Contoh construction safety plan

1. CONTOH
RENCANA K3 KONTRAK
PEMBANGUNAN JEMBATAN KUTAI KARTANEGARA
NOMOR : 1/WK/D.V/RK3K/2012
LOKASI KEGIATAN : KAB. KUTAI KARTANEGARA - KALIMANTAN TIMUR
DI SUSUN OLEH :
PT WASKITA KARYA (PERSERO) TBK

2. CONTOH
DAFTAR ISI RENCANA K3 KONTRAK
LEMBAR PENGESAHAN
1 KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN PENYEDIA JASA
2 PERENCANAAN
2.1 Identifikasi bahaya, Penilaian Resiko, dan Pengendaliaanya
2.2 Pemenuhan Perundang-Undangan dan Persyaratan lainnya
2.3 Sasaran dan Program
2.4. Struktur Organisasi Unit K3
2.5. Tanggung Jawab, Wewenang, dan Kompetensi Organisasi K3
2.6. Struktur Organisasi Tim Tanggap Gawat Darurat
2.7. Kesigapan dan Tanggap Darurat
2.8. Tanggung Jawab, Wewenang, dan Analisis Orgaisasi Tanggap Gawat Darurat
2.9. Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindak Perbaikan dan Pencegahan
2.10. Evaluasi Kepatuhan K3
2.11. Pengukuran dan Pemantauan K3
2.12. Audit K3

3. CONTOH
LEMBAR PENGESAHAN
KEGIATAN : Pembangunan Jembatan Kutai Kartanegara
LOKASI : Kab. Kutai Kartanegara - Kalimantan Timur
Pihak Penyedia Jasa Pihak Pengguna Jasa
Dibuat oleh
Diketahui oleh
Disetujui oleh
Sekretaris P2K3
PT Waskita Karya (Persero) Tbk Pejabat Pembuat Komitmen
ttd
……………………..
………………………
…………………..
NIP : ………………………

4. CONTOH
KEBIJAKAN K3
Komitmen PT. WASKITA KARYA (Persero) Tbk

5. CONTOH
PT WASKITA KARYA (PERSERO) TBK
Form PW-K3LMP-01-01
Rev. 02, 07 Okt. 2011
Proyek : Pembangunan Jembatan Kutai Kartanegara
2.1
Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko Bahaya
Lokasi Legislasi
Risiko Awal
Risiko Sisa
Peralatan
Deskripsi
Deskripsi
Kemun
Kepara
Tingkat
Kemun
Kepara
Tingkat
Pengendalian
No. Aktivitas
Potensi Penyebab
Pengendalian yang Ada
Perkakas
Bahaya
Konsekuensi
Y/T gkinan
han
Risiko P/T
gkinan
han Risiko P/T
Tambahan
Material (KM) (KP) KMxKP (KM) (KP) KMxKP
► Pekerjaan Umum
1 Mobilisasi
a. Mobilisasi alat
Area
Alat berat
- Kondisi jalan tidak
Menimpa
UU RI No.
1 3 3 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
berat dengan
proyek,
tergelincir
kondusif untuk dilalui alat
pengenda-ra
22 Tahun
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
menggunakan
trailer
dari trailer
berat (mudah amblas,
lainnya
2009 ttg Lau
c. Engineering Controls:
trailer
tidak rata, berbukit, dll)
(patah
Lintas dan
-
Sisi kanan, kiri, depan, & belakang flat deck trailer
tulang, dan
Angkutan
dipasangi/ memiliki guarding (pengganjal), agar alat berat
-
Pengendara trailer tidak luka serius)
Jalan
tertahan & tidak tergelincir
memperhatikan aspek
- Alat berat diikat dengan menggunakan rantai
keselamatan saat
d. Administrative Controls:
mengendarai -
Membuat traffic management (menentukan rute yang aman
- Sistem pengamanan tidak
untuk dilalui, dan rencana pengendalian jika melewati jalur
memenuhi standar
padat)
- Melakukan pemeriksaan/ survey kepada pihak yang akan
mengirimkan alat berat (apakah supir sehat, memiliki SIMB
umum yg masih berlaku, dan sudah mendapatkan induksi K3,
apakah trailer dalam kondisi baik, memiliki guarding yang
masih dalam kondisi baik)
- Memasang rambu-rambu penunjuk arah dan railing pada
jalur alat berat di area proyek
- Memberikan penerangan yang memadai saat melakukan
mobilisasi pada malam hari
- Menyediakan petugas parkir dan pemberi aba-aba saat akan
menurunkan alat berat dari trailer
e. APD:
- Helm, safety shoes, rompi reflektor
Mobil
- Kurangnya pengawasan
Meninggal
UU RI No.
1 3 3 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
trailer
saat trailer sedang
dunia
22 Tahun
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
tertabrak
beroperasi
2009 ttg Lau
c. Engineering Controls:
atau
Lintas dan
- Memasang rotary lamp pada badan kendaraan terutama pada
menabrak
Angkutan
pekerjaan malam hari
kendaraan
- Kurangnya rambu Jalan
d. Administrative Controls:
lain
peringatan -
Membuat traffic management (menentukan rute yang aman
-
Pengendara tidak
untuk dilalui, dan rencana pengendalian jika melewati jalur
mematuhi rambu
padat)
peringatan yang ada -
Melakukan pemeriksaan/ survey kepada pihak yang akan
-
Sistem keamanan tidak
mengirimkan alat berat (apakah supir sehat, memiliki SIMB
terpasang
umum yg masih berlaku, dan sudah mendapatkan induksi K3,
apakah trailer dalam kondisi baik, memiliki guarding yang
masih dalam kondisi baik)

6. CONTOH
PT WASKITA KARYA (PERSERO) TBK
Form PW-K3LMP-01-01
Rev. 02, 07 Okt. 2011
Proyek : Pembangunan Jembatan Kutai Kartanegara
2.1
Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko Bahaya
Lokasi Legislasi
Risiko Awal
Risiko Sisa
Peralatan
Deskripsi
Deskripsi
Kemun
Kepara
Tingkat
Kemun
Kepara
Tingkat
Pengendalian
No. Aktivitas
Potensi Penyebab
Pengendalian yang Ada
Perkakas
Bahaya
Konsekuensi
Y/T gkinan
han
Risiko P/T
gkinan
han Risiko P/T
Tambahan
Material (KM) (KP) KMxKP (KM) (KP) KMxKP
- Memasang rambu-rambu penunjuk arah dan railing pada
jalur alat berat di area proyek, dan membuat traffic
manajement proyek (arah keluar masuk kendaraan, & jalur
pejalan kaki)
- Memberikan penerangan yang memadai saat melakukan
mobilisasi pada malam hari
- Menyediakan petugas parkir dan pemberi aba-aba saat akan
menurunkan alat berat dari trailer, dan di area keluar masuk
kendaraan
e. APD:
- Helm, safety shoes, rompi reflektor
b. Mobilisasi
Area
Kendaraan
- Pengaturan/ peletakan
Gangguan
UU RI No.
3 1 3 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
kendaraan dan
proyek,
slip
peralatan proyek tidak
jalan umum
22 Tahun
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
persiapan
mobil pick
(perlengka-pan
teratur
(kemace-tan)
2009 ttg Lau
c. Engineering Controls:
perlengkapan
up
proyek
- Barang yang dimuat dalam
Lintas dan
-
Memberikan penutup untuk barang-barang yang dibawa dan
pekerjaan
berjatuhan
kendaraan melebihi
Angkutan
diberi pengaman (diikat) dengan kuat
di jalan)
kapasitas kendaraan
Jalan
d. Administrative Controls:
-
Memberikan rambu peringatan 'hati-hati jaga jarak' pada
-
Pengendara tidak bagian belakang kendaraan
mematuhi peraturan lalu
- Memberikan safety briefing kepada supir agar mematuhi
lintas
rambu-rambu yang ada
- Melakukan pengawasan saat memuat barang, agar tidak
melebihi kapasitas kendaraan
e. APD: Tidak ada
c. Mobilisasi
Jalan
Menabrak/
- Supir kurang berhati-hati
Cidera pada
UU RI No.
3 2 6 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
personil, dari
umum,
tertabrak
dan tidak mematuhi rambu-rambu
beberapa
22 Tahun
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
kantor ke
mobil/
kendaraan
di jalan raya
bagian
2009 ttg Lau
c. Engineering Controls: Tidak dapat dilakukan
proyek atau
motor
lain
Lintas dan
d. Administrative Controls:
sebaliknya
- Mobil hilang kendali
Angkutan
-
Memastikan bahwa supir memiliki SIM sesuai kendaraan
(rusak)
Jalan
yang dikendarai dan masih berlaku
- Supir mengalami
-
Memberikan induksi keselamatan berkendaraan di jalan raya
kelelahan
sebelum bertugas
- Memastikan bahwa supir dan pengendara menggunakan seat
belt (jika mengendaraai mobil)
- Melakukan pemeriksaan berkala terhadap kondisi mesin
- Memasang tanda 'hati-hati keluar masuk kendaraan proyek'
pada pintu masuk dan pintu keluar proyek
e. APD: helm (sesuai standar) bagi pengendara motor

7. CONTOH
PT WASKITA KARYA (PERSERO) TBK
Form PW-K3LMP-01-01
Rev. 02, 07 Okt. 2011
Proyek : Pembangunan Jembatan Kutai Kartanegara
2.1
Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko Bahaya
Lokasi Legislasi
Risiko Awal
Risiko Sisa
Peralatan
Deskripsi
Deskripsi
Kemun
Kepara
Tingkat
Kemun
Kepara
Tingkat
Pengendalian
No. Aktivitas
Potensi Penyebab
Pengendalian yang Ada
Perkakas
Bahaya
Konsekuensi
Y/T gkinan
han
Risiko P/T
gkinan
han Risiko P/T
Tambahan
Material (KM) (KP) KMxKP (KM) (KP) KMxKP
Tabrakan
- Pengguna jalan tidak
Meninggal UU RI No.
2 3 6 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
antar
tertib (tidak mematuhi aba-aba
22 Tahun
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
kendaraan
dari flagman, &
2009 ttg Lau
c. Engineering Controls: Tidak dapat dilakukan
rambu-rambu yang ada)
Lintas dan
d. Administrative Controls:
Angkutan
-
Memasang rambu-rambu 'hati-hati ada pekerjaan proyek'
-
Kurangnya rambu Jalan
sebelum area proyek/ area flagman
peringatan
- Memasang spanduk untuk sosialisasi kepada masyarakat
lingkungan sekitar proyek
- Bekerja sama dan berkoordinasi dengan petugas kepolisian
daerah setempat
- Penempatan flagman pada area-area persimpangan (rawan
kecelakaan)
e. APD: seat belt
Fatigue
- Kurangnya waktu istirahat
Sakit, tidak
UU RI No.
1 3 3 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
pada
karena tenaga flagman
dapat
13 Tahun
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
flagman
terbatas
bekerja
2003 ttg
c. Engineering Controls: Tidak dapat dilakukan
- Cuaca terik selama
Ketenaga
d. Administrative Controls:
beberapa
kerjaan
- Pengaturan shift kerja flagman
hari
- Penertiban jam kerja flagman agar tidak bekerja secara
overtime
- Pemeriksaan kondisi kesehatan flagman
- Penyediaan air minum tidak jauh dari tempat flagman
bertugas
e. APD: tidak ada
Pagar
- Angin kencang Mengenai
T 2 2 4 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
proyek
- Pemasangan pagar tidak
kendaraan
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
roboh
sesuai dengan standar
lain
c. Engineering Controls:
PPP-002 Pagar
- Memasang penyanggah tambahan agar pagar lebih kuat saat
kondisi cuaca berangin
d. Administrative Controls:
- Menginformasikan mengenai Panduan Pelaksanaan
Pekerjaan Pagar (PPP-002)
- Memastikan, dengan melakukan inspeksi, bahwa pekerjaan
pembuatan pagar dilakukan sesuai PPP-002
e. APD: tidak ada

