Nefrolitiasis Dr. Hector Simosa R2 de Medicina Interna
Primeros intentos quirúrgicos de extracción de un cálculo del tracto urinario (grabado del siglo XVII)
Epidemiología <ul><li>La litiasis del adulto es mucho más frecuente en países desarrollados (cinturones de litiasis), con:...
 
<ul><li>Aumento de exposición solar. </li></ul><ul><li>Obesidad   100 Kg >>> 70 Kg. </li></ul>
INCIDENCIA SEGUN EDAD Y TIPO DE LITIASIS CALCICA INFECCIOSA URICA CISTINICA 10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 0 20...
Fisiopatología
 
Clasificación Causas de Nefrolitiasis Oxalato de Calcio <ul><li>Hipercalciuria idiopática </li></ul><ul><li>Hipercalciuria...
Clasificación
Fisiopatología <ul><ul><li>La orina es una solución salina, que según la concentración de solutos que contiene se encuentr...
Fisiopatología <ul><li>Los cálculos son estructuras cristalinas incluidas en una matriz orgánica, de origen multifactorial...
Fisiopatología <ul><ul><li>Para  la formación de un cálculo se requiere: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Iniciación de la p...
Inhibidores de la Formación de Cálculos  <ul><li>Existen por lo menos 4 tipos de inhibidores en la orina: </li></ul><ul><u...
Fisiopatología <ul><li>Factores de Riesgo y Características Asociadas: </li></ul><ul><ul><li>Obesidad e hipertensión arter...
From Maalouf NM, Cameron MA, Moe OW, Sakhaee K: Novel insights into the pathogenesis of uric acid nephrolithiasis. Curr Op...
Flujo de calcio
Metabolismo de Oxalato
<ul><li>PROTEINA </li></ul>AMINOACIDOS METABOLISMO EXCRESION DE AC. URICO H + Ca  + + FILTRACION DE CALCIO REABSORCION PRO...
Etiolog’ia de nefrolitiasis por acido urico. Los 3 mecanismos que m’as contribuyen a la nefrolitiasis por acido urico: baj...
Mecanismo fisiopatologico para las caracteristicas clinicas vistas en acidosis tubular renal distal (tipo 1). El defecto p...
 
Medicamentos asociados a Riesgo aumentado de nefrolitiasis Indinavir, Triamtereno Drogas Insolubles Hipocitraturia, hiperc...
Vezzoli et al. J Urol 2008 Teorías para litiasis cálcica TUBULAR   EN SOLUCION LIBRE INTERSTICIAL
Evan et al. J Clin Invest 2003 Worcester. HDCN 2008
Placas de Randall <ul><li>Sitios de depósito intersticial de cristales en la punta de la papila que son encontrados  </li>...
Visión endoscópica de cálculos de oxalato de calcio  unidas a la papila sobre las placas de Randall
Litiasis urinaria: Composición Moe O. Lancet 2006
ESTRUCTURA DE LOS CALCULOS DEL APARATO URINARIO Acido úrico Oxalato cálcico dihidrato Oxalato cálcico monohidrato Fosfato ...
ESTRUCTURA DE LOS CALCULOS VESICALES OXALATO CALCICO MONOHIDRATO FOSFATO CALCICO ACIDO URICO - FOSFATOS
Cuadro Clínico <ul><li>El cólico nefrítico se caracteriza por: </li></ul><ul><ul><li>Dolor lumbar o abdominal de inicio br...
1) Esplácnico menor   2) Esplácnico inferior 3) Esplácnico lumbar 1 2 3 4 4) Esplácnicos pélvicos D10 D12 D11 L2  L1  S2  ...
CISTOIDE LUMBAR CISTOIDE PELVIANO SISTEMA EXCRETOR RENAL INFUNDIBULO UNION PIELO-URETERAL DECUSACION ILIACA URETER INTRAMU...
ANTERIOR POSTERIOR PUNTO COSTO-VERTEBRAL PUNTO COSTO-LUMBAR PUNTO URETERAL SUPERIOR PUNTO URETERAL MEDIO PUNTO URETERAL IN...
CALCULO IMPACTADO EN UNION PIELO-URETERAL ANTERIOR POSTERIOR PUNTO COSTO-VERTEBRAL PUNTO COSTO-LUMBAR
ANTERIOR POSTERIOR PUNTO COSTO-VERTEBRAL PUNTO COSTO-LUMBAR PUNTO URETERAL SUPERIOR PUNTO URETERAL MEDIO CALCULO IMPACTADO...
