • 17. FISICA PSICHICA EMOZIONALE TOTALE COGNITIVO
  • 18. Psicologia ( medica) del dolore -Fisica -Psichica (cognitiva ed emozionale) -Spirituale -Socio-economica -Psico-sociale riabilitativa
  • 19. Psicologia ( medica) del dolore Fisica nel dolore cronico non vi sono riflessi di difesa con speranza di risoluzione come nel dolore acuto, nel dolore cronico non c è una agire finalizzato . Può esserci annullamento di attività ed abitudini senza possibilità di immaginare il futuro costringendo all immediato e alla sofferenza, all impotenza e alla passività ( regressione). Psichica il dolore cronico non essendo un sintomo diviene una malattia assolutamente soggettiva e diversa da soggetto a soggetto, stimoli simili ottengono risposte assai diverse e l ansia, l angoscia e la depressione possono modificare la percezione. Anche la distinzione tra dolore fisico e mentale è assai difficile in quanto condizioni fisiche dolorose possono creare dolori mentali e condizioni psicologicamente stressanti possono dare dolori fisici
  • 20. Psicologia ( medica) del dolore cognitiva grado di attenzione, significato dato allo stimolo, senso di controllo che se basso aumenta ansia e dolore ; una autoefficacia se incerta riduce la tolleranza al dolore; effetto placebo cioè efficacia non legata a specifiche capacità terapeutiche ma all interazione tra malato e contesto psico-ambientale; Il solo aspettarsi che i dolore diminuirà produce mediatori morfinici e attività mentali complesse come l aspettativa, la fiducia, l emozione, ecc che possono influire significativamente sulla percezione del dolore in funzione anche dagli atteggiamenti del personale sanitario in grado di guidare il fenomeno della capacità di anticipare le conseguenze in senso adattivo o disadattivo emozionale come ansia, paura, depressione, angoscia, rabbia, che possono influenzare in senso peggiorativo la percezione dolorosa mantenendo relazioni conflittuali e difficili ( es.: celate aggressività manipolatorie)
  • 21. 21
  • 22. 22
  • 23. 23
  • 24. Punteggi rilevati con scale VAS 24
  • 25. Psicologia ( medica) del dolore spirituale: il dolore comporta il dover affrontare problemi esistenziali di fondo come il senso della vita e il valore della sofferenza . Se non si trovano risposte il dolore spirituale causerà ulteriore ansia, depressione, disperazione e sintomi psicosomatici resistenti anche a forti trattamenti analgesici.
  • 26. Psicologia ( medica) del dolore socio-economica: i processi di apprendimento sono importanti per comprendere le modalità di comportamento al dolore tanto che le reazioni sono governate più dalle informazioni-condizionamenti ottenuti dalle relazioni parentali che dalla natura reale dell evento nocivo. La soglia del dolore (è la più bassa intensità di uno stimolo percepito come dolore) non è uguale per tutte le persone e la stessa persona può modificare nel tempo (a seconda dei momenti o delle situazioni) la propria soglia anche se la causa rimane la stessa. In un malato triste, depresso, che ha paura, che non dorme, che si alimenta poco, che è solo la soglia del dolore sarà inevitabilmente più bassa. La soglia può essere alzata o abbassata tramite rinforzi positivi o negativi provenienti dall ambiente. Vi sono inoltre anche i significati simbolici in grado di influire sulla valutazione cognitiva e sulla sopportazione ( purificazione, sacrificio, espiazione). Nelle culture magico-ritualistiche i riti di iniziazione vengono prodotte lesioni, mutilazioni, cicatrici, tatuaggi per superare il bisogno di esaltazione del singolo, della tribù, il desiderio di superare la prova, di entrare nel gruppo, la paura di non farcela, di essere esclusi … favoriscono una elevata capacità di sopportazione e di distacco dal dolore. I fattori culturali fungono da potenti analgesici. L aspetto sociale: il dolore modifica le relazioni interpersonali sociali e famigliari ( anche come messaggio di richiesta di conforto, di attenzione, di dipendenza, di passività, di depressione, di relazione inadeguata con i curanti, di aggressività verso l ambiente, di rivendicazione sociale)
  • 27. Psicologia ( medica) del dolore Sostegno medico-psicosociale: il dolore totale esige un trattamento multimodale: l attenzione al soma ma anche agli aspetti psicosociali e spirituali innalzano così la soglia del dolore: - creare una alleanza terapeutica - ascolto attivo prestando attenzione alla CV e CNV ( vissuto, suoi pensieri, emoziono, bisogni, aspettative, dialetto ) - offrire informazioni chiare e veritiere in merito a ciò che il paziente vuole sapere - dare significato a ciò che sta accadendo al paziente ( sentirsi sostenuto, considerato, unico e insostituibile; aumentare l autocoscienza di trovarsi i faccia a faccia con se stessi; sfrondare la vita da preoccupazioni futili e banali; rafforzare la propria struttura psichica, portare un peso vantaggioso per qualcun altro) - capire le cause del dolore e delle emozioni rende più facile resistervi: la minaccia o l anticipazione mentale di una esperienza spiacevole provoca ansia e il modo in cui una persona definisce una situazione prima di sperimentarla influenza la sua risposta . Ad es. la consapevolezza riduce l incertezza e di conseguenza si riduce il dolore, così come la descrizione della procedura e dei trattamenti e delle sensazioni che saranno sperimentate riduce lo stress anticipatorio operando così una prevenzione di possibili disturbi post traumatici da stress - reinterpretare la causa di un particolare stato fisico può rendere l esperienza meno spiacevole - controllare la sensazione dolorosa , l inizio, l intensità,il termine diminuisce l ansia e aumenta la tolleranza ed il controllo diviene direttamente proporzionale al flusso di informazioni e alle abilità di apprendimento di modalità adeguate di azione e reazione - il modellamento sociale influenza la tolleranza al dolore: una forte identificazione con un modello individuale o di gruppo che
  • 28. Psicologia ( medica) del dolore Vivere con chi ha dolore: -Il malato necessita di una presenza continua ed affettuosa, di gratuità, di confidenza, di deresponsabilizzazione. -C è la paura di essere messo da parte ed assilla chi sta intorno. -A volte induce a reazioni di rifiuto ( eccessive lamentele, reazioni esasperate, richieste inesistenti e sproporzionate, impossibilità di riposare, isolamento …) -Il dolore accettato anche se non capito è quello che proviene da una patologia conosciuta. -Il dolore-malattia non viene compreso ne sopportato, vi sono dubbi, sospetti, interrogativi, richiesta di prove. -Il malato rimane solo, aumenta lo scetticismo e crea muri di incomprensione e di silenzio. -Anche una attenzione eccessiva genera reazioni dolorose esagerate ed ostacolano le autonomie residue -Infermieri, capo sale, portavoce, scopritori di specialisti e terapie, segretezza. -Il cavergiver è il parente che ha il tempo di prendersi cura del malato ( es. sposati rispondono meglio per il normale rapporto di fiducia e l incoraggiamento reciproco e la condivisione del percorso terapeutico, per ottimismo verso l esito favorevole delle cure).