Artritis Gotosa
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  • Mi,esposo,tiene esta enfermedad,es muy dolorosa sus manos ya estan deformadas por los tofos los medico que a consultado no lo quieren,operar,con cualquier rose,se revientan,que puede hacer,en este caso.
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    Artritis Gotosa Artritis Gotosa Presentation Transcript

    • GOTA
      • -Enfermedad articular crónica,considerada hoy como de depósito .
      • -Familiar frecuentemente.
      • -90 % con gota primaria son varones > de 30 años.
      • -Mujeres: post-menopáusicas.
      • -Lesión histológica característica: tofo
      • -20% de hiperuricémicos hacen gota.
      Imboden, et al. 2005
      • FORMAS DE ARTRITIS PRODUCIDAS POR CRISTALES DE ÁCIDO ÚRICO
      • ARTRITIS GOTOSA AGUDA : MONOARTICULAR, POLIARTICULAR
      • ARTRITIS GOTOSA CRÓNICA: EN GENERAL POLIARTICULAR
      • GOTA TOFÁCEA CRÓNICA: POLIARTICULAR, CON TOFOS
      • OTRAS MANIFESTACIONES: BURSITIS, TENDINITIS, DOLORES INESPECÍFICOS, PRINCIPALMENTE EN PIES
      Wallace SL, 1977
    • PARADIGMA DE LA INFLAMACIÓN EN LAS ARTRITIS MICROCRISTALINAS: ATAQUE AGUDO DE GOTA
      • Para que se desarrolle una artritis por cristales de ácido úrico, se necesita un nivel suficiente de ácido úrico, un medio adecuado para la nucleación y desarrollo de los cristales, circunstancias que permitan el vertido de los mismos al espacio articular y, por último, el desencadenamiento de una reacción inflamatoria aguda muy intensa , característicamente autolimitada, a pesar de la permanencia de los cristales en la articulación .
      • 1. HIPERURICEMIA ASINTOMÁTICA
      • 2. CASOS DE ARTRITIS GOTOSA AGUDA
      • Y GOTA TOFÁCEA CRÓNICA EN
      • SUJETOS NORMOURICÉMICOS
      • 3. PRESENCIA DE CRISTALES DE
      • URATO MONOSÓDICO (MSU) EN
      • ARTICULACIONES ASINTOMÁTICAS
      • DE GOTOSOS Y EN HIPERURICEMIA
      • ASINTOMÁTICA
      • 4. PRESENCIA DE CRISTALES DE MSU Y
      • NEUTRÓFILOS EN LÍQUIDO SINOVIAL
      • DE GOTOSOS ASINTOMÁTICOS
      HIPERURICEMIA CRISTALES INFLAMACIÓN
    • INGESTA DE UN CRISTAL DE UREA POR UN LEUCOCITO POLIMORFONUCLEAR EN EL L ÍQUIDO SINOVIAL. HALLAZGO PATOGNO-MÓNICO DE ARTRITIS GOTOSA AGUDA
    • CRISTALES DE UMS: CAPACIDAD PARA INDUCIR INFLAMACIÓN
      • CAPACIDAD PARA DONAR Y ACEPTAR HIDRÓGENO
      • CAPACIDAD PARA GENERAR UNIONES ELECTROSTÁTICAS
      • IRREGULARIDAD DE SU SUPERFICIE
      • ADSORCIÓN DE PROTEÍNAS: IgG, FIBRONECTINA, FACTOR HAGEMAN, LIPOPROTEÍNAS
      • UNIÓN AL Fe 3+
      Harrison
    • INFLAMACIÓN: PATOGENIA DE LA INFLAMACIÓN AGUDA POR CRISTALES DE URATO MONOSÓDICO INICIACIÓN ESTABLECIMIENTO RESOLUCIÓN Harrison
    • Pool de urato soluble 1gr. Dieta 1/3 Síntesis de purinas Recambio celular 2/3 Excreción renal Excreción digestiva 200mg. 600mg. DEPÓSITO TISULAR GOTA Balance Metabólico del Acido Urico
    • Imboden, et al. 2005 Pool de urato soluble DEPOSITO TISULAR Síntesis de purinas Recambio celular Déficit enzimáticos Enf mieloproliferat carcinomatosis Anemia hemolítica Psoriasis /Etilismo 30% 70% Fisiopatología Dieta Proteínas animales Levaduras Frijoles Espinacas/ lentejas Alcohol Excre c ión renal Insuficiencia renal Drogas DH/ acidosis láctica Intoxicación por plomo
    • Criterios para la Clasificación de la Artritis Gotosa Aguda
      • A. Presencia de cristales de urato característicos en el líquido articular, o
      • B. Presencia de un tofo objetivado que contiene cristales de uratos por métodos químicos o microscopía con luz polarizada, o
      • C. Presencia de 6 de los siguientes fenómenos clínicos, de laboratorio, y radiográficos:
      • -Más de 1 ataque de artritis aguda.
