Neumonía

Definición
La neumonía es una infección aguda del parénquima
pulmonar, la cual pudiese cursar con fiebre, tos seca
o productiva, disnea, dolor pleurítico.
Signos clínicos a la exploración semiológica del tórax
tales como alteración de los ruidos respiratorios,
presencia de crepitantes y siempre debe existir
radiopacidad no homogénea con broncograma aéreo
en su interior (infiltrados radiológicos pulmonares) de
reciente aparición.
III Reunión de consenso en prevención, diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratorias. Isla de coche, Venezuela 2008 SOVETORAX . Neumonía Adquirida en la
Comunidad (NAC) . Drs. Levy Gur, López Strauss Alfredo, Rodríguez Benito, Pérez Mirabal Mario Cap. I

Epidemiología
Enfermedad
concomitante
Afecta
extremos de
edades
Mortalidad
variable
Presente en
todo el
mundo

Clasificación
Neumonía
NAC
NAH
NAV

Pacientes se estratifican en 5 clases
según severidad
I y II: se manejan ambulatoriamente
III: requiere un tiempo de observación
en urgencias y según su evolución se
decide su ingreso o el manejo
ambulatorio
IV y V: Requieren ingreso
• http://www.neumoytorax.com/guia_manejo_nac_adultos.pdf

Neumonía Adquirida
en la Comunidad (NAC).
La neumonía se define como
comunitaria, cuando se adquiere
en un ambiente extra-
hospitalario o se manifiesta en
las primeras 48-72 horas del
ingreso a una institución de
salud y el paciente no estuvo
hospitalizado en los 7 días
previos a su admisión.

Factores predisponentes
a.- Edad del paciente: mayor 65 años
b.- Antecedentes de Tabaquismo
c.- Infecciones Virales
d.- Antecedentes de Broncoaspiración.
e.- Otras patologías Pulmonares:
EPOC
BRONQUIECTASIAS
NEOPLASIA PULMONAR

Principales bacterias causantes
• S.Pneumoniae
• H.Influenzae
• M.Pneumoniae
• S.Aureus

Etiología de NAC
AGENTES VIRALES:
• V. Influenza.
• V. Sincitial Respiratorio
• Parainfluenza.
La prevalencia de Legionella sigue siendo muy baja.
• Mycobacterium tuberculosis
Los hongos causales de NAC: Histoplasma capsulatum, especies de
Coccidioides y Paracoccidioides b.
Otros hongos, entre ellos el Aspergillus se pueden observar en pacientes
inmunocomprometidos
III Reunión de consenso en prevención, diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratorias. Isla de coche, Venezuela
2008 SOVETORAX . Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) . Drs. Levy Gur, López Strauss Alfredo, Rodríguez Benito, Pérez Mirabal
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S.Pneumoniae:
1.- Se asocia a cambios bruscos de
temperatura
2.- Lobulos inferiores afectados
90%
3.- Generalmente afecta a un solo
lóbulo
4.- Presenta broncograma aereo
5.- Causa derrame pleural
Neumonía intersticial:
Un infiltrado intersticial es
caracteristico de:
1.- Mycoplasma Pneumoniae
2.- Infecciones Virales
3.- Pneumocystis Carini

Sospecha de agentes etiológicos
según comorbilidad.
• Alcoholismo: Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium t.
• EPOC o tabaquismo: Haemophilus influenzae,Streptococcus p.
• Broncoaspiración: Patógenos entéricos gram negativos y
anaerobios.
• Estancia en Hogares de cuidado: Streptococcus pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae.
• Daño estructural pulmonar: Pseudomonas a., Staphylococcus a.
• Ancianos:Streptococcus pneumoniae, Moraxella catharrallis.
• Absceso pulmonar: Staphylococcus aureus meticilino-resistente
de la comunidad.
Mario Cap. I

Escala CURB65
http://www.elinternista.es/accesoindefinido/directorio/guias/hcap-uci_archivos/curb65.pdf
CURB65 es una regla predictiva de gravedad basada en 5 variables sencillas de obtener que permite
estratificar a los pacientes con NAC en 3 grupos de menor a mayor riesgo de mortalidad.

