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Encerado o Enfilado de Diagnostico en ROI, (Guías Radiográficas y Quirúrgicas)

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Encerado o enfilado, diagnostico en ROIGuías Radiograficas y Quirúrgicas,

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Encerado o Enfilado de Diagnostico en ROI, (Guías Radiográficas y Quirúrgicas)

  1. 1. Lorena Garay y Matías San Martín Especialidad de Implantología Oral Clase nº: 03 Posgrado I año U. De Chile INTRODUCCIÓN: La planificación general, la podemos establecer en términos de orientación a través de radiografías panorámicas convencionales, pero, sin lugar a dudas, la predictibilidad de un tratamiento, está basada en el buen manejo de la imagenología. La Tomografía, incluso con sus dificultades en términos de resolución de contraste y nitidez, brinda un aporte en cuanto a volumen, que es irreemplazable en comparación a las técnicas convencionales. Sin embargo, no descartamos que estas técnicas convencionales, como panorámicas y periapicales, aportan tanto en la planificación (lo menos), como en el control (lo más); específicamente las periapicales, en términos de controles de tratamiento, para verificar sobre todo el ajuste de plataformas implantarias, sellados marginales previos a la transferencia y, en general, al control del posicionamiento implantario. Recurriendo al análisis de los archivos Dicom, nosotros podríamos planificar computacionalmente en forma virtual el tratamiento implanto asistido, o también obteniendo, a partir de estos archivos, un biomodelo estereolitográfico, sobre el cual podríamos planificar a nuestra voluntad, direccionar nuestros implantes y confeccionar sobre ellos (los modelos) el enfoque de tratamiento. Estos archivos DICOM, son obtenibles, ya sea de un scanner médico (DentaScan) como dental (ConeBeam); para estereolitografía, es superior el scanner médico que el ConeBeam. II Certamen Prótesis. Prof. Dr. Juan Carlos Carvajal 06 de Junio 2008 1 ENFILADOS Y ENCERADOS DIAGNÓSTICOS: Podemos hablar de encerados o enfilados, porque en algunos momentos vamos a encerar como tal y en otros, vamos a enfilar dientes sobre brechas, ya sea para los pacientes parcialmente desdentados o totalmente desdentados. Normalmente asociamos enfilados dentarios en pacientes totalmente desdentados y enfilados o encerados en los parciales.
  2. 2. Lorena Garay y Matías San Martín Especialidad de Implantología Oral Clase nº: 03 Posgrado I año U. De Chile II Certamen Prótesis. Prof. Dr. Juan Carlos Carvajal Los enfilados o encerados dentarios son la base para obtener una guía radiológica y convertirla posteriormente en una guía quirúrgica. Nosotros hemos hecho y valorado un análisis funcional del paciente, hemos puesto dientes y articulado los modelos, desde la posición de relación céntrica, determinando la altura de los tercios inferiores del rostro y ahora necesitamos saber, si este paciente es candidato para que yo pueda poner los dientes que faltan, sujetándolos con raíces artificiales. Por lo tanto, este procedimiento es justamente para averiguar si estos pacientes parcial o totalmente desdentados son susceptibles de recibir tratamientos protésicos implantoasistidos. Es muy difícil que hagamos un encerado en pacientes totalmente desdentados, porque es más complejo, dificultoso y porque lo que necesitamos realmente es enfilar dientes. Nosotros vamos a obtener primero las relaciones máxilo-mandibulares, para así articular modelos y vamos a confeccionar, sobre estos modelos de un paciente parcial o totalmente desdentado, la prótesis que ese paciente necesita en cera (encerado) o en cera y diente de acrílico (enfilado). Los implantes son sólo una herramienta más con la que cuenta el protesista para sujetar los dientes, pero hay ocasiones en que la indicación no es una prótesis implantoasistida, sino que es una prótesis fija plural convencional. Objetivos del encerado y/o enfilado: Entonces el encerado o enfilado diagnóstico tiene como objetivo dar una orientación, en cuanto a la factibilidad de hacer esta reconstrucción implantoasistida, tanto para el paciente total o parcialmente desdentado. Vamos a asociar a los desdentados totales los enfilados y los parciales los enfilados o encerados. Lo único que se hace en este momento es poner dientes. DESDENTADOS TOTALES Se confecciona un enfilado dentario para lo cual necesitamos modelos de trabajo cuya característica trascendente es que reproduzca la anatomía de los tejidos; como por ejemplo, las tuberosidades, zonas del trígono retromolar, características de la topografía ósea y de la mucosa. Luego, obtenemos un par de rodetes de altura que sean confeccionados sobre un estampado plástico transparente, no sobre lacas bases, porque lo que yo quiero es poder mirar donde está el reborde, incluso vamos a pintar la línea más alta del reborde. El estampado tiene que ser de un grosor de 0.8 o 1.2mm, no más delgado porque así no tendría la resistencia ni rigidez suficiente. Enfilado con lámina de acetato de 0.8 transparente y dientes de j t 06 de Junio 2008 2 Estos rodetes de altura deben tener las características de los rodetes tradicionales para la confección de prótesis totales; 22mm adelante y 13mm atrás; con una inclinación de arriba a abajo y de atrás a adelante.