ANTERIOR POSTERIOR PUNTO COSTO-VERTEBRAL PUNTO COSTO-LUMBAR PUNTO URETERAL SUPERIOR PUNTO URETERAL MEDIO PUNTO URETERAL IN...
Cuadro Clínico <ul><li>Complicaciones. </li></ul><ul><ul><li>Infección urinaria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia ...
Diagnóstico Cólico Nefrítico <ul><li>El diagnóstico diferencial del cólico nefrítico incluye: </li></ul><ul><ul><li>Renale...
Diagnóstico por imágenes <ul><li>Pielo TAC: </li></ul><ul><li>- Scanner helicoidal sin medio de contraste </li></ul><ul><l...
Diagnóstico por imágenes <ul><li>Radiografía abdomen simple: </li></ul><ul><li>Es capaz de visualizar cálculo radio opacos...
 
DATOS POR IMAGEN: RX SIMPLE ABD
Teichman. N Engl J Med 2004 Probabilidad de eliminación espontánea del cálculo
Analisis de Laboratorio <ul><li>pH urinario bajo (<5.5)     acido Urico. </li></ul><ul><li>pH urinario moderadamente alto...
Estudio metabólico de la litiasis cálcica <ul><li>1.- Calcemia </li></ul><ul><li>2.- Orina de 24 horas (1 o 2 mediciones) ...
Litiasis Urinaria Estudio metabólico <ul><li>Hombre Mujer </li></ul><ul><li>Calcio 300 250 </li></ul><ul><li>Ácido úrico <...
Recurrencias… From Borghi L, Meschi T, Amato F, et al: Urinary volume, water, and recurrences in idiopathic calcium nephro...
Según ingesta de agua…. From Borghi L, Meschi T, Amato F, et al: Urinary volume, water, and recurrences in idiopathic calc...
Según dieta.. Borghi L, Schianchi T, Meschi T, et al: Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in id...
Tratamiento farmacológico de la litiasis cálcica <ul><li>1.- Citrato de potasio.  30 – 60 meq/día </li></ul><ul><ul><ul><l...
 
Tasa de formación de cálculo disminuyó de 1 a 0,13 cálculos/paciente/año (p < 0,05) Ninguno de los paciente con limonada t...
Tratamiento de la litiasis úrica <ul><li>Medidas generales </li></ul><ul><li>Alcalinización urinaria (pH urinario mayor de...
Cálculos de fosfato de amonio magnesiano (estruvita ) <ul><li>Relacionado a infección urinaria por gérmenes desdobladores ...
NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA VS PIELOLITOTOMIA + LEC LITOTRIPCIA ENDOSCOPICA vs CIRUGIA ABIERTA LITOTRIPCIA EXTRACORPOREA TRA...
Tratamiento Intervenciones Urológicas <ul><li>Litotricia Extracorpórea. </li></ul><ul><ul><li>Indicaciones: Cálculos en la...
Tratamiento Intervenciones Urológicas <ul><ul><li>Complicaciones: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tempranas: </li></ul></ul...
Tratamiento Intervenciones Urológicas <ul><li>Litotricia Percutánea:  Indicaciones </li></ul><ul><ul><li>Cálculos grandes ...
Tratamiento Intervenciones Urológicas <ul><li>Complicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Sangrado.  </li></ul></ul><ul><ul><li>...
Tratamiento Intervenciones Urológicas <ul><li>Ureteroscopía: Indicaciones </li></ul><ul><ul><li>La  ureterolitotricia intr...
Tratamiento Intervenciones Urológicas <ul><ul><li>Complicaciones: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Agudas: </li></ul></ul></...
Tratamiento Intervenciones Urológicas <ul><li>Cirugía Abierta: Indicaciones </li></ul><ul><ul><li>Anormalidad anatómica qu...
ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO DE LA LITIASIS RENAL
Conclusiones
<ul><li>Ingesta de agua mayor de 2 a 2,5 litros al dia disminmuye la incidencia de litiasis. </li></ul><ul><li>Limitar la ...
<ul><li>Ingesta de calcio adecuada a edad: 1000 mg de  calcio elemental en edades 19 a 50 y luego 1200 mg de calcio sin us...
<ul><ul><li>El cristal  crecerá  siempre que se encuentre en la zona metaestable o de sobresaturación. Si se forman múltip...