Diagnostico clínico
Los síntomas de NAC suelen ser:
Presentación clínica típica de NAC
Expectoración
mucopurulenta
Sangrado de la
vía aérea
Dolor torácico
de tipo pleurítico
Tos en
accesos
Datos de IR,
hipertermia y
mal estado gral.
Presentación clínica atípica de
NAC
Cefalea
Mal estado
general
Debilidad
generalizada
Febrícula,
tos aislada
Escasa
expectoración

NAC: Exploración física
HALLAZGOS
Hipertermia
Aumento del trabajo
respiratorio
Cianosis
Estertores crepitantes
Broncoespasmo
Sx condensación pulmonar
EXPLORACION DE SX de
CONDENSACIÓN PULMONAR
Inspección torácica normal
Aumento de las VV
Matidez a la percusión
Aumento de ruidos
respiratorios
Estertores crepitantes
Broncoespasmo

NAC
Criterios de hospitalización y gravedad
a.- Hallazgos físicos:
1. Confusión o alteración del estado mental.
2. Frecuencia respiratoria: > 30rpm.
3. T.A: Sistólica < 90mmHg y Diastólica < 60 mmHg.
4. Temperatura: < 35º C ó > 40º C.
5. Frecuencia cardiaca: > 125 ppm
6. Afectación extrapulmonar: artritis séptica o meningitis
Mario Cap. I

NAC
b.- Hallazgos de laboratorio:
1. Leucocitos: < 4x109/L ó > 30x109/L
2. Gases arteriales: a FI02: 21%, PaO2 < 60mmHg o PaCO2 ≥ 50
mmHg y pH arterial < 7.35
3. Hematocrito: < 30% o Hb < 9g/dL
4. BUN: > 20 mg/dL (creatinina > 1,5 mg/dL)
5. Glucosa: > 250 mgrs/dL
6. Albúmina: < 3 grs/dL
7. Na: < 130 mmol/dL
Mario Cap. I

NAC
c.- Radiografía de Tórax:
1. Afectación multilobar
2. Derrame pleural
3. Absceso pulmonar
Mario Cap. I

NAC Criterios de ingreso a UCI
(mayores y menores):
• Se requiere de un sólo criterio mayor o al menos 3 criterios
menores.
a.- Criterios Mayores:
1. Necesidad de ventilación mecánica invasiva o no.
2. Shock séptico: Necesidad de vasopresores
Mario Cap. I

NAC Criterios de ingreso a UCI
(mayores y menores):
• Se requiere de un sólo criterio mayor o al menos 3 criterios
menores.
b.- Criterios Menores:
1. Frecuencia respiratoria > 30 rpm
2. Insuficiencia respiratoria: Pa O2/ FiO2 ≤ 250 mmHg
3. Rx de Tórax: afectación bilateral, multilobar
4. Confusión o alteración del estado mental
5. Leucocitos < 4x10 /L
6. BUN > 20 mg/dL (creatinina > 1,5 mg/dL)
7. Trombocitopenia (plaquetas < 100.000 cels/mm3)
8. Hipotermia (temperatura corporal < 36 C.)
9. Hipotensión que requiera fluidoterapia endovenosa.
Mario Cap. I

Tratamiento
Grupo I: Menores de 65 años, sin factores de riesgo ni
Comorbilidad
a.- Macrólidos
b.- Tetraciclinas: La Doxiciclina
En caso que un paciente de este grupo presente factores de riesgo para infección por
Neumococo resistente a macrólidos y/o penicilina se considera:
a.- Beta-lactámicos: Amoxicilina(1g VO c/8 h)+Azitromicina o Claritromicina
Como alternativa: Amoxacilina/Acido clavulánico 2 tab. de 875/125 mg
VO c/12 h o Sultamicilina 750 mg VO c/6 h, siempre combinadas con un
macrolido.
b.- Fluoroquinolona sola (Levofloxacino 750 mg VO una vez al día,
Moxifloxacino).
III Reunión de consenso en prevención, diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratorias. Isla de
coche, Venezuela 2008 SOVETORAX . Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) . Drs. Levy Gur, López Strauss Alfredo,
Rodríguez Benito, Pérez Mirabal Mario Cap. I

Tratamiento
Grupo II: Mayores de 65 años con o sin factores de riesgo o
con o sin Comorbilidad pero sin criterios de gravedad
• a.- Beta-lactámicos más nuevos macrólidos:
Amoxicilina en altas dosis (1g VO c/8h) o Amoxicilina-clavulánico
(875/125 mg, 2 tab c/12 horas) + Azitromicina o Claritromicina.
Como alternativa: Amoxacilina/Acido clavulánico (2 tab de 875/125
mg VO c/12h) o Sultamicilina (750 mg VO c/6 h), siempre
combinadas con un macrólido.
• b.- Fluoroquinolona como monoterapia: Levofloxacino
(750 mg VO una vez al día), Moxifloxacino.
Mario Cap. I