      • -Desarrollo de inflamación máxima dentro de 1 día.
      • -Ataque de artritis monarticular.
      • -Observación de enrojecimiento articular.
      • -Dolor o hinchazón en la primera articulación metatarsofalángica.
      • -Ataque unilateral comprometiendo la primera articulación metatarsofalángica.
      • -Ataque unilateral comprometiendo el tobillo.
      • -Tofo sospechado.
      • -Hiperuricemia.
      • -Hinchazón asimétrica en una articulación en los rayos x.
      • -Quistes subcorticales sin erosiones en los rayos x.
      • -Cultivo negativo del líquido articular para microorganismos durante el ataque de inflamación articular.
      Imboden, et al. 2005
    • BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
      • HISTORIA CLÍNICA
      • EXAMEN FÍSICO GENERAL y SEGMENTARIO
      • EXAMEN ARTICULAR
      • EXAMENES COMPLEMENTARIOS
      • -GENERALES (QS para nivel de ac. úrico )
      • -LIQUIDO SINOVIAL ( verificar la presencia de cristales de urato)
      • -ANATOMOPATOLÓGICOS
      • -IMAGENOLÓGICOS ( Rx, TAC, RM, Ultrasonido)
      Schlesinger N. 2005
    • HISTORIA CLÍNICA
      • FORMA DE COMIENZO Y EVOLUCIÓN
      • -Dolor Articular-
      • Agudo : duración menor a 6 meses
      • Crónico : duración mayor a 6 meses
      • Aparición, intensidad, factores agravantes, repercusión en los movimientos activos y pasivos.
      Imboden, et al. 2005
    • HISTORIA CLÍNICA
      • EVOLUCIÓN : ¿Cuántas y qué articulaciones afecta?
      • De pequeña o grandes articulaciones
      • Simetría
      • Afección axial
      • Orden de afectación
        • Simultánea
        • Aditiva
        • Migratoria
      Imboden, et al. 2005
    • HISTORIA CLÍNICA
      • RIGIDEZ ARTICULAR
      • Referido como torpeza,dificultad o incapacidad
        • Corta: Menor a 30 minutos
        • Larga : Mayor a 45 minutos
      • Debilidad
      • Síntomas Sistémicos
      • Historia familiar
      • Enfermedades asociadas
      Imboden, et al. 2005
    • EXAMEN FÍSICO
      • Posiciones antiálgicas
      • Marcha
      • Fiebre
      • Compromiso de mucosas
      • Lesiones de la piel
      • Lesiones vasculíticas
      • Fenómeno de Raynaud
      • Pulsos arteriales
      • Daño Ocular
      Imboden, et al. 2005
      • HIPERURICEMIA :
        • PRIMARIA : FACTORES GENETICOS PREDISPONENTES, ALTO CONSUMO DE PURINAS
        • SECUNDARIAS : HIPERCATABOLISMO, TRATAMIENTOS, PROBLEMA DE ELIMINACION
        • PUEDE SER ASINTOMATICA Y TRANSITORIA
      Schlesinger N. 2005
    • Hiperuricemia Primaria
      • Mayor producción de purinas
      • Idiopática
      • Defectos enzimáticos específicos
      • Disminución de la depuración renal de ácido úrico (idiopática)
      Imboden, et al. 2005
    • Hiperuricemia Secundaria
      • Aumento del catabolismo y del recambio de las purinas
      • Trastornos mieloproliferativos
      • Trastornos linfoproliferativos
      • Carcinoma y sarcoma
      • Anemias hemolíticas crónicas
      • Medicamentos citotóxicos
      • Psoriasis
      • Disminución de la depuración renal de ácido úrico
