Jacques Orvain, Institut du Management / EHESP Les innovations en management des technologies Les rendez-vous du management de l’EHESP 25-26 octobre 2011, Rennes

1. 27/10/2011
Les ressorts cliniques
de la
gestion
Jacques Orvain, Institut du Management.
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Eschare.
Croûte résultant de la mortification des tissus par une brûlure,
une cautérisation, une embolie qui interrompt la circulation, la
gangrène, etc. Souvent la compression, exercée longtemps et
énergiquement en un point limité, y produit une eschare, dont la
formation est quelquefois facilitée par un défaut d’énergie de
l’organisme. C’est ainsi que, chez les individus atteints de fièvre
typhoïde, le décubitus dorsal amène la formation d’eschares au
sacrum.
Pour s’opposer à cet accident, on placera un matelas d’eau au
niveau de la région sacrée, on la protégera par une plaque de
diachylon, et on raffermira les chairs excoriées par des lavages
avec du vin aromatique.
Dictionnaire de Médecine, Decaisne et Gorecki (Paris 1877)
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2. 27/10/2011
Un problème majeur
Problème de coordination:
– les escarres d’ambulance
Problème économique
– 1% du budget santé
– 100 000 euros de gain pour d’autres
Problème de bientraitance
– Atteint symboliquement la clôture de l’humain
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Terrain d’enquête
Total Hôp. Hôp. Hôp
6 Hôpitaux Hôp. B C D
Région Bretagne Aides Soign. 3 1 1
Cadres S 4 1 1
• Participation groupe projet Diététicienne 2 1
• Rencontres sur site
Directeurs 2 1
• Interviews longs
Ergothérap. 1
IDE 4 1
De juin 2009 Médecins 5 1 1 1
à septembre 2010 Pharmaciens 2 1
La saturation des données a pu être
vérifiée sur deux autres hôpitaux.
Resp. Qualité 2
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Culpabilité et Isolement
Culpabilité individuelle Interaction avec le patient
Culpabilité professionnelle Interaction avec les
collègues
Culpabilité sociale Interaction sociale
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Initiation Définition Mobilisation
de l’attention De la situation vers l’action
Initiation Qualification Instrumentation
Elaboration Canalisation Routinisation
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4. 27/10/2011
Artefacts Rémanents
Règles de
Nomenclaturess Panopliess
décisions
Initiation Définition Mobilisation
de l’attention De la situation vers l’action
Initiation Qualification Instrumentation
Elaboration Canalisation Routinisation
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Rémanences
Règles de
Nomenclaturess Panopliess
décisions
Initiation Définition Mobilisation
Culpabilité
de l’attention De la situation vers l’action
Fierté
Initiation Qualification Instrumentation
Elaboration Canalisation Routinisation
Evaluation Evaluation Evaluation
Mécanismes réflexifs 8
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5. 27/10/2011
Structuration rémanente
Processus Ressources utilisées
Initiation Emotions, valeurs, symboles, engagement
professionnel
Elaboration Histoires, personnes référentes, aides mémoire,
photographies
Qualification Score de risque, liste de signes, grille de gravité,
mesures biologiques
Canalisation Transmission ciblée, Organisation du dossier,
logigramme, modalités de prescription
Instrumentalisation Matériel de support, pansements, compléments
diététiques
Routinisation Techniques de soins, protocoles de soins, stratégies
thérapeutiques 9
Les mêmes outils pour tous?
Hôpital « humaniste »
Objets Connaissance Valeurs Mise à
rémanents mobilisée partagées l’épreuve
Initiation de Histoires Emotions Engagement Respect de la
l’attention Cas cliniques personnel culture du
Vigilance service
Définition de la Règles de Connaissances Partage du sens Intégration de la
situation jurisprudence cliniques Etre à l’écoute dimension
spirituelle
Passage à Rituels Correspondance Volonté d’agir Refus des
l’action Réunion de Staff entre des Réactivité situations
situations et des dégradantes
routines d’action
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6. 27/10/2011
« L'escarre c'est une prise en charge globale, surtout d'équipe…
D'abord il faut que le médecin soit engagé. Il faut bien comprendre le
mécanisme de l'escarre et ensuite expliquer comment cela fonctionne.