Tratamiento
Grupo III: Aquellos con criterios de hospitalización y de no
ingreso a UCI. Terapia endovenosa a base de:
a.- Beta-lactámicos más macrólidos:
• Amoxicilina– Ácido clavulánico o Ampicilina-Sulbactam,o
Cefalosporinas de tercera generación (Ceftriaxona, Cefotaxima) +
Claritromicina EV o Azitromicina EV.
• Ertapenem* más Claritromicina en determinados grupos de
pacientes.
b.- Fluoroquinolona como monoterapia: Levofloxacino
(750 mg, una vez al día), Moxifloxacino.
Mario Cap. I

Tratamiento
Pacientes con riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa.
En estos casos la terapia debe ser endovenosa y puede realizar con:
a.- Beta-lactámicos con espectro para Neumococo y
Pseudomonas: Cefepime, Piperacilina-tazobactam, Imipenem,
Meropenem + Ciprofloxacino o Levofloxacino (750 mg /día).
b.- Beta-lactámicos (Cefepime, Piperacilina-tazobactam,
Imipenem, Meropenem) + un aminoglucósido + macrólido o
fluoroquinolona (Levofloxacino 750 mg /día o Moxifloxacino).
Mario Cap. I

Tratamiento
Grupo V: Tratamiento de la Neumonía por Streptococcus
pneumoniae resistente a antibióticos.
a.- Terapia oral:
1. Amoxicilina oral a dosis de
3g/día* Levofloxacino
750 mg/día, Moxifloxacino.
2. Linezolid en pacientes
alérgicos a beta-lactámicos y
con tratamiento previo con
quinolonas.
b.- Terapia intravenosa:
1. Cefotaxima o
Ceftriaxona*
2. Levofloxacino 750
mg/día, Moxifloxacino
3. Vancomicina
4. Linezolid
Mario Cap. I

Medidas preventivas de NAC
a.- Evitar o suspender el tabaquismo: Fumar aumenta el riesgo de NAC.
b.- Inmunizaciones:
• Vacuna antigripal contra virus de la Influenza: toda persona ≥ a 50 años o
con factores de riesgos para tener complicaciones por infección por el virus de
la Influenza deben recibir la vacuna cada año.
• Vacuna antineumocóccica polivalente 23 serotipos: en > de 50 años de
edad o enfermos crónicos, con susceptibilidad aumentada para infección
neumocóccica.
Mario Cap. I

NEUMONÍA NOSOCOMIAL,
NEUMONÍA RELACIONADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA (NAVM)
Y ASOCIADA A CUIDADOS MÉDICOS
• La NAH es aquella que se adquiere en el hospital 48 a 72 horas
después del ingreso, sin que estuviese en período de
incubación (Johanson 1972) o aquella que se presenta menos de
7 días luego del egreso hospitalario por otra causa (FDA 1998).
• Se entienden como NAVM o NAV : aquellas neumonías que se
presentan luego de las 48 horas del inicio de la ventilación
mecánica.
Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales (nn). Abril 2008 SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGÍA Y
CIRUGÍA DE TORAX (SOVETORAX) Drs. Adayza Figueredo, Zhenia Fuentes, Lérida Padrón, José Lorenzo Martínez Pino. CAP III

NEUMONÍA NOSOCOMIAL,
Clasificación
• De acuerdo al momento de inicio:
En tempranas y tardías (tempranas: inicio en menos de 5 días y
tardías: cuyo inicio es a partir de los 5 días).
Nn: Infiltrado Radiológico que se presenta >48 horas de hospitalización o
< 7 días de egreso, con uno o más de estas manifestaciones:
• Fiebre o hipotermia
• Leucocitosis
• Expectoración purulenta

NEUMONÍA ASOCIADA A
CUIDADOS MÉDICOS
Con alguna de las siguientes características: ( Micet 2007)
1. Paciente proveniente de una casa de cuidados de enfermería
cuidados crónicos (geriátricos y albergues de pacientes crónicos)
2. Hospitalización en los pasados 12 meses
3. Paciente en hemodiálisis o por terapia de infusión EV, catéter
permanente.
4. Supresión inmune (esteroides de al menos 5 mg de prednisona
o mas, infección por HIV, transplante o quimioterapia)

EPIDEMIOLOGIA
Las neumonías adquiridas en el hospital o nosocomiales representan
la segunda causa de infección hospitalaria, constituyendo el
15% de todas las infecciones afectando del 0,5 al 2% de los pacientes
hospitalizados.
La mortalidad es del 30-50%, siendo la infección hospitalaria de
mayor mortalidad y que prolonga más la estancia hospitalaria
especialmente en pacientes de edad avanzada.
Mario Cap. I

Neumonía Nosocomial (NN)
PATOGÉNESIS
1. Son importantes los factores dependientes del
hospedero (severidad de la enfermedad de base) y del
ambiente, así como exposición a antibióticos y otras medicaciones.
2. Aspiración del contenido orofaríngeo o gástrico.
3. Inhalación de aerosoles contaminados.
4. Diseminación hematógena.

