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P. Canals, F. López Catalá, C. Villoslada, A. Marco Peiró, J. Marco Algarra
132 ORL-DIPS 2001;28(3):132-137
Artículo Especial
Resumen
El uso clínico de la Electromiografía laríngea es todavía
escaso. Sin embargo en nuestra experiencia ha demos-
trado ser un test objetivo para el estudio de los trastornos
neurológicos de la laringe y para el pronóstico de la recu-
peración tras una parálisis de las cuerdas vocales.
Nosotros practicamos Electromiografía convencional del
tiroaritenoideo y cricotiroideo donde las ondas positivas,
potenciales de fibrilación y pérdida o en su caso ausen-
cia de potenciales de unidad motora en el trazado de
esfuerzo sugieren una denervación y por lo tanto un ori-
gen neurógeno de la denervación.
Un incremento del porcentaje de los potenciales polifásicos
y de la duración de los potenciales de unidad motora
sugieren el establecimiento de reinervación con valor pro-
nóstico de la neuropatía laríngea.
La Electromiografía laríngea puede ser llevada a cabo como
procedimiento habitual con un mínimo disconfort, pro-
porcionándonos una evolución del estado neuromuscular
y nos muestra una evidencia de la función de la cuerda
vocal siendo útil para distinguir también si el problema es
supranuclear o se trata de un trastorno mecánico.
También ha demostrado ser eficaz para predecir la posibili-
dad de recuperación tras una parálisis de la cuerda vocal.
Palabras clave: Electromiografía laríngea. Parálisis cuerda
vocal. Electromiografía convencional en trastornos fun-
cionales de la laringe. Alteración neuromuscular de la
cuerda vocal.
Summary
The clinical use of the laryngeal electromyography is still
scanty; neverth less in our experience it has been shown
to be an efficient and objective test in the study of the
neurological disorders of the larynx and in the prognosis
of recovery after vocal cord paralysis we have perfomed
conventional electromyography of the thyroarytenoid and
cricothyroid muscles.
Positive sharp waves, fibrillation potentials and de-
creassed or absent activity on maximal voluntary effort
provided enough evidence of denervation in those cases
of neurogenic origin. An increased number of polyphasic
potentials and increased length of the motor unit potentials
recruited in reduced interference patterns were consid-
ered suggestive of reinervation, wich has an outstanding
Pascual Canals1
Francisco López Catalá1
Carlos Villoslada2
Amparo Marco Peiró1
Jaime Marco Algarra3
1
Médico Adjunto
Servicio ORL
Hospital de Sagunto
2
Jefe Clínico Servicio
de Neurofisiología
Hospital de Sagunto
3
Jefe de Servicio ORL
Catedrático de ORL
Hospital Clínico
Universitario de Valencia
Electromiografía laríngea:
aplicaciones y técnica
prognosis value on laryngeal neuropathy. Voluntary mo-
tor units, even in some clinically non-mobile vocal cords,
were identified in recruitment patterns.
Laryngeal electromyography can be done as on office
procedure with a minimun of disconfort. It gives objective
evaluation of the neuromuscular status, and shows direct
evidence of cord function, being useful to distinguish from
supranuclear and mechanical disorders.
It has also shown to be efficient as recovery predictor
after vocal cord paralysis.
Key words: Laryngeal electromyography. Vocal cord palsy.
Neuromuscular disorders of the larynx. Conventional elec-
tromyography on laryngeal disorders.
Introducción
La electromiografía laríngea (EMGL) a pesar de ha-
ber sido aplicada por primera vez en 1957 por Faaborg-
Andersen1
, no ha tenido gran aceptación en la apli-
cación clínica.
La causa principal de no ser una técnica rutinaria en
un servicio de laringología creemos que es debida al
desconocimiento por parte del otorrinolaringólogo para
interpretar la actividad eléctrica que surge del mús-
culo testado y por otra parte a la dificultad que en-
traña al neurofisiólogo el introducir el electrodo en la
musculatura intrínseca laríngea.
Hoy en día estas dificultades necesitan ser vencidas
para aprovecharnos de la información en cuanto a
pronóstico y diagnóstico de los trastornos neuromus-
culares de la laringe que sólo la EMGL nos puede
aportar.
Con el gran avance de la cirugía funcional de la larin-
ge no podemos esperar una recuperación espontá-
nea o una compensación por parte de la otra cuerda
sin conocer el diagnóstico y por lo tanto el pronósti-
co, ni debemos actuar con un tratamiento quirúrgico
sin conocer si se trata de una afectación muscular
que va a tener una recuperación espontánea o no o
ORL-DIPS 2001;28(3):132-137
Correspondencia:
Servicio ORL
Hospital de Sagunto
Avda. Ramón y Cajal s/n.
46520 Puerto de Sagunto
(Valencia)
Electromiografía laríngea: aplicaciones y técnica
133ORL-DIPS 2001;28(3):132-137
bien si se trata de una fijación de la articulación
cricoaritenoidea por un proceso inflamatorio que como
señalan Rontal (1993)2
y Munin (2000)3
y antes
habían señalado otros autores es una herramienta
muy importante.
Hirano en 19874
afirmó que tradicionalmente los
clínicos esperaban un año antes de determinar si
estaba indicada la intervención quirúrgica para una
parálisis laríngea unilateral, esto le parecía una pér-
dida de tiempo valiosa para esperar una recupera-
ción espontánea en aquellos casos con un paciente
con un pronóstico pobre de recuperación.