  3. 3. Lorena Garay y Matías San Martín Especialidad de Implantología Oral Clase nº: 03 Posgrado I año U. De Chile Rodetes de altura o Placas de relación: A continuación, se marcan: II Certamen Prótesis. Prof. Dr. Juan Carlos Carvajal 06 de Junio 2008 3 ular. - Línea media facial - Línea media dentaria - Determinamos el contorno labial, ya sea quitando o agregando cera; mis referencias van a ser fundamentalmente el surco nasolabial que en la mujer y el hombre normalmente fluctúa entre 90° y 110°. y con esto yo verifico si tengo el labio muy protruído o no tengo presencia del rojo del labio que se pierde y le pido al paciente que lo apruebe o rechace. Todo esto lo logro con los rodetes, no con los dientes, los dientes me van a mantener lo que yo he trabajado en los rodetes y le debo exigir al laboratorio que monte los dientes donde yo quiero el enfilado. Parámetros a considerar en los rodetes de altura: Con los rodetes se determinan: 1. Altura facial inferior, que me permite articular los modelos, 2. Plano protético, 3. Corredores negros, 4. Línea blanca, 5. Rojo de labio, 6. Contorno labial, 7. Línea media facial 8. Línea media dentaria. El borde incisal debe ir según el largo del rodete, cara vestibular a contorno de rodete. Todos estos parámetros son de prótesis completas tradicionales. Los rodetes de altura además de servir para posicionamiento de dientes, también van a servir para determinar la altura del tercio inferior del rostro, es decir la dimensión vertical oclusal y montaje en el articulador. El montaje maxilar con registro del arco facial y montaje mandibular con registro cráneomandib Luego debo hacer una selección de moldes dentarios. Selecciono los dientes de acuerdo a la forma de la cara, de acuerdo a la forma del reborde, en virtud del pómulo, de la forma de la nariz, tengo un sin número de situaciones propias de prótesis removibles. Hago una ordenación dentaria y una prueba estética. La ordenación dentaria debe ser de acuerdo a lo que tenga el dentista como concepto de belleza y que además el paciente apruebe. Debe elegir color y forma dentaria con los catálogos de diferentes casas comerciales. Algunas veces se relaciona forma dentaria con respecto a forma del arco dentario. Los dientes que yo elija según el catálogo se deben corresponder entre ellos, es decir, los dientes inferiores anteriores, con los posteriores inferiores y con los posteriores superiores, para que cuando engranen la oclusión quede cerrada y no quede prácticamente cúspide a cúspide.
  4. 4. Lorena Garay y Matías San Martín Especialidad de Implantología Oral Clase nº: 03 Posgrado I año U. De Chile DESDENTADO PARCIAL Aquí quedan dientes en la boca, que al momento de cerrar adquieren cierta relación de contacto y debemos apreciar, desde el punto de vista de estabilidad, si esta relación de dientes remanentes está estable. Yo debo estabilizar la oclusión remanente ANTES de enfilar dientes o planificar. Este paciente necesita que realicemos un montaje de modelos de diagnóstico para determinar si hay estabilidad o inestabilidad oclusal. Debo hacer un análisis oclusal con fines diagnósticos para estabilizar la mandíbula y la posición condilar, para así llevar a este paciente a una condición de normofunción u homeostasis. Por ejemplo, un paciente sólo con el grupo II y V remanente, pero que contacta sólo la pieza 22 con la 6; hacemos el análisis oclusal, desgaste selectivo y ahora tenemos el grupo II y V en oclusión dentaria, es decir que su guía anterior ahora está ocluyendo (extremo libre bilateral superior e inferior). Ahora hago el enfilado dentario. Si es una brecha hago un encerado dentario, aunque también se puede realizar un enfilado, pero se usa más un encerado. Montaje en articulador, y si mi orientación de tratamiento va por el lado de unitarios singulares o unitarios múltiples o brechas o extremos libres, el montaje maxilar va ser a través del registro del arco facial y el montaje mandibular va a ser a través de un registro de oclusión, pero el parcial unitario va a tener una galleta de mordida solamente, en cambio el parcial de brechas o de extremos libres, va a tener necesariamente un rodete de altura para determinar una posición inicial de tratamiento. Ahora realizo mis rodetes altura sobre laca transparente, con todos los parámetros anteriormente señalados. Ordenación dentaria y prueba estética de desdentado