Byalic M.A. - Social work in palliative care (Hospice, Palliative Care & Pai...
Осложнения при лучевой терапии, A. Rapidis
1. The International Federation
of Head and Neck Oncologic Societies
Current Concepts in Head and Neck Surgery and Oncology 2012
Осложнения лучевой терапии
Александер Рапидис
2. Лучевая терапия
Общие положения
• Лучевая терапия (ЛТ) самостоятельно либо с
другими методами используется для лечения
значительного количества пациентов с
распространенным раком полости рта
• Терапевтическая доза 50-70 Гр подводится к
опухоли извне
• Как правило, подводится разовая доза в 200
мГр/сут, до достижения суммарной дозы
2012
5. Мукозит
Симптомы
• Интенсивная боль
• Снижение приема пищи и жидкостей
• Сложности с речью и глотанием
• Его интенсивность может требовать
прекращения лечения
2012
6. Шкала для мукозитов полости рта
ВОЗ
Тяжелый мукозит
полости рта
Степень
0 1 2 3 4
Нет Болезненность Эритема, Язвы, Мукозит, при
+/– эритема язвы выраженная котором
эритема питание
Отсутствие Пациент невозможно
изъязвления глотает Пациент не
твердую может
пищу проглотить
твердую пищу
2012
7. Мукозит
Клиническая характеристика
Степень I Безболезненные язвы, эритема,
или незначительная болезненность
in the absence of ulcers
2012
8. Мукозит
Клиническая характеристика
Степень II болезненная эритема, отек, или язвы
однако питание и глотание возможны
2012
9. Мукозит
Клиническая характеристика
Степень III Псевдомембранозная поверхность
Язвы, выраженная эритема. Пациент не может
проглотить твердую пищу
2012
10. Мукозит
Клинические характеристики
Степень IV Изъязвление
Мукозит полости рта выраженный на столько, что
питание не представляется возможным
2012
17. Ксеростомия
Патогенез
– Необратимое повреждение железистых клеток
Клинические характеристики
– У 50% снижается саливация через 1 неделю
после облучения
– 75% снижается через 6 недель
– 95% снижается через годы
– Густая тягучая слюна
– Candida albicans инфекция
2012
– Дисфагия / одинофагия
18. Ксеростомия
Симптомы
• Проблемы с едой, разговором и
глотанием
• Taste disorders
2012
21. Сохраняющая
паротидные
железы
модулированная
по
интенсивности
лучевая
терапия
против
стандартной
ЛТ
при
раке
головы
и
шеи
(PASPORT):
фаза
3
мультицентрового
рандомизированного
исседования
Сохранение околоушных слюнных желез с
Модулированной по интенсивности ЛТ
(IMRT) существенно уменьшает частоту
развития ксеростомии и приводит к
восстановлению саливации и улучшению
объединенного показателя качества
жизни. Таким образом подтверждается
значительная роль IMRT в лечении
плоскоклеточных карцином головы и шеи.
2012
www.thelancet.com/oncology Published online January 13, 2011
22. Ксеростомия
Лечение
• Увлажнители
• Вкусовая стимуляция
• Применение лекарств
• Перемещение
поднижнечелюстной железы
• Трюки и маневры в
2012
повседневной жизни
24. Радиационный кариес
Патогенез
• Переход на кариесогенную микрофлору
и условия ксеростомии
Клиническая характеристика
• Распад шейки, острия и режущего края
зуба
• Разрушение коронки зуба
2012
26. Тризм
• Более характерен для высоких задних
полей облучения
– Поскольку жевательные мышцы
находятся в поле (10%)
• Сохранение венечного отростка
• Усугубляется сопутствующей
химиотерапией
2012
29. Поздние постлучевые осложнения
Появляются при
Отсутствуют превышении
пороговой дозы,
тяжесть ↑ с дозой
Могут появится при любой
дозе облучения
Вероятность появления, а не
тяжесть, ↑ с дозой
2012
Увеличение дозы ЛТ
30. Поздние постлучевые осложнения
Ксеростомия
Фиброз мягких
тканей
Остеорадионекр
оз
Радиоиндуцированные
опухоли
2012
Увеличение дозы ЛТ
31. Опухоли,
ассоциированные
с
облучением
Критерии
• Облучение
в
анамнезе
• В
пределах
поля
облучения
• Разная
гистология
• Латентный
период
около
5
лет
2012
33. Данные
• Разрушительное осложнение ЛТ,
лечение которого может оказаться
более сложным, чем самой опухоли
• Клинической определение:
Нежизнеспособная облученная кость,
которая > 6 мес. выступает сквозь
2012 покрывающие ее слизистую или кожу
34. Остеонекроз является клиническим состоянием, при котором
безжизненная облученная кость выступает сквозь покрывающую кожу
или слизистую в течении 3 месяцев без тенденции к заживлению
2012
Marx RA, J Oral Maxillofac Surg 1983
35. Остеонекроз, возможно, является самым страшным поздним
осложнением лучевой терапии, поражающим нижнюю
челюсть чаще, чем остальные кости головы и шеи.