      • Enfermedad renal intrínseca
      • Alteración funcional del transporte tubular:
      • Medicamentos, hiperlactacidemia, hipercetoacidemia, Diabetes Insípida, Sd. De Bartter
      Imboden, et al. 2005
    • CLINICA
      • ARTRITIS GOTOSA
      • TOFOS
      • GOTA CRONICA TOFACEA
      • COLICOS NEFRITICOS POR LITIASIS DE URATO DE SODIO
      • INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
      Imboden, et al. 2005
    • EVOLUCION CLINICA
      • URICEMIA ASINTOMATICA
      • CRISIS DE GOTA
      • INTENSIFICACION DE LA FRECUENCIA Y LA DURACION DE LAS CRISIS DE GOTA
      • TOFOS
      • GOTA CRONICA TOFACEA
      Schlesinger N. 2005
    • ARTRITIS GOTOSA
      • INICIO BRUSCO : MONO O OLIGOARTRITIS DOLOR INTENSO, INTENSO ERITEMA Y AUMENTO DE TEMPERATURA, nocturno
      • FIEBRE, AUMENTO DE LOS REACTANTES DE FASE AGUDA
      Imboden, et al. 2005
    • ARTRITIS GOTOSA 2
      • LOCALIZACION: PRIMERA MTF ” PODAGRA”, TARSOS, TOBILLOS, RODILLAS >>> MUÑECAS, CODOS
      • RESOLUCION ESPONTANEA EN 4-5 DIAS
      • Descamación y prurito locales durante la recuperación
      Imboden, et al. 2005
    • ARTRITIS GOTOSA 3
    • TOFOS 1
      • NODULOS SUBCUTANEOS, SUB PERIOSTICOS FORMADOS POR CRISTALES DE URATO DE SODIO, INDOLOROSOS, DUROS
      • LOCALIZACION: OREJAS, TENDONES, CODOS
      Imboden, et al. 2005
    • TOFOS 2
      • ULCERACION Y SOBREINFECCION POSIBLE
      • SECRECION BLANQUECINA
      • RADIOTRANSPARENTES, TRANSILUMINACION+
      Imboden, et al. 2005
    • ARTROPATIA CRONICA TOFACEA 1
      • ANTCDTS DE CRISIS DE GOTA
      • MANIFESTACIONES CRONICAS CON DOLORES MECANICOS + MANIFESTACIONES AGUDAS INFLAMATORIAS
      • TOFOS MULTIPLES
      • Asociación con urolitiasis: 5-10%.
      Imboden, et al. 2005
    • ARTROPATIA CRONICA TOFACEA 2
      • HIPERURICEMIA
      • ALTERACION DE LA FUNCION RENAL FRECUENTE, HTA
      • RX= ELEMENTOS CLASICOS: DESTRUCCION ARTICULAR, SOCABOCADOS
      Imboden, et al. 2005
    • LABORATORIO
      • Generales
        • Hemograma
        • VHS,PCR
        • Orina completa
        • Pruebas de coagulación
        • Función Renal
      • Específicos
        • Factor reumatoideo , ANA, ANCA, VDRL,uricemia, ASO, complemento,HLA B27,
        • SIGMOIDOSCOPIA
        • SECRECIÓN URETRAL
        • COPROCULTIVOS
        • MARCADORES VIRALES
      Schlesinger N. 2005
    • DATOS DE LABORATORIO
      • Ataque agudo:
      • Ácido úrico sérico > 7.5 mg/dl en mediciones seriadas (95%)
      • Hasta 25% normal en medición única
      • VHS aumentada y leucocitosis
      • Examen del material aspirado de un tofo:
      • Cristales clásicos de urato sódico
      • Examen polaroscópico compensado de frotis en fresco.
      Imboden, et al. 2005
    • DIAGN ÓSTICO DIFERENCIAL
    • DEFINICIÓN
      • ARTRALGIA : Dolor articular
      • ARTRITIS :Inflamación de una articulación.
      • -MONOARTRITIS : compromiso de una articulación.
      • UNA MONOARTRITIS ES UNA ARTRITIS SEPTICA HASTA PROBAR LO CONTRARIO
      • -OLIGOARTRITIS- ARTRITIS PAUCIARTICULARES
      • compromiso de 2 a 4 articulaciones.
