Este documento describe la fisiopatología y tratamiento del dolor. Explica los diferentes tipos de dolor como el dolor central, isquémico, precordial, etc. Además, describe los mecanismos periféricos y centrales del dolor, incluyendo la sensibilización, las vías ascendentes y la modulación del dolor. Finalmente, discute el tratamiento del dolor agudo y crónico, mencionando analgésicos como el paracetamol, AINEs, opioides y antidepresivos.

1. DOLOR
FISIOPATOLOGÍA Y
TRATAMIENTO
MISAEL BAUTISTA
CG-0244
INTERNO DE MEDICINA

2. INTRODUCCIÓN
Repercusión subjetiva de una enfermedad, bien
como sensación física que responde al tratamiento
con analgésicos u otros medicamentos, o bien como
reacción humana a las limitaciones de la
enfermedad

3. DOLOR
• Signo Calidad Evolución
Sitio Hipersensibilidad
• Motivo Dx Tx
Proteger
• Función Localizar
Identificar

4. SISTEMA SENSORIAL DEL DOLOR
• Dolor Central
• Sensación • Dolor Isquémico
• Describe • Dolor Precordial
• Lleva a • Dolor Sordo
• Dolor Urente
• Dualidad del dolor
• Dolor Visceral

5. TIPOS
• Dolor Central
Sensación disestésica de intensidad variable, de
carácter quemante y continuo, referida
generalmente a estructuras superficiales, con
hiperrespuesta a estímulos cutáneos
mínimos, acompañado de hemiplejía
leve, hemianestesia superficial
persistente, hiperestesia y hemiataxia mínima

6. TIPOS
• Dolor Isquémico
Sensación disestésica, urente, de intensidad variable,
continua, con periodos de exacerbación en crisis,
asociado a hipoestesia o disestesia y áreas de
ulceración y gangrena, cuando está referido a una
extremidad

7. TIPOS
• Dolor Precordial
Sensación álgida, descrita en términos de opresión,
constricción, pesadez o tirantez centrotorácica, que
puede irradiarse o no por los bordes esternales hacia
los hombros, los brazos y las muñecas, así como
hacia la mandíbula y/o la región dorsal

8. TIPOS
• Dolor Sordo
Aquel que sin ser muy intenso se muestra insidioso o
continuo y, generalmente, es difícil de describir o
localizar
• Dolor Urente
El que se percibe como escozor, ardor, sensación de
quemazón o que abrasa

9. TIPOS
• Dolor Visceral
Dolor que se produce en las vísceras. Una
característica del dolor visceral es que no es fácil de
localizar y, en ocasiones, se puede referir a un área
somática, como si esta fuera la causante del dolor

10. MECANISMOS PERIFÉRICOS
En los nervios periféricos se encuentran los axones de
tres clases distintas de neuronas:
• Sensoriales Aferentes
• Motoras
• Simpáticas Posganglionares

11. MECANISMOS PERIFÉRICOS
Los cuerpos celulares de las neuronas aferentes
primarias están situados en los ganglios de las raíces
dorsales, a nivel de los agujeros vertebrales. El tronco
del axón aferente primario, al bifurcarse, envía una
prolongación que penetra en la médula espinal y
otra que inerva los tejidos periféricos

12. MECANISMOS PERIFÉRICOS
Las neuronas aferentes primarias se clasifican por su
diámetro, su grado de mielinización y su velocidad de
conducción en:
• A-beta (A5)
• A-delta(A8)
• Fibras C

13. MECANISMOS PERIFÉRICOS
Las fibras A5
• Gruesas
roces ligeros
• Respuestas máximas
estímulos del movimiento
• Los nervios que se distribuyen por la piel
• Excitación de estas fibras no produce dolor

14. MECANISMOS PERIFÉRICOS
Fibras C:
• amielínicas.
Las fibras A8:
• mielínicas
• finas Térmicas
Mecánicos
Químicos

15. SENSIBILIZACIÓN
Es el proceso en el cual disminuye el umbral de
excitación de los nociceptores aferentes primarios y
al mismo tiempo aumenta la frecuencia de descarga
posterior a una estimulación intensa, repetida o
prolongada, aun disminuya la intensidad, todo esto,
estando el tejido lesionado o inflamado

16. SENSIBILIZACIÓN
• La sensibilización esta favorecido por los
mediadores de la inflamación, como la
bradicinina, algunas prostaglandinas y los
leucotrienos
• Dolor por el contacto o la presión, inflamación e
hiperalgesia
• En los tejidos sensibilizados cualquier estimulo
innocuo puede producir gran dolor, como puede
ocurrir con las vísceras huecas

17. SENSIBILIZACIÓN
• Las fibras aferentes A5 y C en los tejidos normales,
no lesionados ni inflamados: son insensibles
• Las fibras aferentes A5 y C con mediadores de la
inflamación: sensibles a los estímulos mecánicos

18. VÍAS CENTRALES DEL DOLOR
Los nociceptores aferentes primarios poseen
polipéptidos mediadores que se liberan luego de
algún estímulo. Una de estas es la Sustancia P, un
vasodilatador, ayuda en la desgranulación de los
mastocitos y quimiotaxis de los leucocitos y aumenta
la producción y liberación de los mediadores de la
inflamación

