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ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA
<ul><li>1- ANAMNESIS O INTERROGATORIO. </li></ul><ul><li>•  DATOS PERSONALES O DE FILIACIÓN. </li></ul><ul><ul><ul><li>Nom...
<ul><li>  •  MOTIVO DE CONSULTA O    INTERNACIÓN. </li></ul><ul><li>  •  ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS      ANTECEDENTES. </li><...
<ul><li>Fisiológicos. </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Nacimiento. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>...
<ul><li>Hábitos fisiológicos. </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Peso. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><l...
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<ul><li>•   CONSTITUCIÓN. </li></ul><ul><ul><ul><li>Piel y faneras. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tejido celular sub...
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<ul><li>6- ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS. </li></ul><ul><li>7- INTERCONSULTAS. </li></ul><ul><li>8- EVOLUCIÓN. </li></ul><ul><l...
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ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA

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  1. 1. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA
  2. 2. <ul><li>1- ANAMNESIS O INTERROGATORIO. </li></ul><ul><li>• DATOS PERSONALES O DE FILIACIÓN. </li></ul><ul><ul><ul><li>Nombre y apellido. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Edad. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sexo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Profesión-ocupación real. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Procedencia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nacionalidad-religión-raza. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estado civil. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cobertura provisional. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dirección particular – teléfono. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dirección laboral. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fecha y hora del interrogatorio. </li></ul></ul></ul>
  3. 3. <ul><li> • MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACIÓN. </li></ul><ul><li> • ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES. </li></ul><ul><li> • ANTECEDENTES PERSONALES. </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Fisiológicos. </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Nacimiento. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Lactancia. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Dentición. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Deambulación. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Escolaridad. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Iniciación sexual. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Gineco obstétrico. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Menarca. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Menstruación. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Embarazos. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Parto. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Abortos. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Menopausia. </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  5. 5. <ul><li>Hábitos fisiológicos. </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Peso. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Alimentación. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Apetito. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Sed. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Diuresis. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Micción. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Catarsis intestinal. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Sueño. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Relaciones sexuales. </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  6. 6. <ul><li>Patológicos. </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Enfermedades de la infancia. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Enfermedades médicas. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Internaciones anteriores. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Intervenciones quirúrgicas. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Alergia. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Inmunización. </li></ul></ul></ul></ul>
  7. 7. <ul><li>Del medio. </li></ul><ul><ul><li>Accidentes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Socio económico: </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Vivienda. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Familia. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Tipo y calidad de trabajo. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Ingreso. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Gasto. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Compromisos sociales. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Éxitos y frustraciones. </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  8. 8. <ul><ul><ul><ul><ul><li>Personalidad. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Preguntas de epidemiología zonal. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Preguntas relacionadas con las enfermedades de la época. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Hábitos. </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Tabaco </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Alcohol </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Droga. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Medicación. </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  9. 9. <ul><li>• ANTENCEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES. </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Padres. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Hermanos. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Esposos. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Hijos. </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  10. 10. <ul><li>2- EXAMEN FISICO. (estado actual). </li></ul><ul><li>• IMPRESIÓN GENERAL. </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Estado de conciencia. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Lenguaje. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Actitud. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Marcha. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Facie. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Relación de la edad aparente y real. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Temperatura. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Peso – Altura – Superficie corporal </li></ul></ul></ul></ul>
  11. 11. <ul><li>• CONSTITUCIÓN. </li></ul><ul><ul><ul><li>Piel y faneras. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tejido celular subcutáneo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sistema linfático. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sistema osteoartromuscular. </li></ul></ul></ul><ul><li>• EXAMEN SEGMENTARIO. </li></ul><ul><ul><ul><li>Cabeza. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cuello. </li></ul></ul></ul>
  12. 12. <ul><ul><ul><ul><ul><li>Tórax. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Aparato circulatorio. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Aparato respiratorio. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Abdomen. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Aparato urogenital. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Sistema nervioso. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Estudio psicológico elemental. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Periné. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Examen genital. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Miembros superiores. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Miembros inferiores. </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  13. 13. <ul><li>3- RESUMEN SEMIOLÓGICO. </li></ul><ul><li>4- CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS – Diagnósticos presuntivos </li></ul><ul><li>5- ES RECOMENDABLE EN ALGUNOS CASOS DECIR: “PLAN”, se hará tal y </li></ul><ul><li>tal cosa, con el objeto de llegar a un diagnóstico y se inicia este tratamiento por tal motivo. </li></ul>
  14. 14. <ul><li>6- ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS. </li></ul><ul><li>7- INTERCONSULTAS. </li></ul><ul><li>8- EVOLUCIÓN. </li></ul><ul><li>9- DIAGNÓSTICO DEFINITIVO. </li></ul><ul><li>10- TRATAMIENTO. </li></ul><ul><li>10- EPICRISIS. </li></ul><ul><li>11- FIRMA Y ACLARACIÓN DEL REDACTOR DE LA HC. </li></ul>
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