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Ascitis
Dra.Matusa Torres
Definición
• La ascitis es la acumulación de líquido en
la cavidad abdominal.
• Concretamente dentro de la cavidad
peritoneal
Introducción
Complicación más común de la
cirrosis. Se desarrolla durante el
curso de la enfermedad cuando
la hipertensión portal es intensa
y progresa la insuficiencia
hepática
Se asocia con pobre supervivencia
(50% de mortalidad a 3 años)
Ocurre en más del 50% de
pacientes a los 10 años de Dx de
cirrosis.
En aquellos Px con ascitis
75% de los casos es
secundario a cirrosis
25% atribuido a malignidad,
falla cardiaca, pancreatitis, TB
y otras causas como
enfermedad renal
Fisiopatología
• Los conocimientos actuales se centran en la vasodilatación esplácnica
El incremento de las
resistencias hepáticas al
flujo portal por la cirrosis
Causa un desarrollo
gradual de hipertensión
portal
Lo que forma
cortocircuitos y formación
de circulación colateral
La hipertensión provoca
producción local de
vasodilatadores (ON)
Lo cual lleva a una
vasodilatación arterial
esplácnica
Cirrosis inicial: la
vasodilatación es
moderada y el volumen
sanguíneo se mantiene
en limites normales
A través de incrementos
en el volumen plasmático
y gasto cardiaco
Conforme avanza la
cirrosis la vasodilatación
es mayor disminuyendo
el volumen arterial
efectivo
Con la consecuente caída
de la TA
Fisiopatología
La TA es
mantenida por la
activación
homeostática
Anatinatriuréticos
Vasoconstrictores
SRAA
Sistema
Simpático
La combinación
de hipertensión
portal y
vasodilatación
arterial esplácnica
altera la presión y
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capilar intestinal
Esto facilita
acumulación de
liquido en la
cavidad
abdominal
Conforme avanza la enfermedad, la excreción renal de
agua se compromete y se llega a hiponatremia
dilucional y sindrome hepatorrenal.
Diagnóstico e investigación de la ascitis
ASCITIS
1500 ml de liquido deben estar presentes en
cavidad abdominal para detección a la exploración
física
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El liquido de ascitis se
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paracentesis
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la causa de ascitis
Ascitis
Paracentesis
• Sitio de punción: se localiza
en el punto medio de la línea
imaginaria trazada entre la
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anterior izquierda hacia el
cuadrante inferior
Complicaciones
1% Hematomas de pared
abdominal
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*Hemoperitoneo
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*1/ 10,000 procedimientos
http://www.youtube.com/watch?v
=GNxVlxPOXSQ
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• Siempre se debe valorar:
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abdominal (ascitis a tensión)
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-Resistente a diuréticos Falta de respuesta a la restricción de
Na+ y dosis máxima de diuréticos
-Intratable con diuréticos Por complicaciones inducidas por
diuréticos que impiden su uso
Recurrencia de la ascitis
• Reaparición de la ascitis grado 2 o 3 e
cuatro semanas después de su
eliminación por paracentesis.
Complicaciones inducidas por ascitis
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(espironolactona)
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(Furosemida)
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inducida por
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Insuficiencia renal
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Objetivo
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balance de
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Mejorar
función
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Transplante
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restricción de Na+
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Grado2
Reposo
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Espironolactona
Furosemida
Contraindicaciones:
-Hiponatremia severa
.Disfunción renal
-Infección bacteriana activa
Respuesta al tratamiento:
La excreción de Na+ es la
clave para valorar la
respuesta al Tx
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Paracentesis
Diuréticos
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plasma
Refractaria:
paracentesis
repetidas,
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diuréticos
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Peritoneo- Venosos
1975 LeVeen y otros
diseñaron prótesis de
válvula unidireccional que
comunica cavidad peritoneal
con torrente circulatorio
Permite el paso de la ascitis
en sentido ascendente pero
impide el reflujo de sangre
La probabilidad de
obstrucción es del 40%
después de la colocación (6-
9 meses)
En la actualidad su uso es
limitado
Portosistémios-
Trasyugulares (TIPS)
Creado entre la vena hepática y la
portal, mejora función renal y
excreción de Na+
Principal indicación de
TIPS, ascitis recurrente con
paracentesis constantes
Complicaciones y
contraindicaciones: 30%
incidencia de encefalopatía
hepática, estenosis u obstrucción
70% después de 1 año.