2012
37. Pathophysiology of Osteoradionecrosis.
Прямой лучевой эффект на нормальные ткани
может быть смертельным или близким к
смертельному
Летальное повреждение вызывается
ионизацией ДНК, что препятствует клеточной
репликации и проявляется смертью ткани
Сублетальное повреждение может вызвать
клеточные мутации, что приводит к развитию
2012
неоплазий в будущем
38. Облученная нижнечелюстная кость, надкостница и
покрывающие мягкие ткани подвергаются
гиперемии, воспалению и развитию эндартериита.
Это неизбежно приводит к развитию тромбоза,
клеточной смерти, прогрессивному снижению
васкуляризации и фиброзу.
2012
39. 3 “Г” Условия и лучевой
остеонекроз
Гиповаскуляризация
Гипоксия
Гипоцеллюлярность
Повреждение ткани
(обычно)
Отторжение тканей/ не заживающая
рана
2012
40. Частота лучевого остеонекроза значительно варьирует среди разных
исследований и составляет от 1 до 40% среди пациентов, которые
получали лучевую терапию на область головы и шеи.
Тяжелые костные осложнения после ЛТ в университете Флориды
Тяжелые костные осложнения
Первичный очаг К-во пациентов К-во пациентов %
Диафрагма полости рта
Зык
Область миндалин
Основание языка
Мягкое небо
Стенка глотки
Т1-Т2 грушевидный синус
Т3 голосовые связки
Преддверие гортани
Mendenhall WM J Clin Oncol 2004
Частота лучевого остеонекроза в зависимости от пола
Пациенты, получающие Пациенты с ЛОН %
лучевую терапию
Мужсины
2012 Женщины
Всего
Reuther et al, Int J Oral Maxillofac Surg 2003
41. Частота лучевого остеонекроза
Годы исследования Автор К-во пациентов ЛОН %
2012
S. Vudiniabola, C. Pirone, J. Williamson, A. N. Goss: Hyperbaric oxygen in the therapeutic
management of osteoradionecrosis of the facial bones. Int. J. Oral Maxillofae. Surg. 2000; 29:
435-438.