Adour en 19825
afirmaba que el nervio laríngeo su-
perior, tan olvidado en la post-cirugía tiroidea estaba
afectado diez veces más que el nervio facial.
Sin embargo, los otorrinolaringólogos cuando nos
encontramos ante una parálisis de este nervio recurri-
mos rápidamente a la petición de una electromiografía
para averiguar la naturaleza de la afectación y el
pronóstico de recuperación espontánea.
En el presente trabajo realizamos una valoración de
la EMGL y de su técnica basada en nuestra experien-
cia de 12 años.
Recuerdo histórico
La aplicación de la técnica al estudio de la actividad
électrica de los músculos intrínsecos de la laringe
fue propuesta por primera vez por Weddel (1944)6
EMGL. Fue el primero en considerar el uso de la
técnica en la fisiología laríngea.
Katsuki (1950)7
en las intervenciones de la laringe,
pasa un electrodo por la laringofisura. Doty y Bosna
(1956)8
estimulando el nervio laríngeo superior de
monos, perros y gatos, demostraron por Electromio-
grafía (EMG) que los músculos laríngeos aductores
intervienen como reflejo del proceso de deglución, lo
que interpretaron como cierre protector del reflejo
de la glotis.
Portman (1956)9
utilizó el orificio de traqueotomía
para situar el electrodo, igual que Van Derberg
(1957)10
y Spoor (1958)11
.
Fink (1956)12
, Greiner e Isch (1958)13
, realizaron el
abordaje transcutáneo de la cuerda vocal, a través
de la membrana cricotiroidea.
El primer estudio de la aplicación clínica de la EMGL
se debe a Faaborg-Andersen1
fue el primero en utili-
zar esta técnica como diagnóstico de la parálisis de
la cuerda vocal, investigó 27 pacientes con parálisis
de cuerda vocal (23 con paresia de cuerda vocal
unilateral y los otros 4 con paresia bilateral), no en-
contró denervación total en ningún paciente. Realizó
un estudio objetivo y selectivo de todos y cada uno
de los músculos laríngeos. Con Buchtal (1956)14
,
investigó los potenciales de acción de los músculos
laríngeos.
Sawashima et al. (1958)15
fueron los primeros auto-
res que indicaron que en la anquilosis cricoari-
tenoidea, el trazado electromiográfico era normal.
Sram (1965)16
realizó EMGL en pacientes con pará-
lisis del nervio laríngeo recurrente después de haber
sufrido cirugía tiroidea.
Este mismo autor junto con Kaldova (1965)17
fueron
los primeros en informar hallazgos electromiográficos
en pacientes con afonías psicógenas y disfonías
espásticas.
A partir de este año, aparecen unas series de publi-
caciones de EMGL en pacientes con parálisis laríngea
de la cuerda vocal. Hirose (1967)18
investiga 43
casos. Tomita (1967)19
e Hiroto (1968)20
publica-
ron una serie de 21 pacientes. Ueda (1968)21
y
(1969)22
publica series de resultados de 59 enfer-
mos que habían recibido cirugía. Dedo (1970)23
52
casos.
Fex y Elmquist (1973)24
publicaron los resultados de
12 enfermos que habían desarrollado afectación del
nervio laríngeo inferior después de haber sido afecta-
do por el virus de Hong-Kong Influenza.
Hirano (1974)25
130 casos y en 197726
otra serie
de 52 casos; Thumfart (1981)27
114 casos; Parnes
(1985)28
30 casos; Hirano (1987)4
61 casos;
Thumfart (1988)29
184 casos.
Con el desarrollo de las nuevas técnicas tanto de
diagnóstico como quirúrgicas, cada vez se practica
fonocirugía con mayor frecuencia y para la aplica-
ción de ésta la información de la EMG es fundamen-
tal en el proceso de tomas de decisiones, ya que la
EMGL ofrece una información pronóstica de la posi-
ble recuperación de la función motora como señaló
Koufman (1991)30
.
También debe ser resaltada la importancia de la
EMGL como guía para lograr la inyección intramus-
cular precisa de toxina botulínica en el tratamiento
de la disfonía espasmódica como señalaron Ford
(1990)31
y Blitzer (1991)32
.
Gupta (1993)33
presenta 10 casos. En España en
199534
, nosotros publicamos una serie de 25 casos;
Yin (2000)35
80 casos; Sittel (2001)36
98 casos.
P. Canals, F. López Catalá, C. Villoslada, A. Marco Peiró, J. Marco Algarra
134 ORL-DIPS 2001;28(3):132-137
Material y métodos
En la clínica diaria nos encontramos con numerosos
casos de patología laríngea que muestran alteración
de la dinámica de las cuerdas vocales cuyo diagnós-
tico y pronóstico sólo nos lo puede proporcionar la
aplicación de la EMGL.
En la inmovilidad de una o ambas cuerdas vocales
tan frecuentes en la actualidad la EMGL nos puede
diferenciar la etiología de la misma ya sea ésta por
afectación neurológica o bien por un proceso infla-
matorio a nivel de la articulación cricoaritenoidea
que impida el movimiento normal de las mismas. La
aplicación de la EMGL es la única manera que tene-
mos de realizar un diagnóstico diferencial etiológico.
El examen de la EMGL puede ser también de utili-
dad en la identificación y estudio de otros procesos
originados por lesión a distintos niveles de la unidad
motora, como podría ser el caso de la esclerosis
lateral amiotrófica o la miastenia gravis, así como
en otros por lesión a nivel central como el de la
disfonía espástica. Esto tendría especial interés en
aquellas cuyas alteraciones más precoces pueden
localizarse en la musculatura de la laringe.