<ul><li>La reabsorcion de calcio ocurre primariamente en el intestino delgado a una tasa dependiente de la ingesta de calc...
Pronóstico <ul><li>Las tasas de recurrencia a los 5 años llegan al 35 a 50 % y bajan al 12 % en aquellos individuos que au...
Bibliografia <ul><li>Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Copyright © 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier </li></ul><ul...
<ul><li>GRACIAS </li></ul>
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Nefrolitiasis

  1. 1. Nefrolitiasis Dr. Hector Simosa R2 de Medicina Interna
  2. 2. Primeros intentos quirúrgicos de extracción de un cálculo del tracto urinario (grabado del siglo XVII)
  3. 3. Epidemiología <ul><li>La litiasis del adulto es mucho más frecuente en países desarrollados (cinturones de litiasis), con: </li></ul><ul><ul><li>Tasas de prevalencia que oscilan del 4 al 20 % (12 % de varones y 5 % de mujeres en EUA). </li></ul></ul><ul><ul><li>Tasas de hospitalización del 0,03 al 0,1 % (20 % de los afectados). </li></ul></ul><ul><li>La mayor incidencia se da entre la tercera y quinta décadas, con predominio en varones (3 a 4:1); excepto en litiasis coraliformes, más prevalentes en el sexo femenino. </li></ul><ul><li>Relativamente menos frecuente en afroamericanos. </li></ul>
  4. 5. <ul><li>Aumento de exposición solar. </li></ul><ul><li>Obesidad  100 Kg >>> 70 Kg. </li></ul>
  5. 6. INCIDENCIA SEGUN EDAD Y TIPO DE LITIASIS CALCICA INFECCIOSA URICA CISTINICA 10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 0 20 40 60 80 100 120
  6. 7. Fisiopatología
  7. 9. Clasificación Causas de Nefrolitiasis Oxalato de Calcio <ul><li>Hipercalciuria idiopática </li></ul><ul><li>Hipercalciuria asociada a Hipercalcemia. </li></ul><ul><li>Hiperparatiroidismo. </li></ul><ul><li>Hipocitraturia. </li></ul><ul><li>Hiperoxaluria. </li></ul><ul><li>Hiperuricosuria. </li></ul>Fosfato de Calcio <ul><li>Acidosis Tubular Renal Distal. </li></ul><ul><li>Ingesta de Alcalinos Absorbibles. </li></ul><ul><li>Hiperparatiroidismo. </li></ul>Ácido Úrico <ul><li>Gota Primaria. </li></ul><ul><li>Hemopatías. </li></ul><ul><li>Enfermedades Digestivas. </li></ul><ul><li>Ingesta Excesiva de Purinas. </li></ul><ul><li>Fármacos. </li></ul><ul><li>Litiasis Úrica Idiopática. </li></ul><ul><li>pH Urinario Bajo. </li></ul>Fosfato de Amonio y Magnesio <ul><li>Infecciones Urinarias por Gérmenes Ureasa (+). </li></ul>Cistina <ul><li>Cistinuria. </li></ul>
  8. 10. Clasificación
  9. 11. Fisiopatología <ul><ul><li>La orina es una solución salina, que según la concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hiposaturada: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Baja concentración de sales que no precipitan </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Metaestable: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Orina sobresaturada, pero en equilibrio  Inhibidores </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Cuando está saturada no se formarán nuevos cálculos pero los preexistentes no se disolverán y podrán crecer por agregación de cristales. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sobresaturada: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Los cálculos presentes podrán crecer y pueden ocurrir nuevas precipitaciones en el caso de que se supere el &quot;límite metaestable&quot;. </li></ul></ul></ul></ul>
  10. 12. Fisiopatología <ul><li>Los cálculos son estructuras cristalinas incluidas en una matriz orgánica, de origen multifactorial. </li></ul><ul><li>Se aceptan 4 etapas litogénicas: </li></ul><ul><ul><li>Nucleación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Agregación. </li></ul></ul><ul><li>Teoría Fisicoquímica. </li></ul><ul><ul><li>Los cálculos renales están formados por materiales que habitualmente son excretados por la orina; así, sólo pueden formarse cuando la orina está sobresaturada con respecto a sus cristales constituyentes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Crecimiento. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fijación del cálculo. </li></ul></ul>