parcial, no total, pero los conceptos son los mismos, lo único que cambia en el paciente parcialmente desdentado es que, primero hacemos un montaje de modelos con fines diagnósticos para estabilizar la oclusión remanente, para corregir interferencias oclusales, deslizamientos mandibulares. En general, debo verificar que sea hecho sobre una laca base transparente hecha al vacío, con flancos protéticos si el caso lo amerita, o dientes de ajuste. Estos últimos, con el talón liberado de cera rosada (después se hace una llave de silicona). Todo esto debe estar estable en boca, por eso los modelos deben reproducir exactamente las condiciones de la boca. Entonces, estabilidad y ajuste estricto en boca; estable desde el punto de oclusión, porque recordemos que esto está articulado. Debo tener una valoración estética de acuerdo a parámetros particulares del dentista, aprobado en conjunto con el paciente que es quién va a usar estos dientes. Cuando yo posiciono los dientes, sagitalmente, más adelante o más atrás; o verticalmente, más arriba o más abajo, estoy influyendo en cuánto cantilever van a tener las futuras restauraciones protésicas. Al tener la aprobación estética y funcional del encerado o enfilado, mando a acrilizar, es decir transformarlo en una prótesis o polimerizo. Puedo hacer esto para obtener prótesis de trabajo y también puedo hacer una segunda prótesis, pero ésta de acrílico transparente. Si yo voy a hacer una carga inmediata, necesito tener una prótesis. Algoritmo de planificación para rehabilitación Implanto asistida: 1. Análisis oclusal 2. Estabilización de oclusión remanente 3. Montaje en articulador de modelos de trabajos 4. Rodetes de altura con los parámetros tradicionales (brechas y extremos libres) o galleta de mordida (unitarios singulares o múltiples) 5. Ordenación dentaria y prueba estética 6. Enfilado o encerado dentario 7. Aprobación protésica por el clínico y el paciente II Certamen Prótesis. Prof. Dr. Juan Carlos Carvajal 06 de Junio 2008 4
  5. 5. Lorena Garay y Matías San Martín Especialidad de Implantología Oral Clase nº: 03 Posgrado I año U. De Chile GUÍA RADIOLÓGICA Luego de la polimerización, convertimos esto en una guía radiológica. Esta guía, mantiene parámetros antropométricos y estéticos trabajados con el paciente; de acuerdo a su ángulo nasolabial, cantidad de rojo del labio, corredores negros para que tenga sentido de profundidad, cantidad de diente expuesto al sonreír, etc. II Certamen Prótesis. Prof. Dr. Juan Carlos Carvajal 06 de Junio 2008 5 Básicamente, lo que pedimos es el acrilizado transparente, pero puedo pedir más cosas, como por Ej.: pintar la superficie interna con sulfato de bario o hacer los dientes con sulfato de bario para que cuando tome imagenología (Scanner), los dientes sean radiopacos. Específicamente, los muestrarios de IPN tienen estos dientes de Sulfato de Bario. Pasos para obtener una guía radiográfica: La guía radiográfica debe ser absolutamente rígida. Entonces para la confección de una guía radiológica: 1. Obtención de modelos 2. Articulación de modelos 3. Confección de rodetes de altura (trabajados con parámetros de prótesis) 4. Selección de dientes (tamaño, color) 5. Acrilizado. Si ocupo dientes con sulfato de bario, realizo sólo una prótesis, pero si son dientes tradicionales, hago dos prótesis, una para que use el paciente y otra transparente completa. En la confección de la guía radiográfica, debo tener presente que ésta es una prótesis, la cual fue confeccionada de acuerdo a lo que el paciente necesita en términos de posición tridimensional de los dientes, lo cual respeta parámetros biológicos y estéticos propios de cada paciente. Yo debo tener casi como axioma, tratar de dar siempre, dentro de lo posible, a mi paciente una dentición fija, no una sobredentadura, ya sea a través de una prótesis fija convencional (herradura confeccionada sobre 6 implantes). Pero, también debo siempre suplir las necesidades estéticas, porque los dientes pueden estar fijos, pero el labio quizás se encuentre arrugado (por reabsorción centrípeta del maxilar superior). Por lo tanto, si a través del enfilado dentario determino que los implantes no los puedo posicionar donde yo estimaba conveniente (donde estaban antes los dientes) porque tengo un cantilever sagital y vertical muy grande y aún así pongo esos dientes fijos, eso se transformará en un fracaso.