      • -POLIARTRITIS: compromiso de 5 o más articulaciones.
      Imboden, et al. 2005
    • CLASIFICACIÓN
      • INFLAMATORIAS
      • NO INFLAMATORIAS
      • AGUDA
      • CRONICA
      Imboden, et al. 2005
    • POLIARTRITIS INFLAMATORIAS Imboden, et al. 2005 Espondiloartritis anquilosante S. de Reiter Artritis enteropáticas Artritis Psoriática EBSA Artritis psoriática S. de Reiter Artritis Por Ne i sseria Artritis bacterianas Enfermedad reumática Artritis por cristales Artritis enteropáticas Artritis Reumatoídea LEG Artritis virales Artritis Psoriática ( ocasionalmente ) Periféricas con compromiso axial Periféricas pauciarticulares Periféricas Poliarticulares
    • Imboden, et al. 2005 ARTROSIS PRIMARIAS ARTROSIS SECUNDARIAS HEMOFILIA Poliarticulares NO INFLAMATORIAS
    • POLIARTRITIS AGUDA Imboden, et al. 2005 Imboden, et al. 2005 Artritis Reumatoídea (al inicio) ARJ Otras enf. del tejido conectivo Enf del suero A por cristales (Pauci o Poli) Espondiloartropatías Púrpura de Henoch-Schönlein Leucemias Artritis virales Artritis por Neisseria Artritis bacterianas   Relacionadas a virus VIH Enfermedad reumática Enfermedad de Lyme NO INFECCIOSA INFECCIOSA
    • POLIARTRITIS CRÓNICA Imboden, et al. 2005 Artritis Reumatoídea (al inicio) ARJ Otras enf. del tejido conectivo Artritis por cristales ( forma pseudoreumatoidea) Gota periarticular Espondiloartropatías Sarcoidosis Osteoartropatía hipertrófica
    • FIEBRE REUMÁTICA
      • Poliartritis migratoria
      • Grandes articulaciones de extremidades inferiores.
      • Infección estreptocócica previa
      • Además fiebre, pancarditis, corea, rush, nódulos subcutáneos.
      • Adultos : menos frecuente patrón migratorio, menos aguda.
      Imboden, et al. 2005
    • ARTRITIS REUMATOIDEA
      • Poliartritis con:
        • Compromiso aditivo
        • Simétrico de pequeñas
        • Grandes articulaciones
      • Compromiso de ATM y columna cervical.
      • IF distales generalmente no se comprometen,y si lo hacen es en fase tardía.
      • Deformación articular fija.
      • Nódulos reumatoideos, derrame pleural.
      Imboden, et al. 2005
    • LES
      • Poliartritis.
      • Buscar siempre otras manifestaciones:
        • ALOPECIA
        • ERITEMA MALAR ,DISCOIDE
        • FENÓMENO DE RAYNAUD
        • ULCERAS BUCALES
        • DERRAME PLEURAL
      Imboden, et al. 2005
    • ARTRITIS GONOCÓCICA
      • Poliartritis antes de localización monoarticular.
      • Tenosinovitis
      • Erupción cutánea
      Imboden, et al. 2005
    • ARTRITIS VIRALES
      • Poliartritis de semanas o meses.
      • Migratorias
      • Virus
        • Rubéola
        • Hepatitis B y C
        • Parotiditis
        • VIH
      Imboden, et al. 2005
    • SINDROME DE REITER
      • Poliartritis con predilección de extremidades inferiores, asimétrica.
      • Triada característica
        • Artritis
        • Uretritis
        • Conjuntivitis
      • Entesitis ,compromiso sacroilíaco
      • Lesiones mucocutáneas cavidad bucal y genital.
      • Antecedente de disentería e infecciones urogenitales.
      Imboden, et al. 2005
    •  
    • ARTRITIS PSORIÁTICA
      • Poliartritis simétrica, similar a AR.
      • Compromete IF distales.
      • Dedos en salchicha (compromiso de todo el dedo, con artritis y periostitis)
      • Compromete esqueleto axial
      Imboden, et al. 2005
    •  
    •  
    • ESPONDILOARTROPATIA ANQUILOSANTE
      • Gente joven , alrededor de los 20 años con dolor lumbar y rigidez.
      • Puede comprometer articulaciones perifericas meses o años antes del compromiso axial.