Testando el músculo cricotiroideo podemos conocer
el estado del nervio laríngeo superior tan olvidado en
la cirugía tiroidea y siendo una patología frecuente
aunque por la función de dicho músculo, tensor de
las cuerdas vocales con poca repercusión en la clíni-
ca si no se trata de profesionales del canto.
Para el estudio electromiográfico se utiliza un equipo
convencional de electromiografía. Los electrodos que
utilizamos son electrodos de aguja coaxial de dife-
rente longitud ya se trate del músculo cricotiroideo,
cinco centímetros, o en los casos de músculos profun-
dos, tiroaritenoideos, tiroaritenoideos laterales, crico-
aritenoideo posterior de siete centímetros y medio.
El abordaje de la musculatura laríngea se puede rea-
lizar por dos vías, la percutánea a través de la piel, o
bien la per oral por vía directa con la pinza porta-
electrodos de Thumfart37
(Figura 1), insertando el
electrodo de gancho en el músculo explorado. Con
esta vía tenemos la certeza de que abordamos el
músculo que se quiere explorar pero tiene el incon-
veniente que no se puede realizar en todos los enfer-
mos por falta de colaboración del enfermo.
La vía percutánea es de fácil aplicación y muy bien
tolerada por los enfermos se puede realizar en casi
la totalidad de los enfermos sin molestias para el
enfermo ya estando este en decúbito supino con el
cuello hiperextendido o bien sentado estando la la-
ringe de una manera más fisiológica.
Para testar el músculo cricotiroideo la única vía es la
percutánea a través de la membrana cricotiroidea.
Con el cuello hiperextendido, con el electrodo de
aguja de 5 cms se introduce el electrodo a 1 cm de
la línea media ipsilateral, justo por arriba de la cara
superior del cartílago cricoides, penetra la aguja con
una angulación de 45-60 grados atravesando la mus-
culatura extrínseca hasta llegar al cricotiroideo. Para
confirmar la posición del electrodo se pide al pacien-
te que emita un tono, generalmente la escala musi-
cal. Para descartar que el electrodo se encuentre en
un músculo extrínseco basta con indicar al paciente
que gire o levante la cabeza. En estos movimientos
el músculo cricotiroideo permanece inactivo por lo
que no debe haber incremento de actividad muscu-
lar, al contrario de lo que ocurriría si el electrodo se
encontrara en un músculo extrínseco.
Por lo que respecta al músculo tiroaritenoideo se
inserta el electrodo de aguja de unos 7,5 cms en la
línea media de la membrana cricotiroidea y se dirige
aproximadamente 20º lateralmente y 45-60º supe-
riormente hasta que penetre el músculo (Figura 2).
Se inserta a una profundidad de 3 a 5 cms, estas
cifras son variables como demostró Kotby38
, pasa la
submucosa sin resistencia, hay que tener precau-
ción de no atravesarla para evitar el reflejo de la tos.
Si esto ocurre se retira un poco el electrodo y se
inserta de nuevo. Al paciente se le pide que vocalice
la letra “i” de forma mantenida y constante. A medi-
da que la punta de la aguja se acerca a las fibras del
músculo tiroaritenoideo se van detectando los po-
tenciales de acción con una mayor definición de am-
plitud.
En ocasiones puede aparecer únicamente una breve
descarga inicial; es señal de que probablemente el
electrodo no se encuentra en el músculo tiroari-
tenoideo. Por otra parte, cuando la actividad se
incrementa durante la espiración, el registro puede
proceder del músculo cricoaritenoideo lateral.
La técnica no entraña molestias para el paciente, es
de corta duración, régimen ambulatorio y por lo tan-
to económica.
Resultados
Con la electromiografía detectamos los cambios eléc-
tricos que aparecen en el músculo tanto en condi-
ciones de reposo como de actividad. Diversos pará-
metros de estos cambios son medidos y cuando se
detectan desviaciones de los previamente estableci-
dos como normales y según la dirección de esa des-
viación, pueden interpretarse como patrones de tipo
Electromiografía laríngea: aplicaciones y técnica
135ORL-DIPS 2001;28(3):132-137
neurógeno, miopático, o de alteración de la transmi-
sión neuromuscular.
Desde el punto de vista electromiográfico la cuerda
vocal puede ser tratada como cualquier otro múscu-
lo de la economía y aplicarle las mismas técnicas y
principios fundamentales. Así, comprobar que un
patrón electromiográfico es normal en un paciente
con una paresia de cuerda vocal puede ser también
de utilidad para interpretar la naturaleza de la lesión
(Figura 3). Una vez identificado un patrón como de
tipo neurógeno-actividad de denervación en condi-
ciones de reposo, aumento en la duración de los
potenciales de unidad motora, incremento de poten-
ciales de unidad motora polifásicos de duración au-
mentada, y pérdida de unidades motoras en el traza-
do de esfuerzo, podemos profundizar algo más y ob-
tener información acerca de si se trata de una lesión
crónica o por el contrario de un proceso agudo, po-
demos profundizar algo más y obtener información
acerca de si se trata de una lesión crónica o por el
contrario de un proceso agudo, según haya o no al-
teración en la arquitectura de las unidades motoras
(Figura 4).
También podemos informarnos de si existe o no
reinervación colateral, y de si ésta progresa o por el
contrario se ha estabilizado, así como del grado de
reinervación establecido y por lo tanto de las posibi-
lidades de recuperación funcional.