  6. 6. Lorena Garay y Matías San Martín Especialidad de Implantología Oral Clase nº: 03 Posgrado I año U. De Chile Distribución ideal de implantes en un arco completo: En este arco completo donde están posicionados los dientes de acuerdo a lo que el paciente necesita, yo debo distribuir espacialmente los implantes de manera que sostenga biomecánicamente la prótesis. Por ejemplo, yo puedo distribuir mis implantes entre las piezas 3 y 14, es decir, en posición de piezas 3, 5, 6, 9,8,11,12 14 ó 3, 6, 8, 9, 11, 14, porque no queremos cantilever. Hay que verificar y optimizar el recurso óseo, pero pensando biomecánicamente, por eso pongo los implantes en los primeros molares porque no quiero cantilever, por lo tanto, no pongo segundos molares porque voy a hacer un arco acortado primer molar, por eso hay que hacer una distribución espacial de los implantes bajo el concepto clínico-biomecánico para ver si tengo hueso de acuerdo a las necesidades clínicas estéticas y de acuerdo a las necesidades biomecánicas protésicas, de esta forma, yo voy a distribuir y confeccionar la guía radiográfica. Lo que hace normalmente el dentista es por Ej.: una prótesis con 12 dientes y hace 12 perforaciones posicionando en cada una de ellas un marcador, pero este no es un buen camino, hay que sacarle más rendimiento a la guía. Requisitos de una Guía radiográfica: 1. Estabilidad 2. Ajuste con la mucosa 3. Estabilidad oclusal 4. Parámetros estéticos (altura del tercio inferior del rostro, corredores negros, línea blanca, línea de la sonrisa, línea labial, etc.) Lo primero que debo verificar de la guía radiográfica es la estabilidad protésica y ajuste con la mucosa. Debemos pesar que, yo voy desde una guía radiológica corriente valorada con una panorámica a una guía para Nobel Guide y voy a escanear al paciente y a la prótesis. Si yo veo que esta guía radiológica no está del todo estable, puedo rebasarla pero, no con acondicionador de tejido, sino que con acrílico, porque si usamos acondicionador de tejido que es una silicona y se lleva la guía a escanear para hacer Nobel Guide, el scanner no la va a leer. Por esto, si fuese necesario realizar un rebasado, solo con acrílico de rebasado protésico y nunca con acondicionador de tejido. También debemos evaluar estabilidad oclusal y verificar los valores de altura de tercio inferior nuevamente, porque a veces cuando hacemos la prueba en cera, ocluye todo perfecto, pero al acrilizarla no ocluye, por eso hay que chequear con papel articular (se puede hacer pequeños desgastes siempre y cuando no dejemos planas las cúspides), pero en general no hay mucha discrepancia a no ser que los dientes se hallan movido en el proceso de enmuflado. En el caso de rebasado, éste se realiza con presión funcional, es decir, en oclusión. II Certamen Prótesis. Prof. Dr. Juan Carlos Carvajal 06 de Junio 2008 6
  7. 7. Lorena Garay y Matías San Martín Especialidad de Implantología Oral Clase nº: 03 Posgrado I año U. De Chile ASPECTOS A CONSIDERAR DEL EXAMEN IMAGENOLÓGICO CON LA GUÍA RADIOGRÁFICA Plano vertical: Ahora, debo analizar en el plano vertical (líneas azules) marcando los cuellos dentarios de todos los dientes que yo pienso restituir, porque eso me sirve para orientarme en el tipo de rehabilitación protésica que yo quiera hacer. Plano sagital: Análisis en el plano sagital, (líneas rojas) cuan adelante o cuán atrás, porque quiero medir cuanto cantilever anterior tengo. Los dientes los necesito para que sostengan el labio, pero si el hueso está 7 mm más atrás no puedo llevar los dientes atrás, debo pensar que riesgos corro al poner los implantes en esa posición y dejar ese cantilever anterior ¿me los sujetará una híbrida? O de frentón pensar en una cirugía de contorno con un injerto de contorno y altura porque necesito reconstruir este maxilar, puesto que si la hago voy a tener muchos factores de riesgo y puedo fracasar. II Certamen Prótesis. Prof. Dr. Juan Carlos Carvajal 06 de Junio 2008 7 e anestesia. cervical tratamiento tésico. Marque con un lápiz los talones cervicales de los dientes, luego marco donde está el reborde del paciente pensando que lo marcado es el reborde mucoso. Si yo quiero saber exactamente donde está el reborde, puedo hacer un mapeo con un poco d Con esto puedo determinar la distancia que existe desde el talón a futura plataforma implantaria, lo cual nos va a orientar sobre el pro
