ประกันอุบัติเหตุ CHARTIS

1. ใบสมัครแผนประกันอุบติเหตุและสุขภาพ
ั
PA Your Choice
Insured Name (Mr./ Mrs./Ms.) Last Name
ชื่อผูขอเอาประกัน นามสกุล
Date of Birth Age
วัน/เดือน/ปเกิด อายุ / ป
Address
ที่อยู
Years ID Card / Passport No E-mail
เลขที่บัตรประชาชน/พาสปอรต อีเมล
Home Phone No Mobile Number
โทรศัพทบาน โทรศัพทมือถือ
Occupation Position
อาชีพ ตําแหนง
Annual Income Company Name
รายไดตอป / บาท ชื่อบริษัท
Beneficiary Name (ผูรับปลประโยชน) : Insured’s Estate (ทายาทโดยธรรม) หรือ
Do you have any Personal Accident Insurance Policy or Life Insurance Policy with any Insurance Company?
ทานมีหรือไดขอประกันอุบัติเหตุสวนบุคคล และ/หรือประกันชีวิตหรือไม?
No (ไมม)ี Yes (มี) (Please specify (โปรดระบุ)
Do you have any specific disease as follows: Diabetic, Heart Disease, Hypertension, Cancer or others?
ขณะนี้ทานเปนผูที่มีสุขภาพดีไมมีโรคเบาหวาน,โรคหัวใจ,โรคความดันโลหิตสูง,โรคมะเร็ง,หรือโรคประจําตัวอื่นๆหรือพิการทางกายใดๆ?
No (ไมม)ี Yes (มี) (Please specify (โปรดระบุ)
Period of Insurance :
Inception Date / ระยะเวลาประกันภัย Expiry Date /สิ้นสุดวันที่
Coverage / รายละเอียดความคุมครอง
แผน 1 แผน 2 แผน 3 แผน 4 แผน 5
Accidental Death & Dismemberment /สูญเสียชีวิต,อวัยวะและสายตา 500,000 1,000,000 2,000,000 3,000,000 4,000,000
Total Permanent Disability / ทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง 1,000,000 2,000,000 4,000,000 6,000,000 8,000,000
Murder and Assault / ฆาตกรรมและลอบทําราย 250,000 500,000 1,000,000 1,500,000 2,000,000
Accidental Death Benefit Extension /ขยายผลประโยชนจากอุบัติเหตุ 50,000 100,000 150,000 200,000 300,000
Motorcycle Risk / ขับขี่หรือโดยสารรถจักรยานยนต 250,000 500,000 1,000,000 1,500,000 2,000,000
Premium (per annum) / คาเบี้ยประกันภัย (รายป) / บาท 1,000 2,000 4,000 6,000 8,000
Additional #1
Medical Expense per accident / คารักษาพยาบาลตออุบัติเหตุ 50,000 80,000 100,000 150,000 200,000
แตละครั้ง (Special Additional Card)
Additional Premium ( Per annum ) คาเบี้ย (รายป) / บาท 1,400 2,050 2,500 3,650 4,750
Additional #2
Hospital Income Plan / คาชดเชยรายไดระหวางพักรักษาตัว
1,000 2,000 3,000
ในโรงพยาบาลเนื่องจากอุบัติเหตุ ( Max / สูงสุด 730 days )
Additional Premium ( Per annum ) คาเบี้ย (รายป) / บาท 917 1,833 2,750
I/We warrant that the above statements are true and correct and agree that this proposal shall be the basis of the
contract between me/us and the Company. ขาพเจาขอรับรองวา คําแถลงตามรายการขางตนนี้เปนความจริง และถือเปนสวนหนึ่ง
ของสัญญาระหวางขาพเจากับบริษัทฯ
………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………
Written by Proposor’s Signature Date
ลายมือชื่อผูเขียนหรือพิมพ ลายมือชื่อผูขอเอาประกัน วัน / เดือน / ป ที่สมัคร
For Official use only / สําหรับเจาหนาที่ : Agent / ตัวแทน Broker / โบรกเกอร
Name /ชื่อ
License No./ ใบอนุญาตเลขที่ Telephone / โทรศัพท
คําเตือนของสํานักงานคณะกรรมการกํากับและสงเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)
ใหตอบคําถามขางตนตามความจริงทุกขอ มิฉะนั้นบริษัทอาจถือเปนเหตุปฏิเสธความรับผิดตามสัญญาประกันภัยได ตามประมวลกฎหมายแพงและพาณิช ย มาตรา 865