La ausencia de alteraciones en la arquitectura de la
unidad motora nos orienta por el contrario hacia un
origen central o incluso psicógeno de la patología.
La técnica es de aplicación sencilla y puede llevarse
a cabo en la clínica diaria, si bien precisa de una
mínima colaboración por parte del paciente.
No es una técnica especialmente molesta, por lo
que es tolerada con facilidad, siendo su mayor difi-
cultad la localización de la cuerda vocal, caso de
utilizar la vía percutánea
Una forma de evitar esta dificultad consiste en utili-
zar la vía directa con inserción de un pequeño elec-
trodo en la cuerda vocal con ayuda de la pinza
portaelectrodos y de un fiador especial diseñado por
Thumfahrt37
.
Un problema de más difícil solución es el de la ob-
tención de la conducción del nervio laríngeo. Dadas
las dificultades de localización del nervio y de los
problemas que daría la estimulación eléctrica
transcraneal, la posibilidad estaría en la aplicación
de la estimulación magnética transcraneal. Esta téc-
nica, teóricamente viable presenta dificultades téc-
nicas, posiblemente en relación con los electrodos
Figura1.
Pinza portaelectrodos
descrita por Thumfart
en 1986
Figura 2.
Esquema del abordaje
percutáneo
del músculo
tiroaritenoideo
derecho.
A. Visión frontal.
B. Visión lateral previa
sección de parte del
cartílago tiroides
Figura 3.
Trazado
correspondiente
a un patrón voluntario
normal de actividad
muscular registrado
en un músculo
tiroaritenoideo
Figura 4.
Registo de Potenciales
de Unidad Motora
(P.U.M.)
correspondientes a un
músculo tiroaritenoideo
P. Canals, F. López Catalá, C. Villoslada, A. Marco Peiró, J. Marco Algarra
136 ORL-DIPS 2001;28(3):132-137
de aplicación del estímulo y la localización del área
a estimular. En la actualidad no hay experiencia su-
ficiente y la bibliografía publicada al respecto es es-
casa, no obstante puede ser un campo abierto a un
futuro inmediato.
Conclusión
La EMGL es una técnica imprescindible en cualquier
consulta de laringología por la información que apor-
ta tanto diagnóstica como pronóstica ante cualquier
trastorno de la movilidad de la cuerda vocal y por lo
tanto muy a tener en cuenta a la hora de adoptar
una actitud terapéutica con una fiabilidad en la lite-
ratura y nuestra experiencia del 85%. Es de fácil
aplicación, corta duración, no molesta para el pa-
ciente y económica. Creemos debe ser utilizada con
los mismos criterios que seguimos ante cualquier
afectación del nervio facial y además es el único
medio para poder realizar el diagnóstico diferencial
entre un trastorno neurológico o una fijación de la
articulación cricoaritenoidea.
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  • 1. P. Canals, F. López Catalá, C. Villoslada, A. Marco Peiró, J. Marco Algarra 132 ORL-DIPS 2001;28(3):132-137 Artículo Especial Resumen El uso clínico de la Electromiografía laríngea es todavía escaso. Sin embargo en nuestra experiencia ha demos- trado ser un test objetivo para el estudio de los trastornos neurológicos de la laringe y para el pronóstico de la recu- peración tras una parálisis de las cuerdas vocales. Nosotros practicamos Electromiografía convencional del tiroaritenoideo y cricotiroideo donde las ondas positivas, potenciales de fibrilación y pérdida o en su caso ausen- cia de potenciales de unidad motora en el trazado de esfuerzo sugieren una denervación y por lo tanto un ori- gen neurógeno de la denervación. Un incremento del porcentaje de los potenciales polifásicos y de la duración de los potenciales de unidad motora sugieren el establecimiento de reinervación con valor pro- nóstico de la neuropatía laríngea. La Electromiografía laríngea puede ser llevada a cabo como procedimiento habitual con un mínimo disconfort, pro- porcionándonos una evolución del estado neuromuscular y nos muestra una evidencia de la función de la cuerda vocal siendo útil para distinguir también si el problema es supranuclear o se trata de un trastorno mecánico. También ha demostrado ser eficaz para predecir la posibili- dad de recuperación tras una parálisis de la cuerda vocal. Palabras clave: Electromiografía laríngea. Parálisis cuerda vocal. Electromiografía convencional en trastornos fun- cionales de la laringe. Alteración neuromuscular de la cuerda vocal. Summary The clinical use of the laryngeal electromyography is still scanty; neverth less in our experience it has been shown to be an efficient and objective test in the study of the neurological disorders of the larynx and in the prognosis of recovery after vocal cord paralysis we have perfomed conventional electromyography of the thyroarytenoid and cricothyroid muscles. Positive sharp waves, fibrillation potentials and de- creassed or absent activity on maximal voluntary effort provided enough evidence of denervation in those cases of neurogenic origin. An increased number of polyphasic potentials and increased length of the motor unit potentials recruited in reduced interference patterns were consid- ered suggestive of reinervation, wich has an outstanding Pascual Canals1 Francisco López Catalá1 Carlos Villoslada2 Amparo Marco Peiró1 Jaime Marco Algarra3 1 Médico Adjunto Servicio ORL Hospital de Sagunto 2 Jefe Clínico Servicio de Neurofisiología Hospital de Sagunto 3 Jefe de Servicio ORL Catedrático de ORL Hospital Clínico Universitario de Valencia Electromiografía laríngea: aplicaciones y técnica prognosis value on laryngeal neuropathy. Voluntary mo- tor units, even in some clinically non-mobile vocal cords, were identified in recruitment patterns. Laryngeal electromyography can be done as on office procedure with a minimun of disconfort. It gives objective evaluation of the neuromuscular status, and shows direct evidence of cord function, being useful to distinguish from supranuclear and mechanical disorders. It has also shown to be efficient as recovery predictor after vocal cord paralysis. Key words: Laryngeal