8. CONTOH
PT WASKITA KARYA (PERSERO) TBK
Form PW-K3LMP-01-01
Rev. 02, 07 Okt. 2011
Proyek : Pembangunan Jembatan Kutai Kartanegara
2.1
Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko Bahaya
Lokasi Legislasi
Risiko Awal
Risiko Sisa
Peralatan
Deskripsi
Deskripsi
Kemun
Kepara
Tingkat
Kemun
Kepara
Tingkat
Pengendalian
No. Aktivitas
Potensi Penyebab
Pengendalian yang Ada
Perkakas
Bahaya
Konsekuensi
Y/T gkinan
han
Risiko P/T
gkinan
han Risiko P/T
Tambahan
Material (KM) (KP) KMxKP (KM) (KP) KMxKP
Pekerja
- Kurangnya kesadaran
Tertabrak,
Permenaker
2 3 6 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
proyek
pekerja terhadap
meninggal
RI No. PER-
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
menyebrang
keselamatan saat bekerja
dunia
01/MEN/19
c. Engineering Controls: Tidak dapat dilakukan
jalan tol
80 ttg K3
d. Administrative Controls:
(padat lalu
- Kurangnya himbauan
Pada
-
Saat morning briefing selalu di informasikan, bahwa tidak
lintas)
tegas kepada pekerja
Konstruksi
boleh melintas/ menyebrang jalan tol, dan diinformasikan
secara
untuk tidak menyebrang
Bangunan
mengenai bahaya yang ada
sembaranga
jalan sembarangan
- Memberikan rambu di sekitar area proyek (dilarang
n
menyebrangi jalan tol)
- Memberikan teguran dan sanksi tegas kepada pekerja yang
melanggar peraturan
e. APD: Rompi reflektor
2
Manajemen & Keselamatan Lalu Lintas
a. Pemeliharaan
Crossing
Flagman
- Ada pengendara yang
Meninggal UU RI No.
2 3 6 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
dan
dengan
tertabrak
tidak tertib lalulintas
22 Tahun
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
perlindungan
jalan
kendaraan
- Kurangnya rambu
2009 ttg Lau
c. Engineering Controls: Tidak dapat dilakukan
lalu lintas
existing
peringatan sebelum
Lintas dan
d. Administrative Controls:
flagman Angkutan
-
Memasang rambu-rambu 'hati-hati ada pekerjaan proyek'
-
Flagman melamun/ tidak Jalan
sebelum area proyek/ area flagman
fokus dalam bekerja (sms
- Memasang spanduk untuk sosialisasi kepada masyarakat
atau mendengarkan musik
lingkungan sekitar proyek
saat bekerja)
- Memberikan briefing kepada petugas flagman, agar fokus
dan berhati-hati saat bekerja, dan menjelaskan mengenai
risiko-risiko yang mungkin terjadi
- Memberikan informasi mengenai emergency response
- Bekerja sama dan berkoordinasi dengan petugas kepolisian
daerah setempat
e.
APD: rompi reflector, safety helmet, safety shoes, masker debu
b Menyeberang
Area
Pengguna
- Tidak mengindahkan aba-aba
Meninggal
Ya 2 3 6 P a. Eliminasi : tidak bisa dilakukan
jalan dari dan
Proyek
jalan yang
dari flagman & rambu
dunia UU no 1
b. Substitusi : tidak bisa dilakukan
ke area kerja
melintasi
peringatan yang sudah
Tahun 1970
c. Engineering Control :
area proyek
terpasang
tentang
-
Pemasangan lampu lalu-lintas tanda "Hati-hati" di sudut
mengalami
keselamatan
jalan tertentu yang rawan kecelakaan.
tabrakan,
- Kurang hati-hati dalam
kerja
- Pemasangan rambu-rambu lalu-lintas sebelum area pagar
dan atau
berkendara
(barier) lokasi proyek.
Kendaraan
-
Pagar berwarna jelas dan dilengkapi dgn "lampu pengaman
menabrak
pagar
(safety lamp)" sepanjang pembatas area proyek.
pembatas
- Pemasangan lampu rotary sebelum pagar proyek.
(barier) di
-
Pemasangan spanduk untuk sosialisasi kepada masyarakat di
lokasi pryk.
lingkungan sekitar proyek

9. CONTOH
PT WASKITA KARYA (PERSERO) TBK
Form PW-K3LMP-01-01
Rev. 02, 07 Okt. 2011
Proyek : Pembangunan Jembatan Kutai Kartanegara
2.1
Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko Bahaya
Lokasi Legislasi
Risiko Awal
Risiko Sisa
Peralatan
Deskripsi
Deskripsi
Kemun
Kepara
Tingkat
Kemun
Kepara
Tingkat
Pengendalian
No. Aktivitas
Potensi Penyebab
Pengendalian yang Ada
Perkakas
Bahaya
Konsekuensi
Y/T gkinan
han
Risiko P/T
gkinan
han Risiko P/T
Tambahan
Material (KM) (KP) KMxKP (KM) (KP) KMxKP
d. Administratif control :
Koordinasi dengan pihak RS terdekat khusus untuk
penanganan Gawat Darurat karena kecelakaan lalu-lintas
sekitar lokasi proyek.
e. APD : tidak bisa dilakukan
c Memberi aba-aba
Jalan Raya
Fatigue
- Flagman tidak sempat
Flagman
2 2 4 P a. Eliminasi : tidak bisa dilakukan
dan buka
sekitar
pada
beristirahat karena lalu-lintas
jatuh sakit
b. Substitusi : tidak bisa dilakukan
tutup
lokasi
Flagman
padat.
sehingga
c. Engineering Control : tidak bisa dilakukan
jalur/pengaturan
pyoyek
kerja tidak
d. Administratif control :
lalu lintas oleh
optimal.
- Pergantian shift Flagman setiap 8 jam kerja.
flagman
Pengamanan
- Penertiban jam kerja Flagman agar tidak selalu overtime.
jalan dan
- Pemeriksaan kesehatan oleh paramedis setempat
lalu-lintas
terhadap Flagman yang overtime.
sekitar
e. proyek
APD : tidak bisa dilakukan
berkurang.
► Drainase
1.
Pemasangan
Pipa Gorong-
Gorong Beton
Bertulang
diameter dalam
35-45 cm
Pemasangan
Mobil
Pekerja
- Kondisi sling sudah tidak
Meninggal Permenaker
1 3 3 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
Pipa
crane
tertimpa
sesuai standar
RI No. PER-
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
pipa akibat
05/MEN/19
c. Engineering Controls:
sling putus
85 ttg
-
Mengisolasi area perpindahan pipa yang dilalui crane
Pesawat
dengan memasang barrier
angkat
angkut
d. Administrative Controls:
-
Pemeriksaan komponen pesawat angkut sebelum digunakan
-
Meminta subkon untuk menyerahkan sertifikat bukti hasil tes
wire rope pada sling
-
Melakukan pemeriksaan komponen crane secara berkala
e. APD:
- Helm keselamatan, Sepatu keselamatan

10. CONTOH
PT WASKITA KARYA (PERSERO) TBK
Form PW-K3LMP-01-01
Rev. 02, 07 Okt. 2011
Proyek : Pembangunan Jembatan Kutai Kartanegara
2.1
Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko Bahaya
Lokasi Legislasi
Risiko Awal
Risiko Sisa
Peralatan
Deskripsi
Deskripsi
Kemun
Kepara
Tingkat
Kemun
Kepara
Tingkat
Pengendalian
No. Aktivitas
Potensi Penyebab
Pengendalian yang Ada
Perkakas
Bahaya
Konsekuensi
Y/T gkinan
han
Risiko P/T
gkinan
han Risiko P/T
Tambahan
Material (KM) (KP) KMxKP (KM) (KP) KMxKP
Pekerja
- Tidak ada rambu
Meninggal Permenaker
1 3 3 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
terkena
peringatan area operasi
RI No. PER-
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
swing crane
crane
05/MEN/19
c. Engineering Controls:
85 ttg
- Operator tidak mengetahui
-
Memasang pagar pembatas/ barrier daerah swing radius
Pesawat
mengenai metode kerja
crane untuk mencegah pekerja lain terkena putaran crane
angkat
yang aman
angkut
d. Administrative Controls:
- Memastikan operator sudah memiliki SIM-P
- Memastikan operator dalam kondisi yang sehat
- Memberikan pembekalan metode kerja yang aman, bahaya
- yMaenmg aasdaan, gd raanm pbeura ptuerrainng yaatanng 'bdeilralaraknug melintas, area
- pMeenngionpgekraatskiaann pcernagnaew', a'asraena swaaatj ipbe mkeernjagagnu nbaekralna nAgsPuDn'g,
e. APdDe:ngan menetapkan petugas untuk memandu operasi crane
- Helem keselamatan
- Rompi reflektor
- Sepatu keselamatan
2 Pemasangan
Perkakas
Tergores
- Tidak konsentrasi dalam
Luka terbuka
Permenaker
3 1 3 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
Saluran
manual
perkakas
bekerja
pada tangan
RI No. PER-
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
berbentuk U
tangan
(bercanda/merokok)
01/MEN/19
c. Engineering Controls: Tidak dapat dilakukan
tipe DS 2 (U-
- Kurang berpengalaman
80 ttg K3
d. Administrative Controls:
400X400)
pada
-
Memberikan pembekalan kepada pekerja mengenai metode
Konstruksi
kerja yang aman, bahaya yang ada, dan peraturan-peraturan
Bangunan
yang berlaku di proyek
- Mengadakan pengawasan selama pekerjaan berlangsung
- Memasang rambu 'wajib menggunakan APD'
-
Memeriksa kondisi peralatan sebelum digunakan, jika
menggunakan peralatan yang menggunakan aliran listrik,
maka pastikan sebelum dinyalakan, alat masih dalam posisi
off
- Memeriksa kelayakan alat secara berkala
e. APD:
- Sarung tangan keselamatan
- Sepatu keselamatan
Helem keselamatan
Ergonomi
- Bekerja dengan postur
Nyeri pada
T 2 2 4 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
(postur
janggal dalam waktu lama
pinggang
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
janggal)
c. Engineering Controls: Tidak dapat dilakukan
d. Administrative Controls:
- Mengadakan program senam/ olah raga secara periodik
-
Memberikan anjuran untuk melakukan peregangan di sela-sela
waktu bekerja
- Shift kerja atau rolling pekerjaan
e. APD: non applicable