19. VÍAS CENTRALES DEL DOLOR
• Los axones de los nociceptores aferentes primarios
• Las raíces dorsales en la médula espinal
• Las astas posteriores de la sustancia gris medular
• Las terminales de los axones aferentes primarios
• Neuronas medulares
• Transmiten las señales dolorosas
• El encéfalo encargadas de la percepción del dolor
• Los estímulos nocivos activan vías aferentes
primarias
• Liberan neurotransmisores desde sus terminaciones
• Estimulan a neuronas de la médula espinal

20. VÍAS CENTRALES DEL DOLOR
• El ácido glutámico (glutamato)
• Excita rápidamente las neuronas del asta dorsal
• La sustancia P y un péptido vinculado con el gen
de calcitonina
• La excitación de las neuronas del asta dorsal
• Lenta y dura mayor tiempo

21. DOLOR IRRADIADO
Las mismas neuronas medulares que reciben impulsos
de las vísceras y de las estructuras
musculoesqueléticas profundas las reciben también
de la piel. La forma en que se produce esta
convergencia de impulsos dependen del segmento
medular en el que se encuentra el ganglio de la raíz
dorsal que recibe la inervación aferente de una
estructura

22. DOLOR IRRADIADO
Las fibras aferentes que transmiten los impulsos
sensoriales de la porción central del diafragma y la
piel del hombro y la parte inferior del cuello proceden
de los ganglios de las raíces cervicales posteriores
tercera y cuarta

23. DOLOR IRRADIADO
Debido a esta convergencia y al hecho de que las
neuronas medulares reciben con mayor frecuencia
impulsos procedentes de la piel, la excitación que
despiertan en esas neuronas los impulsos procedentes
de las estructuras profundas son localizados
erróneamente por el paciente en un sitio que
corresponde aproximadamente a ¡a región cutánea
inervada por el mismo segmento medular

24. DOLOR IRRADIADO
De ahí que una inflamación situada cerca de la
porción central del diafragma se perciba
habitualmente como un dolor ubicado en el hombro.
Este desplazamiento espacial de la sensación
dolorosa desde el sitio donde realmente asienta la
lesión hasta un lugar diferente se denomina dolor
irradiado

25. DOLOR IRRADIADO

26. VÍAS ASCENDENTES DEL DOLOR
• Las neuronas medulares que reciben impulsos
• Tálamo contralateral
• Axones forman el haz espinotalámico contralateral
Sustancia blanca anterolateral de la médula espinal
El borde externo del bulbo raquídeo
La porción lateral de la protuberancia y el
mesencéfalo
• Conducción de las sensaciones dolorosas
• Interrupción provoca un déficit permanente de la
discriminación del dolor y la temperatura

27. VÍAS ASCENDENTES DEL DOLOR
Los axones del haz espinotalámico ascienden a varias
regiones del tálamo
• la corteza somatosensorial
proyección que media los componentes totalmente
sensoriales del dolor; Sitio, Intensidad y Características
• Regiones corticales (circunvolución del cíngulo y Otras)
vinculadas con respuestas emocionales
• La corteza frontal
Dimensión emocional afectiva o desagradable del dolor
 ocasiona sufrimiento y ejerce un control potente en el
comportamiento

28. MODULACIÓN DEL DOLOR
Estímulos semejantes varía:
• Sugerencia de un alivio
• Lesiones mínimas

29. MODULACIÓN DEL DOLOR
El circuito que modula el dolor participa en el efecto
analgésico. Cada una de las estructuras que
componen esa vía contiene receptores opioides y es
sensible a la aplicación directa de ese tipo de
fármacos

30. DOLOR NEUROPÁTICO
Propiedades extrañas
• Semeja un hormigueo
• Quemazón o descarga eléctrica
• Los roces muy suaves pueden desencadenarlo
• Tiene datos diferentes en otras clases de dolor
• Es característico que se descubra un déficit
sensorial en el territorio del dolor
• La hiperpatía

31. DOLOR NEUROPÁTICO
• Las fibras y los nociceptores aferentes primarias
lesionados
• Muy sensibles a los estímulos mecánicos
• Emiten impulsos en ausencia de estímulo
• Concentración alta de los canales del sodio
• Las neuronas medulares transmisoras de dolor
• Interrumpen los impulsos aferentes
• Activarse espontáneamente
• De ese modo, los cambios lesivos tanto del sistema
nervioso central como del periférico contribuyen a
la aparición del dolor neuropático

32. DOLOR AGUDO
Experiencia sensorial y emocional
desagradable, desencadenada de forma fisiológica
por la activación de nociceptores de causa no
conocida, autolimitado según evoluciona la
enfermedad

33. DOLOR AGUDO
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO, PARACETAMOL Y ANTIINFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS
Todos inhiben la ciclooxigenasa (C0X)
y, salvo el paracetamol
(acetaminofén), todos son
antiinflamatorios sí se administran en
dosis altas. Son especialmente eficaces
para aliviar las cefalalgias leves o
moderadas y los dolores de origen
musculoesquelético