  8. 8. Lorena Garay y Matías San Martín Especialidad de Implantología Oral Clase nº: 03 Posgrado I año U. De Chile Distancia mesio-distal interimplantaria / Diente-implante Entonces vamos a considerar la distribución espacial implantaria, que era lo que planteábamos como criterio biomecánico y estético; y la distancia entre los implantes. La distancia que debe existir entre un implante y un diente natural son 3mm (en el libro dice 2), antes se consideraba correcto 1,5 mm, porque si se acercan más, perderíamos hueso. La distancia que debe existir entre dos implantes, son 3 mm, medido entre las plataformas; por lo tanto, entre centro de implante y centro de implante son 7 mm (2 mm de radio por cada implante mas la distancia entre los radios de implantes que son 3 mm). Cuando confecciono las guías, lo que marco es el punto de la fresa piloto, pero si pongo implantes de plataforma regular, tengo que pensar que desde el punto de punción de la fresa piloto, tengo 2mm más, el implante regular de diámetro tiene 4mm y radio 2mm y la fresa piloto representa el punto de penetración. Por lo tanto, donde yo puncione la guía radiográfica tiene que ser con criterio biomecánico y estético, porque yo quiero que el implante emerja en el cíngulo de un canino, en la fosa central de un primer molar superior y premolar, a esto se le llama implantología guiada protésicamente. Hasta este punto, no sabemos si hay suficiente hueso donde hemos decidido poner el implante. Si no hay hueso, tomaremos la decisión de sacrificar los factores de riesgo que significan un cantilever vertical u horizontal o un factor estético. PRÓTESIS PREVIA COMO GUIA RADIOGRÁFICA Si un paciente es portador de una prótesis completa estéticamente satisfactoria, uno la valora y, para no producir muchos cambios en un paciente, se perfora la misma prótesis porque adelanto mucho. Puedo usar la misma prótesis como guía radiográfica, quirúrgica y como prótesis temporal, pero debo obtener unos modelos de yeso para marcar la parte más alta del reborde y en base a éste y al tipo de prótesis que yo quiero hacer, donde yo quiero distribuir los implantes por Ej. biomecánicamente los voy a querer poligonal, que no salgan por ningún aspecto estético de los dientes (tornillo por vestibular), y en lo posible con tornillos que vayan directamente al implante, es decir, con coronas no segmentadas por sobre coronas segmentadas. Las coronas segmentadas me obligan a cementar. II Certamen Prótesis. Prof. Dr. Juan Carlos Carvajal 06 de Junio 2008 8
  9. 9. Lorena Garay y Matías San Martín Especialidad de Implantología Oral Clase nº: 03 Posgrado I año U. De Chile Las corona Segmentadas son hechas por partes, por segmentos; tengo un implante o una raíz y en ésta quiero poner un diente o corona; puedo poner una corona directamente atornillada al implante como una corona de sustitución o puedo colocar una espiga muñón y sobre ésta una corona periférica completa, ésta es una corona hecha por partes; una parte es la espiga y la otra parte la corona periférica. Esta corona periférica sobre muñón, puede ser cementada o su vez, esta corona periférica que va sobre el muñón, la puedo atornillar; la puedo atornillar vertical u horizontal. Las coronas no segmentadas forman todo parte de un solo cuerpo, como una corona de sustitución, espiga y corona una sola cosa. Aquí la espiga es el tornillo protésico. Entonces, tengo que tener presente valores desde el punto de vista quirúrgico; a 3 mm de las caras distales de los dientes naturales, pero además debo precisar mucho donde está la punción de mi fresa piloto fijándome en los radios de los implantes. Si pongo un Wide de 6.0 mm, mi radio va a ser 3 mm y no 2 mm, y si pongo un Narrow (de la Nobel), el radio no va a ser 2 mm, sino 1 y fracción. En resumen, cuando hago la guía radiológica tengo que considerar: • Distribución espacial de los implantes • Distancia entre los implantes; de dientes naturales a 3 mm, entre implantes 3 mm o 7 mm si yo mido de los centros implantarios • Diámetros implantarios; plataformas angostas (narrow), estándar (regular), anchas (wide). Entonces: • Posiciono en el modelo de yeso la prótesis acrilizada transparente. • Pinto con un plumón la parte más alta del reborde. • Visualizo desde oclusal, la parte más alta del reborde. • Pinto los ejes mayores de todos los dientes sobre los cuales voy a distribuir implantes. • Se traspasa ese punto al centro