      • Compromiso articulaciones sacroiliacas.
      • HLA B 27 +
      Imboden, et al. 2005
    • ARTRITIS ENTEROPATICAS
      • Compromiso periférico o axial o ambos.
      • Similar a la anterior
      • HLA B 27 +
      • Curso progresivo independiente de enfermedad intestinal.
      • Puede preceder a síntomas GI.
      (606-2) Imboden, et al. 2005
    • ENFERMEDAD DE WHIPPLE
      • Poliartritis en paciente con diarrea y síndrome de malabsorción.
      • Artritis comienzo brusco y migratoria.
      • Sin alteraciones residuales.
      • Diagnóstico : cuerpos de inclusión ,PAS +en macrófagos de mucosa de ID de biopsia de yeyuno.
      Imboden, et al. 2005
    • ENFERMEDAD DE BEH ÇET
      • Sospechar en paciente con úlceras orales , y genitales recurrentes.
      • Manifestaciones oftalmológicas.
      • Poliartritis aguda o subaguda.
      • Alteraciones cutáneas.
      • Flebitis.
      • Alteraciones del SNC.
      (629-3) Imboden, et al. 2005
    • ASOCIADA A ENFERMEDADES MALIGNAS
      • Poliartritis crónica similar a AR.
      • Sospechar en pacientes de edad avanzada.
      • Mayor frecuencia en asociación con tumores pulmonares y del tracto genitourinario.
      Imboden, et al. 2005
    • Grupo IV HEMORRÁGICO Características del líquido sinovial   NORMAL     GRUPO I NO INFLAMATORIO GRUPO II INFLAMATORIO GRUPO III INFECCIOSO VOLUMEN en ml < 4 > 4 > 4 > 4 COLOR Claro Xantocrómico Xantocrómico a blanco Blanco CLARIDAD Transparente Transparente Translúcido Opaco LEUCOCITOS /mm3   < 150 < 3.000 De 3.000 a 50 .000 De 50.000 a 300. 000 PMN (%)   < 25 < 25 > 70 > 90
    • Grupo IV Hemorrágico: Trauma, discrasias sanguíneas (hemofilias), tumores (sinovitis villonodular, hemangiomas), neuroartropatía de Charcot (diabetes, sífilis). NO INFLAMATORIO ( Grupo I) INFLAMATORIO (Grupo II) INFECCIOSO ( Grupo III)
        • Artrosis
        • Trauma
        • Necrosis ósea avascular
        • Osteocondritis disecante
        • Osteocondromatosis
        • Sinovitis por cristales
        • crónica o aguda en
        • resolución (gota o pseudogota)
        • Lupus eritematoso
        • Poliarteritis nodosa
        • Esclerodermia
        • Amiloidosis
        • Polimialgia reumática
        • Artritis Reumatoidea
        • Artritis Reactiva
        • Sinovitis por cristales
        • aguda: gota, pseudogota,
        • otros
        • Artritis psoriática
        • Artritis de enfermedad
        • Inflamatoria intestinal
        • Artritis viral
        • Fiebre Reumática
        • Enfermedad de Behçet
        • Algunas infecciones
        • bacterianas: neisserias,
        • estafilococo epidermidis
        • Infecciones
        • bacterianas
        • Tuberculosis
        • &quot;Pseudoséptico&quot; por cristales de colesterol y otras causas.