2. รายละเอียดของแผนประกันอุบัติเหตุ PA Your Choice
การจายคาชดเชย
 100% ของทุนประกัน กรณีสูญเสียชีวิต หรือแขน ขา หรือสายตา 2 ขาง
 60% ของทุนประกัน กรณีสูญเสียมือ 1 ขาง ตั้งแตขอมือหรือ สายตา 1 ขาง
 100% ของทุนประกัน กรณีทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง
(ความสูญเสียดังกลาวตองเกิดขึ้นภายใน 180 วัน นับจากวันที่เกิดอุบัติเหตุ)
คารักษาพยาบาล
กรณีที่ไดรับบาดเจ็บเนื่องจากอุบัติเหตุ บริษัทฯ จะชดเชยคารักษาพยาบาลใหตามจํานวนที่ผูเอาประกันภัยไดจายไปจริง
ใหกับสถานพยาบาลซึ่งเปนผูทําการรักษาใหทั้งที่เปนคนใขใน และคนไขนอก โดยคารักษาพยาบาลนี้รวมถึงคายา คา
หองพัก คาอาหารผูปวย คาผาตัด คาเอ็กชเรย คาการพยาบาล ยกเวนคาจางนางพยาบาลพิเศษ ซึ่งเกิดขึ้นภายใน 52
สัปดาห นับจากวันเกิดอุบัติเหตุ แตไมเกินวงเงินคารักษาพยาบาลที่เลือกเอาประกันภัย ไวตออุบัติเหตุแตละครั้ง
MEMBER CARD
ผูเอาประกันภัยที่เลือกซื้อแผนประกันภัยนี้ จะไดรับบัตรสิทธิพิเศษ MEMBER CARD เพื่อเขารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล
เนื่องจากอุบัติเหตุ ทั้งผูปวยนอกและผูปวยใน กับสถานพยาบาล ชั้นนํากวา 250 แหง ทั่วประเทศไทยโดยไมตองสํารองเงิน
จาย ภายในวงเงินคารักษาพยาบาลที่เลือกซื้อไวตออุบัติเหตุแตละครั้ง
คาชดเชยรายไดรหวางการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลอันเนืองมาจากอุบัติเหตุ
่
กรณีที่ไดรับบาดเจ็บเนื่องมาจากอุบัติเหตุและเขาทําการรักษาตัวในโรงพยาบาลฐานะคนไขใน (มากกวา 12 ชั่วโมง) บริษัท
ฯ จะจายผลประโยชนรายวันขั้นพื้นฐานตามที่ผูเอาประกันไดเลือกซื้อไว นับจากวันแรกที่ผูเอาประกันภัยเขารับการรักษาตัว
ในโรงพยาบาล เปนระยะเวลาสูงสุดถึง 730 วัน
คุณสมบัติของผูเอาประกันภัย
1. อายุของผูเอาประกันภัยตั้งแต 18 ป ถึง 60 ป
2. สุขภาพรางกายสมบูรณ ไมมีอวัยวะสวนใดบกพรองหรือพิการ ไมเปนโรคเบาหวาน ความดัน และหัวใจ
3. ขายเฉพาะผูเอาประกันภัยขั้นอาชีพ 1 – 3 เทานั้น (เจาของกิจการ, พนักงานในสํานักงาน และอาชีพไมเสี่ยงอันตราย)
( * ตออายุไดถึง 65 ป โดยไมเพิ่มเบี้ย และในกรณีที่อายุเกิน 65 ป สามารถเปลี่ยนแผนเปน Senior Plus ได)
ขอยกเวน
ไมคุมครองการเจ็บปวยธรรมดา การติดเชื้อโรคที่มิไดเกิดจากอุบัติเหตุ การฆาตัวตาย การกระทําอาชญากรรม ภัยสงคราม
การจลาจล และ นัดหยุดงาน การทะเลาะวิวาท และการกระทําขณะตกอยูใตอํานาจ ของสุราหรือยาเสพติด
รับประกันภัยโดย
บริษัท นิวแฮมพเชอร อินชัวรันส
บริษัท ชารทิส ประกันภัย (ประเทศไทย) จํากัด

3. ใบสมัครแผนประกันอุบัติเหตุและสุขภาพ
Personal Plus
Insured Name (Mr./ Mrs./Ms.) Last Name
ชื่อผูขอเอาประกัน นามสกุล
Date of Birth Age
วัน/เดือน/ปเกิด อายุ / ป
Address
ที่อยู
Years ID Card / Passport No E-mail
เลขที่บัตรประชาชน/พาสปอรต อีเมล
Home Phone No Mobile Number
โทรศัพทบาน โทรศัพทมือถือ
Occupation Position
อาชีพ ตําแหนง
Annual Income Company Name
รายไดตอป / บาท ชื่อบริษัท
Beneficiary Name (ผูรับปลประโยชน) : Insured’s Estate (ทายาทโดยธรรม) หรือ
Do you have any Personal Accident Insurance Policy or Life Insurance Policy with any Insurance Company?
ทานมีหรือไดขอประกันอุบัติเหตุสวนบุคคล และ/หรือประกันชีวิตหรือไม?
No (ไมม)ี Yes (มี) (Please specify (โปรดระบุ)
Do you have any specific disease as follows: Diabetic, Heart Disease, Hypertension, Cancer or others?