del reborde. • Inicio perforación con una fresa de 2 mm, de acuerdo a las medidas, distribución implantaria y desde el punto de vista estético por donde quiero que entre el tornillo. La perforación debe ser oclusal, y en los dientes anteriores por los cíngulos, que en el fondo es la vía de acceso a una trepanación. Cuando perforamos la guía quirúrgica hay tres valores fundamentales a considerar, posicionamiento implantarlo, plataforma implantaria y necesidades estéticas. Puede ocurrir para plataforma regular, que si perforamos a 7 mm o a 8 mm de la cara distal de la pieza dentaria voy a quedar a 6 mm y esto no lo voy a poder llenar con nada, ni siquiera con un sobrecontorno. Por eso debo pensar cuantos implantes quiere poner, que plataforma voy a usar etc. Una cosa es medir la distancia a nivel de hueso y otra cosa es medir, sobre todo cuando son brechas, a nivel de caras proximales ahí tiene importancia cuando estamos frente a caras proximales muy convexas. • Luego relleno estas perforaciones con diferentes materiales. Si yo uso como imagenología una tomografía, no puedo usar rellenos metálicos parque el scanner estalla. Si yo uso una panorámica convencional sí puedo usar rellenos metálicos. En general se rellenan las perforaciones guías con un material radiopaco como gutapercha. Si la perforación tiene 7 mm de oclusal a cervical hasta que perfora la guía y sale polvito del yeso, se rellenan 7 mm completos con gutapercha y eliminar todo el exceso del material, que éste quede a ras. También se puede adherir un cono de gutapercha de endodoncia por la cara vestibular de los dientes de la guía, pero debo tener presente algunas consideraciones, porque este cono va a estar por fuera del diente. II Certamen Prótesis. Prof. Dr. Juan Carlos Carvajal 06 de Junio 2008 9
  10. 10. Lorena Garay y Matías San Martín Especialidad de Implantología Oral Clase nº: 03 Posgrado I año U. De Chile Si yo estoy pensando en un Nobel Guide, se hacen unas marcas de 2 mm por palatino o por vestibular que también de rellenan con material radiopaco, pero estas marcas no tienen nada que ver con las líneas de los implantes, estas marcas son para que cuando yo scannee la prótesis, el maxilar del paciente tenga un sistema de ubicación, de coordenadas, con el cual yo pueda reubicar las imágenes de la prótesis que me entrega el scanner con la imágenes del paciente. Con las guías, yo puedo ver la relación entre los dientes de la guía y el recurso óseo. Finalmente, la guía radiográfica la transformo en guía quirúrgica estricta porque le voy a agregar unos cilindros de 2 mm de diámetro por donde va a recorrer la fresa piloto el día de la cirugía. II Certamen Prótesis. Prof. Dr. Juan Carlos Carvajal 06 de Junio 2008 10 nto de los dientes. Guía Radiográfica con conos de gutapercha: Cuando yo pongo los conos de gutapercha por vestibular de los dientes, esto me entrega sólo una relación de contorno, donde se puede ver cuáles son los ejes mayores que tengo, la optimización del recurso óseo donde puede existir un quiebre entre la posición del implante y el diente, porque el diente lo necesito en una determinada posición, que muchas veces no coincide con la posición del implante. Este quiebre entre ejes implantarios y ejes coronarios yo debo analizarlo y tomar una decisión. Puedo optimizar el recurso óseo colocando un injerto para modificar y poner el implante en la posición que yo quiero en virtud del posicionamiento dentario o buscar algún sistema protésico con pilares protésicos que permitan este quiebre de 30°, que es más o menos lo que se acepta con los multiunit o pilar personalizado. Estos 30° se aceptan para que en los momentos de torque que se producen en virtud del quiebre sean absorbidos por las roscas implantarias y por el posicionamie