34. DOLOR AGUDO
• Estos se absorben bien por vía digestiva
• Efectos secundarios son mínimos
• El ácido acetilsalicílico y los (AINES) si son
consumidos por largo tiempo, su efecto secundario
más frecuente es la irritación gástrica, y éste es el
problema que con mayor frecuencia obliga a
reducir las dosis
• La irritación de la mucosa gástrica es más intensa
con el ácido acetilsalicílico, que puede erosionarla
y ulcerarla y con ello originar pérdida hemática o
perforación

35. DOLOR AGUDO
• El ácido acetilsalicílico acetíla de manera
irreversible las plaquetas
• Interfiere en la coagulación de la sangre
• Toxicidad renal de los AINES
• Aumento de la presión arterial
Irritación estomacal
• El paracetamol
Función plaquetaria

36. DOLOR AGUDO
Existen dos clases principales de COX:
• La COX-1 se expresa de manera constitutiva
• COX-2 se induce en los estados inflamatorios
Dolor posoperatorio agudo

37. DOLOR AGUDO
Analgésicos Opiáceos
• Más potentes
• Tienen el margen más amplío de eficacia
• Efectos secundarios
• Naloxona

38. DOLOR AGUDO
• Sistema nervioso central
• Estimulan a las neuronas inhibidoras del dolor
• Neutralizan directamente a las neuronas transmisoras de
los impulsos dolorosos
Potencia
Receptor (receptor mu) : Rapidez de acción
Duración Del Efecto
Vía
Náusea
Efectos secundarios inmediatos: Vómito
Somnolencia

39. DOLOR AGUDO
Patient Controlled Analgesia
• Libera continuamente una dosis basal
• Dolor posoperatorio

40. DOLOR AGUDO
Otras Vías
• Catéter colocado a nivel intratecal o epidural
• Vía intranasal
• Rectal
• Transcutánea

41. DOLOR CRÓNICO
Experiencia sensitiva y emocional
desagradable, prolongada en el tiempo a pesar de
haber desaparecido la enfermedad
desencadenante y, por tanto, sin función biológica.
Se acompaña de irritabilidad, alteraciones del sueño
y pérdida de apetito, limitando las actividades
físicas, mentales y sociales del sujeto que lo padece

42. DOLOR CRÓNICO
Descubrir causa
Hay varios factores que pueden generar, perpetuar,
o agravar el dolor crónico:
• El paciente puede tener sólo una enfermedad
dolorosa e incurable en el momento actual.
• Puede haber factores secundarios de cronicidad
que se inician con la enfermedad y que perduran
• Hay varios procesos psicológicos que pueden
agudizar

43. DOLOR CRÓNICO
• La depresión
• Estado de ánimo en general
• Objetivo
• Mejorar la calidad de vida del paciente

44. DOLOR CRÓNICO
ANTIDEPRESIVOS
• Los antidepresivos tricíclicos
• Originarios para la depresión
• Mecanismo
• Pacientes no depresivos
• Potencian la acción analgésica de los opiáceos

45. DOLOR CRÓNICO
ANTIDEPRESIVOS
Reacciones adversas
• La hipotensión ortostática
• El retraso en la conducción cardiaca
• Deficiencias de la memoria
• Estreñimiento y retención de orina
Los inhibidores de la recaptación selectiva de
serotonina, como la fluoxetine

46. DOLOR CRÓNICO
ANTIDEPRESIVOS
Venlafaxina y Duloxetina, son antidepresivos que
pueden ser de particular utilidad en personas que no
toleran los efectos adversos de los tricíclicos, pues
tienen el efecto analgésico de los tricíclicos, a pesar
de ser no tricíclicos.

47. DOLOR CRÓNICO
ANTICONVULSIVOS Y ANTIARRÍTMICOS
Pacientes con dolores neuropáticos
La fenílhidantoína, la carbamazepína, gabapentina y
pregabalina
Brusco
La neuralgia del trigémino Breve
Lancinante
Mexiletina y la Lidocaína
• Los impulsos de los nociceptores aferentes primarios
• Aparecen espontáneamente

48. DOLOR CRÓNICO
ADMINISTRACIÓN DE OPIÁCEOS
• Dolores originados por una enfermedad maligna
• Dolores crónicos de origen no neoplásico
• Con el consumo prolongado aparezca cierto
grado de tolerancia y dependencia física
• Propiedades mixtas, agonistas-antagonistas
• la pentazocina y el butorfanol

49. DOLOR CRÓNICO
ADMINISTRACIÓN DE OPIÁCEOS
• Pacientes ambulatorios
• Compuestos de acción prolongada
• El levorfanol, la metadona, la morfina de liberación
lenta y fentanilo transdérmico
• Efecto secundario

50. DOLOR CRÓNICO
TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO
Individualizar el tratamiento
• Emprender acciones rápidas para obtener alivio
• Llevar al mínimo las reacciones adversas de
fármacos
• Reducir al mínimo las molestias físicas y
emocionales de los pacientes