electromyography. Vocal cord palsy. Neuromuscular disorders of the larynx. Conventional elec- tromyography on laryngeal disorders. Introducción La electromiografía laríngea (EMGL) a pesar de ha- ber sido aplicada por primera vez en 1957 por Faaborg- Andersen1 , no ha tenido gran aceptación en la apli- cación clínica. La causa principal de no ser una técnica rutinaria en un servicio de laringología creemos que es debida al desconocimiento por parte del otorrinolaringólogo para interpretar la actividad eléctrica que surge del mús- culo testado y por otra parte a la dificultad que en- traña al neurofisiólogo el introducir el electrodo en la musculatura intrínseca laríngea. Hoy en día estas dificultades necesitan ser vencidas para aprovecharnos de la información en cuanto a pronóstico y diagnóstico de los trastornos neuromus- culares de la laringe que sólo la EMGL nos puede aportar. Con el gran avance de la cirugía funcional de la larin- ge no podemos esperar una recuperación espontá- nea o una compensación por parte de la otra cuerda sin conocer el diagnóstico y por lo tanto el pronósti- co, ni debemos actuar con un tratamiento quirúrgico sin conocer si se trata de una afectación muscular que va a tener una recuperación espontánea o no o ORL-DIPS 2001;28(3):132-137 Correspondencia: Servicio ORL Hospital de Sagunto Avda. Ramón y Cajal s/n. 46520 Puerto de Sagunto (Valencia)
  • 2. Electromiografía laríngea: aplicaciones y técnica 133ORL-DIPS 2001;28(3):132-137 bien si se trata de una fijación de la articulación cricoaritenoidea por un proceso inflamatorio que como señalan Rontal (1993)2 y Munin (2000)3 y antes habían señalado otros autores es una herramienta muy importante. Hirano en 19874 afirmó que tradicionalmente los clínicos esperaban un año antes de determinar si estaba indicada la intervención quirúrgica para una parálisis laríngea unilateral, esto le parecía una pér- dida de tiempo valiosa para esperar una recupera- ción espontánea en aquellos casos con un paciente con un pronóstico pobre de recuperación. Adour en 19825 afirmaba que el nervio laríngeo su- perior, tan olvidado en la post-cirugía tiroidea estaba afectado diez veces más que el nervio facial. Sin embargo, los otorrinolaringólogos cuando nos encontramos ante una parálisis de este nervio recurri- mos rápidamente a la petición de una electromiografía para averiguar la naturaleza de la afectación y el pronóstico de recuperación espontánea. En el presente trabajo realizamos una valoración de la EMGL y de su técnica basada en nuestra experien- cia de 12 años. Recuerdo histórico La aplicación de la técnica al estudio de la actividad électrica de los músculos intrínsecos de la laringe fue propuesta por primera vez por Weddel (1944)6 EMGL. Fue el primero en considerar el uso de la técnica en la fisiología laríngea. Katsuki (1950)7 en las intervenciones de la laringe, pasa un electrodo por la laringofisura. Doty y Bosna (1956)8 estimulando el nervio laríngeo superior de monos, perros y gatos, demostraron por Electromio- grafía (EMG) que los músculos laríngeos aductores intervienen como reflejo del proceso de deglución, lo que interpretaron como cierre protector del reflejo de la glotis. Portman (1956)9 utilizó el orificio de traqueotomía para situar el electrodo, igual que Van Derberg (1957)10 y Spoor (1958)11 . Fink (1956)12 , Greiner e Isch (1958)13 , realizaron el abordaje transcutáneo de la cuerda vocal, a través de la membrana cricotiroidea. El primer estudio de la aplicación clínica de la EMGL se debe a Faaborg-Andersen1 fue el primero en utili- zar esta técnica como diagnóstico de la parálisis de la cuerda vocal, investigó 27 pacientes con parálisis de cuerda vocal (23 con paresia de cuerda vocal unilateral y los otros 4 con paresia bilateral), no en- contró denervación total en ningún paciente. Realizó un estudio objetivo y selectivo de todos y cada uno de los músculos laríngeos. Con Buchtal (1956)14 , investigó los potenciales de acción de los músculos laríngeos. Sawashima et al. (1958)15 fueron los primeros auto- res que indicaron que en la anquilosis cricoari- tenoidea, el trazado electromiográfico era normal. Sram (1965)16 realizó EMGL en pacientes con pará- lisis del nervio laríngeo recurrente después de haber sufrido cirugía tiroidea. Este mismo autor junto con Kaldova (1965)17 fueron los primeros en informar hallazgos electromiográficos en pacientes con afonías psicógenas y disfonías espásticas. A partir de este año, aparecen unas series de publi- caciones de EMGL en pacientes con parálisis laríngea de la cuerda vocal. Hirose (1967)18 investiga 43 casos. Tomita (1967)19 e Hiroto (1968)20 publica- ron una serie de 21 pacientes. Ueda (1968)21 y (1969)22 publica series de resultados de 59 enfer- mos que habían recibido cirugía. Dedo (1970)23 52 casos. Fex y Elmquist (1973)24 publicaron los resultados de 12 enfermos que habían desarrollado afectación del nervio laríngeo inferior después de haber sido afecta- do por el virus de Hong-Kong Influenza. Hirano (1974)25 130 casos y en 197726 otra serie de 52 casos; Thumfart (1981)27 114 casos; Parnes (1985)28 30 casos; Hirano (1987)4 61 casos; Thumfart (1988)29 184 casos. Con el desarrollo de las nuevas técnicas tanto de diagnóstico como quirúrgicas, cada vez se practica fonocirugía con mayor frecuencia y para la aplica- ción de ésta la información de la EMG es fundamen- tal en el proceso de tomas de decisiones, ya que la EMGL ofrece una información pronóstica de la posi- ble recuperación de la función motora como señaló Koufman (1991)30 . También debe ser resaltada la importancia de la EMGL como guía para lograr la inyección intramus- cular precisa de toxina botulínica en el tratamiento de la disfonía espasmódica como señalaron Ford (1990)31 y Blitzer (1991)32 . Gupta (1993)33 presenta 10 casos. En España en 199534 , nosotros publicamos una serie de 25 casos; Yin (2000)35 80 casos; Sittel (2001)36 98 casos.