  11. 13. Fisiopatología <ul><ul><li>Para la formación de un cálculo se requiere: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Iniciación de la precipitación (nucleación). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Agregación de los cristales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Crecimiento cristalino. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Si la concentración de una sustancia continúa aumentando, la orina se ve incapaz de mantenerla en solución y se inicia la nucleación espontánea, que puede ser: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Homogénea. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Heterogénea, que es la formación de una partícula cristalina sobre una partícula preexistente. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>El cristal que se forma, no se disuelve y puede agregarse y crecer sobre otro cristal preformado. </li></ul></ul>
  12. 14. Inhibidores de la Formación de Cálculos <ul><li>Existen por lo menos 4 tipos de inhibidores en la orina: </li></ul><ul><ul><li>Cationes multivalentes como el Mg </li></ul></ul><ul><ul><li>Aniones organicos com el citrato </li></ul></ul><ul><ul><li>Aniones inorganicos como el pirofosfato </li></ul></ul><ul><ul><li>Macromoleculas como osteopontina y la proteina de Tamm-Horsfall </li></ul></ul>
  13. 15. Fisiopatología <ul><li>Factores de Riesgo y Características Asociadas: </li></ul><ul><ul><li>Obesidad e hipertensión arterial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dieta: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alta ingesta de proteínas animales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Baja ingesta de líquidos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Baja ingesta de calcio. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alta ingesta de sal. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Climas calurosos u ocupación relacionada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Historia familiar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anomalías anatómicas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones ( proteus, pseudomonas, klebsiella, serratia y enterobacter ). </li></ul></ul><ul><ul><li>Medicaciones. </li></ul></ul>
  14. 16. From Maalouf NM, Cameron MA, Moe OW, Sakhaee K: Novel insights into the pathogenesis of uric acid nephrolithiasis. Curr Opin Nephrol Hypertens 2004a;13:181-189.) La deaminacion de glutamina y glutamato proveen de amonio. La insulina estimula el metabolismo de glutamina asi como el intercambiador sodio/hidrogeno (NHE3). Este a su vez media el transporte de amonio o por trasnporte directo del amonio o proporcionando el ion hidrogeno luminal para atrapar el amonio.
  15. 17. Flujo de calcio
  16. 18. Metabolismo de Oxalato
  17. 19. <ul><li>PROTEINA </li></ul>AMINOACIDOS METABOLISMO EXCRESION DE AC. URICO H + Ca + + FILTRACION DE CALCIO REABSORCION PROXIMAL DE CITRATO
  18. 20. Etiolog’ia de nefrolitiasis por acido urico. Los 3 mecanismos que m’as contribuyen a la nefrolitiasis por acido urico: bajo pH urinario, bajo volumen urinario e hiperuricosuria. (From Maalouf NM, Cameron MA, Moe OW, Sakhaee K: Novel insights into the pathogenesis of uric acid nephrolithiasis. Curr Opin Nephrol Hypertens 2004a;13:181-189.
  19. 21. Mecanismo fisiopatologico para las caracteristicas clinicas vistas en acidosis tubular renal distal (tipo 1). El defecto primario en excresion acida conlleva directamente y mediante hormonas a anormalidades metabolicas que producen los sindromes clinicos vistos en ATR. (From Kinkead TM, Menon M: Renal tubular acidosis. AUA Update 1995;14:54.)