11. CONTOH
PT WASKITA KARYA (PERSERO) TBK
Form PW-K3LMP-01-01
Rev. 02, 07 Okt. 2011
Proyek : Pembangunan Jembatan Kutai Kartanegara
2.1
Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko Bahaya
Lokasi Legislasi
Risiko Awal
Risiko Sisa
Peralatan
Deskripsi
Deskripsi
Kemun
Kepara
Tingkat
Kemun
Kepara
Tingkat
Pengendalian
No. Aktivitas
Potensi Penyebab
Pengendalian yang Ada
Perkakas
Bahaya
Konsekuensi
Y/T gkinan
han
Risiko P/T
gkinan
han Risiko P/T
Tambahan
Material (KM) (KP) KMxKP (KM) (KP) KMxKP
► Pekerjaan Tanah
1. Galian biasa
untuk timbunan
Galian
(excavator) Terkena
- Jarak pandang operator
Cidera fatal
Peraturan
1 3 3 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
menggunakan
swing
terbatas/ terhalang
(patah
Menteri
alat berat
excavator
tulang,
Tenaga
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
pendarahan)
Kerja RI No.
c. Engineering Controls:
- Kurangnya pengawasan
PER-
- Memberikan pagar pembatas pada area kerja
01/MEN/19
d. Administrative Controls:
- Kurangnya rambu
80 ttg K3
- Operator memiliki SIO yang masih berlaku & pemeriksaan
peringatan
Pada
kondisi operator sebelum bekerja
- Kurangnya penerangan
Konstruksi
- Melakukan pemeriksaan alat sebelum bekerja (rem, roda
(malam hari)
Bangunan
gigi, kemudi, kaca spion, dll)
- Safety Briefing sebelum pekerjaan dimulai (operator dan
pekerja lainnya)
- Tidak mematuhi rambu
- Memasang rambu 'Area dilarang untuk umum'
peringatan yg ada
- Memasang lampu penerangan pada alat berat dan disekitar
area kerja (terutama pada malam hari)
- Mengadakan Inspeksi sebelum, saat sedang bekerja, dan
sesudah bekerja
- Menetapkan petugas untuk memandu operasi alat (jika
operator terhalang pandangannya, bekerja di area sempit,
atau padat lalu lintas)
e. APD:
- Helm, safety shoes, rompi reflektor

12. CONTOH
PT WASKITA KARYA (PERSERO) TBK
Form PW-K3LMP-01-01
Rev. 02, 07 Okt. 2011
Proyek : Pembangunan Jembatan Kutai Kartanegara
2.1
Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko Bahaya
Lokasi Legislasi
Risiko Awal
Risiko Sisa
Peralatan
Deskripsi
Deskripsi
Kemun
Kepara
Tingkat
Kemun
Kepara
Tingkat
Pengendalian
No. Aktivitas
Potensi Penyebab
Pengendalian yang Ada
Perkakas
Bahaya
Konsekuensi
Y/T gkinan
han
Risiko P/T
gkinan
han Risiko P/T
Tambahan
Material (KM) (KP) KMxKP (KM) (KP) KMxKP
Tertabrak
- Jarak pandang operator
Mening- gal Peraturan
1 3 3 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
excavator
terbatas/ terhalang
Menteri
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
Tenaga
c. Engineering Controls:
- Kurangnya pengawasan
Kerja RI No.
- Memberikan pagar pembatas pada area kerja
PER-
d. Administrative Controls:
- Kurangnya rambu
01/MEN/19
- Operator memiliki SIO yang masih berlaku & pemeriksaan
peringatan
80 ttg K3
kondisi operator sebelum bekerja
- Kurangnya penerangan
Pada
- Melakukan pemeriksaan alat sebelum bekerja (rem, roda
(malam hari)
Konstruksi
gigi, kemudi, kaca spion, dll)
Bangunan
- Safety Briefing sebelum pekerjaan dimulai (operator dan
pekerja lainnya)
- Tidak mematuhi rambu
- Memasang rambu 'Area dilarang untuk umum'
peringatan yg ada
- Memasang lampu penerangan pada alat berat dan disekitar
area kerja (terutama pada malam hari)
- Mengadakan Inspeksi sebelum, saat sedang bekerja, dan
sesudah bekerja
- Memastikan sirine/ alarm mundur berfungsi dengan baik
- Menetapkan petugas untuk memandu operasi alat (jika
operator terhalang pandangannya, bekerja di area sempit,
atau padat lalu lintas)
e. APD:
- Helm, safety shoes, rompi reflektor
2. Galian biasa
(excavator) Terkena
- Jarak pandang operator
Cidera fatal
Peraturan
1 3 3 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
untuk dibuang
swing
terbatas/ terhalang
(patah
Menteri
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
excavator
tulang,
Tenaga
c. Engineering Controls:
- Kurangnya pengawasan
pendarahan)
Kerja RI No.
- Memberikan pagar pembatas pada area kerja
PER-
d. Administrative Controls:
- Kurangnya rambu
01/MEN/19
- Operator memiliki SIO yang masih berlaku & pemeriksaan
peringatan
80 ttg K3
kondisi operator sebelum bekerja
- Kurangnya penerangan
Pada
- Melakukan pemeriksaan alat sebelum bekerja (rem, roda
(malam hari)
Konstruksi
gigi, kemudi, kaca spion, dll)
Bangunan
- Safety Briefing sebelum pekerjaan dimulai (operator dan
pekerja lainnya)

13. CONTOH
PT WASKITA KARYA (PERSERO) TBK
Form PW-K3LMP-01-01
Rev. 02, 07 Okt. 2011
Proyek : Pembangunan Jembatan Kutai Kartanegara
2.1
Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko Bahaya
Lokasi Legislasi
Risiko Awal
Risiko Sisa
Peralatan
Deskripsi
Deskripsi
Kemun
Kepara
Tingkat
Kemun
Kepara
Tingkat
Pengendalian
No. Aktivitas
Potensi Penyebab
Pengendalian yang Ada
Perkakas
Bahaya
Konsekuensi
Y/T gkinan
han
Risiko P/T
gkinan
han Risiko P/T
Tambahan
Material (KM) (KP) KMxKP (KM) (KP) KMxKP
- Tidak mematuhi rambu
- Memasang rambu 'Area dilarang untuk umum'
peringatan yg ada
- Memasang lampu penerangan pada alat berat dan disekitar
area kerja (terutama pada malam hari)
- Mengadakan Inspeksi sebelum, saat sedang bekerja, dan
sesudah bekerja
- Menetapkan petugas untuk memandu operasi alat (jika
operator terhalang pandangannya, bekerja di area sempit,
atau padat lalu lintas)
e. APD:
- Helm, safety shoes, rompi reflektor
Tertabrak
- Jarak pandang operator
Mening- gal Peraturan
1 3 3 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
excavator
terbatas/ terhalang
Menteri
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
Tenaga
c. Engineering Controls:
- Kurangnya pengawasan
Kerja RI No.
- Memberikan pagar pembatas pada area kerja
PER-
d. Administrative Controls:
- Kurangnya rambu
01/MEN/19
- Operator memiliki SIO yang masih berlaku & pemeriksaan
peringatan
80 ttg K3
kondisi operator sebelum bekerja
- Kurangnya penerangan
Pada
- Melakukan pemeriksaan alat sebelum bekerja (rem, roda
(malam hari)
Konstruksi
gigi, kemudi, kaca spion, dll)
Bangunan
- Safety Briefing sebelum pekerjaan dimulai (operator dan
pekerja lainnya)
- Tidak mematuhi rambu
- Memasang rambu 'Area dilarang untuk umum'
peringatan yg ada
- Memasang lampu penerangan pada alat berat dan disekitar
area kerja (terutama pada malam hari)
- Mengadakan Inspeksi sebelum, saat sedang bekerja, dan
sesudah bekerja
- Memastikan sirine/ alarm mundur berfungsi dengan baik
- Menetapkan petugas untuk memandu operasi alat (jika
operator terhalang pandangannya, bekerja di area sempit,
atau padat lalu lintas)
e. APD:
- Helm, safety shoes, rompi reflektor
3 Galian Struktur
Excavator Terkena
- Jarak pandang operator
Cidera fatal
Peraturan
1 3 3 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
kedalaman
swing
terbatas/ terhalang
(patah
Menteri
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
0-2 m excavator
tulang,
Tenaga
c. Engineering Controls:
pendarahan)
Kerja RI No.
- Kurangnya pengawasan
- Memberikan pagar pembatas pada area kerja
PER-
d. Administrative Controls:
01/MEN/19
- Kurangnya rambu
80 ttg K3
-
Operator memiliki SIO yang masih berlaku & pemeriksaan
peringatan
Pada
kondisi operator sebelum bekerja
- Kurangnya penerangan
Konstruksi
- Melakukan pemeriksaan alat sebelum bekerja (rem, roda
(malam hari)
Bangunan
gigi, kemudi, kaca spion, dll)

14. CONTOH
PT WASKITA KARYA (PERSERO) TBK
Form PW-K3LMP-01-01
Rev. 02, 07 Okt. 2011
Proyek : Pembangunan Jembatan Kutai Kartanegara
2.1
Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko Bahaya
Lokasi Legislasi
Risiko Awal
Risiko Sisa
Peralatan
Deskripsi
Deskripsi
Kemun
Kepara
Tingkat
Kemun
Kepara
Tingkat
Pengendalian
No. Aktivitas
Potensi Penyebab
Pengendalian yang Ada
Perkakas
Bahaya
Konsekuensi
Y/T gkinan
han
Risiko P/T
gkinan
han Risiko P/T
Tambahan
Material (KM) (KP) KMxKP (KM) (KP) KMxKP
-
Safety Briefing sebelum pekerjaan dimulai (operator dan
-
Tidak mematuhi rambu
pekerja lainnya)
peringatan yg ada
- Memasang rambu 'Area dilarang untuk umum'
-
Memasang lampu penerangan pada alat berat dan disekitar
area kerja (terutama pada malam hari)
-
Mengadakan Inspeksi sebelum, saat sedang bekerja, dan
sesudah bekerja
-
Menetapkan petugas untuk memandu operasi alat (jika
operator terhalang pandangannya, bekerja di area sempit,
atau padat lalu lintas)
e. APD:
- Helm, safety shoes, rompi reflektor
Tertabrak
- Jarak pandang operator
Mening- gal Peraturan
1 3 3 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
excavator
terbatas/ terhalang
Menteri
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
Tenaga
c. Engineering Controls:
Kerja RI No.
- Kurangnya pengawasan
- Memberikan pagar pembatas pada area kerja
PER-
d. Administrative Controls:
01/MEN/19
- Kurangnya rambu
80 ttg K3
-
Operator memiliki SIO yang masih berlaku & pemeriksaan
peringatan
Pada
kondisi operator sebelum bekerja
- Kurangnya penerangan
Konstruksi
- Melakukan pemeriksaan alat sebelum bekerja (rem, roda
(malam hari) Bangunan
- Safety gigi, kemudi, Briefing kaca sebelum spion, dll)
pekerjaan dimulai (operator dan
pekerja lainnya)
- Tidak mematuhi rambu
- Memasang rambu 'Area dilarang untuk umum'
peringatan yg ada -
Memasang lampu penerangan pada alat berat dan disekitar
area kerja (terutama pada malam hari)
- Tidak ada lock out tag out
-
Mengadakan Inspeksi sebelum, saat sedang bekerja, dan
pada kendaraan yang
sesudah bekerja
diparkir/ berhenti
-
Memastikan sirine/ alarm mundur berfungsi dengan baik
-
Menetapkan petugas untuk memandu operasi alat (jika
operator terhalang pandangannya, bekerja di area sempit,
atau padat lalu lintas)
-
Memasang lock out tag out pada alat yang rusak atau parkir
e. APD:
- Helm, safety shoes, rompi reflektor