        •  
        •  
    • Imboden, et al. 2005
    •  
    • MANEJO 1
      • DESCARTAR ARTRITIS SEPTICA
      • BUSCAR ATCD, HIPERURICEMIA
      • PUNCION ARTICULAR:
        • EL DIAGNOSTICO SEGURO SOLO SE OBTIENE CON LA VISUALIZACION DE CRISTALES DE ACIDO URICO INTRA Y EXTRA CELULARES AL EXAMEN CON MICROSCOPICO OPTICO CON LUZ POLARIZADA
        • LIQUIDO DE TIPO 2: INFLAMATORIO
        • DESCARTAR INFECCION : CULTIVOS NEGATIVOS
      Emmerson BT, 1996
    • MANEJO 2
      • CONFIRMADA LA CRISIS DE GOTA :
        • COLCHICINA
        • AINES EN FUNCION DE ATCD Y FUNCION RENAL
        • SUSPENDER LA EVENTUAL CAUSA
        • NUNCA INICIAR HIPOURICEMIANTES DURANTE UNA CRISIS O CERCA DE ESTA
      Emmerson BT, 1996
    • MANEJO 3
      • A DISTANCIA DE UNA CRISIS DE GOTA SI MAS DE 2 CRISIS AL AÑO, SI HIPERURICEMIA ASINTOMATICA DE > 10 MG/L, 0 SI GOTA CRONICA TOFACEA
        • INDICACION DE DIETA + HIPOURICEMIANTES Y/O URICOSURICOS
        • ALLOPURINOL 100 A 300MG/DL A ADAPTAR EN RELACION A LA FUNCION RENAL
        • SIEMPRE CON COBERTURA POR COLCHICINA
      Emmerson BT, 1996
    • MANEJO 4
      • LA HIPERURICEMIA ASINTOMATICA NO SE TRATA A MENOS QUE:
        • SEA DE >10 MG/L
        • EXISTAN FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
        • EXISTAN LITIASIS RENALES
      Emmerson BT, 1996
    • DIETA HIPOURICEMIANTE
      • ALIMENTOS PROHIBIDOS
      ALCOHOL EN ESPECIAL CERVEZA MARISCOS ASADOS CARNES ROJAS Emmerson BT, 1996
    • Tabla 1 . Contenido De Purinas Por 100 Grs. De Alimento Grupo I Grupo III Grupo III (0-15 mgr) (50-100) (150-800) Verduras Carnes Anchoa Frutas Aves de corral Sardinas Leche Pescados Hígado Quesos Mariscos Riñones Huevos Porotos secos Sesos Cereales Lentejas Extractos de Carne Pan Espinacas Azúcares Grasas   Adaptado de TURNER Handbook of diet Therapy 4º Edición University of Chicago. Press Chicago 1965
    • TRATAMIENTO
      • ATAQUE AGUDO
      • Reposo en cama:
      • Durante ataque agudo y por lo menos 24 hrs posterior a remisión de síntomas
      • Deambulación precoz puede desencadenar una reincidencia
      • Fisioterapia:
      • Pie en alto
      • Compresas calientes o frías
      Emmerson BT, 1996
    • TRATAMIENTO
      • ATAQUE AGUDO
      • AINEs:
      • Indometacina 25-50 mg c/8 horas hasta resolución de síntomas (+- 10 días)
      • Otros AINEs eficacia similar
      • Colchicina:
      • Eficaz
      • 0.5-0.6 mg c/8 horas o hasta alivio de síntomas (máx. 8 mg)
      • No usar IV
      Emmerson BT, 1996
    • TRATAMIENTO
      • ATAQUE AGUDO
      • Corticoesteroides:
      • Vía oral,intrarticular o IV
      • Prednisona 40-60 mg/día o con disminución gradual durante 7 días
      • Metilprednisolona 40 mg IV/día que se reducen en 7 días
      Emmerson BT, 1996
    • TRATAMIENTO INTERCRISIS
      • Dieta:
      • Moderación de la ingestión de alimentos con alto contenido de purinas, alcohol.
      • Ingesta elevada de líquidos con diuresis diaria mayor a 2 litros.
      • Colchicina:
      • Niveles de ácido úrico elevados, ataques frecuentes
      • Profilaxis: 0.6 mg x 2 veces al día
      Emmerson BT, 1996
      • REDUCCIÓN DEL ÁCIDO ÚRICO SÉRICO
      • Indicaciones:
      • Artritis aguda frecuente no controlada con profilaxis de Colchicina, Depósitos tofáceos o Daño Renal
      • Objetivo mantener uricemia bajo 6 mg/dl
      • Uricosúricos:
      • Probenecid: 0.5 g/día al inicio, con incrementos graduales hasta 1-2 g/día
      • Sulfinpirazona: 50 a 100 mg/diarios hasta llegar a 200-400 mg x 2 veces día
      Emmerson BT, 1996
      • REDUCCIÓN DEL ÁCIDO ÚRICO SÉRICO
      • Alopurinol:
      • Inhibidor de la xantina oxidasa que disminuye niveles de urato en plasma, ác. úrico en orina y facilita eliminación de tofos
      • Dosis inicial: 100 mg/día x una semana, se aumenta si niveles persisten elevados
      Emmerson BT, 1996