TRATAMIENTO DEL DOLOR Dr. Hector Simosa R3 Medicina Interna Enero 2011
Aspectos Fundamentales <ul><li>Clasificación </li></ul><ul><li>Características de Presentación (ALICIA DPH) </li></ul><ul>...
Clasificación <ul><li>Agudo, Crónico, Nociceptivo, Neuropático, Mixto, etc.. </li></ul><ul><li>EVA :  </li></ul>
Tipos de Dolor <ul><li>Dolor pungitivo .- Rungerevo, punzante. </li></ul><ul><ul><li>Dolor pleural. </li></ul></ul><ul><ul...
<ul><li>Dolor pulsatil.-  Se acompaña de sensación del pulso. </li></ul><ul><li>Absceso hepático amibiano. </li></ul><ul><...
<ul><li>Dolor urente.-  Sensación de quemadura. </li></ul><ul><li>Tabes dorsal. </li></ul><ul><li>Picaduras de animal ponz...
<ul><li>Dolor lancinante .- Sensación de enclavamiento de lanza, puñalada. </li></ul><ul><li>Pleuritis. </li></ul><ul><li>...
http:// www.youtube.com/watch?v =JZUXqI5Uv0o
Orientación Terapéutica <ul><li>Tratamiento Causal </li></ul><ul><li>Tratamiento Local </li></ul><ul><li>Tratamiento Sisté...
DOLOR NOCICEPTIVO INFLAMACION
 
 
Tomado de WIKIPEDIA  Clin Immunol. 2005 Feb;114(2):100-9. Unión a PPAR-g
COXIBS MAYOR GASTROLESIVIDAD MAYOR CARDIOLESIVIDAD
 
Anestésicos Locales http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol22/suple2/suple2.html La cronología del bloqueo será: -...
 
SISTEMAS DE CONTROL INHIBITORIO CENTRAL DE LA NOCICEPCION
http://www.anesthesiaprogress.com/pathogenesis-of-postoperative-oral-surgical-pain-neuroanatomy-of-postoperative-pain.html...
<ul><li>En el asta posterior de la médula espinal existen dos sistemas principales de inhibición: </li></ul><ul><li>- el m...
Inhibición de Estímulos de Alta Intensidad <ul><li>SEROTONINA: las vías descendentes inhibitorias más importantes en el co...
<ul><li>PEPTIDOS OPIOIDES: la liberación de opioides endógenos activa las vías descendentes inhibitorias y produce antinoc...
<ul><li>Vías centrales de transmisión del dolor visceral </li></ul><ul><ul><li>Haz espinotalámico </li></ul></ul><ul><ul><...
Nivel Medular :  Aferencias Primarias <ul><li>Neurona de Segundo Orden;  Las neuronas nociceptivas secundarias se encuentr...
Vía Espinal a la Región Central (Camino a la Neurona de Tercer Orden) <ul><li>Las segundas neuronas dan origen a tres Hace...
Fascículo Neoespinotalámico Importante para la Intensidad y agudeza del dolor y su ubicación topográfica.
Fascículo Paleoespinotalámico y  Espinorreticulotalàmico Formación Reticular del Bulbo Raquídeo  (Sistema reticulotalàmico...
Dolor Neuropático
http://fibromialgiaperu.googlegroups.com/web/figura13.jpg SG-Sustancia Gelatinosa  T- Fibra trasmisora
 
 
Mecanismo de Acción de Opioides http:// www.youtube.com/watch?v =paAzzwZi3vk&NR=1
 
 
  Anandamida  http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?pid=S0001-60022007000200010&script=sci_arttext#f1
Neuromoduladores
Duales y Triciclicos Amitriptilina Imipramina Nortriptilina Duloxetina Venlafaxina
 
 
 
 
RECOMENDACIONES NICE National Institute for Health and Clinical Excellence:  NICE clinical guideline 96 – Neuropathic pain...
<ul><li>Tratamiento de Primera Linea: </li></ul><ul><ul><li>Amitriptilina: 10mg/d    300mg/d </li></ul></ul><ul><ul><li>P...
Síndromes de Dolor Neuropático <ul><li>SDRC </li></ul><ul><li>Dolor Talámico </li></ul><ul><li>Miembro Fantasma </li></ul>...
Hipertensión y Dolor <ul><li>Hipertensión Arterial </li></ul><ul><li>Diabetes Mellitus </li></ul><ul><li>Hiperhomocisteine...
 