  20. 23. Medicamentos asociados a Riesgo aumentado de nefrolitiasis Indinavir, Triamtereno Drogas Insolubles Hipocitraturia, hipercalciuria, aumento pH Inh. Anhidrasa carbonica Hipercalciuria Suplemento de calcio / antiacidos Hiperoxaluria Vitamina B6 Hipercalciuria Vitamina D Hiperoxaluria Vitamina C Hipercalciuria Corticosteroides Efecto Medicamento
  21. 24. Vezzoli et al. J Urol 2008 Teorías para litiasis cálcica TUBULAR EN SOLUCION LIBRE INTERSTICIAL
  22. 25. Evan et al. J Clin Invest 2003 Worcester. HDCN 2008
  23. 26. Placas de Randall <ul><li>Sitios de depósito intersticial de cristales en la punta de la papila que son encontrados </li></ul><ul><li>en todos los pacientes formadores de cálculos de oxalato de calcio idiopáticos </li></ul>Evan et al. J Clin Invest 2003
  24. 27. Visión endoscópica de cálculos de oxalato de calcio unidas a la papila sobre las placas de Randall
  25. 28. Litiasis urinaria: Composición Moe O. Lancet 2006
  26. 29. ESTRUCTURA DE LOS CALCULOS DEL APARATO URINARIO Acido úrico Oxalato cálcico dihidrato Oxalato cálcico monohidrato Fosfato amónico-magnésico
  27. 30. ESTRUCTURA DE LOS CALCULOS VESICALES OXALATO CALCICO MONOHIDRATO FOSFATO CALCICO ACIDO URICO - FOSFATOS
  28. 31. Cuadro Clínico <ul><li>El cólico nefrítico se caracteriza por: </li></ul><ul><ul><li>Dolor lumbar o abdominal de inicio brusco, unilateral, lancinante, de tipo cólico con exacerbaciones y remisiones, que se irradia a genitales. El paciente no encuentra posición antálgica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Generalmente se acompaña de síntomas vegetativos: agitación e inquietud, náuseas, vómitos, sudoración. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ocasionalmente presenta polaquiuria, tenesmo y disuria. Asimismo, contractura muscular lumbar. </li></ul></ul><ul><li>Suele haber hematuria macro o microscópica, aunque puede estar ausente hasta en un 15 % de los casos. </li></ul>
  29. 32. 1) Esplácnico menor 2) Esplácnico inferior 3) Esplácnico lumbar 1 2 3 4 4) Esplácnicos pélvicos D10 D12 D11 L2 L1 S2 S3 INERVACION DEL APARATO URINARIO
  30. 33. CISTOIDE LUMBAR CISTOIDE PELVIANO SISTEMA EXCRETOR RENAL INFUNDIBULO UNION PIELO-URETERAL DECUSACION ILIACA URETER INTRAMURAL TRIGONO
  31. 34. ANTERIOR POSTERIOR PUNTO COSTO-VERTEBRAL PUNTO COSTO-LUMBAR PUNTO URETERAL SUPERIOR PUNTO URETERAL MEDIO PUNTO URETERAL INFERIOR PUNTOS DOLOROSOS RENOURETERALES ABOMINOGENITALES GENITOCRURAL ABOMINOGENITALES GENITOCRURAL PUBENDO INTERNO RAMO POSTERIOR DEL 12ª INTERCOSTAL RAMO PERFORANTE LATERAL DEL 12ª INTERCOSTAL
  32. 35. CALCULO IMPACTADO EN UNION PIELO-URETERAL ANTERIOR POSTERIOR PUNTO COSTO-VERTEBRAL PUNTO COSTO-LUMBAR
  33. 36. ANTERIOR POSTERIOR PUNTO COSTO-VERTEBRAL PUNTO COSTO-LUMBAR PUNTO URETERAL SUPERIOR PUNTO URETERAL MEDIO CALCULO IMPACTADO EN URETER LUMBO-ILIACO
  34. 37. ANTERIOR POSTERIOR PUNTO COSTO-VERTEBRAL PUNTO COSTO-LUMBAR PUNTO URETERAL SUPERIOR PUNTO URETERAL MEDIO PUNTO URETERAL INFERIOR CALCULO IMPACTADO EN URETER DISTAL
  35. 38. Cuadro Clínico <ul><li>Complicaciones. </li></ul><ul><ul><li>Infección urinaria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia renal aguda post-renal: Las zonas en las que con mayor frecuencia se produce el enclavamiento e impactación de un cálculo son: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Los infundíbulos caliciales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La unión pieloureteral. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La unión uréterovesical. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En el cruce del uréter con los vasos ilíacos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En la mujer, además, en la zona del uréter que cruza los vasos pelvianos y el ligamento ancho. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia renal crónica. </li></ul></ul>
  36. 39. Diagnóstico Cólico Nefrítico <ul><li>El diagnóstico diferencial del cólico nefrítico incluye: </li></ul><ul><ul><li>Renales: pielonefritis aguda, trombosis de la vena renal, abscesos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Abdominales: apendicitis, diverticulitis, trombosis mesentérica, cólico biliar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ginecológicos: embarazo ectópico, anexitis, quiste ovárico complicado, compresión por masa anexial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Vasculares: disección aórtica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Neoplasias: Urológicas, retroperitoneales, abdominales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Osteomusculares: lumbalgia mecánica aguda. </li></ul></ul>