Car quand on a la connaissance un peu de l'escarre ça peut aider quand
même à une meilleure prise en charge. La méconnaissance est
maîtresse de tous les maux disait Pascal.
Si on ne veut pas avoir d'escarre ça oblige à avoir un investissement
très important. Moi j'agis sur l'émotionnel parce que si on banalise on
voit ça avec un regard de mouton mort. Il y a un fatalisme qui s'installe…
Moi j'essaie de le faire passer en le disant tout le temps. La question sur
l'escarre doit être automatique, est-ce que ce patient est en danger
d'escarre…. Cela il faut que cela soit mis en place automatiquement
dans sa tête.»
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Les mêmes outils pour tous?
Hôpital « EBM »
Objets Connaissance Valeurs Mise à
rémanents mobilisée partagées l’épreuve
Initiation de Examen organisé Reco. Logique du soin Compétence du
l’attention Fiches d’accueil professionnelles regard, diplôme
Informatisation
Définition de Logigramme Mécanismes de La planification, La progression
la situation Transmissions coordination la formalisation de la culture du
ciblées soin
Passage à Protocole Méthodologie Résultats Protocoles
l’action d’action des audits et de objectifs Expérimentaux
l’évaluation
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« Tous les ans je fais un audit et un retour d'audit.
Je raisonne sur un programme d'ensemble, mon programme c'est zéro
escarre. Je vais au rythme des équipes.
On est au bout de la chaine pour les escarres. Mais cela ne sert à rien
d'imposer des échelles.
Je vais donner du sens en mettant en place l'arbre décisionnel; les AS
elles ont vu qu'il y avait des problèmes de gestion des matelas. Le parc
a augmenté, certains matelas tombent en panne. Les matelas sont
différents. L'ergothérapeute intervient aussi pour accompagner
l’apprentissage du protocole d’utilisation des matelas.»
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Les mêmes outils pour tous?
Hôpital « du Réseau Technique»
Objets Connaissance Valeurs Mise à
rémanents mobilisée partagées l’épreuve
Initiation de Positionnement Enjeux Réputation de Extension da la
l’attention de stratégiques l’établissement zone d’influence
l’établissement
Définition de Consultation Prise en compte La satisfaction Capacité à
la situation experte de la singularité des requalifier les
correspondants situations
Passage à Instruments Utilisation des Innovation Présentation
l’action techniques techniques technique dans les
colloques
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«J'ai trouvé intéressant d’essayer ces techniques d’électro-stimulation.
J'ai des patients, la seule alternative c'était l'amputation. On me dit voilà
vous m'avez adressé Mr X, il a les tendons à nu, il a une plaie qui
s'infecte épouvantablement. Bon vous guérirez l'infection mais vous ne
guérirez plus jamais la plaie, parce qu'il y a ceci, parce qu'il y a cela. Et
la seule alternative si ça continue à s'infecter comme cela, c’est
d’amputer et d’arriver en territoire sain.
Mais alors je dis pourquoi on essaierait pas une attitude conservatrice.
Si ça marche, ça va, si ça marche pas, au moins on aura essayé. Donc
j'ai voulu proposer cette technique à des patients qui étaient vraiment
arrivés aux dernières ressources. Et extraordinairement ça a marché. Et
donc j'ai trouvé que c'était intéressant à publier.»
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Trois univers empathiques différents
Des mécanismes de structuration de l’activité
– Pas d’opposition entre l’activité et la structure
– Structuring (Giddens)
Une modification de l’environnement par l’activité
– Enaction (enacting: K Weick)
Des contextualisations possibles
– Mécanismes de sélection, rétention, promotion des artefacts
structurants (Feldman, Dutton…)
Une fabrication du sens
– Sensemaking (Karl Weick) 16
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9. 27/10/2011
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