Metildopa <ul><li>El alfametilnorepinefrina disminuye la presión arterial por medio de la  activación de los receptores al...
Clonidina
<ul><li>Muchas Gracias! </li></ul>
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Tratamiento del dolor hesv

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Parte 2 de la Clase del dolor. Se tratan las clasificaciones, la compuerta del dolor, analgesicos centrales y AINEs.

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  • Clasificación: Utilizar EVA u otras escalas para establecer punto de partida y objetivizar INTENSIDAD. Por supuesto, también debemos clasificarlo como NOCICEPTIVO, NEUROPATICO o MIXTO. Características de Presentación: Aparición, Localización, Intensidad, Concomitancia, Irradiación, Atenuante, Duración, Periodicidad, Horario. Comorbilidades: Es interesante que las comorbilidades pueden compartir proceso fisiopatologico con el dolor y potenciar el dolor; p.e. Neuropatía Diabetica, Herpes Zoster.. También los medicamentos pueden desarrollar efectos adversos que empeoran las comorbilidades: Ej: Vomitos en pte con ulcera gastrica.. Retroalimentación: Es necesario determinar si el paciente ya ha tenido contacto con algunos medicamentos y reconocer cual fue la experiencia con el uso de dichos medicamentos; no querremos iniciar una terapéutica con un medicamento que el paciente reconozca como inefectivo. También es Necesario la retroalimentacion en las consultas posteriores con la escala EVA. Ejemplo: “Si antes tenias 8 en esta escala, ahora cuanto tienes de DOLOR?”
  • Todos sabemos que el dolor tiene su propio mecanismo de regulación, pero cuando esto ya no es suficiente, entonces es necesario farmacos analgesicos!
  • Imipramina o Nortriptilina están indicados si amitriptilina es efectiva en reducir el dolor PERO los efectos adversos son intolerables. En neuropatía diabética, se puede asociar duloxetina con Pregabalina o con Amitriptilina.
  • SI con los antihipertensivos centrales (clonidina) se puede explicar una via de analgesia central; por qué negamos que las elevaciones de cifras tensionales pueden manifestarse con cefalea?
  • Tratamiento del dolor hesv