  37. 40. Diagnóstico por imágenes <ul><li>Pielo TAC: </li></ul><ul><li>- Scanner helicoidal sin medio de contraste </li></ul><ul><li>- Sensibilidad: 96% </li></ul><ul><li>- Especificidad: 100% </li></ul><ul><li>- Cuando no encuentra cálculos pesquisa anormalidades en 57% (apendicitis, inflamación pelviana, enfermedad diverticular, aneurisma aórtico y Cáncer de vejiga) </li></ul><ul><li>Pielografía de eliminación: </li></ul><ul><li>- Sensibilidad 87% </li></ul><ul><li>- Especificidad 84% </li></ul>
  38. 41. Diagnóstico por imágenes <ul><li>Radiografía abdomen simple: </li></ul><ul><li>Es capaz de visualizar cálculo radio opacos </li></ul><ul><li>Siempre solicitar ya que PieloTAC no diferencia radioopacidad </li></ul><ul><li>Ecografía abdominal: </li></ul><ul><li>Sensibilidad 11-24% para ver el cálculo </li></ul><ul><li>Muestra frecuentemente signos de hidronefrosis </li></ul>
  39. 43. DATOS POR IMAGEN: RX SIMPLE ABD
  40. 44. Teichman. N Engl J Med 2004 Probabilidad de eliminación espontánea del cálculo
  41. 45. Analisis de Laboratorio <ul><li>pH urinario bajo (<5.5)  acido Urico. </li></ul><ul><li>pH urinario moderadamente alto (6.5–7.2)  acidosis tubular distal completa o incompleta. </li></ul><ul><li>pH moderadamente elevado (>7.4)  desdoblamiento de urea en amonio y HCO 3 . </li></ul><ul><li>Solicitar nitritos y un cultivo  el diagnostico microbiologico. </li></ul>
  42. 46. Estudio metabólico de la litiasis cálcica <ul><li>1.- Calcemia </li></ul><ul><li>2.- Orina de 24 horas (1 o 2 mediciones) </li></ul><ul><ul><li>- volumen </li></ul></ul><ul><ul><li>- calcio </li></ul></ul><ul><ul><li>- ácido úrico </li></ul></ul><ul><ul><li>- creatinina </li></ul></ul><ul><ul><li>- sodio </li></ul></ul><ul><ul><li>- citrato </li></ul></ul><ul><ul><li>- oxalato </li></ul></ul><ul><ul><li>- pH orina fresca </li></ul></ul><ul><li>3.- PTH </li></ul><ul><li>4.- Urocultivo </li></ul>
  43. 47. Litiasis Urinaria Estudio metabólico <ul><li>Hombre Mujer </li></ul><ul><li>Calcio 300 250 </li></ul><ul><li>Ácido úrico < 800 750 </li></ul><ul><li>Citrato 450 – 600 650 – 800 </li></ul><ul><li>Oxalato < 45 < 45 </li></ul>Valores normales en mg/24 H.
  44. 48. Recurrencias… From Borghi L, Meschi T, Amato F, et al: Urinary volume, water, and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: A 5-year randomized prospective study. J Urol 155:839–843, 1996
  45. 49. Según ingesta de agua…. From Borghi L, Meschi T, Amato F, et al: Urinary volume, water, and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: A 5-year randomized prospective study. J Urol 155:839–843, 1996
  46. 50. Según dieta.. Borghi L, Schianchi T, Meschi T, et al: Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med 346:77–84, 2002
  47. 51. Tratamiento farmacológico de la litiasis cálcica <ul><li>1.- Citrato de potasio. 30 – 60 meq/día </li></ul><ul><ul><ul><li>- Urocit 10mEq: 30 – 100 mEq/d divididas en 3 dosis después de las comidas. </li></ul></ul></ul><ul><li>2.- Diuréticos tiazídicos </li></ul><ul><ul><ul><li>- Hidroclorotiazida 25 mg cada 12 hrs </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Indapamida 1,25-2,5 mg/día </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Clortalidona 2,5 mg/día </li></ul></ul></ul><ul><li>3.- Alopurinol </li></ul><ul><ul><ul><li>- 300 mg/día </li></ul></ul></ul>
  48. 53. Tasa de formación de cálculo disminuyó de 1 a 0,13 cálculos/paciente/año (p < 0,05) Ninguno de los paciente con limonada tuvo progresión o alguna intervención Limonada: 120 ml de jugo mezclado en 2 litros de agua Kang et al. J urol 2007
  49. 54. Tratamiento de la litiasis úrica <ul><li>Medidas generales </li></ul><ul><li>Alcalinización urinaria (pH urinario mayor de 6) </li></ul><ul><ul><li>Citrato de potasio </li></ul></ul><ul><ul><li>Mezclas de citrato de sodio y de potasio (Uroalquine®) </li></ul></ul><ul><li>Alopurinol </li></ul>