42. Общая частота лучевого остеонекроза у облученных
пациентов
С 1997 года
К-во пациентов Случаи ЛОН Исследование
2012
Всего
M.J. Wahl, Int J Radiation Oncology Biol Phys, 64:3, 661–9, 2006
43. • При лучевом остеонекрозе также наблюдается
широкий спектр тяжести заболевания
• Встречается редко при дозе облучения меньше
60Гр
• Чаще встречается при использовании
брахитерапии
• Нижняя челюсть должна быть в объеме
облучения
• Удаление зубов, операция или травма
обычно сопровождают его начало
• Может присутствовать вторичная инфекция
2012
44. Факторы, влияющие на развитие остеонекроза
1. Поле облучения
2012
Thorn JJ et al, J Oral Maxillofac Surg 2000
45. 2. Доза облучения
Суммарная доза превышающая 64 Гр привела в 95%
случаев к развитию лучевого остеонекроза нижней челюсти
в когорте из 80 пациентов
Суммарная
доза
у
80
пациентов
с
ЛОН
СОД
(Гр)
К-‐во
пациентов
Thorn JJ et al, J Oral
Maxillofac Surg 2000
Частота ЛОН в соответствии с общей лучевой
дозой
Curi MM and Lauria L, J Oral
Общая доза К-во случаев ЛОН Maxillofac Surg 1997
2012
46. 3. Время после лучевой терапии
Большинство случаев лучевых остеонекрозов нижней челюсти
появляется через 2-5 лет после окончания лучевой терапии
Годы
Thorn JJ et al; J Oral Maxillofac Surg 2000
Интервал
между
окончанием
лечения
и
началом
осложнений
со
стороны
кости
нижней
челюсти
Время
(мес)
К-‐во
пациентов
с
осложнениями
2012
Fujita M et al, Int J Rad Oncol Biol Phys 1996
47. 4. Варианты фракционирования лучевой терапии
Обычное фракционирование и суммарная доза 67,0-72,0 Гр: ЛОН 20,1%
Гиперфракционирование и суммарная доза 72,0-78,8 Гр: ЛОН 6,6%
2012
Studer G et al, Strahlenther Onkol 2004
48. 5. Вид лучевой терапии
Сообщается, что брахитерапия является причиной развития самого
большого количества случаев лучевого остеонекроза нижней челюсти
2012
Miura M et al, Int J Radiation Oncology Biol Phys 1998
49. Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (ЛТМИ)
Конформная лучевая терапия сокращает дозу облучения кости
нижней челюсти, если нижняя челюсть не является объектом
лечения
2012
Claus F et al, Oral Oncology 2002
51. Удаление и остеонекроз
Традиционные представления
• При удалении зубов после лучевой
терапии риск развития ЛОН удваивается
• Удаление зубов перед лучевой терапией
ассоциируется с более низким риском
ЛОН
• Риск развития ЛОН сохраняется годами и
2012
сниженная способность к заживлению
может считаться постоянной
52. Удаление зубов и зубные заболевания в области облучения считаются
существенным фактором риска развития лучевого остеонекроза.
ФАКТОРЫ ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ ЛОН У 80
ПАЦИЕНТОВ
Удаление зубов
Операция
Повреждение протезом
Спонтанное развитие
Thorn JJ et al, J Oral Maxillofac Surg 2000
2012
Støre G et al, Clin Otolaryngol 2002
53. Удаление
зубов
у
пациентов
поле
лучевой
терапии
области
головы
и
шеи:
ретроспективный
анализ
протоколов,
критериев
и
конечных
результатов
Мемориального
центра
имени
Слоана
Кетерина
Около 85% из 1 194 облученных пациентов, которые
наблюдались в МЦСК с 1988 по 2001гг. не нуждались
в удалении зубов для профилактики ЛОН. Наш
ретроспективный обзор данных показывает, что
только у 11 из 1 194 пациентов (0,92%) развился
ЛОН, включая 4 пациентов (2,14%), которым было
выполнено удаление зубов в МЦСК, что значительно
2012
ниже, чем сообщается в лите6ратуре
54. Удаление
зубов
связанное
с
лучевой
терапией
на
область
головы
и
шеи:
десятилетний
опыт
одного
учреждения
В завершении, представленное исследование
демонстрирует низкую распространенность ЛОН,
связанного с экзодонтией: только 2 случая ЛОН
(0.5%) ассоциированных с удалением зубов среди
1647 выполненных перед радиотерапией экзодонтий
и 1 Случай ЛОН (1.7%) среди 290 экзодонтий после
2012
облучения
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105:e1-e6
58. Существует несколько классификаций лучевого остонекроза
нижней челюсти и все они стадируют заболевание в соответствии
с тяжестью признаков и симптомов в стадиях, степенях или
ЛОН
системы
стадирования
Автор
Дата
Стадии
Основа
стадирования
Ответ на гипербарическую терапию
Клинические и инструментальные находки
Протяженность экспозиции кости и
необходимость лечения
Комбинация радиологических и
клинических параметров
Повреждение кости
Прогрессирование заболевания
Смещение
парадигмы
ведения
лучевого
остеонекроза
нижней
челюсти
2012
59. Поздние
костные
осложнения
в
соответствии
с
RTOG
Балл
Осложнение
Нет
Бессимптомное,
без
замедления
роста,
снижение
плотности
кости
Умеренная
боль
или
болезненность,
замедление
роста,
неравномерный
склероз
кости
Выраженная
боль
или
болезненность,
полная
остановка
роста
кости,
полный
склероз
кости
Некроз,
спонтанные
переломы
2012
RTOG: Онкологическая радиационная группа
Jereczek-Fossa BA and Orecchia R, Cancer Treatment Reviews 2002
60. Epstein
и
соавт.