    1. 1. TRATAMIENTO DEL DOLOR Dr. Hector Simosa R3 Medicina Interna Enero 2011
    2. 2. Aspectos Fundamentales <ul><li>Clasificación </li></ul><ul><li>Características de Presentación (ALICIA DPH) </li></ul><ul><li>Comorbilidades </li></ul><ul><li>Retroalimentación </li></ul>
    3. 3. Clasificación <ul><li>Agudo, Crónico, Nociceptivo, Neuropático, Mixto, etc.. </li></ul><ul><li>EVA : </li></ul>
    4. 4. Tipos de Dolor <ul><li>Dolor pungitivo .- Rungerevo, punzante. </li></ul><ul><ul><li>Dolor pleural. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inlamacion del colon. </li></ul></ul><ul><li>Dolor opresivo .- Sensación de peso, de opresión. </li></ul><ul><li>Angina de pecho. </li></ul><ul><li>Hepatomegalia. </li></ul><ul><li>Sinusitis. </li></ul><ul><li>Absceso hepatico amibiano. </li></ul><ul><li>Dolor terebrante .- Sensación de picar, como si se destruyera por dentro. </li></ul><ul><li>Pancreatitis. </li></ul><ul><li>Neuritis del Trigemino. </li></ul><ul><li>Aneurisma disecante de aorta. </li></ul><ul><li>Ulcera gastroduodenal. </li></ul>
    5. 5. <ul><li>Dolor pulsatil.-  Se acompaña de sensación del pulso. </li></ul><ul><li>Absceso hepático amibiano. </li></ul><ul><li>Hematoma en muslo. </li></ul><ul><li>Absceso rectal. </li></ul><ul><li>Absceso subfrénico, axilar o mamario. </li></ul><ul><li>Dolor Fulgurante .- Fulgor, rayo o centella. Poca duración pero de gran intensidad. </li></ul><ul><li>Tabes dorsal. </li></ul><ul><li>Infarto subfrénico. </li></ul><ul><li>Neuralgia del V. </li></ul><ul><li>Inicio de neoplasia. </li></ul><ul><li>Ulcera duodenal. </li></ul><ul><li>Dolor constrictivo .- Sensación opresiva. De aumento de tamaño, de garra. </li></ul><ul><li>Angina de pecho. </li></ul><ul><li>Absceso hepático. </li></ul><ul><li>Infarto al miocardio. </li></ul><ul><li>Hidrocolecisto. </li></ul><ul><li>Hepatitis. </li></ul>
    6. 6. <ul><li>Dolor urente.-  Sensación de quemadura. </li></ul><ul><li>Tabes dorsal. </li></ul><ul><li>Picaduras de animal ponzoñoso. </li></ul><ul><li>Faringiris. </li></ul><ul><li>Uretritis. </li></ul><ul><li>Cistitis. </li></ul><ul><li>Vaginitis. </li></ul><ul><li>Proctitis. </li></ul><ul><li>Dolor cólico.-  del griego κόλον y éste del lat.  cūlus . Dolor de víscera hueca, aumenta la intensidad y disminuye paulatinamente sin desaparecer. </li></ul><ul><li>Vesical. </li></ul><ul><li>Ureteral. </li></ul><ul><li>Enteral. </li></ul><ul><li>Apendicitis. </li></ul><ul><li>Colecistitis. </li></ul><ul><li>Obstrucción de trompa uterina. </li></ul>
    7. 7. <ul><li>Dolor lancinante .- Sensación de enclavamiento de lanza, puñalada. </li></ul><ul><li>Pleuritis. </li></ul><ul><li>Ulcera péptica perforada. </li></ul><ul><li>Pericarditis. </li></ul><ul><li>Tabes dorsal. </li></ul><ul><li>Dolor sordo .- Constante e intenso pero no se define. </li></ul><ul><li>Absceso rectal. </li></ul><ul><li>Trombosis. </li></ul><ul><li>Hemorroide. </li></ul><ul><li>Dolor exquisito.-  intenso, constante y localizado, propio de músculo esquelético. </li></ul><ul><li>Fracturas. Incapacidad y crepitación ósea. </li></ul><ul><li>Dolor disneisante.-  Es tan intenso que produce disnea. </li></ul><ul><li>Padecimientos cardiacos y pulmonares. </li></ul><ul><li>Fracturas de caja torácica. </li></ul><ul><li>Post-Operatorios </li></ul>
    8. 8. http:// www.youtube.com/watch?v =JZUXqI5Uv0o
    9. 9. Orientación Terapéutica <ul><li>Tratamiento Causal </li></ul><ul><li>Tratamiento Local </li></ul><ul><li>Tratamiento Sistémico </li></ul><ul><li>Otros </li></ul>
    10. 10. DOLOR NOCICEPTIVO INFLAMACION
    11. 13. Tomado de WIKIPEDIA Clin Immunol. 2005 Feb;114(2):100-9. Unión a PPAR-g