  11. 11. Lorena Garay y Matías San Martín Especialidad de Implantología Oral Clase nº: 03 Posgrado I año U. De Chile En resumen, yo analizo: 1. Recurso óseo 2. Eje implantarlo 3. Ejes coronarios y después tomo mis decisiones. Con los injertos óseos puedo variar el eje implantarlo, y posicionar el eje implantarlo de acuerdo con el eje coronario. Cuando yo realizo una guía con dientes de sulfato de Bario, yo tengo a diferencia de un marcador, el talón completo de los dientes y puedo visualizar los quiebres de relación en cuanto al recurso óseo para decidir usar un mutiunit o pilar personalizado o un UMA, es decir todos sistemas protésicos de pilares que permitan discrepancias de angulaciones y para eso debemos conocer los catálogos protésicos (no hay mutiunit de 30° para Nobel Replace). EL POSICIONAMIENTO DENTARIO ES FUNDAMENTAL Y NO TRANSABLE. II Certamen Prótesis. Prof. Dr. Juan Carlos Carvajal 06 de Junio 2008 11 . La guía radiológica lo que permite es correlacionar las necesidades protésicas con el recurso óseo y ver la factibilidad de tomar decisiones en términos de colocar los implantes en una posición guiada protésicamente. También puedo hacer un mapeo gingival para determinar mi recurso óseo y traspasarlo a mis modelos o también puedo pintar la silla protésica con sulfato de bario y ver cuanta discrepancia tengo entre el reborde y el talón. De los marcadores que podemos usar están gutapercha, Cavit, Coltosol sulfato de Bario, pero no esferas metálicas porque el scanner estallaría En cuanto al recurso óseo, me interesa que halla hueso esponjoso, no tanto cortical, porque es el díploe o esponjoso el que absorbe la carga. Si yo tengo sólo cortical, a la menor carga ésta desaparece. Pregunta de Matías: ¿Cómo tomo el scanner si el paciente tiene una prótesis fija metal porcelana? ¿Qué pasa con los artefactos? El Dr. No respondió…
  12. 12. Lorena Garay y Matías San Martín Especialidad de Implantología Oral Clase nº: 03 Posgrado I año U. De Chile GUÍAS QUIRÚRGICAS Éstas pueden ser Guías Quirúrgicas Estrictas y No Estrictas. II Certamen Prótesis. Prof. Dr. Juan Carlos Carvajal 06 de Junio 2008 12 ración e inserción implantaria. Guías quirúrgicas Estrictas. Guían el trayecto de la fresa a través de unos cilindros metálicos de diferentes diámetros, desde 2.0 para fresa piloto hasta 5.0 para implantes de plataforma regular; guían el trayecto de la fresa no menos de 5 mm. Siempre se hacen a partir de archivos DICOM. Esto yo me lo cuestionaría un poco, pues en el catálogo de Nobel esta descrito paso a paso la confección de una guía estricta a partir de los modelos en los cuales, previamente realizado el mapeo, uno coloca el implante en el modelos “lo opera” y de ahí una hace la guía estricta, está indicado en casos simple de 1 implante y es una cirugía Flapless. Son dispositivos quirúrgicos predeterminados en angulación y posición implantaria. Utilizan un tubo de acero quirúrgico o de titanio de diferentes diámetros, porque algunos pueden ser guías quirúrgicas sólo para perforación y lecho y otras pueden ser guías quirúrgicas para perfo Nobel Guide es un ejemplo de guía quirúrgica estricta para perforación, lecho y posicionamiento. Estas guías no permiten cambiar el posicionamiento del implante. Estas guías son hechas a partir de un exhaustivo examen imagenológico y a partir de imagenología de volumen (imagenología tomográfica), por lo tanto no debería haber razón para cambiar un posicionamiento implantarlo, porque ya está estudiado.
  13. 13. Lorena Garay y Matías San Martín Especialidad de Implantología Oral Clase nº: 03 Posgrado I año U. De Chile La confección de estos dispositivos está basado en un total conocimiento del remanente óseo, lo cual se obtiene de un scanner médico o dental, por eso se dice que están predeterminadas, es decir no se pueden cambiar. Las guías quirúrgicas estrictas se confeccionan a partir de diferentes programas, como por ejemplo Archivos DICOM, cuya mayor virtud es que puedo reproducir en volumen, ya sea virtual (en una pantalla) o a través de modelos estereolitográficos, de un biomodelo. El biomodelo y la imagen en el computador se hacen a partir del mismo scanner. En estas guías yo tengo una secuencia de anillos de acero inoxidable o de titanio, donde voy a ir colocando las fresas quirúrgicas y también el implante. Dentro de éstas, un sistema de guías quirúrgicas estrictas confeccionadas a partir de archivos DICOM, lo entrega el sistema patentado por la Nobel que es el Nobel Guide. Se hace todo en el computador, confecciono las prótesis, los modelos y las guías. Las secuencias de guías que voy a fijar porque deben ser absolutamente estables. Estas guías son desarrolladas fundamentalmente para cirugías flapless (sin colgajo) por la alta precisión que tienen. Como tienen que ser absolutamente estables se posicionan tres tornillos quirúrgicos que van a fijar la guía cirujanos con menos experiencia tener acceso a, por ejemplo, colocar implantes igomáticos. en boca. Si yo quiero tener el modelo en mi mano y poder articularlo, debo confeccionar una guía quirúrgica estricta a partir de archivos DICOM para biomodelos estereolitográficos. La confección de guías quirúrgicas estrictas a partir de modelos estereolitográficos da una alta predictibilidad y hace más asequible a c II Certamen Prótesis. Prof. Dr. Juan Carlos Carvajal 06 de Junio 2008 13