NEUMONÍA NOSOCOMIAL
FACTORES DE RIESGO
Listas de factores como los de la Escuela de París han sido sistematizadas y
modificados en este consenso. (Chastre y Fagon 2002)
a.- Inherentes al huésped
b.- Inherentes a procedimientos

FACTORES DE RIESGO
a.- Inherentes al huésped:
1. Albúmina sérica menor de 2,2 gr %
2. Edad > 60 años.
3. SRDA.
4. EPOC.
5. Coma, alteración de la conciencia.
6. Quemaduras, trauma.
7. Insuficiencia orgánica.
8. Severidad de la enfermedad de base.
9. Aspiración de grandes volúmenes gástrico.
10. Colonización gástrica y del tracto respiratorio superior.
11. Sinusitis.

FACTORES DE RIESGO
b.- Inherentes a procedimientos:
1. Antiácidos y bloqueadores H2.
2. Agentes paralizantes y sedación IV continua.
3. Transfusión de más de 4 unidades de hemoderivados.
4. Ventilación mecánica de más de 2 días, uso de PEEP.
5. Cambios frecuentes de circuitos del ventilador.
6. Re-intubación.
7. Monitoreo de presión intracraneana.
8. Sonda nasogástrica.
9. Posición supina.
10.Trasporte fuera de la UCI.
11.Uso previo de antibióticos.
12.Estancia hospitalaria prolongada.
13.Cirugía torácica o abdominal alta * ( * introducido por el consenso)

Etiología (Gérmenes)
Gérmenes frecuentes de acuerdo a la duración de la hospitalización
Comienzo temprano
(< 5 días)
H. Influenzae
S. pneumoniae
S. aureus meticilino sensible
Comienzo tardío
(≥ 5 días)
Bacilos Gram negativos: (*)
• P. aeruginosa
• Enterobacteriaceae
• Acinetobacter
Cocos Gram positivos
• S. Aureus meticilino resistente

Etiología (Gérmenes)

DIAGNOSTICO
• Clínico, radiológico y bacteriológico.
• Para otros es un criterio más útil el uso de una escala de
diagnóstico como el Score de Clínica de Infección
Pulmonar (CPIS) –“Clinical Pulmonary Infección
Score”- que combinan los tres componentes, clínico,
radiológico y bacteriológico

Score Clínico de Infección Pulmonar
(CPIS) al ingreso
Variables 0 puntos 1 punto 2 puntos
Temperatura > 36,5- <38,4 >38,5-<38,9 >39 ó <36
Cuenta blanca >4.000 ó
<11.000
<4.000 ó
>11.000
+ cayados > 50%
Secreciones traqueales Ausencia No purulentas Purulentas
PaO2/FIO2 > 240 = ó <240 -
Rx de tórax Sin infiltrado Difuso o en parches Localizado
A estos se añaden a las 72 horas estos dos
Progresión Rx de tórax NO - Si (excluyendo ICC
y SDRA)*
Cultivo de aspirado
traqueal
No o muy leve Moderada a gran
cantidad
+ Un patógeno
identificado

Tratamiento: Estrategia 1
Algoritmo para inicio de Antibióticos de manera empírica en
Neumonía Nosocomial (ATS 2005, p. 401)

NEUMONÍA Nosocomial

NEUMONÍA Nosocomial
Terapia de Escalación en el tratamiento de NN
Consiste en comenzar con antibióticos de amplio
espectro que se continúan con antibióticos de
espectro mas estrecho en la medida que se tienen
resultados microbiológicos.
• Ello parece preferible para minimizar, costos, riesgos de la terapia, tiempo
de hospitalización y el riesgo de emergencia de cepas resistentes (Hoffken
y Niederman 2002).

RADIOLOGÍA
• http://www.sup.org.uy/Archivos/pediatria73_1/estevan/estevan.pdf

Neumonía

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