15. CONTOH
PT WASKITA KARYA (PERSERO) TBK
Form PW-K3LMP-01-01
Rev. 02, 07 Okt. 2011
Proyek : Pembangunan Jembatan Kutai Kartanegara
2.1
Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko Bahaya
Lokasi Legislasi
Risiko Awal
Risiko Sisa
Peralatan
Deskripsi
Deskripsi
Kemun
Kepara
Tingkat
Kemun
Kepara
Tingkat
Pengendalian
No. Aktivitas
Potensi Penyebab
Pengendalian yang Ada
Perkakas
Bahaya
Konsekuensi
Y/T gkinan
han
Risiko P/T
gkinan
han Risiko P/T
Tambahan
Material (KM) (KP) KMxKP (KM) (KP) KMxKP
4 Galian struktur
Excavator Terkena
- Jarak pandang operator
Cidera fatal
Peraturan
1 3 3 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
kedalaman
swing
terbatas/ terhalang
(patah
Menteri
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
2 m - 4 m excavator
tulang,
Tenaga
c. Engineering Controls:
pendarahan)
Kerja RI No.
- Kurangnya pengawasan
- Memberikan pagar pembatas pada area kerja
PER-
Administrative Controls:
01/MEN/19
d. - Kurangnya rambu
80 ttg K3
-
Operator memiliki SIO yang masih berlaku & pemeriksaan
peringatan
Pada
kondisi operator sebelum bekerja
- Kurangnya penerangan
Konstruksi
- Melakukan pemeriksaan alat sebelum bekerja (rem, roda
(malam hari) Bangunan
- gigi, Safety kemudi, Briefing kaca sebelum spion, dll)
pekerjaan dimulai (operator dan
pekerja lainnya)
- Tidak mematuhi rambu
- Memasang rambu 'Area dilarang untuk umum'
peringatan yg ada -
Memasang lampu penerangan pada alat berat dan disekitar
area kerja (terutama pada malam hari)
-
Mengadakan Inspeksi sebelum, saat sedang bekerja, dan
sesudah bekerja
-
Menetapkan petugas untuk memandu operasi alat (jika
operator terhalang pandangannya, bekerja di area sempit,
atau padat lalu lintas)
e. APD:
- Helm, safety shoes, rompi reflektor

16. CONTOH
PT WASKITA KARYA (PERSERO) TBK
Form PW-K3LMP-01-01
Rev. 02, 07 Okt. 2011
Proyek : Pembangunan Jembatan Kutai Kartanegara
2.1
Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko Bahaya
Lokasi Legislasi
Risiko Awal
Risiko Sisa
Peralatan
Deskripsi
Deskripsi
Kemun
Kepara
Tingkat
Kemun
Kepara
Tingkat
Pengendalian
No. Aktivitas
Potensi Penyebab
Pengendalian yang Ada
Perkakas
Bahaya
Konsekuensi
Y/T gkinan
han
Risiko P/T
gkinan
han Risiko P/T
Tambahan
Material (KM) (KP) KMxKP (KM) (KP) KMxKP
Tertimbun
- Kondisi tanah tidak stabil Meninggal Peraturan
2 3 6 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
Galian/
Menteri
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
longsor
- Pekerja penggalian tidak
Tenaga
c. Engineering Controls:
berkompeten/ tidak
Kerja RI No.
-
Merencanakan dan menyiapkan proteksi pada diding galian
berpengalaman
PER-
01/MEN/19
- Sistem perlindungan
80 ttg K3
d. Administrative Controls:
(protective system)
Pada
-
Melakukan pengujian terhadap stabilitas tanah pada lokasi
terhadap galian tidak
Konstruksi
galian dan lokasi sekitar galian
direncanakan dengan baik
Bangunan
-
Memasang patok-patok pada lokasi-lokasi instalasi kabel,
air, pipa gas, dll.
-
Memberikan penjelasan kepeada pekerja mengenai potensi
bahaya yang ada, bahaya longsor dan cara penyelamatan diri
- Memasang barikade dan rambu tanda bahaya
-
Memasang rambu "Hasil galian min. 2 feet atau 0,65 meter
dari batas tepi galian"
-
Memastikan kalau kondisi/ area bekerja sudah sesuai dan
aman dengan mengisi Ijin Kerja K3LMP pekerjaan galian >
2 meter
-
Melakukan inspeksi pada area galian terutama setelah
kondisi hujan, banjir, dan kondisi-kondisi lain.
e. APD:
- Helm, sepatu bot, sarung tangan, dan rompi reflektor
5 Timbunan biasa
Excavator Tertimbun
- Ketinggian timbunan tanah
Meninggal Peraturan
2 3 6 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
dan timbunan
tanah
sudah tidak sesuai
Menteri
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
pilihan
Tenaga
c. Engineering Controls: Tidak dapat dilakukan
Kerja RI No.
d. Administrative Controls:
PER-
-
Memasang barikade rambu atau stop log sebagai pembatas
01/MEN/19
roda kendaraan angkut material di lokasi galian
80 ttg K3
Pada
Konstruksi
-
Memberikan penjelasan kepada pekerja mengenai potensi
Bangunan
baha yang mungkin terjadi, antara lain bahaya longsor dan
cara penyelamatan diri

17. CONTOH
PT WASKITA KARYA (PERSERO) TBK
Form PW-K3LMP-01-01
Rev. 02, 07 Okt. 2011
Proyek : Pembangunan Jembatan Kutai Kartanegara
2.1
Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko Bahaya
Lokasi Legislasi
Risiko Awal
Risiko Sisa
Peralatan
Deskripsi
Deskripsi
Kemun
Kepara
Tingkat
Kemun
Kepara
Tingkat
Pengendalian
No. Aktivitas
Potensi Penyebab
Pengendalian yang Ada
Perkakas
Bahaya
Konsekuensi
Y/T gkinan
han
Risiko P/T
gkinan
han Risiko P/T
Tambahan
Material (KM) (KP) KMxKP (KM) (KP) KMxKP
-
Tidak diperkenankan meletakan hasil galian terlalu dekat
dengan pinggir galian. Jarak aman min. 2 (dua) feet atau 0,65
m dari batas tepi galian
-
Memasang barikade di sekitar timbunan, dan pemasangan
rambu "Dilarang melintas" atau "awas bahaya longsor"
e. APD: helem dan sepatu keselamatan
6 Galian
Alat berat
Terkena
- Jarak pandang operator
Patah tulang
Permenaker
1 3 3 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
perkerasan
(Excavator
swing
terhalang
& luka luar
RI No. PER-
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
beraspal
breaker)
excavator
pada
01/MEN/19
c. Engineering Controls: Tidak dapat dilakukan
breaker
- Kurangnya rambu
beberapa
80 ttg K3
d. Administrative Controls:
peringatan
bagian tubuh
pada
-
Memasang pembatas (safety line) pada area yang terkena/
-
Tidak mematuhi rambu Konstruksi
terjangkau swing excavator
peringatan yang sudah
Bangunan
- Memasang rambu peringatan 'Awas Ada Pekerjaan
terpasang
Excavator'
- Kurangnya pengawasan
- Melaksanakan PPP K3L-018 pengoperasian peralatan berat
saat excavator beroperasi
mekanis
- Meningkatkan pengawasan saat pengoperasian excavator
- Pekerja tidak
e. APD:
menggunakan rompi
- Helem keselamatan
reflector
- Sepatu keselamatan
- Rompi reflektor
Kebisi-ngan
- Kurangnya perawatan
Gangguan
Permenakert
2 2 4 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
pada alat berat
pendengaran
rans No.
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
PER.13/ME
c. Engineering Controls: Tidak dapat dilakukan
N/X/2011
d. Administrative Controls:
ttg NAB
- Pengaturan agar perawatan dan peremajaan mesin alat
Faktor
dilakukan secara rutin (membuat jadwal & evaluasi
Fisika dan
perawatan alat)
Faktor
- Melakukan pengukuran tingkat kebisingan yang ditimbulkan
Kimia Di
alat saat sedang beroperasi
Tempat
- Melakukan pengaturan shift kerja sesuai tingkat kebisingan
Kerja
yg ditimbulkan alat
e. APD:
- Ear plug/ ear muff (bila kebisingan ≥ 85 Dba)

18. CONTOH
PT WASKITA KARYA (PERSERO) TBK
Form PW-K3LMP-01-01
Rev. 02, 07 Okt. 2011
Proyek : Pembangunan Jembatan Kutai Kartanegara
2.1
Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko Bahaya
Lokasi Legislasi
Risiko Awal
Risiko Sisa
Peralatan
Deskripsi
Deskripsi
Kemun
Kepara
Tingkat
Kemun
Kepara
Tingkat
Pengendalian
No. Aktivitas
Potensi Penyebab
Pengendalian yang Ada
Perkakas
Bahaya
Konsekuensi
Y/T gkinan
han
Risiko P/T
gkinan
han Risiko P/T
Tambahan
Material (KM) (KP) KMxKP (KM) (KP) KMxKP
Debu - Area kerja kering (banyak
Gangguan
Permenaker
3 1 3 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
debu)
Pernapasan
RI No. PER-
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
- Kondisi angin kencang 01/MEN/19
c. Engineering Controls:
80 ttg K3
- Penyiraman jalan
Pada
d. Administrative Controls:
Konstruksi
- Melakukan briefing sebelum pekerjaan di mulai, dan
Bangunan
menginformasikan mengenai bahaya yang ada
- Memasang rambu "area wajib menggunakan masker"
e. APD:
- Masker debu
7 Penyiapan
Motor
Tertabrak
- Jarak pandang operator
Mening- gal Peraturan
1 3 3 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
Badan Jalan
grader
Motor
terbatas/ terhalang
Menteri
Vibro roller grader /
Tenaga
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
Vibro
Kerja RI No.
c. Engineering Controls:
Roller
- Kurangnya pengawasan
PER-
- Memberikan pagar pembatas pada area kerja
01/MEN/19
d. Administrative Controls:
- Kurangnya rambu
80 ttg K3
- Operator memiliki SIO yang masih berlaku & pemeriksaan
peringatan
Pada
kondisi operator sebelum bekerja
- Kurangnya penerangan
Konstruksi
- Melakukan pemeriksaan alat sebelum bekerja (rem, roda
(malam hari)
Bangunan
gigi, kemudi, kaca spion, dll)
- Safety Briefing sebelum pekerjaan dimulai (operator dan
pekerja lainnya)
- Tidak mematuhi rambu
- Memasang rambu 'Area dilarang untuk umum'
peringatan yg ada
- Memasang lampu penerangan pada alat berat dan disekitar
area kerja (terutama pada malam hari)
- Mengadakan Inspeksi sebelum, saat sedang bekerja, dan
sesudah bekerja
- Memastikan sirine/ alarm mundur berfungsi dengan baik
- Menetapkan petugas untuk memandu operasi alat (jika
operator terhalang pandangannya, bekerja di area sempit,
atau padat lalu lintas)
e. APD:
- Helm, safety shoes, rompi reflektor