  50. 55. Cálculos de fosfato de amonio magnesiano (estruvita ) <ul><li>Relacionado a infección urinaria por gérmenes desdobladores de urea  aumento del amonio urinario </li></ul><ul><li>Se producen en orina alcalina (pH > 7) </li></ul><ul><li>Frecuentemente coraliformes </li></ul><ul><li>Riesgo de insuficiencia renal crónica </li></ul><ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Eliminar cálculo (LEC, ureteroscopía, nefrolitotomía percutanea, cirugía) </li></ul></ul><ul><ul><li>Evaluar anatomía de vía urinaria </li></ul></ul><ul><ul><li>Profilaxis antibiótica  mantener orina estéril </li></ul></ul>
  51. 56. NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA VS PIELOLITOTOMIA + LEC LITOTRIPCIA ENDOSCOPICA vs CIRUGIA ABIERTA LITOTRIPCIA EXTRACORPOREA TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA LITIASIS RENAL CISTOLITOTOMIA VS LITOTOTRIPCIA ENDOSCOPICA
  52. 57. Tratamiento Intervenciones Urológicas <ul><li>Litotricia Extracorpórea. </li></ul><ul><ul><li>Indicaciones: Cálculos en las cavidades renales, incluida la pelvis renal, inferiores a 25 mm. </li></ul></ul><ul><ul><li>Contraindicaciones: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Absolutas: coagulopatía no corregida, gestación, obstrucción distal no corregida. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Relativas: ITU no tratada, HTA no controlada, marcapasos. </li></ul></ul></ul>
  53. 58. Tratamiento Intervenciones Urológicas <ul><ul><li>Complicaciones: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tempranas: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Lesión de órganos vecinos, hematuria y hemorragia en parénquima a nivel subcapsular y en el área perinefrítica. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>También puede darse sepsis. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tardías: alteración de la función renal, aunque no es afectada de forma significativa. </li></ul></ul></ul>
  54. 59. Tratamiento Intervenciones Urológicas <ul><li>Litotricia Percutánea: Indicaciones </li></ul><ul><ul><li>Cálculos grandes (> 25 mm), múltiples, coraliformes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cálculos en divertículos caliciales, riñones mal rotados, en cáliz inferior, > 20 mm. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fallo de la litotricia extracorpórea (cálculo de cistina y de oxalato de calcio monohidratado). </li></ul></ul><ul><ul><li>Contraindicaciones de la litotricia extracorpórea. </li></ul></ul><ul><ul><li>Deseo de certeza de estado libre de litiasis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Obstrucción distal concomitante. </li></ul></ul><ul><ul><li>Obesidad mórbida. </li></ul></ul><ul><li>Contraindicaciones: Coagulopatía no corregida. </li></ul>
  55. 60. Tratamiento Intervenciones Urológicas <ul><li>Complicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Sangrado. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragias tardías (< 0,5 %), que pueden ser debidas a fístulas arteriovenosas y requerir embolización selectiva. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fallos en el acceso. </li></ul></ul><ul><ul><li>Perforación de órganos vecinos (< 1 %). </li></ul></ul><ul><ul><li>Sepsis (< 1 %), es importante tratar cualquier infección urinaria previa y ante cualquier proceso infeccioso agudo no sospechado hacer el procedimiento en dos tiempos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Litiasis residual. </li></ul></ul>
  56. 61. Tratamiento Intervenciones Urológicas <ul><li>Ureteroscopía: Indicaciones </li></ul><ul><ul><li>La ureterolitotricia intracorpórea es la técnica más usada en los cálculos ureterales a nivel del uréter iliaco y pelviano. </li></ul></ul><ul><li>Contraindicaciones: son relativas. </li></ul><ul><ul><li>Cirugía pélvica previa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Radiación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Trauma. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estrechez en uretra. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperplasia prostática. </li></ul></ul><ul><ul><li>Coagulopatía no corregida. </li></ul></ul>
  57. 62. Tratamiento Intervenciones Urológicas <ul><ul><li>Complicaciones: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Agudas: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Perforaciones menores, laceraciones. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Lesiones mayores durante el avance o la extracción del cálculo que puede llevar a una avulsión. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tardías: Estenosis (1-2 %). </li></ul></ul></ul>