Клиническая
классификация
постлучевого
остеонекроза
нижней
челюсти
Стадия
І
Заживший,
разрешенный
(А)
Без
патологического
перелома
(В)
Патологический
перелом
Стадия
ІІ
Хроническое
персистентный
(без
прогрессирования)
(А)
Без
патологического
перелома
(В)
Патологический
перелом
Стадия
ІІІ
Активный
прогрессирующий
(А)
Без
патологического
перелома
(В)
Патологический
перелом
2012
Epstein J et al, Oral Surg 1997
61. Стадия I
Поверхностное
изъязвление
2012 Открытый
кортикальный
слой кости Schwartz HC and Kagan AR, Am J Clin Oncol 2002
62. Стадия II
Открытая кость +
изменения мягких
2012 тканей
Schwartz HC and Kagan AR, Am J Clin Oncol 2002
63. Стадия III
Полость/Фистула
Патологический
2012
перелом
Schwartz HC and Kagan AR, Am J Clin Oncol 2002
66. Роль гипербарической оксигенации
Гипербарическая оксигенация предполагает доставку 100% кислорода
под высоким давлением в специальных камерах. Давление кислорода в
дыхательных путях пациента, как правило, в 2,4 раза выше, чем
атмосферное давление и может быть выше, чем в 3 раза.
2012
67. Большинство литературных данных указывает, что
гипербарическая оксигенация не влияет на
опухолевый рост – не подавляет и не стимулирует
2012
68. Тем не менее, общепринято мнение, что
гипербарическая оксигенация имеет
значимых клинических преимуществ и не
2012
улучшает выживаемость
69. Приверженцы ГБО придерживаются точки зрения, что ГБО представляет
единственный метод лечения лучевого остеонекроза. ГБО может остановить
лучевые изменения тканей путем создания резкого градиента кислорода между
нормальными и облученной тканями, вызывая диффузию кислорода
пострадавшую область.
2012
70. Роль гипербарической оксигенации
ГБО используется как дополнительная консервативная мера
наряду с антибиотиками и ирригацией с 1960-х годов.
Согласно теории Маркса остеонекроз является результатом
гипоксии, обеднения клетками и гиповаскулярности. ГБО
вероятно, увеличивает подачу кислорода в гипоксических тканях,
стимулирует пролиферацию фибробластов и ангиогенез.
2012
71. Роль ГБО в лечении
остеонекроза.
Протокол Маркса (1982)
2012
Gal TJ et al, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003
72. Использование ГБО в лечении лучевого остеонекроза, не смотря на его
широкое применение, является больше теоретическим или построенным
на отдельных примерах, из-за нехватки контролируемых исследований и
отсутствия единой оценки выраженности симптомов.
2012
Epstein J et al, Oral Surg 1997
73. Роль ГБО в
лечении лучевого
остеонекроза.
Исследование
Annane et al
(2004)
Первое
рандомизированное,
плацебо-
контролируемое
двойное слепое
исследование
оценивающее
эффективность и
безопасность ГБО для
лечения лучевого
остеонекроза нижней
челюсти, которое
2012 включило 68
пациентов.
Annane D et al, J Clin Oncol 2004
74. Исследование было прекращено досрочно из-за неспособности
продемонстрировать положительный эффект ГБО по сравнению с плацебо
(19% против 33% соответственно).
Также сообщилось о прогрессирование заболевания в группе пациентов
ГБО и лучшие темпы восстановления в группе плацебо.