19. CONTOH
PT WASKITA KARYA (PERSERO) TBK
Form PW-K3LMP-01-01
Rev. 02, 07 Okt. 2011
Proyek : Pembangunan Jembatan Kutai Kartanegara
2.1
Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko Bahaya
Lokasi Legislasi
Risiko Awal
Risiko Sisa
Peralatan
Deskripsi
Deskripsi
Kemun
Kepara
Tingkat
Kemun
Kepara
Tingkat
Pengendalian
No. Aktivitas
Potensi Penyebab
Pengendalian yang Ada
Perkakas
Bahaya
Konsekuensi
Y/T gkinan
han
Risiko P/T
gkinan
han Risiko P/T
Tambahan
Material (KM) (KP) KMxKP (KM) (KP) KMxKP
► Perkerasan Berbutir
1 Lapisan pondasi
Pasir,Whie
Tertabrak
- Jarak pandang operator
Mening- gal Peraturan
2 3 6 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
Agregat
l loader,
alat berat
terbatas/ terhalang
Menteri
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
Dump Truk
Tenaga
c. Engineering Controls:
Kerja RI No.
- Kurangnya pengawasan
- Memberikan pagar pembatas pada area kerja
PER-
Administrative Controls:
01/MEN/19
d. - Kurangnya rambu
80 ttg K3
-
Operator memiliki SIO yang masih berlaku & pemeriksaan
peringatan
Pada
kondisi operator sebelum bekerja
- Kurangnya penerangan
Konstruksi
-
Melakukan pemeriksaan alat sebelum bekerja (rem, roda
(malam hari)
Bangunan
gigi, kemudi, kaca spion, dll)
-
Safety Briefing sebelum pekerjaan dimulai (operator dan
pekerja lainnya)
- Tidak mematuhi rambu
- Memasang rambu 'Area dilarang untuk umum'
peringatan yg ada -
Memasang lampu penerangan pada alat berat dan disekitar
area kerja (terutama pada malam hari)
-
Mengadakan Inspeksi sebelum, saat sedang bekerja, dan
sesudah bekerja
-
Memastikan sirine/ alarm mundur berfungsi dengan baik
-
Menetapkan petugas untuk memandu operasi alat (jika
operator terhalang pandangannya, bekerja di area sempit,
atau padat lalu lintas)
e. APD:
- Helm, safety shoes, rompi reflektor
► Perkerasan Aspal
1 Lapisan perekat
Aspal
Tertabrak
- Jarak pandang operator
Mening- gal
Peraturan
2 3 6 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
(Aspal Cair)
sprayer,
alat berat
terbatas/ terhalang
Menteri
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
Tandem
Tenaga
c. Engineering Controls:
Roller
Kerja RI No.
- Kurangnya pengawasan
- Memberikan pagar pembatas pada area kerja
PER-
d. Administrative Controls:
01/MEN/19
- Kurangnya rambu
80 ttg K3
-
Operator memiliki SIO yang masih berlaku & pemeriksaan
peringatan
Pada
kondisi operator sebelum bekerja
- Kurangnya penerangan
Konstruksi
-
Melakukan pemeriksaan alat sebelum bekerja (rem, roda
(malam hari)
Bangunan
gigi, kemudi, kaca spion, dll)
-
Safety Briefing sebelum pekerjaan dimulai (operator dan
pekerja lainnya)

20. CONTOH
PT WASKITA KARYA (PERSERO) TBK
Form PW-K3LMP-01-01
Rev. 02, 07 Okt. 2011
Proyek : Pembangunan Jembatan Kutai Kartanegara
2.1
Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko Bahaya
Lokasi Legislasi
Risiko Awal
Risiko Sisa
Peralatan
Deskripsi
Deskripsi
Kemun
Kepara
Tingkat
Kemun
Kepara
Tingkat
Pengendalian
No. Aktivitas
Potensi Penyebab
Pengendalian yang Ada
Perkakas
Bahaya
Konsekuensi
Y/T gkinan
han
Risiko P/T
gkinan
han Risiko P/T
Tambahan
Material (KM) (KP) KMxKP (KM) (KP) KMxKP
- Tidak mematuhi rambu
- Memasang rambu 'Area dilarang untuk umum'
peringatan yg ada
-
Memasang lampu penerangan pada alat berat dan disekitar
area kerja (terutama pada malam hari)
-
Mengadakan Inspeksi sebelum, saat sedang bekerja, dan
sesudah bekerja
-
Memastikan sirine/ alarm mundur berfungsi dengan baik
-
Menetapkan petugas untuk memandu operasi alat (jika
operator terhalang pandangannya, bekerja di area sempit,
atau padat lalu lintas)
e. APD:
- Helm, safety shoes, rompi reflektor
2 Pengaspalan Aspal
Terkena
- Hembusan angin kencang Tangan/ kaki
Permenaker
2 2 4 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
distributor
percikan
luka bakar
RI No. PER-
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
aspal
- Kurangnya pemahaman
(melepuh)
01/MEN/19
c. Engineering Controls: Tidak dapat dilakukan
mengenai aspek
80 ttg K3
d. Administrative Controls:
keselamatan
pada
-
Konstruksi
Pelajari arah angin sebelum melaksanakan penyemprotan
-
Tidak menggunakan APD Bangunan
aspal
-
Memberikan induksi pada pekerja mengenai bahaya
pengaspalan
-
Memberikan pembekalan yang cukup mengenai tahapan
proses kerja pengaspalan yang aman
- Meningkatkan pengawasan saat pekerjaan berlangsung
e. APD:
- Baju lengan panjang
- Sarung tangan
- Sepatu keselamatan
- Kacamata keselamatan
Bekerja
- Suhu terlalu panas
Terjadi
Permenaker
2 3 6 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
dengan suhu
(melebihi yang
ledakan
RI No. PER-
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
tinggi
dibutuhkan)
(meninggal)
01/MEN/19
c. Engineering Controls: Tidak dapat dilakukan
(Panas)
80 ttg K3
d. Administrative Controls:
pada
- Konstruksi
Menjaga keseimbangan panas
Bangunan -
Semua pekerja pengaspalan harus mendapatkan induksi
mengenai bahaya pengaspalan dan pembekalan mengenai
prosedur kerja yang aman (khususnya bahaya bahan kimia
yang digunakan untuk pencampuran aspal)

21. CONTOH
PT WASKITA KARYA (PERSERO) TBK
Form PW-K3LMP-01-01
Rev. 02, 07 Okt. 2011
Proyek : Pembangunan Jembatan Kutai Kartanegara
2.1
Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko Bahaya
Lokasi Legislasi
Risiko Awal
Risiko Sisa
Peralatan
Deskripsi
Deskripsi
Kemun
Kepara
Tingkat
Kemun
Kepara
Tingkat
Pengendalian
No. Aktivitas
Potensi Penyebab
Pengendalian yang Ada
Perkakas
Bahaya
Konsekuensi
Y/T gkinan
han
Risiko P/T
gkinan
han Risiko P/T
Tambahan
Material (KM) (KP) KMxKP (KM) (KP) KMxKP
-
Meningkatkan pengawasan saat proses kerja berlangsung
e. APD:
- Baju lengan panjang
- Sarung tangan
- Sepatu keselamatan
- Kacamata keselamatan
► Struktur
1. Baja Tulangan
Bar cutter Jari
- Tidak mengetahui cara
Jari tangan
Permenaker
2 3 6 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
(pemotongan)
Terpotong
kerja yang aman/ SOP nya
luka/cacat
RI No. PER-
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
alat
01/MEN/19
c. Engineering Controls:
80 ttg K3
- Bercanda/ tidak
- Memasang guarding pada alat
pada
konsentrasi dalam
Konstruksi
d. Administrative Controls:
bekerja/merokok Bangunan
-
Sebelum bekerja, operator diberikan pembekalan mengenai
cara bekerja yang aman & bahaya-bahaya dari pekerjaan
tersebut
- Melakukan pengawasan saat pelaksanaan pekerjaan
-
Dibuatkan peraturan larangan merokok di area kerja &
menyediakan area khusus merokok
- Memasang rambu larangan merokok, wajib APD
e. APD:
- Sarung tangan keselamatan
Mata
- Posisi wajah terlau dekat
Iritasi Mata
2 2 4 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
terkena
dengan pengoperasian alat
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
percikan
c. Engineering Controls:
besi
- Memasang guarding pada alat
d. Administrative Controls:
-
Sebelum bekerja, operator diberikan pembekalan mengenai
cara bekerja yang aman & bahaya-bahaya dari pekerjaan
tersebut
- Memasang informasi mengenai postur kerja yang aman
e. APD:
- Kacamata Keselamatan
- Menggunakan baju lengan panjang
- Sarung tangan Keselamatan

22. CONTOH
PT WASKITA KARYA (PERSERO) TBK
Form PW-K3LMP-01-01
Rev. 02, 07 Okt. 2011
Proyek : Pembangunan Jembatan Kutai Kartanegara
2.1
Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko Bahaya
Lokasi Legislasi
Risiko Awal
Risiko Sisa
Peralatan
Deskripsi
Deskripsi
Kemun
Kepara
Tingkat
Kemun
Kepara
Tingkat
Pengendalian
No. Aktivitas
Potensi Penyebab
Pengendalian yang Ada
Perkakas
Bahaya
Konsekuensi
Y/T gkinan
han
Risiko P/T
gkinan
han Risiko P/T
Tambahan
Material (KM) (KP) KMxKP (KM) (KP) KMxKP
Jari kaki
- Penempatan material besi
Luka gores/
3 1 3 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
atau tangan
beton tidak beraturan/
tusuk pada
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
rapi
tangan/ kaki
c. Engineering Controls:
- Kesalahan posisi
-
Memisahkan/ menyediakan lokasi khusus penyimpanan
penanganan material (cara
material
membawa, memegang)
d. Administrative Controls:
- Pelaksanaan housekeeping
- Tidak menggunakan APD
- Memasang rambu area wajib menggunakan APD
e. APD:
- Sarung tangan keselamatan
- Sepatu keselamatan
2 Pemancangan Area
Kebisingan - Pemancangan tidak
Penurunan
Ya 1 3 3 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
Proyek
dilakukan secara bertahap
daya dengar
UU No. 1 th
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
sehingga exposure bising
Polusi suara 1970 tentang
c. Engineering Controls: Tidak dapat dilakukan
melebihi time limit yang
Gangguan
keselamatan
d. Administrative Controls:
ditentukan oleh peraturan
ketidaknyam
kerja
- Mengajukan & memenuhi Ijin Kerja
anan baik ke
-
Melaksanakan From Alat (From Lat 2) Berita Acara Alat
pekerja
Siap Operasi.
proyek
- maupun
Pastikan alat pancang masih dalam kondisi baik (body &
masyarakat
- mMeasiinnt)enance alat pancang
sekitar
- Dilakukan pemancangan secara bertahap
proyek.
- Mengukur kebisingan yang ditimbulkan oleh pemancangan
Demo dari
-
Membuat kontur kebisingan, dan menetapkan jenis ears
masyarakat
pluge/ears muff yang harus digunakan (NR yang harus di
sekitar
kurangai), dan batas aman pekerja berada di lokasi bising.
proyek.
-
Memasang rambu-rambu K3: "AREA WAJIB
MENGGUNAKAN ALAT PELINDUNG TELINGA"
e. APD :
ear plug (alat pelindung telinga)
Tertimpa
- Body & mesin alat
Meninggal
Ya 2 3 6 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
tiang
pancang dalam kondisi
UU No. 1 th
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
pancang
kurang memenuhi standar
1970 tentang
c. Engineering Controls: Tidak dapat dilakukan
- Kurangnya perawatan
keselamatan
d. Administrative Controls:
terhadap body & mesin
kerja
- Mengajukan & memenuhi Ijin Kerja
alat pancang tsb
- Melaksanakan Form Alat (Form Lat 2) Berita Acara Alat
Siap Operasi