ขณะนี้ทานเปนผูที่มีสุขภาพดีไมมีโรคเบาหวาน,โรคหัวใจ,โรคความดันโลหิตสูง,โรคมะเร็ง,หรือโรคประจําตัวอื่นๆหรือพิการทางกายใดๆ?
No (ไมม)ี Yes (มี) (Please specify (โปรดระบุ)
Period of Insurance: Inception Date Expiry Date
ระยะเวลาประกันภัย เริ่มตนวันที่ สิ้นสุดวันที่
Coverage
Plan 1 Plan 2 Plan 3 Plan 4 Plan 5 Plan 6 Plan 7
Accidental Death & Dismemberment
สูญเสียชีวิต สูญเสียอวัยวะและสายตา 200,000 300,000 500,000 1,000,000 100,000 200,000 300,000
Total Permanent Disability
ทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง 200,000 300,000 500,000 1,000,000 100,000 200,000 300,000
Murder and Assault /ฆาตกรรมและลอบทําราย 200,000 300,000 500,000 1,000,000 100,000 200,000 300,000
Motorcycle Risk / ขับขี่หรือโดยสารรถจักรยานยนต 100,000 150,000 250,000 500,000 50,000 100,000 150,000
Accidental Death on public conveyance
การสูญเสียชีวิตขณะโดยสารยานพาหนะสาธารณะ 400,000 600,000 1,000,000 2,000,000 200,000 400,000 600,000
ATM Assault and Robbery
คุมครองการถูกปลนทรัพยขณะกดเงินที่ตู ATM 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000
Medical Expense per accident
คารักษาพยาบาลตออุบัติเหตุ 20,000 30,000 50,000 50,000 5,000 10,000 15,000
Premium (per annum) 1,300 1,800 3,000 4,500 1,300 2,500 3,400
I/We warrant that the above statements are true and correct and agree that this proposal shall be the basis of the
contract between me/us and the Company. ขาพเจาขอรับรองวา คําแถลงตามรายการขางตนนี้เปนความจริง และถือเปนสวนหนึ่ง
ของสัญญาระหวางขาพเจากับบริษัทฯ
………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………
Written by Proposor’s Signature Date
ลายมือชื่อผูเขียนหรือพิมพ ลายมือชื่อผูขอเอาประกัน วัน / เดือน / ป ที่สมัคร
For Official use only / สําหรับเจาหนาที:
่ Agent / ตัวแทน Broker / โบรกเกอร
Name /ชื่อ
License No./ ใบอนุญาตเลขที่ Telephone / โทรศัพท
คําเตือนของสํานักงานคณะกรรมการกํากับและสงเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)
ใหตอบคําถามขางตนตามความจริงทุกขอ มิฉะนั้นบริษัทอาจถือเปนเหตุปฏิเสธความรับผิดตามสัญญาประกันภัยได ตามประมวลกฎหมายแพงและพาณิช ย มาตรา 865

4. รายละเอียดของแผนประกันอุบัติเหตุ Personal Plus
การจายคาชดเชย
 100% ของทุนประกัน กรณีสูญเสียชีวิต หรือแขน ขา หรือสายตา 2 ขาง
 100% ของทุนประกัน กรณีทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง(ความสูญเสียดังกลาวตองเกิดขึ้นภายใน 180 วัน นับจากวันที่เกิด
อุบัติเหตุ)
 60% ของทุนประกัน กรณีสูญเสียมือ 1 ขาง ตั้งแตขอมือหรือ สายตา 1 ขาง
 50% ของทุนประกัน กรณีหูหนวก 2 ขางหรือเปนใบ
 15% ของทุนประกัน กรณีหูหนวก 1 ขาง
 1 – 25% ของทุนประกัน กรณีสูญเสีย นิ้วมือ หรือนิ้วเทา
 50% ของทุนประกัน กรณีทุพพลภาพถาวรบางสวน (ตามความเห็นของแพทย)
คารักษาพยาบาล
กรณีที่ไดรับบาดเจ็บเนื่องจากอุบัติเหตุ บริษัทฯ จะชดเชยคารักษาพยาบาลใหตามจํานวนที่ผูเอาประกันภัยไดจายไปจริง
