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DEGENERACION MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD
- 1. DEGENERACIÓN MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD JUAN CARLOS RIVERA CH. Residente de Oftalmología. Universidad del valle
- 14. Atlas de Oftalmologia clínica
- 15. Atlas de oftalmologia Clinica
- 40. Web de ayuda a pacientes con DMRE
Notas del editor
- Una de las funciones del epitelio pigmentario de la retina es fagocitar la porción externa de las células visuales. En pacientes de edad avanzada el número total de células del epitelio pigmentario de la retina aumenta y se cree que es con la finalidad de compensar el deterioro de la función de las células que normalmente ocurre con el envejecimiento. La lipofuscina es un pigmento natural derivado de los lípidos del segmento externo, que han sido ingeridos y luego digeridos por las células del epitelio pigmentario de la retina, para posteriormente ser considerado como sustancia de desecho.(9) A partir de la cuarta década de la vida la lipofuscina se acumula en la porción externa de la membrana basal del epitelio pigmentario de la retina y el resto de la membrana de Brüch, formando concreciones a lo que se le llama “drusas”. Existen tres variedades de drusas, duras, blandas y calcificadas. Las drusas duras son pequeñas, redondas, amarillas o blanco amarillentas de bordes bien definidos, localizadas a nivel del epitelio pigmentario de la retina, mientras que las drusas blandas son más grandes de bordes difusos y confluentes. Las calcificadas brillan a la fundoscopía por tratarse de acumulo de calcio como resultado de un proceso distrófico involutivo
- Drusas duras o miliares: son pequeños depósitos (50 micras aproximadamente) puntiformes, redondeados, de límites precisos y superficie plana, aislados, de color blanco- amarillento, que se distribuyen por todo el polo posterior, ya sea separados o agrupados. Se asocian habitualmente a alguna alteración del epitelio pigmentario suprayacente, manifestándose como hiperpigmentación por movilización del pigmento. Clásicamente se consideran de bajo riesgo en cuanto a la posibilidad de evolucionar a una DMAE exudativa (fig. 1). Drusas blandas (serosas o confluentes): son más grandes que las duras (para algunos mayores de 65 micras, aunque otros afirman que tienen que ser mayores de 125 micras), de bordes difusos y superficie algo sobreelevada, que pueden aumentar de tamaño y tienen tendencia a confluir, de manera que podrían asemejarse a lo que llamamos un desprendimiento seroso del EPR.22 La confluencia de las drusas se puede asociar a un mayor riesgo de evolución a la forma exudativa de la enfermedad (fig. 2).22-24
- las drusas calsificadas , son drusas blandas en fase de reabsorción por degeneracion parcial de las celulas del epr
- las alteraciones pigmentarias en la DMRE inicialmente se caracterizan por una acumulacion de pigmento en el area macular, que se le a llamado como sal y pimienta, esta acumulacion es prograsive y se va acompañando en estadíos iniciales por pequeñas placas redondeadas prifoveolares hipopigmentadas de atrofia del Epr, estas van aumentando de tamaño y confluyendo formando grandes zonas de atrofia que se denominan atrofia geográfica- en la angiografia la hiperpigmentacion causa defectos en pantalla, o bloqueo, y las áreas de atrofia, dan defectos en ventan ,los cuales comienzan con hiperfluorecencia temprana que marca el límite de la lesion y va aumentando prograsivamente sin sobrepasar el límite de la lesion.
- afectan el centro de la fovea
- MEMBRANA NEOVASCULAR YUXTAFOVEOLAR ENTRE 1 Y 200 micras de la fovea
- Membrana neovascular , extrafoveolar y a la vez yoxtapapilar
- MEMBRANA NEOVASCULAR CLASICA , se observan el borde de la lesion demarcado por hemorragia. Se manifiestan de manera característica como hiperfluorescencia, en tiempos precoces en disposición arboriforme o en «rueda de carreta», quedando marcado el límite de la lesión, aunque en estadios iniciales puede asemejarse a un ovillo hiperfluorescente. Progresivamente, deja difundir la fluoresceína al interior de la lesión y en tiempos tardíos la fluorescencia desbordaría estos límites. El anillo pigmentado perilesional se manifiesta de forma hipofluorescente por efecto bloqueo y puede delimitar también los bordes de la membrana, al igual que las hemorragias profundas también hipofluorescentes.
- Maculopatía elacionada a la edad (AMD) con Neovasculariz. Oculta (#4), Angio: En la fase tardía del angiograma el tejido cicatricial se ha teñido y resalta a través de los defectos en ventana. en tiempos precoces de la angiografía puede manifestarse como un área de hiperfluorescencia poco definida en sus límites, irregular, acompañada de imágenes hipofluorescentes. En tiempos medios del angiograma, en vez de incrementarse la fluorescencia puede ocurrir que ésta se vea retrasada, dejando de difundir colorante, y en su superficie se ven puntos más intensamente hiperfluorescentes (pin-points), lo cual es muy sugerente. En tiempos tardíos muestran, al igual que las membranas clásicas, una hiperfluorescencia por difusión del colorante que rebasa los límites de la lesión, debido a la alteración de la permeabilidad vascular de los neovasos.
- Podremos emplearla en lesiones clásicas bien delimitadas de localización extrafoveal y yuxtafoveolar Debemos ser conscientes del alto grado de recidivas (cerca del 50%) y del riesgo de escotoma irreversible, por lo que, a pesar de que no existen datos científicos del resultado del empleo de inyecciones intravítreas de antiangiogénicos en lesiones yuxtafoveales, muchos autores prefieren el empleo de drogas con capacidad antiangiogénica (1-3). También podríamos considerar esta modalidad de tratamiento en las lesiones peripapilares (4) y en el tratamiento de la VCPI (5) y en los RAPs (6), en los cuales puede usarse con o sin inyección de triamcinolona intravítrea asociada
- Terapia fotodinámica . Para tratar las lesiones se inyecta en vena un contraste fotosensible (Visudyne) y se aplica un láser rojo durante 83 segundos. La luz del láser activa el Visudyne y se produce una forma de oxígeno reactivo que coagula, destruye y controla el crecimiento de los vasos anormales pero no lesiona las estructuras oculares adyacentes. El tratamiento debe realizarse lo antes posible pues sólo es efectivo en las membranas recientes y no es efectivo en las formas exudativas con cicatrices antiguas ni en las formas secas Son frecuentes las recidivas. Algunos casos seleccionados se tratan con una cirugía compleja (traslocación retiniana).
- El empleo de la verteporfina (Visudyne®) combinado con su estimulación con láser de longitud de onda roja permite mejorar la evolución natural de las lesiones subfoveales con componente clásico mayor del 50% de la lesión y diámetro total de la lesión inferior a 5.400 micras. La asociación con la inyección intravítrea de triamcinolona permite mejorar los resultados (10-14). En estas situaciones, el resultado que cabe esperar es una pérdida de visión (15,16), por lo que frente a los resultados obtenidos con nuevas opciones terapéuticas, no debe considerarse hoy en día como tratamiento de primera elección y sólo lo consideraremos ante la imposibilidad de la aplicación del tratamiento intravítreo antiangiogénico.