  58. 63. Tratamiento Intervenciones Urológicas <ul><li>Cirugía Abierta: Indicaciones </li></ul><ul><ul><li>Anormalidad anatómica que requiera reconstrucción. </li></ul></ul><ul><ul><li>Contraindicación de la litotricia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad litiásica muy extensa que requeriría múltiples procedimientos percutáneos y/o ondas de choque. </li></ul></ul><ul><ul><li>Exclusión renal. </li></ul></ul>
  59. 64. ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO DE LA LITIASIS RENAL
  60. 65. Conclusiones
  61. 66. <ul><li>Ingesta de agua mayor de 2 a 2,5 litros al dia disminmuye la incidencia de litiasis. </li></ul><ul><li>Limitar la ingesta de sodio a 2000mg al dia. </li></ul><ul><li>La proteina de la dieta genera aumento en la excreción de acido urico y en un pH urinario bajo  0,8-1 gr/kg dia. </li></ul>
  62. 67. <ul><li>Ingesta de calcio adecuada a edad: 1000 mg de calcio elemental en edades 19 a 50 y luego 1200 mg de calcio sin uso de suplementos parece ser prudente. </li></ul><ul><li>Una baja ingesta de calcio no solo aumenta la formación de calculos, sino que tambien aumenta el riesgo de desmineralizacion osea, y una dieta rica en calcio tambien aumenta el riesgo de nefrolitiasis sin aumentar sustancialmente la DMO. </li></ul>
  63. 68. <ul><ul><li>El cristal crecerá siempre que se encuentre en la zona metaestable o de sobresaturación. Si se forman múltiples núcleos cristalinos, éstos se juntan y forman masas. </li></ul></ul><ul><li>Los factores que desencadenan la litiasis son: </li></ul><ul><ul><li>Aumento transitorio en la sobresaturación por encima del grado de metaestabilidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambio mantenido en el pH urinario. </li></ul></ul><ul><ul><li>Adición de sustancias que constituyen el núcleo interno o matriz orgánica de los cálculos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución de los inhibidores de la cristalización, sustancias con las que se forma habitualmente una sal soluble. </li></ul></ul>
  64. 69. <ul><li>La reabsorcion de calcio ocurre primariamente en el intestino delgado a una tasa dependiente de la ingesta de calcio. </li></ul><ul><li>1,25-Dihidroxivitamina D3 es el estimulante mas potente para la absorcion intestinal de calcio. </li></ul><ul><li>PTH estimula la 1α-hidroxilasa en el tubulo proximal para convertir 25-dihidroxivitamina D3 a 1,25(OH)2D3. </li></ul><ul><li>PTH aumenta la reabsorci’on renal de calcio y reduce la excresion de fosfato. </li></ul><ul><li>La absorcion intestinal de oxalato es influenciada por el calcio luminal, magnesio y la flora bacteriana degradadora de oxalato. </li></ul>
  65. 70. Pronóstico <ul><li>Las tasas de recurrencia a los 5 años llegan al 35 a 50 % y bajan al 12 % en aquellos individuos que aumentan la ingesta de líquidos. </li></ul><ul><li>A los 10 años las recidivas alcanzan el 65 % pero existen variaciones entre individuos. </li></ul><ul><li>El 80 % tendrán recurrencia alguna vez en su vida si no se tratan. </li></ul><ul><li>En pacientes sometidos a litotricia por litiasis recidivantes las recurrencias a los 7 años alcanzan al 51 % de los sujetos. </li></ul>
  66. 71. Bibliografia <ul><li>Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Copyright © 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier </li></ul><ul><li>Brenner: Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed. Copyright © 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier </li></ul><ul><li>Guias de practica clinica basada en la evidencia; asociacion colombiana de facultades de medicina – ASCOFAME </li></ul><ul><li>Hospital Physician February 1999 - Liang et al: Nephrolithiasis: p p . 2 2 – 3 7 </li></ul><ul><li>Rev. Med. Uruguay 1988; 4: 72 – 85 Nefrolitiasis - La historia natural de Cálculos renales </li></ul><ul><li>Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 369–391 – Nephrolithiasis </li></ul><ul><li>Nephrolithiasis: Treatment, causes, and prevention CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 76• NUMBER 10 OCTOBER 2009 </li></ul><ul><li>Slideshare.com </li></ul>
  67. 72. <ul><li>GRACIAS </li></ul>

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