ใหกับสถานพยาบาลซึ่งเปนผูทําการรักษาใหทั้งที่เปนคนใขใน และคนไขนอก โดยคารักษาพยาบาลนี้รวมถึงคายา คา
หองพัก คาอาหารผูปวย คาผาตัด คาเอ็กชเรย คาการพยาบาล ยกเวนคาจางนางพยาบาลพิเศษ ซึ่งเกิดขึ้นภายใน 52
สัปดาห นับจากวันเกิดอุบติเหตุ แตไมเกินวงเงินคารักษาพยาบาลที่เลือกเอาประกันภัย ไวตออุบัติเหตุแตละครั้ง
ั
MEMBER CARD
ผูเอาประกันภัยที่เลือกซื้อแผนประกันภัยนี้ จะไดรับบัตรสิทธิพิเศษ MEMBER CARD เพื่อเขารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล
เนื่องจากอุบัติเหตุ ทั้งผูปวยนอกและผูปวยใน กับสถานพยาบาล ชั้นนํากวา 250 แหง ทั่วประเทศไทยโดยไมตองสํารองเงิน
จาย ภายในวงเงินคารักษาพยาบาลที่เลือกซื้อไวตออุบัติเหตุแตละครั้ง
ความคุมครอง
ใหความคุมครองตออุบัติเหตุทุกชนิดตลอด 24 ชั่วโมงทั่วโลก ไมวาจะอยูระหวางปฎิบัติหนาที่ การเดินทางทองเที่ยว การ
เลนกีฬาเพื่อออกกําลังกายการเดินทางทางบก ทางน้ําและทางอากาศในฐานะเปนผูโดยสารบนเครื่องบินพาณิชย รวมถึงการ
ขับขี่และซอนทายรถจักรยานยนต การถูกฆาตกรรมและการถูกลอบทําราย
คุณสมบัติของผูเอาประกันภัย
1. อายุของผูเอาประกันภัย ตั้งแต 1ป - 60 ป
2. แผนที่ 1–4 สําหรับขั้นอาชีพที่ 1 – 3 เทานั้น (เจาของกิจการ, พนักงานในสํานักงาน และอาชีพไมเสี่ยงอันตราย)
3. แผนที่ 5-7 สําหรับขั้นอาชีพที่ 4 และ 5 (อาชีพที่ใชรถจักรยานยนตเปนประจํา, ชาง , คนงานฯ)
( * ตออายุไดถึง 65 ป โดยไมเพิ่มเบี้ย และในกรณีที่อายุเกิน 65 ป สามารถเปลี่ยนแผนเปน Sinior Plus ได )
ขอยกเวน
ไมคุมครองการเจ็บปวยธรรมดา การติดเชื้อโรคที่มิไดเกิดจากอุบัติเหตุ การฆาตัวตาย การกระทําอาชญากรรม ภัยสงคราม
การจลาจล และ นัดหยุดงาน การทะเลาะวิวาท และการกระทําขณะตกอยูใตอํานาจ ของสุราหรือยาเสพติด
รับประกันภัยโดย
บริษัท นิวแฮมพเชอร อินชัวรันส
บริษัท ชารทิส ประกันภัย (ประเทศไทย) จํากัด

5. ใบสมัครแผนประกันอุบัติเหตุและสุขภาพ
PA Family Plus
Insured Name (Mr./ Mrs./Ms.) Last Name
ชื่อผูขอเอาประกัน นามสกุล
Date of Birth Age
วัน/เดือน/ปเกิด อายุ / ป
Address
ที่อยู
Years ID Card / Passport No E-mail
เลขที่บัตรประชาชน/พาสปอรต อีเมล
Home Phone No Mobile Number
โทรศัพทบาน โทรศัพทมือถือ
Occupation Position
อาชีพ ตําแหนง
Annual Income Company Name
รายไดตอป / บาท ชื่อบริษัท
Beneficiary Name (ผูรับปลประโยชน) : Insured’s Estate (ทายาทโดยธรรม) หรือ
ชื่อคูสมรส Date of Birth Age
Spouse วัน/เดือน/ปเกิด อายุ / ป
ชื่อบุตร Date of Birth Age
Child วัน/เดือน/ปเกิด อายุ / ป
ชื่อบุตร Date of Birth Age
Child วัน/เดือน/ปเกิด อายุ / ป
ชื่อบุตร Date of Birth Age
Child วัน/เดือน/ปเกิด อายุ / ป
Do you have any Personal Accident Insurance Policy or Life Insurance Policy with any Insurance Company?
ทานมีหรือไดขอประกันอุบัติเหตุสวนบุคคล และ/หรือประกันชีวิตหรือไม?
No (ไมม)ี Yes (มี) (Please specify (โปรดระบุ)
Do you have any specific disease as follows: Diabetic, Heart Disease, Hypertension, Cancer or others?
ขณะนี้ทานเปนผูที่มีสุขภาพดีไมมีโรคเบาหวาน,โรคหัวใจ,โรคความดันโลหิตสูง,โรคมะเร็ง,หรือโรคประจําตัวอื่นๆหรือพิการทางกายใดๆ?
