ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA
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ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA

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  • 1. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA
  • 2.
    • 1- ANAMNESIS O INTERROGATORIO.
    • • DATOS PERSONALES O DE FILIACIÓN.
        • Nombre y apellido.
        • Edad.
        • Sexo.
        • Profesión-ocupación real.
        • Procedencia.
        • Nacionalidad-religión-raza.
        • Estado civil.
        • Cobertura provisional.
        • Dirección particular – teléfono.
        • Dirección laboral.
        • Fecha y hora del interrogatorio.
  • 3.
    • • MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACIÓN.
    • • ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES.
    • • ANTECEDENTES PERSONALES.
  • 4.
    • Fisiológicos.
            • Nacimiento.
            • Lactancia.
            • Dentición.
            • Deambulación.
            • Escolaridad.
            • Iniciación sexual.
            • Gineco obstétrico.
            • Menarca.
            • Menstruación.
            • Embarazos.
            • Parto.
            • Abortos.
            • Menopausia.
  • 5.
    • Hábitos fisiológicos.
            • Peso.
            • Alimentación.
            • Apetito.
            • Sed.
            • Diuresis.
            • Micción.
            • Catarsis intestinal.
            • Sueño.
            • Relaciones sexuales.
  • 6.
    • Patológicos.
          • Enfermedades de la infancia.
          • Enfermedades médicas.
          • Internaciones anteriores.
          • Intervenciones quirúrgicas.
          • Alergia.
          • Inmunización.
  • 7.
    • Del medio.
      • Accidentes.
      • Socio económico:
            • Vivienda.
            • Familia.
            • Tipo y calidad de trabajo.
            • Ingreso.
            • Gasto.
            • Compromisos sociales.
            • Éxitos y frustraciones.
  • 8.
            • Personalidad.
            • Preguntas de epidemiología zonal.
            • Preguntas relacionadas con las enfermedades de la época.
    • Hábitos.
            • Tabaco
            • Alcohol
            • Droga.
            • Medicación.
  • 9.
    • • ANTENCEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES.
            • Padres.
            • Hermanos.
            • Esposos.
            • Hijos.
  • 10.
    • 2- EXAMEN FISICO. (estado actual).
    • • IMPRESIÓN GENERAL.
          • Estado de conciencia.
          • Lenguaje.
          • Actitud.
          • Marcha.
          • Facie.
          • Relación de la edad aparente y real.
          • Temperatura.
          • Peso – Altura – Superficie corporal
  • 11.
    • • CONSTITUCIÓN.
        • Piel y faneras.
        • Tejido celular subcutáneo.
        • Sistema linfático.
        • Sistema osteoartromuscular.
    • • EXAMEN SEGMENTARIO.
        • Cabeza.
        • Cuello.
  • 12.
            • Tórax.
            • Aparato circulatorio.
            • Aparato respiratorio.
            • Abdomen.
            • Aparato urogenital.
            • Sistema nervioso.
            • Estudio psicológico elemental.
            • Periné.
            • Examen genital.
            • Miembros superiores.
            • Miembros inferiores.
  • 13.
    • 3- RESUMEN SEMIOLÓGICO.
    • 4- CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS – Diagnósticos presuntivos
    • 5- ES RECOMENDABLE EN ALGUNOS CASOS DECIR: “PLAN”, se hará tal y
    • tal cosa, con el objeto de llegar a un diagnóstico y se inicia este tratamiento por tal motivo.
  • 14.
    • 6- ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.
    • 7- INTERCONSULTAS.
    • 8- EVOLUCIÓN.
    • 9- DIAGNÓSTICO DEFINITIVO.
    • 10- TRATAMIENTO.
    • 10- EPICRISIS.
    • 11- FIRMA Y ACLARACIÓN DEL REDACTOR DE LA HC.