  14. 14. Lorena Garay y Matías San Martín Especialidad de Implantología Oral Clase nº: 03 Posgrado I año U. De Chile GUÍAS QUIRÚRGICAS NO ESTRICTAS. Presentan un contorno de posicionamiento vestibular y puede incluso presentar un contorno de posicionamiento lingual. Van a orientar al cirujano “Experto”. Aquí no hay más referencia que la experiencia del protesista y el cirujano que está en ese momento. No guía en ningún momento a la fresa, sólo la va a orientar. En resumen, es un dispositivo quirúrgico que sólo orienta el posicionamiento de fresado, no orienta el posicionamiento implantarlo, no guía la fresa en su recorrido. Brinda al cirujano la posibilidad de tomar decisiones quirúrgicas en relación al cambio de posición o angulación del implante. Requerimientos: Están confeccionadas con acrílicos rígidos transparentes con formas dentarias o bien con dientes de stock de manera de prótesis de transición. Este dispositivo quirúrgico debe presentar una perforación al interior del diente para direccionar la fresa, y que debe incluir el eje mayor del diente con un plumón que no se remueva al ser sumergido en clorhexidina. Debe permitir una buena visión del campo quirúrgico y no impedir la separación del colgajo, por eso debo desgastarla, quitarle flancos para poder posicionarla, porque tiene que asentar. Debe permanecer estable con un buen asentamiento durante el fresado. II Certamen Prótesis. Prof. Dr. Juan Carlos Carvajal 06 de Junio 2008 14
  15. 15. Lorena Garay y Matías San Martín Especialidad de Implantología Oral Clase nº: 03 Posgrado I año U. De Chile CARGA INMEDIATA: Cuando hacemos una carga inmediata, uno de los requisitos fundamentales, sobretodo en maxilar, es controlar el micromovimiento y para eso yo requiero ferulización de los implantes. Para esto requiero muchas situaciones de optimización en términos de superficie implantaria y una de las mejores superficies para esto es la TiUnite para obtener la osteogénesis de contacto. Los protocolos son que sólo los amarro con las resinas acrílicas de la misma prótesis o los amarro con una estructura metálica. Muchas veces cuando se hace carga inmediata en 24 horas, se toma la impresión directa de boca, se manda al laboratorio, se hace un modelo y se va soldar un segmento de barra de titanio que se va a hacer en acrílico envolvente y esto lo pongo como carga inmediata por 12 ó 16 semanas. El factor de riesgo en carga inmediata no es cargar los dientes, sino el micromovimiento; carga inmediata significa función oclusal, contacto de dientes, el problema no es la carga oclusal, no es la fuerza de la carga oclusal de la máxima intercuspidación, el problema es la cantidad de movimiento implantario que puede resultar de esa carga y eso es lo que yo debo disminuir o minimizar cuando hago carga inmediata, es por eso que los tengo que amarrar (ferulizar). Se prefiere hoy en día, después de algunos fracasos, amarrar rígidamente los implantes y se hace con metal, pero cuando un implante queda con 15 N o 20 N, no se debe incluir en la férula. Recordemos que estabilidad Primaria significa estabilidad mecánica, es trabazón mecánica, y la vulnerabilidad de la oseointegración para implantes tradicionales es alrededor de la cuarta a sexta semana de insertado el implante y lo que hace la superficie de la Nobel TiUnite, es acelerar ese tiempo para minimizar ese momento de riesgo. Para guías quirúrgicas no estrictas puedo no hacer tomografías, porque podría hacer un mapeo, pero nosotros sí debemos realizar las tomografías para nuestro conocimiento y adiestramiento. Fin, por fin!!! DOS PALABRAS ANTES DE TERMINAR, RECUERDEN QUE EL ESFUERZO DE UNO DEBE SER TAMBIÉN PARA TODOS, TODOS GANAMOS, ASÍ ES QUE REMEMOS TODOS PARA EL MISMO LADO. Esta clase se la dedico a todos los que he conocido en el posgrado, sin nombres, pero cada uno sabe. Ha sido muy lindo haberlos conocidos, ojalá que sigamos así y que no nos perdamos por ahí! Mati. II Certamen Prótesis. Prof. Dr. Juan Carlos Carvajal 06 de Junio 2008 15

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