No (ไมม)ี Yes (มี) (Please specify (โปรดระบุ)
Period of Insurance :
Inception Date / ระยะเวลาประกันภัย Expiry Date /สิ้นสุดวันที่
Coverage / รายละเอียดความคุมครอง แผน 1 แผน 2 แผน 3 แผน 4 บุตร/คน
Accidental Death & Dismemberment /สูญเสียชีวิต,อวัยวะและสายตา 200,000 300,000 500,000 1,000,000 25%
Total Permanent Disability / ทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง 200,000 300,000 500,000 1,000,000 25%
Murder and Assault / ฆาตกรรมและลอบทําราย 200,000 300,000 500,000 1,000,000 25%
Motorcycle Risk / ขับขี่หรือโดยสารรถจักรยานยนต 100,000 150,000 250,000 500,000 25%
ATM Guard / คุมครองการถูกทํารายขณะกดเงินที่ตู ATM (/ครอบครัว) 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000
Purchase Protection/คุมครองสินคาที่ผูเอาประกันภัยจายผานบัตรเครดิต(/เหตุการณ) 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000
Key Guard / คุมครองการสูญหายของกุญแจที่พักและรถยนต (/เหตุการณ) 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000
Accidental Medical Reimbursement / คารักษาพยาบาล ตออุบัติเหตุแตละครั้ง 20,000 30,000 50,000 50,000 25%
-
Premium (per annum) / คาเบี้ยประกันภัย (รายป) / บาท 2,700 3,500 5,200 7,700
Hospital Income Plan / คาชดเชยรายไดระหวางพักรักษาตัวในโรงพยาบาล -
1,000 1,000 1,000 1,000
เนื่องจากอุบัติเหตุ ( Max / สูงสุด 730 days )
-
Premium (per family per annum) with HIP/คาเบี้ยประกันที่รวม HIP/ป 4,350 5,150 6,850 9,350
I/We warrant that the above statements are true and correct and agree that this proposal shall be the basis of the
contract between me/us and the Company. ขาพเจาขอรับรองวา คําแถลงตามรายการขางตนนี้เปนความจริง และถือเปนสวนหนึ่ง
ของสัญญาระหวางขาพเจากับบริษัทฯ
………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………
Written by Proposor’s Signature Date
ลายมือชื่อผูเขียนหรือพิมพ ลายมือชื่อผูขอเอาประกัน วัน / เดือน / ป ที่สมัคร
For Official use only / สําหรับเจาหนาที่ : Agent / ตัวแทน Broker / โบรกเกอร
Name /ชื่อ
License No./ ใบอนุญาตเลขที่ Telephone / โทรศัพท
คําเตือนของสํานักงานคณะกรรมการกํากับและสงเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)
ใหตอบคําถามขางตนตามความจริงทุกขอ มิฉะนั้นบริษัทอาจถือเปนเหตุปฏิเสธความรับผิดตามสัญญาประกันภัยได ตามประมวลกฎหมายแพงและพาณิช ย มาตรา 865

6. รายละเอียดของแผนประกันอุบัติเหตุ PA Family Plus
การจายคาชดเชย
 100% ของทุนประกัน กรณีสูญเสียชีวิต หรือแขน ขา หรือสายตา 2 ขาง
 100% ของทุนประกัน กรณีทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง
(ความสูญเสียดังกลาวตองเกิดขึ้นภายใน 180 วัน นับจากวันที่เกิดอุบัติเหตุ)
 60% ของทุนประกัน กรณีสูญเสียมือ 1 ขาง ตั้งแตขอมือหรือ สายตา 1 ขาง
 50% ของทุนประกัน กรณีหูหนวก 2 ขางหรือเปนใบ
 15% ของทุนประกัน กรณีหูหนวก 1 ขาง
 1 – 25% ของทุนประกัน กรณีสูญเสีย นิ้วมือ หรือนิ้วเทา
 50% ของทุนประกัน กรณีทุพพลภาพถาวรบางสวน (ตามความเห็นของแพทย)
คารักษาพยาบาล
กรณีที่ไดรับบาดเจ็บเนื่องจากอุบัติเหตุ บริษัทฯ จะชดเชยคารักษาพยาบาลใหตามจํานวนที่ผูเอาประกันภัยไดจายไปจริง
ใหกับสถานพยาบาลซึ่งเปนผูทําการรักษาใหทั้งที่เปนคนใขใน และคนไขนอก โดยคารักษาพยาบาลนี้รวมถึงคายา คา
หองพัก คาอาหารผูปวย คาผาตัด คาเอ็กชเรย คาการพยาบาล ยกเวนคาจางนางพยาบาลพิเศษ ซึ่งเกิดขึ้นภายใน 52
สัปดาห นับจากวันเกิดอุบัติเหตุ แตไมเกินวงเงินคารักษาพยาบาลที่เลือกเอาประกันภัย ไวตออุบัติเหตุแตละครั้ง
MEMBER CARD
ผูเอาประกันภัยที่เลือกซื้อแผนประกันภัยนี้ จะไดรับบัตรสิทธิพิเศษ MEMBER CARD เพื่อเขารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล
เนื่องจากอุบัติเหตุ ทั้งผูปวยนอกและผูปวยใน กับสถานพยาบาล ชั้นนํากวา 250 แหง ทั่วประเทศไทยโดยไมตองสํารองเงิน
จาย ภายในวงเงินคารักษาพยาบาลที่เลือกซื้อไวตออุบัติเหตุแตละครั้ง