CI: edad mayor a 70
años, encefalopatia hpática pre-
existente, disfunsión cardiaca
previa y Child-Pugh mayor a 12
Transplante hepático
• Supervivencia media 70-80% a 5 años
• Parámetros que indican mal pronóstico:
 Disminución de la excreción renal de agua
 Hiponatremia dilucional
 Hipotensión arterial
 Filtrado glomerular disminuido
 Retención renal de Na+
Px con dos o mas de estos parámetros indican baja supervivencia con necesidad de transplante
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  • 2. Definición • La ascitis es la acumulación de líquido en la cavidad abdominal. • Concretamente dentro de la cavidad peritoneal
  • 3. Introducción Complicación más común de la cirrosis. Se desarrolla durante el curso de la enfermedad cuando la hipertensión portal es intensa y progresa la insuficiencia hepática Se asocia con pobre supervivencia (50% de mortalidad a 3 años) Ocurre en más del 50% de pacientes a los 10 años de Dx de cirrosis. En aquellos Px con ascitis 75% de los casos es secundario a cirrosis 25% atribuido a malignidad, falla cardiaca, pancreatitis, TB y otras causas como enfermedad renal
  • 4. Fisiopatología • Los conocimientos actuales se centran en la vasodilatación esplácnica El incremento de las resistencias hepáticas al flujo portal por la cirrosis Causa un desarrollo gradual de hipertensión portal Lo que forma cortocircuitos y formación de circulación colateral La hipertensión provoca producción local de vasodilatadores (ON) Lo cual lleva a una vasodilatación arterial esplácnica Cirrosis inicial: la vasodilatación es moderada y el volumen sanguíneo se mantiene en limites normales A través de incrementos en el volumen plasmático y gasto cardiaco Conforme avanza la cirrosis la vasodilatación es mayor disminuyendo el volumen arterial efectivo Con la consecuente caída de la TA
  • 5. Fisiopatología La TA es mantenida por la activación homeostática Anatinatriuréticos Vasoconstrictores SRAA Sistema Simpático La combinación de hipertensión portal y vasodilatación arterial esplácnica altera la presión y permeabilidad capilar intestinal Esto facilita acumulación de liquido en la cavidad abdominal Conforme avanza la enfermedad, la excreción renal de agua se compromete y se llega a hiponatremia dilucional y sindrome hepatorrenal.
  • 6. Diagnóstico e investigación de la ascitis ASCITIS 1500 ml de liquido deben estar presentes en cavidad abdominal para detección a la exploración física En Px obesos el Dx es dificultoso por lo que se utiliza ultrasonido El liquido de ascitis se obtiene por paracentesis Si el paciente no tiene matidez cambiante a la percusión la presencia de ascitis es menor al 10% Forma más rápida y efectiva de diagnosticar la causa de ascitis
  • 8. Paracentesis • Sitio de punción: se localiza en el punto medio de la línea imaginaria trazada entre la cicatriz umbilical y fosa iliaca anterior izquierda hacia el cuadrante inferior Complicaciones 1% Hematomas de pared abdominal 70% TP elevado *Hemoperitoneo *Perforación intestinal *1/ 10,000 procedimientos http://www.youtube.com/watch?v =GNxVlxPOXSQ
  • 9. Análisis del liquido • Siempre se debe valorar: APARIENCIA Claro Cuentas de Neutrófilos menores a 1000/mm3 Turbio Cuentas de 5000/mm3 Blanco Cuentas mayores a 50000/mm3 Sanguiniolentos Apariencia lipídica Café oscuro Negro TODO LIQUIDO DEBE SER SOMETIDO A ANALISIS DE CUENTA CELULAR, ALBÚM INA y CULTIVO
  • 10. Tipos de ascitis Tipos de ascitis 1.Ascitis no complicada -Grado 1 Leve, solo detectara por USG -Grado 2 Moderada manifestada por distensión simétrica del abdomen -Grado 3 Importante, con marcada distensión abdominal (ascitis a tensión) 2. Ascitis refractaria -Resistente a diuréticos Falta de respuesta a la restricción de Na+ y dosis máxima de diuréticos -Intratable con diuréticos Por complicaciones inducidas por diuréticos que impiden su uso
  • 11. Recurrencia de la ascitis • Reaparición de la ascitis grado 2 o 3 e cuatro semanas después de su eliminación por paracentesis.
  • 12. Complicaciones inducidas por ascitis Ginecomastia (espironolactona) Depleción de K+ Alcalosis M Hipoclorhemia Hiponatremia Disfunción renal (Furosemida) Encefalopatía inducida por diuréticos Insuficiencia renal
  • 13. Tratamiento Objetivo Mejorar balance de Na+ y función circulatoria Mejorar función hepática Transplante Grado1 El Px debe seguir estrictamente restricción de Na+ No hay Tx específico Grado2 Reposo Restricción de Na+ y agua Restricción de Na+ en dieta Diuréticos Espironolactona Furosemida Contraindicaciones: -Hiponatremia severa .Disfunción renal -Infección bacteriana activa Respuesta al tratamiento: La excreción de Na+ es la clave para valorar la respuesta al Tx Grado Paracentesis Diuréticos Expansores del plasma Refractaria: paracentesis repetidas, suspender diuréticos
  • 14. Cortocircuitos Peritoneo- Venosos 1975 LeVeen y otros diseñaron prótesis de válvula unidireccional que comunica cavidad peritoneal con torrente circulatorio Permite el paso de la ascitis en sentido ascendente pero impide el reflujo de sangre La probabilidad de obstrucción es del 40% después de la colocación (6- 9 meses) En la actualidad su uso es limitado Portosistémios- Trasyugulares (TIPS) Creado entre la vena hepática y la portal, mejora función renal y excreción de Na+ Principal indicación de TIPS, ascitis recurrente con paracentesis constantes Complicaciones y contraindicaciones: 30% incidencia de encefalopatía hepática, estenosis u obstrucción 70% después de 1 año. CI: edad mayor a 70 años, encefalopatia hpática pre- existente, disfunsión cardiaca previa y Child-Pugh mayor a 12
  • 15. Transplante hepático • Supervivencia media 70-80% a 5 años • Parámetros que indican mal pronóstico:  Disminución de la excreción renal de agua  Hiponatremia dilucional  Hipotensión arterial  Filtrado glomerular disminuido  Retención renal de Na+ Px con dos o mas de estos parámetros indican baja supervivencia con necesidad de transplante