2. Definiciones
• Colegio Americano de Médicos del Tórax y la Sociedad
de Medicina Crítica
• Lineamientos para estandarizar la definición de los
trastornos relacionados con la sepsis
1992
• Conferencia para replantear las definiciones de sepsis y
las condiciones relacionadas a ésta2001
• Recomendaciones de la campaña para sobrevivir a la
sepsis para el tratamiento de sepsis grave y choque
séptico
• Actualización febrero de 2012.
2008
3. SIRS
«Síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica»
Proceso inflamatorio que puede ser
generado por una infección o por causas no
infecciosas
Campaña para sobrevivir a la sepsis. 2012 Critical Care Medicine
4. Glóbulos blancos >12,000/mm3 o < 4,000/mm3 o más
de 10% de formas inmaduras (en banda).
PaCO2 < 32 mmHg
Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/minuto
Frecuencia cardíaca > 90 latidos/minuto
Temperatura > 38ºC o <36º C
• Presencia de dos o más de los siguientes:
SIRS
Multiple Organ Dysfunction Syndrome in Sepsis Medication. Medscape. 2014
5. Infección
Respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o
la invasión de tejido del huésped normalmente estéril por
estos organismos
La bacteriemia es la presencia de bacterias viables en la
sangre
Multiple Organ Dysfunction Syndrome in Sepsis Medication. Medscape. 2014
6. Sepsis
Presencia posible o documentada de una
infección junto con manifestaciones sistémicas
de infección (SIRS)
Campaña para sobrevivir a la sepsis. 2012 Critical Care Medicine
10. Sepsis severa
Sepsis asociada a:
◦ Disfunción orgánica
◦ Hipoperfusión
◦ Hipotensión
Campaña para sobrevivir a la sepsis. 2012 Critical Care Medicine
12. Choque séptico
Subconjunto de la sepsis severa definido como hipotensión
inducida por sepsis más la presencia de alteraciones de la
perfusión que pueden incluir, pero no se limitan a, acidosis
láctica, oliguria o una alteración aguda del estado mental
Campaña para sobrevivir a la sepsis. 2012 Critical Care Medicine
13. La hipotensión inducida por sepsis
• PAS < 90 mm Hg
• PAM < 70 mm Hg
• Disminución de la PAS > 40 mm Hg o >2 DE debajo de lo
normal para la edad
En ausencia de otras causas de hipotensión
Campaña para sobrevivir a la sepsis. 2012 Critical Care Medicine
19. Mecanismos de disfunción de órganos
No se entienden aún los mecanismos de lesión orgánica secundaria a la sepsis
Lesión endotelial
generalizada
Hipoxia hipóxica Citotoxicidad Apoptosis Inmunosupresión
21. Mortalidad
Sepsis: 20%
Sepsis severa: 20-40%
Choque séptico: 40-60%
Sepsis más SDRA: 40 – 50%
Sepsis más Disfunción orgánica: 90%
• 27% primeros 2 días de la aparición
de la sepsis grave
• 77% dentro de los primeros 14 días
Multiple Organ Dysfunction Syndrome in Sepsis Medication. Medscape. 2014
22. Tratamiento
El tratamiento de los pacientes con shock séptico tiene las siguientes
3 objetivos principales:
Corregir la hipoxia, hipotensión y alteración de la oxigenación
tisular
Identificar la fuente de infección y tratarla con la terapia
antimicrobiana, cirugía o ambos
Mantener la función de los órganos y sistemas adecuados, guiado
por control cardiovascular, e interrumpir la patogénesis del síndrome
de disfunción multiorgánica (SDMO)
Multiple Organ Dysfunction Syndrome in Sepsis Medication. Medscape. 2014
23. Reconocimiento temprano
Reanimación hemodinámica temprano
Tratamiento antibiótico temprano y adecuado
Control de la fuente de infección
El continuo soporte hemodinámico
Uso de corticosteroides en choque refractario
Control estricto de glicemia
Manejo ventilatorio adecuado con bajo volumen corriente en
pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)
Multiple Organ Dysfunction Syndrome in Sepsis Medication. Medscape. 2014
32. Conclusión
No hubo diferencia significativa en el tiempo de supervivencia, mortalidad
hospitalaria, duración de la asistencia de órganos, o duración de la estancia
hospitalaria
En pacientes críticamente enfermos que acuden al servicio de urgencias con
shock séptico temprano, la terapia guiada por metas no redujo la mortalidad por
todas las causas a los 90 días.