ความคุมครอง
ใหความคุมครองตออุบัติเหตุทุกชนิดตลอด 24 ชั่วโมงทั่วโลก ไมวาจะอยูระหวางปฎิบัติหนาที่ การเดินทางทองเที่ยว การ
เลนกีฬาเพื่อออกกําลังกายการเดินทางทางบก ทางน้ําและทางอากาศในฐานะเปนผูโดยสารบนเครื่องบินพาณิชย รวมถึงการ
ขับขี่และซอนทายรถจักรยานยนต การถูกฆาตกรรมและการถูกลอบทําราย
คุณสมบัติของผูเอาประกันภัย
1. อายุของผูเอาประกันภัยและคูสมรส ตั้งแต 15 - 60 ป
2. บุตร 1 เดือนถึง 18 ป (กรณียังไมสมรส, กําลังศึกษาอยู ขยายถึงอายุ 23 ป)
3. สําหรับขั้นอาชีพที่ 1 - 3 (จาของกิจการ, พนักงานในสํานักงาน, อาชีพไมเสี่ยงอันตราย)
ขอยกเวน
ไมคุมครองการเจ็บปวยธรรมดา การติดเชื้อโรคที่มิไดเกิดจากอุบัติเหตุ การฆาตัวตาย การกระทําอาชญากรรม ภัยสงคราม
การจลาจล และ นัดหยุดงาน การทะเลาะวิวาท และการกระทําขณะตกอยูใตอํานาจ ของสุราหรือยาเสพติด
รับประกันภัยโดย
บริษัท นิวแฮมพเชอร อินชัวรันส
บริษัท ชารทิส ประกันภัย (ประเทศไทย) จํากัด

7. ใบสมัครแผนประกันอุบัติเหตุและสุขภาพ
Senior Plus
Insured Name (Mr./ Mrs./Ms.) Last Name
ชื่อผูขอเอาประกัน นามสกุล
Date of Birth Age
วัน/เดือน/ปเกิด อายุ / ป
Address
ที่อยู
Years ID Card / Passport No E-mail
เลขที่บัตรประชาชน/พาสปอรต อีเมล
Home Phone No Mobile Number
โทรศัพทบาน โทรศัพทมือถือ
Occupation Position
อาชีพ ตําแหนง
Annual Income Company Name
รายไดตอป / บาท ชื่อบริษัท
Beneficiary Name (ผูรับปลประโยชน) : Insured’s Estate (ทายาทโดยธรรม) หรือ
Do you have any Personal Accident Insurance Policy or Life Insurance Policy with any Insurance Company?
ทานมีหรือไดขอประกันอุบัติเหตุสวนบุคคล และ/หรือประกันชีวิตหรือไม?
No (ไมม)ี Yes (มี) (Please specify (โปรดระบุ)
Do you have any specific disease as follows: Diabetic, Heart Disease, Hypertension, Cancer or others?
ขณะนี้ทานเปนผูที่มีสุขภาพดีไมมีโรคเบาหวาน,โรคหัวใจ,โรคความดันโลหิตสูง,โรคมะเร็ง,หรือโรคประจําตัวอื่นๆหรือพิการทางกายใดๆ?
No (ไมม)ี Yes (มี) (Please specify (โปรดระบุ)
Period of Insurance : Inception Date …………………………………. Expiry Date ………………………………….
ระยะเวลาประกันภัย เริ่มตนวันที่ สิ้นสุดวันที่
Coverage Plan 1 Plan 2 Plan 3 Plan 4
Accidental Death & Dismemberment / สูญเสียชีวิต สูญเสียอวัยวะและสายตา 300,000 500,000 700,000 1,000,000
Total Permanent Disability / ทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง 300,000 500,000 700,000 1,000,000
Murder and Assault / ฆาตกรรมและลอบทําราย 300,000 500,000 700,000 1,000,000
Motorcycle Risk / ขับขี่หรือโดยสารรถจักรยานยนต 150,000 250,000 350,000 500,000
+ Public Conceyance 1 / การสูญเสียชีวิตขณะโดยสารยานพาหนะสาธารณะ 600,000 1,000,000 1,400,000 2,000,000
+ Key Guard 2 / คุมครองการสูญหายของกุญแจที่พัก / รถยนต (ตอเหตุการณ) 2,000 2,000 2,000 2,000
+ Lost Wallet Coverage 3 / คุมครองการสูญหายของกระเปาสตางค (ตอเหตุการณ) 2,000 2,000 2,000 2,000
Accident Medical Reimbursement / คารักษาพยาบาล ตออุบัติเหตุแตละครั้ง 45,000 75,000 100,000 150,000
Premium (per annum) 4,800 7,500 9,900 14,100
I/We warrant that the above statements are true and correct and agree that this proposal shall be the basis of the
contract between me/us and the Company. ขาพเจาขอรับรองวา คําแถลงตามรายการขางตนนี้เปนความจริง และถือเปนสวนหนึ่ง
ของสัญญาระหวางขาพเจากับบริษัทฯ
………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………
Written by Proposor’s Signature Date
ลายมือชื่อผูเขียนหรือพิมพ ลายมือชื่อผูขอเอาประกัน วัน / เดือน / ป ที่สมัคร
For Official use only / สําหรับเจาหนาที่ :  Agent / ตัวแทน  Broker / โบรกเกอร
Name /ชื่อ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
License No./ ใบอนุญาตเลขที่ …………………………………………. Telephone / โทรศัพท ………………………………………………….