  • 3. P. Canals, F. López Catalá, C. Villoslada, A. Marco Peiró, J. Marco Algarra 134 ORL-DIPS 2001;28(3):132-137 Material y métodos En la clínica diaria nos encontramos con numerosos casos de patología laríngea que muestran alteración de la dinámica de las cuerdas vocales cuyo diagnós- tico y pronóstico sólo nos lo puede proporcionar la aplicación de la EMGL. En la inmovilidad de una o ambas cuerdas vocales tan frecuentes en la actualidad la EMGL nos puede diferenciar la etiología de la misma ya sea ésta por afectación neurológica o bien por un proceso infla- matorio a nivel de la articulación cricoaritenoidea que impida el movimiento normal de las mismas. La aplicación de la EMGL es la única manera que tene- mos de realizar un diagnóstico diferencial etiológico. El examen de la EMGL puede ser también de utili- dad en la identificación y estudio de otros procesos originados por lesión a distintos niveles de la unidad motora, como podría ser el caso de la esclerosis lateral amiotrófica o la miastenia gravis, así como en otros por lesión a nivel central como el de la disfonía espástica. Esto tendría especial interés en aquellas cuyas alteraciones más precoces pueden localizarse en la musculatura de la laringe. Testando el músculo cricotiroideo podemos conocer el estado del nervio laríngeo superior tan olvidado en la cirugía tiroidea y siendo una patología frecuente aunque por la función de dicho músculo, tensor de las cuerdas vocales con poca repercusión en la clíni- ca si no se trata de profesionales del canto. Para el estudio electromiográfico se utiliza un equipo convencional de electromiografía. Los electrodos que utilizamos son electrodos de aguja coaxial de dife- rente longitud ya se trate del músculo cricotiroideo, cinco centímetros, o en los casos de músculos profun- dos, tiroaritenoideos, tiroaritenoideos laterales, crico- aritenoideo posterior de siete centímetros y medio. El abordaje de la musculatura laríngea se puede rea- lizar por dos vías, la percutánea a través de la piel, o bien la per oral por vía directa con la pinza porta- electrodos de Thumfart37 (Figura 1), insertando el electrodo de gancho en el músculo explorado. Con esta vía tenemos la certeza de que abordamos el músculo que se quiere explorar pero tiene el incon- veniente que no se puede realizar en todos los enfer- mos por falta de colaboración del enfermo. La vía percutánea es de fácil aplicación y muy bien tolerada por los enfermos se puede realizar en casi la totalidad de los enfermos sin molestias para el enfermo ya estando este en decúbito supino con el cuello hiperextendido o bien sentado estando la la- ringe de una manera más fisiológica. Para testar el músculo cricotiroideo la única vía es la percutánea a través de la membrana cricotiroidea. Con el cuello hiperextendido, con el electrodo de aguja de 5 cms se introduce el electrodo a 1 cm de la línea media ipsilateral, justo por arriba de la cara superior del cartílago cricoides, penetra la aguja con una angulación de 45-60 grados atravesando la mus- culatura extrínseca hasta llegar al cricotiroideo. Para confirmar la posición del electrodo se pide al pacien- te que emita un tono, generalmente la escala musi- cal. Para descartar que el electrodo se encuentre en un músculo extrínseco basta con indicar al paciente que gire o levante la cabeza. En estos movimientos el músculo cricotiroideo permanece inactivo por lo que no debe haber incremento de actividad muscu- lar, al contrario de lo que ocurriría si el electrodo se encontrara en un músculo extrínseco. Por lo que respecta al músculo tiroaritenoideo se inserta el electrodo de aguja de unos 7,5 cms en la línea media de la membrana cricotiroidea y se dirige aproximadamente 20º lateralmente y 45-60º supe- riormente hasta que penetre el músculo (Figura 2). Se inserta a una profundidad de 3 a 5 cms, estas cifras son variables como demostró Kotby38 , pasa la submucosa sin resistencia, hay que tener precau- ción de no atravesarla para evitar el reflejo de la tos. Si esto ocurre se retira un poco el electrodo y se inserta de nuevo. Al paciente se le pide que vocalice la letra “i” de forma mantenida y constante. A medi- da que la punta de la aguja se acerca a las fibras del músculo tiroaritenoideo se van detectando los po- tenciales de acción con una mayor definición de am- plitud. En ocasiones puede aparecer únicamente una breve descarga inicial; es señal de que probablemente el electrodo no se encuentra en el músculo tiroari- tenoideo. Por otra parte, cuando la actividad se incrementa durante la espiración, el registro puede proceder del músculo cricoaritenoideo lateral. La técnica no entraña molestias para el paciente, es de corta duración, régimen ambulatorio y por lo tan- to económica. Resultados Con la electromiografía detectamos los cambios eléc- tricos que aparecen en el músculo tanto en condi- ciones de reposo como de actividad. Diversos pará- metros de estos cambios son medidos y cuando se detectan desviaciones de los previamente estableci- dos como normales y según la dirección de esa des- viación, pueden interpretarse como patrones de tipo