2012
Annane D et al, J Clin Oncol 2004
75. Исследование Annane получило сильную критику и
недоверие ряда авторов, которые утверждали, что оно
нарушает этический принцип, подвергая контрольную
группу потенциально серьезному риску острой
декомпрессионной болезни, этот риск отсутствовал в
группе лечения.
Другие заявили, что основной ошибкой в исследовании
Annane было то, что исследуемая группа пациентов с
лучевым остенекрозом не была четко выделена.
Хотя были сторонники Annane исследования,
предоставляющие доказательства того, что
положительные результаты лечения ГБО неоднозначны
2012
и метод является трудоемким и дорогим.
76. Хотя когорта пациентов была маленькой, похоже,
что ГБО принесла мало пользы. ГБО требуется
пациентами и имеет финансовые последствия для
национальной системы здравоохранения,
поэтому срочно требуются дальнейшие данные
клинических результатов в связи с ее ролью в
2012
лечении ЛОН.
77. Поэтому ГБО остается неэффективной в качестве
самостоятельного лечения либо как надежного
дополнения. Многообразие среди исследуемых техник в
различных центрах делает сложным полное исключение
ГБО как потенциального лечебного адьювантра.
Споры продолжаются.
2012
78. Использование и эффективность ГБО до удаления
зубов обсуждалась в литературе.
Те, кто выступали против использования ГБО перед
экстракцией зубов выдвигали аргумент:
Общий риск развития ЛОН с пред- и постлучевым
удаление зубов довольно низок, ГБО достаточно
дорогостоящая процедура, которая отнимает
много времени
2012
79. Использование ГБО перед установкой имплантов
также служило предметом дебатов. Использование
ГБО может снизить количество осложнений и
повысить успех зубной имплантологии. Недавние
исследования показали увеличение случаев
долгосрочного выпадения имплантов у пациентов, не
получавших ГБО при установке импланотов.
2012
85. Одним из неблагоприятных факторов, который
реализуется в развитии ЛОН, является радиационно-
индуцированных фиброз (РИФ) и некроз.
Было показано, что РИФ значительно регрессировал
после антиоксидантной терапии в комбинации с
пентоксифиллин, токоферол и клодроната.
2012
Delanian S et al Head Neck 2005
86. Это лечение применялось к 18 пациентам с распространенным
остеонекрозом,
у 16 (89%) наблюдалось восстановление через медиану в 6
месяцев.
Результаты этого исследования вызывают много вопросов, в
первую очередь о точных механизмах действия лекарственных
препаратов, которые остаются без ответа до поведения
дальнейших рандомизированных клинических испытаний
2012
Delanian S et al Head Neck 2005
87. Выбор лечения при ЛОН
Стадия I
Поверхностное изъязвление
Открытый кортикальный слой
кости
Консервативное лечение:
Хирургическая
обработка
Тщательная гигиена
полости рта
Антибиотики
2012
88. Стадия I: Выполните 30 ГБО сеансов (1 сеанс в день, понедельник-
пятница) до 2,4 атмосфер в течение 90 минут.
Проведите повторный осмотр пациента для оценки снижением костной
экспозиции, грануляционной ткани, которая покрывает кость, резорбции
нежизнеспособной кости и отсутствия воспаления. Для пациентов, у
которых положительный ответ, необходимо продолжить лечение в общей
сложности до 40 сеансов. Для пациентов, которые не реагируют, перейти
к стадии II.
2012
89. Выбор лечения при ЛОН
Стадия II
Открытая кость +
изменения мягких
тканей
Консервативное
хирургическое ведение:
Секвестрэктомия в
дополнение к другим
консервативным мерам
ГБО не может оживить
погибшую кость
2012
90. Стадия II: Провести трансоральную
секвестэктомию с первичным закрытием
раны с последующей ГБО до 40 сеансов.
Если расходятся края раны, пациент
переходит к стадии III.
Пациенты со свищами ротовой полости,
патологическими переломами, или
резорбцией нижнего края нижней
2012 челюсти заранее переходит к стадии III
сразу же после первых 30 сеансов.