คําเตือนของสํานักงานคณะกรรมการกํากับและสงเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)
ใหตอบคําถามขางตนตามความจริงทุกขอ มิฉะนั้นบริษัทอาจถือเปนเหตุปฏิเสธความรับผิดตามสัญญาประกันภัยได ตามประมวลกฎหมายแพงและพาณิช ย มาตรา 865

8. รายละเอียดของแผนประกันอุบัติเหตุ Senior Plus
การจายคาชดเชย
 100% ของทุนประกัน กรณีสูญเสียชีวิต หรือแขน ขา หรือสายตา 2 ขาง
 100% ของทุนประกัน กรณีทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง
(ความสูญเสียดังกลาวตองเกิดขึ้นภายใน 180 วัน นับจากวันที่เกิดอุบัติเหตุ)
 60% ของทุนประกัน กรณีสูญเสียมือ 1 ขาง ตั้งแตขอมือหรือ สายตา 1 ขาง
 50% ของทุนประกัน กรณีหูหนวก 2 ขางหรือเปนใบ
 15% ของทุนประกัน กรณีหูหนวก 1 ขาง
 1 – 25% ของทุนประกัน กรณีสูญเสีย นิ้วมือ หรือนิ้วเทา
 50% ของทุนประกัน กรณีทุพพลภาพถาวรบางสวน (ตามความเห็นของแพทย)
คารักษาพยาบาล
กรณีที่ไดรับบาดเจ็บเนื่องจากอุบัติเหตุ บริษัทฯ จะชดเชยคารักษาพยาบาลใหตามจํานวนที่ผูเอาประกันภัยไดจายไปจริง
ใหกับสถานพยาบาลซึ่งเปนผูทําการรักษาใหทั้งที่เปนคนใขใน และคนไขนอก โดยคารักษาพยาบาลนี้รวมถึงคายา คา
หองพัก คาอาหารผูปวย คาผาตัด คาเอ็กชเรย คาการพยาบาล ยกเวนคาจางนางพยาบาลพิเศษ ซึ่งเกิดขึ้นภายใน 52
สัปดาห นับจากวันเกิดอุบัติเหตุ แตไมเกินวงเงินคารักษาพยาบาลที่เลือกเอาประกันภัย ไวตออุบัติเหตุแตละครั้ง
MEMBER CARD
ผูเอาประกันภัยที่เลือกซื้อแผนประกันภัยนี้ จะไดรับบัตรสิทธิพิเศษ MEMBER CARD เพื่อเขารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล
เนื่องจากอุบัติเหตุ ทั้งผูปวยนอกและผูปวยใน กับสถานพยาบาล ชั้นนํากวา 250 แหง ทั่วประเทศไทยโดยไมตองสํารองเงิน
จาย ภายในวงเงินคารักษาพยาบาลที่เลือกซื้อไวตออุบัติเหตุแตละครั้ง
ความคุมครอง
ใหความคุมครองตออุบัติเหตุทุกชนิดตลอด 24 ชั่วโมงทั่วโลก ไมวาจะอยูระหวางปฎิบัติหนาที่ การเดินทางทองเที่ยว การ
เลนกีฬาเพื่อออกกําลังกายการเดินทางทางบก ทางน้ําและทางอากาศในฐานะเปนผูโดยสารบนเครื่องบินพาณิชย รวมถึงการ
ขับขี่และซอนทายรถจักรยานยนต การถูกฆาตกรรมและการถูกลอบทําราย
คุณสมบัติของผูเอาประกันภัย
1. อายุของผูเอาประกันภัย ตั้งแต 55 - 75 ป (ตออายุไดถึง 80 ป)
2. สําหรับขั้นอาชีพที่ 1-2 (ผูบริหารระดับสูง, เจาของกิจการ, พนักงานในสํานักงาน, อาชีพไมเสี่ยงอันตราย)
ขอยกเวน
ไมคุมครองการเจ็บปวยธรรมดา การติดเชื้อโรคที่มิไดเกิดจากอุบัติเหตุ การฆาตัวตาย การกระทําอาชญากรรม ภัยสงคราม
การจลาจล และ นัดหยุดงาน การทะเลาะวิวาท และการกระทําขณะตกอยูใตอํานาจ ของสุราหรือยาเสพติด
รับประกันภัยโดย
บริษัท นิวแฮมพเชอร อินชัวรันส
บริษัท ชารทิส ประกันภัย (ประเทศไทย) จํากัด

9. ใบสมัครแผนประกันอุบัติเหตุและสุขภาพ