23. CONTOH
PT WASKITA KARYA (PERSERO) TBK
Form PW-K3LMP-01-01
Rev. 02, 07 Okt. 2011
Proyek : Pembangunan Jembatan Kutai Kartanegara
2.1
Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko Bahaya
Lokasi Legislasi
Risiko Awal
Risiko Sisa
Peralatan
Deskripsi
Deskripsi
Kemun
Kepara
Tingkat
Kemun
Kepara
Tingkat
Pengendalian
No. Aktivitas
Potensi Penyebab
Pengendalian yang Ada
Perkakas
Bahaya
Konsekuensi
Y/T gkinan
han
Risiko P/T
gkinan
han Risiko P/T
Tambahan
Material (KM) (KP) KMxKP (KM) (KP) KMxKP
- Pastikan alat pancang masih dalam kondisi baik (body &
mesin)
- Maintenance alat pancang
- Dilakukan pemancangan secara bertahap
- Memasang rambu-rambu K3 :
- "HATI-HATI LINTASAN CRANE"
- AREA WAJIB HELM, SAFETY SHOES, &
- KACAMATA
Koordinasi dengan pihak Puskesmas atau RS terdekat khusus
untuk penanganan Gawat Darurat.
e. APD :
- Helm
- Safety Shoes
► Pengembalian Kondisi dan Pekerjaan Minor
1 Marka Jalan
Alat
Tertabrak
- Ada pengendara yang
Meninggal UU RI No.
2 3 6 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
Thermoplastic
pembuat
kendaraan
tidak tertib lalulintas
22 Tahun
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
marka jalan
umum
- Kurangnya rambu
2009 ttg Lau
c. Engineering Controls: Tidak dapat dilakukan
peringatan sebelum
Lintas dan
d. Administrative Controls:
flagman Angkutan
-
Jalan
Memasang rambu-rambu 'hati-hati ada pekerjaan proyek'
-
Flagman melamun/ tidak sebelum area proyek/ area flagman
fokus dalam bekerja (sms
- Memasang spanduk untuk sosialisasi kepada masyarakat
atau mendengarkan musik
- lMinegmkubnegriakna snekbirtaierf pinrgoykeekpada petugas flagman, agar fokus
saat bekerja)
- dMaenm bbeerhriaktai-nh aintif osramata bsie kmeernjag,e dnaain emmeenrjgeelansckya rne smpeonngseen ai
- Bekerja sama dan berkoordinasi dengan petugas kepolisian
e. APD: daerah rompi setempat
reflector, safety helmet, safety shoes, masker debu
2 Pemasangan
Sekop, alat
Ergonomi
- Bekerja dengan postur
Nyeri pada
T 3 2 6 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
kerb pracetak
angkat
(postur
janggal dalam waktu lama
pinggang
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
jenis 1
angkut
janggal)
c. Engineering Controls: Tidak dapat dilakukan
d. Administrative Controls:
- Mengadakan program senam/ olah raga secara periodik
-
Memberikan anjuran untuk melakukan peregangan di sela-sela
waktu bekerja
- Shift kerja atau rolling pekerjaan
e. APD: non applicable

24. CONTOH
PT WASKITA KARYA (PERSERO) TBK
Form PW-K3LMP-01-01
Rev. 02, 07 Okt. 2011
Proyek : Pembangunan Jembatan Kutai Kartanegara
2.1
Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko Bahaya
Lokasi Legislasi
Risiko Awal
Risiko Sisa
Peralatan
Deskripsi
Deskripsi
Kemun
Kepara
Tingkat
Kemun
Kepara
Tingkat
Pengendalian
No. Aktivitas
Potensi Penyebab
Pengendalian yang Ada
Perkakas
Bahaya
Konsekuensi
Y/T gkinan
han
Risiko P/T
gkinan
han Risiko P/T
Tambahan
Material (KM) (KP) KMxKP (KM) (KP) KMxKP
Tertimpa
- Pekerja tidak mengetahui
Pendarahan
Permenaker
3 1 3 P a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan
kerb
metode kerja yang aman
pada kaki
RI No. PER-
b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan
01/MEN/19
c. Engineering Controls: Tidak dapat dilakukan
80 ttg K3
- Tidak konsentrasi saat
d. Administrative Controls:
pada
bekerja (bercanda,
-
Konstruksi
Memberikan pembekalan mengenai metode kerja yang aman,
merokok, dll)
Bangunan
bahaya yang ada di tempat kerja, dan aturan yang berlaku di
-
Tidak menggunakan APD area proyek
-
Memasang rambu 'area dilarang merokok', 'area wajib
menggunakan APD'
-
Melakukan pengawasan selama proses pekerjaan
berlangsung
- Menyediakan area khusus merokok
e. APD:
- Sepatu keselamatan

25. CONTOH
2.2 PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN
DAN PERSYARATAN LAINNYA
LEGISLASI
Daftar Peraturan Perundang-Undangan dan Persyaratan K3 yang wajib dipunyai dan dipenuhi dalam melaksanakan paket
pekerjaan ini adalah :
DAFTAR LEGISLASI K3, LINGKUNGAN DAN MUTU
HIMPUNAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
I. UNDANG-UNDANG RI
No. UNDANG-UNDANG RI
TEMA
1 UU No. 3 tahun 1969 Hygiene Dalam Perniagaan & Kantor-Kantor
2 UU No. 14 tahun 1969 Ketentuan Pokok Mengenai Tenaga Kerja
3 UU No.1 Tahun 1970 Keselamatan Kerja
4 UU No.3 Tahun 1992 Jaminan Sosial Tenaga Kerja
5 UU No.23 Tahun 1992 Kesehatan
6 UU No. 18 tahun 1999 Jasa Konstruksi
7 UU No. 13 tahun 2003 Ketenagakerjaan
8 UU No. 24 Tahun 2007 Penanggulangan Bencana
9 UU No. 30 Tahun 2007 Energi
10 UU No. 22 Tahun 2009 Lalu Lintas dan Angkutan Jalan
II. KEPUTUSAN PRESIDEN RI
No. KEPUTUSAN PRESIDEN RI
TEMA
11 Keputusan Presiden RI No. 22 tahun 1993 Penyakit yang timbul karena hubungan kerja
III. PERATURAN PEMERINTAH RI
No. PERATURAN PEMERINTAH RI
TEMA
Peraturan Pemerintah RI No. 11 Tahun 1975 Keselamatan Kerja terhadap Radiasi
12
13 Peraturan Pemerintah No:14 Tahun 1993
Penyelenggaraan Program Jaminan social tenaga kerja
14 Peraturan Pemerintah Nomer 27 Tahun 1999 Analisis Mengenai Dampak Lingkungan
15 PP No. 76 tahun 2007 (Perubahan Ke- 5 PP No.:
Penyelenggaraan Program Jaminan social tenaga kerja
14 tahun 1993)
16 Peraturan Menteri PU No. 09 /PRT/M/2008 Pedoman SMK3 Konstruksi Bidang PU
IV. KEPUTUSAN MENTERI RI
No. KEPUTUSAN MENTERI RI
TEMA
17 Keputusan Menteri Tenaga Kerja No. KEP-
Bendera Keselamatan dan Kesehatan Kerja
1135/MEN/1987
18 Keputusan Menteri Tenaga Kerja RI No. Kep-
Diagnosis dan Pelaporan Penyakit Akibat Kerja
333/MEN/1989
19 Keputusan Menteri Nakertrans RI No. KEP-
Hari Keselamatan Kerja
245/MEN/1990
20 Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup RI
Ambang Batas Emisi Gas Buang Kendaraan Bermotor
Nomer Kep-35/MENLH/10/1993
21 Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup RI
Baku Tingkat Kebisingan
Nomer Kep-48/MENLH/10/1996
22 Keputusan Menteri Tenaga Kerja RI No.Kep-
Nilai Ambang Batas Faktor Fisika di Tempat Kerja
51/MEN/1999
23 Keputusan Menteri Tenaga Kerja RI No. Kep-
Unit Penanggulangan Kebakaran di Tempat Kerja
186/MEN/ 1999
24 Keputusan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Pemberlakuan Standar Nasional Indonesia (SNI) No. SNI-04-0225-
RI No. Kep.75/MEN/2002
2000 mengenai persyaratan umum instalasi listrik 2000 (PUIL
2000) di tempat kerja
25 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Persyaratan kesehatan lingkungan kerja Perkantoran dan Industri
Nomor 1405/MENKES/SK/XI/2002
Menteri Kesehatan Republik Indonesia.
26 Keputusan Menteri Lingkungan Hidup RI No
Ambang Batas Emisi Gas Buang Kendaraan Bermotor
KepMenLH-05/MENLH/2006