  • 4. Electromiografía laríngea: aplicaciones y técnica 135ORL-DIPS 2001;28(3):132-137 neurógeno, miopático, o de alteración de la transmi- sión neuromuscular. Desde el punto de vista electromiográfico la cuerda vocal puede ser tratada como cualquier otro múscu- lo de la economía y aplicarle las mismas técnicas y principios fundamentales. Así, comprobar que un patrón electromiográfico es normal en un paciente con una paresia de cuerda vocal puede ser también de utilidad para interpretar la naturaleza de la lesión (Figura 3). Una vez identificado un patrón como de tipo neurógeno-actividad de denervación en condi- ciones de reposo, aumento en la duración de los potenciales de unidad motora, incremento de poten- ciales de unidad motora polifásicos de duración au- mentada, y pérdida de unidades motoras en el traza- do de esfuerzo, podemos profundizar algo más y ob- tener información acerca de si se trata de una lesión crónica o por el contrario de un proceso agudo, po- demos profundizar algo más y obtener información acerca de si se trata de una lesión crónica o por el contrario de un proceso agudo, según haya o no al- teración en la arquitectura de las unidades motoras (Figura 4). También podemos informarnos de si existe o no reinervación colateral, y de si ésta progresa o por el contrario se ha estabilizado, así como del grado de reinervación establecido y por lo tanto de las posibi- lidades de recuperación funcional. La ausencia de alteraciones en la arquitectura de la unidad motora nos orienta por el contrario hacia un origen central o incluso psicógeno de la patología. La técnica es de aplicación sencilla y puede llevarse a cabo en la clínica diaria, si bien precisa de una mínima colaboración por parte del paciente. No es una técnica especialmente molesta, por lo que es tolerada con facilidad, siendo su mayor difi- cultad la localización de la cuerda vocal, caso de utilizar la vía percutánea Una forma de evitar esta dificultad consiste en utili- zar la vía directa con inserción de un pequeño elec- trodo en la cuerda vocal con ayuda de la pinza portaelectrodos y de un fiador especial diseñado por Thumfahrt37 . Un problema de más difícil solución es el de la ob- tención de la conducción del nervio laríngeo. Dadas las dificultades de localización del nervio y de los problemas que daría la estimulación eléctrica transcraneal, la posibilidad estaría en la aplicación de la estimulación magnética transcraneal. Esta téc- nica, teóricamente viable presenta dificultades téc- nicas, posiblemente en relación con los electrodos Figura1. Pinza portaelectrodos descrita por Thumfart en 1986 Figura 2. Esquema del abordaje percutáneo del músculo tiroaritenoideo derecho. A. Visión frontal. B. Visión lateral previa sección de parte del cartílago tiroides Figura 3. Trazado correspondiente a un patrón voluntario normal de actividad muscular registrado en un músculo tiroaritenoideo Figura 4. Registo de Potenciales de Unidad Motora (P.U.M.) correspondientes a un músculo tiroaritenoideo
  • 5. P. Canals, F. López Catalá, C. Villoslada, A. Marco Peiró, J. Marco Algarra 136 ORL-DIPS 2001;28(3):132-137 de aplicación del estímulo y la localización del área a estimular. En la actualidad no hay experiencia su- ficiente y la bibliografía publicada al respecto es es- casa, no obstante puede ser un campo abierto a un futuro inmediato. Conclusión La EMGL es una técnica imprescindible en cualquier consulta de laringología por la información que apor- ta tanto diagnóstica como pronóstica ante cualquier trastorno de la movilidad de la cuerda vocal y por lo tanto muy a tener en cuenta a la hora de adoptar una actitud terapéutica con una fiabilidad en la lite- ratura y nuestra experiencia del 85%. Es de fácil aplicación, corta duración, no molesta para el pa- ciente y económica. Creemos debe ser utilizada con los mismos criterios que seguimos ante cualquier afectación del nervio facial y además es el único medio para poder realizar el diagnóstico diferencial entre un trastorno neurológico o una fijación de la articulación cricoaritenoidea. Bibliografía 1. Faaborg-Andersen K. Electromyographyc investigations of intrinsic laryngeal muscles in humans. Denmark: Froom the Institute of Neurophysiology University of Cophenagen, 1957. 2. Rontal E, Rontal M, Bruce Silverman DD. The clinical differentation between vocal cord paralysis and vocal cord fixation using Electromyography. Laryngoscope 1993;103:133-7. 