91. Выбор лечения при ЛОН
Стадия III
Полость/Фистула
Патологический перелом
Массивное вовлечение
мягких тканей
Обширная потеря
кости
2012
93. Стадия III: Провести чрезкожную резекцию нижней челюсти,
закрытие раны и фиксацию мандибулы наружным фиксатором или
2012 максилло-мандибулярную фиксацию, с последующими
дополнительными 10 ГБО сеансами.
94. Единственным эффективным лечением
распространенного (стадия III) лучевого
остеонекроза нижней челюсти является
резекция пораженных тканей и реконструкция
свободным трансплантатом
2012
95. Консервативные меры, такие как ограниченная
некрэктомия и ГБО, могут быть эффективными для
профилактики прогрессирования ЛОН. И все таки, они
не могут излечить сформированный ЛОН, который
требует радикальной хирургической резекции с
последующей функциональной реконструкцией с
2012
использованием хорошо васкуляризированной ткани.
96. Пациенты с изначально распространенным
заболеванием (стадии II или III) не отвечают на
ГБО или консервативное лечение. Этим пациентам
показана расширенная некрэктомия, приводящая к
большим комбинированным дефектам.
Использование
свободного
тканевого
трансплантата
при
распространенном
остенекрозе
нижней
челюсти
2012
97. Лучевой
остеонекроз
нижней
челюсти:
результаты
лечения
и
факторы,
влияющие
на
прогрессирование
остеонекроза
2012
98. Методы лечения
Лечение
Группа1
Группа
2
Всего
Консервативное только
Некрэктомия
ГБО
ГБО+некрэктомия
Резекция
ГБО+резекция
Некрэктомия+резекция
Некрэктомия+ГБО+
резекция
2012
99. Лечение
распространенного
лучевого
остеонекроза
нижней
челюсти
с
радикальной
резекцией
и
немедленной
микрососудистой
реконструкцией
2012
100. Методы реконструкции в лечении тяжелого (стадия III)
лучевого остеонекроза нижней челюсти
1. Лучевой костно-кожный лоскут предплечья
2. Малоберцовый костно-кожный лоскут
3. Использование дополнительного лоскута
2012
101. Роль
костно-кожного лоскута
предплечья в лечении лучевого
остеонекроза нижней челюсти
2012
Militsakh ON et al, Otolaryngol-Head and Neck Surg 2005
114. Методы реконструкции в лечении тяжелого (стадия
III) лучевого остеонекроза нижней челюсти
1. Лучевой костно-кожный лоскут предплечья
1. Малоберцовый костно-кожный лоскут
3. Использование дополнительного лоскута
2012
115. • Подвздошный гребень (DCIA)
• Лопатка
• Широчайшая мышца спины
• Прямая мышца живота
• Латеральная часть руки
• Латеральная часть бедра
2012
116. Уровень послеоперационных осложнений во
время хирургического лечения лучевого
остеонекроза нижней челюсти чрезвычайно
высок и при их появлении требуют
дополнительного лечения
.
2012
Ang E et al, Br J Plast Surg 2003
Gal TJ et al, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003
120. Заключение
• Ранний ЛОН может лечиться консервативно
• Успешное лечение распространенного ЛОН
зависит от резекции всей некротизированной
ткани
• Предсказуемое и быстрое первичное
заживление хирургических дефектов требует
хорошо васкуляризированной ткани
• Одномоментная пересадка комбинированной
микрососудистой ткани предоставляет
2012
наилучшую возможность для достижения
успешного результата
121. Вопрос о применении ГБО перед лечением
или в послеоперационный период, или
отказе от нее, остается не отвеченным.
2012
122. Выводы
• Комбинированный метод лечения рака ротовой полости
связан с многочисленными ранними и поздними эффектами,
которые оказывают влияние на качество жизни
• Осложнения со стороны полости рта обычно следуют за
облучением рака головы и шеи
• Облучение околоушных желез является главной причиной
развития ксеростомии
• ЛТМИ уменьшает риск развития ксеростомии
• Фармакологические подходы, такие как применение
амифостина, могут иметь такой же эффект
• Задача будущего состоит в изучении мероприятий по
2012 снижению неблагоприятного воздействия на ткани полости
рта и улучшению качества жизни