26. CONTOH
2.2 PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN
DAN PERSYARATAN LAINNYA
LEGISLASI
Daftar Peraturan Perundang-Undangan dan Persyaratan K3 yang wajib dipunyai dan dipenuhi dalam melaksanakan paket
pekerjaan ini adalah :
V. INSTRUKSI MENTERI RI
No. INSTRUKSI MENTERI RI
TEMA
Instruksi Menteri Tenaga Kerja No INST-
Pengawasan Khusus K3 Penanggulangan Kebakaran
27
05/MEN/BW/1997
Instruksi Menteri Tenaga Kerja No Ins
Pengawasan Alat Pelindung Diri
28
11/M/BW/1997
VI. PERATURAN MENTERI RI
No. PERATURAN MENTERI RI
TEMA
29 Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No 1
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Per.01/MEN/1980
30 Peraturan Mentri Tenaga Kerja RI No
Syarat-Syarat Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api
04:Per.04/MEN/1980
Ringan
DAFTAR LEGISLASI K3, LINGKUNGAN DAN MUTU
HIMPUNAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
VI. PERATURAN MENTERI RI
No. PERATURAN MENTERI RI
TEMA
31 Peraturan Mentri Tenaga Kerja RI
Pemeriksaan Kesahatan Tenaga Kerja dalam Penyelenggaraan
No.Per.02/MEN/1980
Keselamatan Kerja
32 Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No
Kewajiban Melapor Penyakit Akibat Kerja
Per.01/MEN/1981
33 Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI
Pelayanan Kesehatan Tenaga Kerja
No:Per.03/MEN/1982
34 Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI
Instalasi Alarm Kebakaran Automatik
No:Per.02/MEN/1983
35 Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI
P2K3 serta tata cara penunjukkan ahli keselamatan kerja
No:Per.04/MEN/1987
36 Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI
Sistem Menajeman Keselamatan dan Kesehatan Kerja
No:Per.05/MEN/1996
37 Peraturan Mentri Tenaga Kerja RI No
Penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan bagi tenaga kerja
Per.01/MEN/1998
dengan manfaat lebih baik dari pada paket jaminan pemeliharaan
kesehatan dasar Jaminan Sosial Tenaga Kerja
38 Peraturan Mentri Tenaga Kerja RI No
Tata cara Pelaporan dan Pemeriksaan Keselamatan
Per.03/MEN/1998
39 Peraturan Menakertrans No. Per-15/MEN/VII/2008
Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan di Tempat Kerja
VII. KEPUTUSAN DIRJEN
No. KEPUTUSAN DIRJEN
TEMA
40 Keputusan Dirjen Pembinaan Pengawasan
Kelengkapan dan Identitas Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Ketenagakerjaan No. KEP-37/DJ Peraturan
Pemerintah/XI/2004
DAFTAR LEGISLASI K3, LINGKUNGAN DAN MUTU
HIMPUNAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
VIII. SURAT EDARAN
No. SURAT EDARAN
TEMA
41 Surat Edaran Dirjen Binawas Ketenagakerjaan No.
Penggunaan Alat Pelindung Diri
Surat Edaran-05/BW/1997
IX. DOKUMEN PENDUKUNG
42 MSDS
Material Safety Data Sheet
43 Dokumen AMDAL/ UKL / UPL
Dokumen Amdal / UKL / UPL

27. CONTOH
Form Prod 33
Edisi : 1 Revisi : 0
2.3 SASARAN DAN PROGRAM K3
PROYEK
: Pembangunan Jembatan Kutai Kartanegara
PERIODE
: 2012
WAKTU
STATUS
NO. SASARAN K3LM PROGRAM K3LM PEN. JAWAB
PELAKSANAAN
PELAKSANAAN
MULAI SELESAI
1. Jumlah kasus insiden fatal, kecelakaan
1. Program efektivitas pelaksanaan HIRADC Unit K3
cacat permanen/ tidak dapat bekerja
2. Program pemantauan & evaluasi Kinerja K3 Unit K3
kembali atau meninggal (maks) = 0
3. Program penyediaan & pemantauan sarana dan prasarana K3 Pelaksana
kasus
4. Program komunikasi & sosialisasi K3 Unit K3
5. Program pemantauan pelaksanaan K3 (Peningkatan Pengawasan) Pelaksana
6. Program tanggap darurat
7. Program pengendalian subkontraktor/ rekanan/ suplier Tek-Ad
8. Pelaksanaan budaya 5R (Ringkas, Rapi, Resik, Rawat, Rajin) Semua Bagian
2. Jumlah kasus sakit akibat kerja (maks) =
1. Program promosi kesehatan kerja Unit K3
0
2. Program peningkatan kesehatan lingkungan kerja (higiene) Unit K3
3. Program pemeriksaaan kesehatan KSDM
3. Kesesuaian lingkungan hidup = NAB 1. Program pemantauan faktor fisika lingkungan kerja Unit K3
2. Program pengelolaan limbah organik, non-organik, dan B3 Unit K3
3. Program sosialisasi efisiensi sumber daya Unit K3
4. Pengendalian sumber pencemaran Unit K3
4. Pemenuhan legislasi K3 (min) = 90%
1. Identifikasi & update peraturan/ legislasi K3 Unit K3
2. Evaluasi penerapan peraturan/ legislasi K3 Unit K3
3. Sosialisasi peraturan/ legislasi K3 Unit K3
5. Kompetensi pegawai sesuai dengan
1. Program peningkatan kompetensi K3 KSDM
requirement
6. Jumlah kasus ketidaksesuaian produk
1. Program peningkatan mutu pelaksanaan pekerjaan Tek-Adk
(maks) = 3
2. Program pemeliharaan alat Logistik
3. Program peningkatan kesesuaian dengan spesifikasi teknik Tek-Adk
7. Tidak ada kasus kehilangan atau
1. Program pengamanan fisik Unit K3
kerusakan akibat sabotase
2. Program sosialisasi dan komunikasi pengamanan Unit K3

28. CONTOHPT WASKITA KARYA (PERSERO) TBK
Proyek Pembangunan Jembatan Kutai Kartanegara
STRUKTUR ORGANISASI UNIT K3
KETUA UNIT K3
…………………………..
SEKRETARIS UNIT K3
…………………………
PELAKSANA HARIAN K3
………………………….
ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA
KASI/STAF LOGISTIK
KASI/ STAF KSDM PELAKSANA
1. Staf 1. Staf 1. Staf
2. Staf 2. Staf 2. Staf
3. Staf 3. Staf 3. Staf
dst. dst. dst.

29. CONTOH
PT WASKITA KARYA (PERSERO) TBK
Proyek Pembangunan Jembatan Kutai Kartanegara
TANGGUNG JAWAB, WEWENANG, DAN KOMPETENSI ORGANISASI K3
TANGGUNG JAWAB WEWENANG KOMPETENSI
KETUA UNIT K3
• Menetapkan program kerja dan melaksanakan semua
• Mengesahkan instruksi kerja khusus proyek Pernah mengikuti pelatihan :
kegiatan keselamatan dan kesehatan kerja di proyek/kantor
• Melaksanakan site inspection secara periodik • Awareness MK3
• Accident Investigation
• OHSAS 18001
• • Training / Simulasi ERP
Memberikan briefing dan pelatihan K3 di proyek/kantor
• ISO 14001
• Melakukan supervisi di pekerjaan • ISO 9001
SEKRETARIS UNIT K3
• Menjamin, dilaksanakan dan dipeliharanya proses yang
• Mewakili Ketua Unit K3 dalam berhubungan dengan pihak ekstern
Pernah mengikuti pelatihan :
dibutuhkan dari SMK3 di proyek.
khususnya yang berkaitan dengan SMK3.
• OHSAS 18001
• First Aid
• • Training ERP
• ISO 14001
Melaksanakan sosialisasi terhadap persyaratan-persyaratan
• ISO 9001
SMK3 kepada seluruh tingkat dalam organisasi proyek
• Ahli Muda K3 Konstruksi
sehingga tercapainya kesadaran dalam bekerja senantiasa
• Accident Investigation
mengutamakan keselamatan dan kesehatan kerja.
• Fire Fighting
• • Office Safety
Melaporkan kepada Ketua Unit K3 atas kinerja SMK3.
• Awareness SMK3
• • B3
Menjamin terlaksananya peningkatan atas penerapan K3
• Spill Response
secara berkesinambungan di proyek
• • AMDAL
Menjamin terlaksananya peningkatan atas penerapan K3
secara berkesinambungan di proyek

30. CONTOH
PT WASKITA KARYA (PERSERO) TBK
Proyek Pembangunan Jembatan Kutai Kartanegara
TANGGUNG JAWAB, WEWENANG, DAN KOMPETENSI ORGANISASI K3
TANGGUNG JAWAB WEWENANG KOMPETENSI
ANGGOTA
• Menyusun Safety Plan • OHSAS 18001
- HIRADC • Training / Simulasi ERP
- Sasaran & Program • ISO 14001
- Peraturan & Undang-undang K3 • Electrical Safety
- Subkontraktor - struktur, wewenang & tg. Jawab • ISO 9001
- Daftar Pekerjaan Berbahaya
- Daftar Material Berbahaya
- Daftar Peralatan Khusus
- Daftar Tenaga kerja ahli
• Mengadakan Pelatihan K3
- Pelatihan awal
- Pelatihan pekerja baru
- Pelatihan periodik : evakuasi
- Kompetensi
- Matriks Pelatihan
- Gap Analysys
• Menyelenggarakan Konsultasi & Komunikasi
- Induksi K3
- Konsultasi & Komunikasi
- Rapat K3 - dengan Mandor & Subkont
- RTM K3
- Papan Pengumuman / Wajib Baca

31. CONTOH
PT WASKITA KARYA (PERSERO) TBK
Proyek Pembangunan Jembatan Kutai Kartanegara
TANGGUNG JAWAB, WEWENANG, DAN KOMPETENSI ORGANISASI K3
TANGGUNG JAWAB WEWENANG KOMPETENSI
• Mengadakan Rapat K3
- Harian - catatan (Safety Morning)
- Mingguan
- Bulanan
• Dokumentasi, Pengendalian Dok. & Rekaman
- Penyimpanan
- Identifikai
- Registrasi Dokumen
- Distribusi Dokumen
• Menyelenggarakan Alat Pelindung Diri (APD)
- Daftar APD
- Distribusi
- Evaluasi APD, apabila rusak / kurang dilakukan
pengadaan
- Kontrol Pemakaian
• Evaluasi terhadap Rekanan
(pembelian, subkont, sewa alat, dll)
• Ijin & Instruksi Kerja Pekerjaan Beresiko Tinggi
• Melakukan Inspeksi K3 : pagi, siang & sore
• Mengadakan pemantauan & pengukuran
kinerja K3 secara periodik

32. CONTOH
PT WASKITA KARYA (PERSERO) TBK
Proyek Pembangunan Jembatan Kutai Kartanegara
TANGGUNG JAWAB, WEWENANG, DAN KOMPETENSI ORGANISASI K3
TANGGUNG JAWAB WEWENANG KOMPETENSI
• Melakukan kalibrasi alat ukur & tes
• Melakukan audit internal K3
• Melakukan perbaikan & pencegahan terhadap
kecelakaan, sakit, insiden & ketidak sesuaian

33. CONTOH
PT WASKITA KARYA (PERSERO) TBK
Proyek Pembangunan Jembatan Kutai Kartanegara
STRUKTUR ORGANISASI TIM TANGGAP GAWAT DARURAT
KETUA
…………………………………..
WAKIL KETUA
…………………………..
KEBAKARAN
BANJIR DAN TENGGELAM
GEMPA BUMI DAN TSUNAMI
…………………….. …………………………
…………………………..
TIM KOMUNIKASI
TIM P3K TIM PENYELAMAT TIM EVAKUASI TIM KEAMANAN
Anggota Anggota
Anggota Anggota
Anggota
Anggota Anggota Anggota Anggota
Anggota
Anggota
Anggota Anggota Anggota Anggota
Anggota Anggota Anggota Anggota
Anggota