HIP : แผนรายไดระหวางพักรักษาตั วในโรงพยาบาลเนื่อ งจากอุบัติเหตุ
ขา พเจามีความประสงคขอเอาประกันภัยตามแผนและความคุมครอง
ประเภท เฉพาะผูขอเอาประกันภัย ผูขอเอาประกันภัยและคูสมรส ผูขอเอาประกันภัยและบุตร ทังครอบครัว
้
แผน แผน 1 (1,000บาท/วัน) (2,000บาท/วัน) แผน 3 (3,000บาท/วัน)
อายุผูเอาประกันภัย และคูสมรส จํากัดระหวาง18 – 60 ป (กรณีตออายุขยายถึงอายุ 65 ป คิดเบี้ยประกันเพิ่มอีก 20 % )
ชื่อ นามสกุล
ที่อยู
โทรศัพท วัน/เดือน/ปเกิด
อาชีพ ตําแหนง
กรณีขอเอาประกันภัย คุมครองทั้งครอบครัว โปรดกรอกขอความตอไ ้
ปนี
ชื่อคูสมรส วัน/เดือน/ปเกิด อายุ / ป
ชื่อบุตร วัน/เดือน/ปเกิด อายุ / ป
ชื่อบุตร วัน/เดือน/ปเกิด อายุ / ป
ชื่อบุตร วัน/เดือน/ปเกิด อายุ / ป
ชื่อบุตร วัน/เดือน/ปเกิด อายุ / ป
ชื่อบุตร วัน/เดือน/ปเกิด อายุ / ป
* ชื่อบุตรแตละคน (อายุตั้งแต 1 ป - 18 ป และยังไมสมรส) *
ตารางผลประโยชนและเบี้ยประกันภัยที่เลือก (โปรดทําเครื่องหมายเพียงแหงเดียว ตามทุนประกันที่ทานเลือก
)
ผูไดรบความคุม ครอง
ั แผน 1,000 บาท/วัน แผน 2,000 บาท/วัน แผน 3,000 บาท/วัน
เฉพาะผูขอเอาประกันภัย 916.99 1,832.91 2,749.90
ผูขอเอาประกันภัย+คูสมรส 1,651.01 3,300.95 4,950.89
ผูขอเอาประกันภัย+บุตร 1,318.24 2,636.48 3,954.72
คุมครองทั้งครอบครัว 2,052.26 4,104.52 6,155.71
 ตามที่ทานทราบและตามความเชื่อถือของทาน ขณะนี้ทาน( และสมาชิกครอบครัว กรณีขอประกันภัยดวย มีสุขภาพดีและไมมีโรคภัย
)
หรือการพิการทางกายใดๆหรือไม
( ถาสุขภาพไมดีกรุณาแจงรายละเอียด )
 ทานและสมาชิกครอบครัว กรณีขอเอาประกันภัยดวย มีหรือไดขอเอาประกันภัยแผนรายไดระหวางตองอยูในโรงพยา
บาลไวกับบริษัท
หรือกับบริษัทอื่นหรือไม
(ถามีโปรดระบุชื่อบริษ ัทและผลประโยชนรายวันพื้นฐาน
)
I/We warrant that the above statements are true and correct and agree that this proposal shall be the basis of the
contract between me/us and the Company. ขาพเจาขอรับรองวา คําแถลงตามรายการขางตนนี้เปนความจริง และถือเปนสวนหนึ่ง
ของสัญญาระหวางขาพเจากับบริษัทฯ
………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………
Written by Proposor’s Signature Date
ลายมือชื่อผูเขียนหรือพิม พ ลายมือชื่อผูขอเอาประกัน วัน / เดือน / ป ที่สมัคร
For Official use only / สําหรับเจาหนาที่ : Agent / ตัวแทน Broker / โบรกเกอร
Name /ชื่อ
License No./ ใบอนุญาตเลขที่ Telephone / โทรศัพท
คําเตือนของสํานัก งานคณะกรรมการกํากับและส งเสริมการประกอบธุร กิจ ประกัน ภัย (คปภ.)
ใหต อบคําถามขางตนตามความจริงทุกขอ มิฉะนั้น บริษัทอาจถือเป นเหตุปฏิเสธความรับผิด ตามสัญญาประกันภัยได ตามประมวลกฎหมายแพงและพาณิชย มาตรา 865
รับประกันภัยโดย
บริษัท นิวแฮมพเชอร อินชัวรันส
บริษัท ชารทิส ประกันภัย (ประเทศไทย) จํากัด