    12. 14. COXIBS MAYOR GASTROLESIVIDAD MAYOR CARDIOLESIVIDAD
    13. 16. Anestésicos Locales http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol22/suple2/suple2.html La cronología del bloqueo será: - aumento de la temperatura cutánea, vasodilatación (bloqueo de las fibras B) - pérdida de la sensación de temperatura y alivio del dolor (bloqueo de las fibras A   y C) - pérdida de la propiocepción (fibras A  ) - pérdida de la sensación de tacto y presión (fibras A  ) - pérdida de la motricidad (fibras A  )
    14. 18. SISTEMAS DE CONTROL INHIBITORIO CENTRAL DE LA NOCICEPCION
    15. 19. http://www.anesthesiaprogress.com/pathogenesis-of-postoperative-oral-surgical-pain-neuroanatomy-of-postoperative-pain.html SG= Sustancia Gris – RF=formacion reticular - ST=celula intercalada –nRM= nucleo del rafe magno – A=Arcuato – R=nucleo reticular dorsal DNIC= Control Inhibitorio Difuso de Noxa
    16. 20. <ul><li>En el asta posterior de la médula espinal existen dos sistemas principales de inhibición: </li></ul><ul><li>- el mecanismo intrínseco espinal formado por las interneuronas inhibitorias </li></ul><ul><li>- los sistemas descendentes supraespinales que proyecten a las láminas superficiales del asta dorsal medular. </li></ul><ul><li>Los transmisores de la regulación inhibitoria se pueden dividir en función de la intensidad del estímulo: </li></ul>FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR MARTA FERRANDIZ MACH UNIDAD DEL DOLOR Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
    17. 21. Inhibición de Estímulos de Alta Intensidad <ul><li>SEROTONINA: las vías descendentes inhibitorias más importantes en el control de la nocicepción son serotoninérgicas. La serotonina induce una antinocicepción difusa y poco localizada. </li></ul><ul><li>NORADRENALINA: sus acciones antinociceptivas en el ámbito espinal son mediadas preferentemente por receptores α-2, y a nivel supraespinal participa tanto en receptores α-2 como α-1. </li></ul>FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR MARTA FERRANDIZ MACH UNIDAD DEL DOLOR Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
    18. 22. <ul><li>PEPTIDOS OPIOIDES: la liberación de opioides endógenos activa las vías descendentes inhibitorias y produce antinocicepción espinal y supraespinal. </li></ul><ul><li>ACETILCOLINA: aumenta la latencia de los estímulos dolorosos, acción que realiza a través de la activación de los receptores muscarínicos. </li></ul><ul><li>Inhibición de Estímulos de Baja Intensidad: </li></ul><ul><li>ACIDO γ AMINOBUTIRICO (GABA): actúa sobre receptores postsinápticos GABAa y GABAb, y produce una hiperpolarización de la membrana que disminuye la liberación de neurotransmisores excitatorios, especialmente el glutamato. </li></ul>FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR MARTA FERRANDIZ MACH UNIDAD DEL DOLOR Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
    19. 23. <ul><li>Vías centrales de transmisión del dolor visceral </li></ul><ul><ul><li>Haz espinotalámico </li></ul></ul><ul><ul><li>Haz espinoreticular </li></ul></ul><ul><ul><li>Columnas dorsales </li></ul></ul><ul><ul><li>Espino parabraquioamigdaloide </li></ul></ul><ul><ul><li>Haz espinohipotalámico </li></ul></ul><ul><li>El conocimiento de la transmisión de la información dolorosa por las columnas dorsales explicaría la analgesia extensa producida por mielotomías comisurales. </li></ul>
    20. 24. Nivel Medular : Aferencias Primarias <ul><li>Neurona de Segundo Orden; Las neuronas nociceptivas secundarias se encuentran distribuidas en la sustancia gris espinal. </li></ul><ul><li>Dolor Rápido se localizan en el núcleo marginal (lamina I) algunas se encuentran localizadas profundamente el núcleo sensorial propio (laminas IV y V). </li></ul><ul><li>Dolor Lento se localiza en la lamina V. Pero la mayor de la neuronas nociceptivas llegan a las laminas VII y VIII. </li></ul>