33. Meta de TAM de 80 a 85 vs 65 a 70 mmHg en pacientes con choque
séptico, no mostró diferencias significativas in mortalidad a 28 y 90
días.
44. Conclusiones: Se observo mayor mortalidad y alta incidencia
de arritmias cuando usaron dopamina que epinefrina
Critical Care Medicine. 40(3):725-730, March 2012.
45. Conclusión: El uso de NE con o sin dosis bajas de vasopresina es la primera línea
como vasopresor en shock séptico. No hay evidencia que soporte que el uso de
epinefrina sobre dopamina como segunda línea
46. La evidencia muestra superioridad de norepinefrina sobre dopamine en
mortalidad intrahospitalaria o mortalidad a 28 días in pacientes con
choque donde la sepsis fué la causa predominante
47. No hay diferencias signficativas en mortalidad, sin embargo estudios
observacionales muestran una asociación de dopamina con aumento de la
mortalidad
48. Circulation.1997; 95: 1122-1125
Conclusión: Los niveles plasmáticos de vasopresina son inapropiadamente
bajos en choque vasodilatador, muy probablemente debido a que la secreción
mediada por baro-receptores esta deteriorada.
La deficiencia en la vasopresina contribuye a la hipotensión del
shock séptico vasodilatador.
49.
50. The vasopressin and septic shock trial (VASST)
Primer estudio multicentrico, aleatorizado
Vasopresina vs noepinefrina en 778 pacientes con choque séptico
El uso de la vasopresina no reduce la mortalidad pero es tan
seguro como la epinefrina
Vasopressin and Septic Shock Trial (VASST). N Engl J Med 2008;358:877-87.
52. VASST
No hay diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de
norepinefrina y vasopresina en la TAM
Vasopressin and Septic Shock Trial (VASST). N Engl J Med 2008;358:877-87.
53. VASST
La frecuencia cardíaca fue significativamente menor en el grupo de
vasopresina que en el grupo norepinefrina los primeros 4 días (p <0,001).
Vasopressin and Septic Shock Trial (VASST). N Engl J Med 2008;358:877-87.
61. CORTICUS
• Aumento en la tasa de regresión del estado de choque
• La hidrocortisona no puede ser recomendada como terapia adyuvante en
general para el shock séptico
• La hidrocortisona puede tener un papel en los pacientes con shock séptico
que permanecen hipotensos a pesar de la administración de altas dosis de
vasopresores
70. En investigación
Anticuerpos contra la endotoxina gram-negativa
Gammaglobulinas
Anticuerpos monoclonales contra el factor de necrosis tumoral
Bloqueo de la producción de eicosanoides
Bloqueo de la interleucina (IL) -1 actividad
Inhibición de la óxido nítrico (NO) sintasa
Multiple Organ Dysfunction Syndrome in Sepsis Medication. Medscape. 2014
71. Therapeutic Plasma Exchange as Rescue Therapy in Severe Sepsis and Septic Shock. BMC Anesthesiol. 2014;14(24)
Se realizó un estudio de un solo centro observacional retrospectivo en el uso de TPE
como terapia de rescate en 23 pacientes consecutivos con sepsis grave o shock séptico,
de 2005 a 2012
Conclusiones: Nuestros datos sugieren que algunos pacientes con sepsis
grave y shock séptico pueden experimentar la estabilización hemodinámica
por la terapia temprana TPE.
Figure 1. The Host Response in Severe Sepsis.