34. CONTOH
PT WASKITA KARYA (PERSERO) TBK
Proyek Pembangunan Jembatan Kutai Kartanegara
TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN ANALISIS ORGANISASI TANGGAP GAWAT DARURAT
TANGGUNG JAWAB WEWENANG KOMPETENSI
PIMPINAN TANGGAP GAWAT DARURAT
• Memimpin dan bertangung jawab atas seluruh
• Mengumumkan kondisi darurat. • Awareness SMK3
kegiatan pada saat terjadi keadaan darurat.
• Accident Investigation
• Melaporkan kejadian tersebut ke atasan. • Melakukan rujukan ke Rumah Sakit terdekat. • OHSAS 18001
• Meminta bantuan ke Sudin Kebakaran dan Polisi. • Menjawab pertanyaan dari Instansi terkait dan
• Training ERP
wartawan.
• ISO 14001
Memutuskan kondisi sudah aman. • ISO 9001
Mengeluarkan biaya dalam kondisi darurat
WAKIL PIMPINAN TANGGAP GAWAT DARURAT
• Membantu tugas-tugas Pimpinan dalam hal tanggap
• Bila Pimpinan tidak hadir, Wakil menggantikan
• OHSAS 18001
gawat darurat.
Pimpinan.
• First Aid
• Memantau perkembangan keadaan gawat darurat &
• Training ERP
melaporkan ke Pimpinan
• ISO 14001
• Mengkoordinasikan kegiatan seluruh tim (pemadaman,
• ISO 9001
penyelamatan dan pengamanan)
• Ahli Muda K3 Konstruksi
• Accident Investigation
• Fire Fighting
• Office Safety
• Awareness SMK3
• B3
• Spill Response
• AMDAL

35. CONTOH
PT WASKITA KARYA (PERSERO) TBK
Proyek Pembangunan Jembatan Kutai Kartanegara
TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN ANALISIS ORGANISASI TANGGAP GAWAT DARURAT
TANGGUNG JAWAB WEWENANG KOMPETENSI
TIM ALAT PEMADAMAN API RINGAN (TIM APAR)
• Menginventarisasi dan cek berkala APAR di seluruh
• Memberikan laporan tentang keadaan APAR .
• OHSAS 18001
lokasi proyek.
• Fire Fighting
• Memadamkan kebakaran dengan APAR (Bila
• Training ERP
memungkinkan) sesuai dengan apa yang terbakar dan
• ISO 14001
dimana kejadian kebakaran tersebut.
• ISO 9001
TIM EVAKUASI
• Mendata keadaan dan jumlah karyawan setempat. • Pada saat tanda keadaan gawat darurat berbunyi,
• OHSAS 18001
segera mengevakuasi karyawan menuju tempat
• Training ERP
• Di tempat berhimpun dilaksanakan absensi. berkumpul (MUSTER AREA)
• ISO 14001
• Melaporkan kepada Pimpinan Tanggap Gawat
• ISO 9001
Darurat
TIM PENYELAMAT / PENYINGKIR
• Menyelamatkan korban dari tempat kebakaran, untuk
• Pada saat tanda keadaan gawat darurat berbunyi,
• OHSAS 18001
diserahkan ke P3K.
berbunyi, segera mengevakuasi segera melakukan karyawan evakuasi
menuju tempat
• Training ERP
• Menyelamatkan, memindahkan barang berharga/
karyawan menuju Muster Point
• ISO 14001
dokumen penting.
• ISO 9001

36. CONTOH
PT WASKITA KARYA (PERSERO) TBK
Proyek Pembangunan Jembatan Kutai Kartanegara
TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN ANALISIS ORGANISASI TANGGAP GAWAT DARURAT
TANGGUNG JAWAB WEWENANG KOMPETENSI
TIM PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN (P3K)
• Memantau semua karyawan yang sedang dievakuasi
• Melakukan rujukan ke Rumah Sakit bila diperlukan.
• OHSAS 18001
di tempat berhimpun.
• First Aid
• Memberikan pertolongan pertama bila ada karyawan
• Training ERP
yang luka.
• ISO 14001
• ISO 9001
TIM TEKNISI
• Memberikan dukungan logistik yang diperlukan.
• Mematikan aliran listrik. • OHSAS 18001
• Electrical Safety
• Training ERP
• ISO 14001
• ISO 9001
TIM KOMUNIKASI
• Menerima laporan, menyampaikan laporan,
• Membunyikan sirene / alarm tanda bahaya • OHSAS 18001
menghubungi pihak terkait atas perintah Pimpinan. • Menggunakan semua alat komunikasi yang tersedia
• Training ERP
• ISO 14001
• Memberitahukan kejadian tersebut ke semua
• ISO 9001
karyawan tentang kejadian tersebut.

37. CONTOH
PT WASKITA KARYA (PERSERO) TBK
Proyek Pembangunan Jembatan Kutai Kartanegara
TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN ANALISIS ORGANISASI TANGGAP GAWAT DARURAT
TANGGUNG JAWAB WEWENANG KOMPETENSI
TIM PENGAMAN / SECURITY
• Mengamankan lokasi kebakaran dan menyediakan
• Pada saat tanda gawat darurat berbunyi, menutup
• OHSAS 18001
tempat berhimpun.
pintu masuk kecuali pintu keluar ke arah Muster Area
• Fire Fighting
• Membantu tugas Tim Peran Kebakaran yang
• Office Safety
memerlukan.
• Mengantisipasi tentang tejadinya kejahatan. • Training ERP
• Menyiapkan tempat untuk menempatkan mobil
• ISO 14001
kebakaran.
• ISO 9001
•
Mengatur keadaan untuk memudahkan lalu lintas.
TIM PENANGANAN TUMPAHAN B3
• Melaporkan setiap kejadian tumpahan keatasan • Memberikan laporan tentang keadaan Tumpahan
• OHSAS 18001
• Mengkoordinir kegiatan tim penanganan tumpahan tesebut.
• B3
• Melakukan tindakan penanganan tumpahan B3 (Bahan
• Training ERP
Beracun dan Berbahaya)
• ISO 14001
• Spill Response

38. CONTOH
Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian,
Tindakan perbaikan dan pencegahan
Mengikuti ketentuan dalam :
1 Permenaker No : Per. 03/MEN//1998 Tentang tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan
Kecelakaan
2 SK Dirjen Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan
No. Ke. 84/BW/1998 tentang Tata Cara Pengisian Formulir Laporan dan Analisi Statistik
Kecelakaan
3 Laporan Kecelakaan ditanda tangani oleh pengguna jasa (Pejabat Pembuat Komitmen)
dan Penyedia Jasa
4 Bila terjadi kecelakan kerja maka pengguna jasa (Pejabat Pembuat Komitmen) harus
diikutsertakan didalam penyelidikannya
5 Permen PU tentangSMK3 Konstruksi Departemen Pekerjaan Umum

39. CONTOH
EVALUASI KEPATUHAN
PERSYARATAN/ HASIL EVALUASI KETERANGAN
NO OBYEK YANG DIEVALUASI
PERUNDANG-UNDANGAN KEPATUHAN
Kesimpulan : (berisi uraian kesimpulan hasil pengukuran dan tindakan perbaikan)
Dibuat Oleh,
Petugas K3

40. CONTOH
KESIAGAAN DAN TANGGAP DARURAT
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
DIAGRAM ALIR PIC
URAIAN
K3 1
LUKA RINGAN
TERJADI
- Korban ditanggulangi dengan P3K
KECELAKAAN
QI/K3 2 LUKA BERAT DAN MENINGGAL DUNIA
- Hubungi koordinator keamanan untuk tindakan awal
LUKA RINGAN LUKA BERAT - Amankan TKP
AKIBAT
- Khusus korban meninggal dunia hubungi RS &
pastikan Rs yang dituju situasinya aman
MENINGGAL SAFETY 3 HUBUNGI KELUARGA
1 2 Hubungi penanggung jawab korban yaitu : Atasan
PENGOBATAN
HUBUNGI
Mandor, Subkon dst
P3K
KOORDINATOR
QI/K3 4 BAWA KORBAN KERUMAH SAKIT
KEAMANAN
SECURITY A LUKA BERAT
(Jika safety - Dibawa ke RS (RS acuan atau Rs terdekat)
3 tidak ada - Bawa surat pengantar atau jaminan dan fotocopy KTP
SELESAI
HUBUNGI KELUARGA
ditempat) korban jika ke RS acuan
PENANGGUNGJAWAB
- Bawa Uang jika ke RS bukan RS acuan
KORBAN
B MENINGGAL
5 - Korban di bawa ke RS dengan aman atau situasi aman
6 - Bawa surat pengantar /register (form jamsostek dan
HASIL PERAWATAN
PEMERIKSA
foto copy KTP korban)
AN ?
QI/K3 5 HASIL PEMERIKSAAN MEDIS KORBAN LUKA BERAT
7 LAPORAN &
- Tunggu hasil pemeriksaan untuk pastikan kondisi
CLAIM
korban
- Jika kondisi korban untuk hidup lebih besar/dirawat
PENGURUSAN SURAT
teruskan kelangkah No. 6
- LAPORAN POLISI
SELESAI
- Jika korban meninggal atau kemungkinan hidup kecil
-VISUM
teruskan kelangkah No. 8
- PENGAMBILAN JENAZAH
- SURAT JALAN
QI/K3 6 PERAWATAN
- Serah terima tanggung jawab perawatan kepada
9 penangung jawab korban (atasan korban, atau mandor
PENGURUSAN
subkon)
BAWA
1 KE DEPNAKER
JENAZAH
- Buat laporan kecelakaan, Investigasi, dan penyelesaian
& JAMSOSTEK
korban kecelakaan, koordinasikan dengan General
Affair
7 LAPORAN DAN CLAIM
SELESAI
PENYELESAIAN
1 AKHIR
QI/K3 - Buat kronologis kecelakaan (form depnaker)
QI - Pengurusan ke depnaker
QI - Informasi kecelakaan bisa lisan dulu ke jamsostek
QI - Pengisian form-formjamsostek dan pengurusan claim
SELESAI
8 PENGURUSAN SURAT-SURAT
- Buat laporan polisi (polsek TKP)
- Minta visum & Surat keterangan dari RS terdekat
- Minta surat pengambilan & membawa jenazah dari
polisi
9 BAWA JENAZAH
- Jenazah dikembalikan ke keluarga dengan membawa
surat jalan
QI/K3 10 PENGISIAN FORM JAMSOSTEK
- Mengisi Laporan Kronologis kejadian (form jamsostek)
QI 11 PENYELESAIAN AKHIR
- Laporan ke depnaker dan jamsostek
- Penyerahan santunan ke ahli waris

41. CONTOH
PENGUKURAN DAN PEMANTAUAN
OBYEK YANG DIUKUR DAN DIPANTAU
HASIL
NO URAIAN KETENTUAN PENGUKURAN/
KETERANGAN
PEMANTAUAN
1 Pengukuran Kualitatif
a. ............................
b. .........................dst
2 Pengukuran Kuantitatif
a. ............................
b. .........................dst
3 Kesesuaian terhadap
sasaran K3
4 Pemantauan penyakit
dan insiden
a. Penyakit
b. Insiden (hampir kena/
kecelakaan ringan/
kecelakaan berat/
meninggal dunia)
c. Kerugian Material
d. Kerugian Lingkungan
5 Kalibrasi peralatan
Kesimpulan : (berisi uraian kesimpulan hasil pengukuran dan tindakan-tindakan)