    21. 25. Vía Espinal a la Región Central (Camino a la Neurona de Tercer Orden) <ul><li>Las segundas neuronas dan origen a tres Haces Ascendentes contralaterales que conforman la Vía Espinotalámica </li></ul><ul><li>El neoespinotalámico </li></ul><ul><li>El paleoespinotalámico. </li></ul><ul><li>El espinoreticulotalámico </li></ul>Vía Dolor Rápido Vía Dolor Lento
    22. 26. Fascículo Neoespinotalámico Importante para la Intensidad y agudeza del dolor y su ubicación topográfica.
    23. 27. Fascículo Paleoespinotalámico y Espinorreticulotalàmico Formación Reticular del Bulbo Raquídeo (Sistema reticulotalàmico multisinàptico) proyecta impulsos nociceptivos hasta el tálamo Núcleos Talàmicos Posteriores y a los Núcleos Intralaminares y a estructuras asociadas al Sistema Lìmbico responsable de las respuestas afectivas del dolor (angustia, depresión, etc..)
    24. 28. Dolor Neuropático
    25. 29. http://fibromialgiaperu.googlegroups.com/web/figura13.jpg SG-Sustancia Gelatinosa T- Fibra trasmisora
    26. 32. Mecanismo de Acción de Opioides http:// www.youtube.com/watch?v =paAzzwZi3vk&NR=1
    27. 35.   Anandamida http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?pid=S0001-60022007000200010&script=sci_arttext#f1
    28. 36. Neuromoduladores
    29. 37. Duales y Triciclicos Amitriptilina Imipramina Nortriptilina Duloxetina Venlafaxina
    30. 42. RECOMENDACIONES NICE National Institute for Health and Clinical Excellence: NICE clinical guideline 96 – Neuropathic pain (2010)
    31. 43. <ul><li>Tratamiento de Primera Linea: </li></ul><ul><ul><li>Amitriptilina: 10mg/d  300mg/d </li></ul></ul><ul><ul><li>Pregabalina: 150mg/d  600mg/d </li></ul></ul><ul><ul><li>Duloxetina: 60mg/d  120mg/d </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento de Segunda Linea: </li></ul><ul><ul><li>Amitriptilina + Pregabalina </li></ul></ul><ul><ul><li>Duloxetina + Pregabalina </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento de Tercera Linea: </li></ul><ul><ul><li>Asociar Tramadol: 50mg/d  400mg/d (dosis de monoterpia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Asociar Parche de Lidocaina </li></ul></ul>National Institute for Health and Clinical Excellence: NICE clinical guideline 96 – Neuropathic pain (2010)
    32. 44. Síndromes de Dolor Neuropático <ul><li>SDRC </li></ul><ul><li>Dolor Talámico </li></ul><ul><li>Miembro Fantasma </li></ul><ul><li>Neuralgia Posherpética </li></ul><ul><li>Sindrome de Atrapamiento Nervioso </li></ul>
    33. 45. Hipertensión y Dolor <ul><li>Hipertensión Arterial </li></ul><ul><li>Diabetes Mellitus </li></ul><ul><li>Hiperhomocisteinemia </li></ul><ul><li>Obesidad </li></ul><ul><li>Resistencia a la Insulina </li></ul>LESION ENDOTELIO DISFUNCION ENDOTELIAL INFLAMACIóN OXIDACIóN , HIPERCOAGULABILIDAD IL-1 IL-6 TNF- α Radicales Libres Activación de FN κ B Proliferación Apoptosis Sobreactivación Nerviosa Simpática
    34. 47. Metildopa <ul><li>El alfametilnorepinefrina disminuye la presión arterial por medio de la activación de los receptores alfa 2-adrenérgicos (centro vasomotor hipotalámico y tallo encefálico) para atenuar la salida de señales adrenérgicas vasoconstrictoras hacia el sistema nervioso simpático periférico. </li></ul><ul><li>RAMs Infrecuentes: fiebre, escalofríos y artralgias </li></ul>http://profesionalesdelasalud.blogspot.com/2007/07/cccc.html
    35. 48. Clonidina
    36. 49. <ul><li>Muchas Gracias! </li></ul>

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