The host response to sepsis is characterized by both proinflammatory responses (top of panel, in red) and antiinflammatory immunosuppressive
responses (bottom of panel, in blue). The direction, extent, and duration of these reactions are determined by both host factors
(e.g., genetic characteristics, age, coexisting illnesses, and medications) and pathogen factors (e.g., microbial load and virulence). Inflammatory
responses are initiated by interaction between pathogen-associated molecular patterns expressed by pathogens and patternrecognition
receptors expressed by host cells at the cell surface (toll-like receptors [TLRs] and C-type lectin receptors [CLRs]), in the
endosome (TLRs), or in the cytoplasm (retinoic acid inducible gene 1–like receptors [RLRs] and nucleotide-binding oligomerization
domain–like receptors [NLRs]). The consequence of exaggerated inflammation is collateral tissue damage and necrotic cell death, which
results in the release of damage-associated molecular patterns, so-called danger molecules that perpetuate inflammation at least in part
by acting on the same pattern-recognition receptors that are triggered by pathogens.
Figure 2. Organ Failure in Severe Sepsis and Dysfunction of the Vascular Endothelium and Mitochondria.
Sepsis is associated with microvascular thrombosis caused by concurrent activation of coagulation (mediated by tissue factor) and impairment
of anticoagulant mechanisms as a consequence of reduced activity of endogenous anticoagulant pathways (mediated by activated
protein C, antithrombin, and tissue factor pathway inhibitor), plus impaired fibrinolysis owing to enhanced release of plasminogen
activator inhibitor type 1 (PAI-1). The capacity to generate activated protein C is impaired at least in part by reduced expression of two
endothelial receptors: thrombomodulin (TM) and the endothelial protein C receptor. Thrombus formation is further facilitated by neutrophil
extracellular traps (NETs) released from dying neutrophils. Thrombus formation results in tissue hypoperfusion, which is aggravated
by vasodilatation, hypotension, and reduced red-cell deformability. Tissue oxygenation is further impaired by the loss of barrier
function of the endothelium owing to a loss of function of vascular endothelial (VE) cadherin, alterations in endothelial cell-to-cell tight
junctions, high levels of angiopoietin 2, and a disturbed balance between sphingosine-1 phosphate receptor 1 (S1P1) and S1P3 within
the vascular wall, which is at least in part due to preferential induction of S1P3 through protease activated receptor 1 (PAR1) as a result
of a reduced ratio of activated protein C to thrombin. Oxygen use is impaired at the subcellular level because of damage to mitochondria
from oxidative stress.
Mecanismos de disfunción de órganos y lesiones
Los mecanismos precisos de la lesión celular y disfunción orgánica resultante en la sepsis no se entienden completamente.MODS se asocia con endotelial generalizada y lesión de las células del parénquima, algunos de los cuales se puede explicar por los siguientes 4 mecanismos propuestos.
Hipoxia hipóxica
La lesión circulatorio séptico interrumpe la oxigenación del tejido, altera la regulación metabólica de la entrega de oxígeno del tejido, y contribuye a la disfunción de órganos. Microvascular y alteraciones endoteliales contribuyen al defecto microcirculación séptico en la sepsis. Las especies reactivas de oxígeno, enzimas líticas, y sustancias vasoactivas (por ejemplo, factores de NO y de crecimiento endotelial) conducen a la lesión de la microcirculación, que se ve agravada por la incapacidad de los eritrocitos para navegar la microcirculación séptico.
Citotoxicidad directa
La endotoxina, TNF-α, y NO pueden causar daños al transporte electrónico mitocondrial, lo que lleva al metabolismo energético desordenada. Esto se llama anoxia citopático o histotóxica, una incapacidad para utilizar el oxígeno, incluso cuando está presente.
Apoptosis
La apoptosis (muerte celular programada) es el principal mecanismo por el cual las células disfuncionales son normalmente eliminados. Las citoquinas proinflamatorias pueden retrasar la apoptosis en los macrófagos activados y neutrófilos, pero otros tejidos (por ejemplo, epitelio intestinal), pueden someterse a la apoptosis acelerada. Por lo tanto, trastorno de la apoptosis juega un papel crítico en la lesión de los tejidos de la sepsis.
La inmunosupresión
La interacción entre proinflamatorias y antiinflamatorias mediadores puede conducir a un desequilibrio entre ellos. Una reacción inflamatoria o una inmunodeficiencia puede predominar, o ambos pueden estar presentes.
Grupo de norepinefrina (círculos grises) y en el grupo vasopresina (cuadrados negros).