3. Munin MC, Murry T, Rosen CA. Laryngeal electromy- ography: diagnostic ans prognostic applications. 4. Hirano M, Nozoe S, Shint T, Maeyama T. Electromyog- raphy for laryngeal paralysis. Neurology. Recent Avances. Boston: A College Hill Publication, 1987; 232-48. 5. Adour KK. Diagnosis and management of facial paralysis. N England J Med 1982;307:348-51. 6. Weddell G, Feinstein B, Pattle RE. The electrical activity of voluntary muscles in man under normal and pathological conditions. Brain 1944;67:178-257. 7. Katsuki Y. The function of the phonatory muscles. Jap J Phisiol 1950;1:29. 8. Doty RW, Bosna JE. An electromyografic analysis of reflex deglution. J Neurophysiol 1956;19:44. 9. Portmann G, Robin JL. Premieres realization de l‘EMG de la cord vocal chez l’homme. Paris: 53 Congrés d’ORL 1956. 10. Van Derberg S. Larynx et Phonation. Press Univers de France, 1957. 11. Spoor A. Emg of human vocal cords. Pract ORL 1958;20:314. 12. Fink BR, Basek M, Epanchin V. The mecanism of opening of the human larynx. The Laryngoscope, 1956; 66:410. 13. Greiner GF, Isch F, Lafont JC. EMG de la corde vocale et effects microphoniques. J Franc ORL 1958;7:23. 14. Buchtal F, Rosenfalk P. Spontaneous electrical activity of human muscles. EEG and Clin Neuroph 1956;25: 321. 15. Sawashima M, Sato M, Funasaka S, Totsun G. Electromyographic study of the human larynx and its clini- cal aplication. J Otolaryngol Jpn 1958;61:1357-64. 16. Sram F, Kaldova E, Drechsler B. Elektromyographische Befunde bei rekurrenspasese un strumektomie. Hals- Nas-Ohr-Tagung 1965. 17. Sram F, Kaldova E. Elektromyographische Befunde bei psychogenen. Aphonien und spastychen dysphonien. Acta Soc. XII in Logopeed et Phoniatr Congress, 1965;2. 18. Hirose H, Kobayashi T, Okamura M, Kurauchi Y, Hiwamura S, Usijuma T. Recent laryngeal nerve polsy. J Otolaryngol Jpn 1967;70:1-17. 19. Tomita H. An electromyographic study of recurrent laryngeal nerve paralysis. J Otolaryngol Jpn 1967;70: 963-85. 20. Hiroto I, Hirano M, Tomita H. Electromyographic. Investigations of human vocal cord parálisis. Ann Otol 1968;77:296-304. 21. Ueda N. Clinical investigations of postoperative recurrent laryngeal nerve paralysis. Hiroshima Medical J 1968;16:435-59. 22. Ueda N. A clinical of the recurrent laryngeal nerve para- lysis folloming susgical operations. Part. I Otologia 1969;61:365-2. 23. Dedo H. The paralyzed larynx. An electromyographic study and dogs and humans. Laryngoscope 1970; 80;1455-517. 24. Fex S, Elmquist D. Endemic recurrent laryngeal nerve paresis. Corelation between EMG and stroboscopy findings. Acta Otolaryngol 1973;75:368-9. 25. Hirano M, Nozoe I, Shint T, Maeyama T. Electromyo- graphic findings in recurrent laryngeal nerve paralysis. A study 130 cases. Pract Otol Kyoto 1974;67:231-42. 26. Hirano, M, Shint T, Nozoe I. Prognostic aspect of recurrent laryngeal nerve paralysis. I.A.L.P. Congres Proceding, 1.977, 95-102. 27. Thumfart WF. Elektrodiagnostik bei lesionen des nerve recurrens. Arch Otolaryngol 1981;231:483-505. 28. Parnes S, Satya-Murty S. Predictive value of laryngeal electromyography in patients with vocal cord paralysis of neurogenic origin. Laryngoscope 1985;95:1323-6.
  • 6. Electromiografía laríngea: aplicaciones y técnica 137ORL-DIPS 2001;28(3):132-137 29. Thumfar WF. Electrodiagnosis of laryngeal nerve dissordes. Ear, Nose and Throat facial 1988;380-4. 30. Koufman JA. Medialization laryngoplasty and the arytenoids adduction procedure. Which and when? Presented at the annual meeting of the American Laryngological Association, 1991;Proy. 4. 31. Ford CN, Bless DM, Lowery JD. Indirect laryngoscopic approach for injection of botulinicum toxin in spas- modic dysphonia. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;103:752-8. 32. Blitzer A, Brin MF, Stewart L, Fhan J. Abductor laryngeal dystonia: a series treated with botulinum toxin. ALA Abstract 1991. 33. Gupta S, Bastian RW. Use of laryngeal electromyography in prediction of recovery after vocal cord paralysis. Muscle and Nerve 1993;977-8. 34. Canals P, Villoslada C, López F, Peris JL, Marco A, Marco J. Electromiografía convencional en el diagnós- tico y pronóstico de los trastornos neuromusculares de la laringe. Acta ORL Esp 1995;46(3):203-7. 35. Yin S, Qiu WW, Stuker FJ, Batchelot BM. Critical evaluation of neurolaryngological disorders. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109:832-8. 36. Sittel C, Stennert E, Thumfart WF, Dapunt U, Eckel HE. Prognostic value of laryngeal electromyography in vocal fold paralysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127(2):155-60. 37. Thumfart WF. Electromyography of the larynx and related technics. Acta Oto Rhino Laryngologica Belgica 1986;40(2). 38. Kotby MN. Percutaneus laryngeal electromyography. Folia Phoniat 1975;27:116-27.