CARCINOMA ESOFAGICO GASTROENTEROLOGIA MEDICINA ICEST

1. INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES DE TAMAULIPAS A.C
FACULTAD DE MADICINA
ICEST TAMPICO 2000
CARRERA: LIC. MEDICO CIRUJANO
Carcinoma esofágico
Gastroenterología clínica
Docente: Dr. Mario Aranda López
Alumno: Eliseo Aquino Cortez

2. Epidemiologia
• Áreas de alta prevalencia: Asia, áfrica del sur, áfrica oriental y norte de
Francia en donde las tasas son 10 a 100 veces mas altas que en EUA.
• Hombres 1de cada 125 personas
• Mujeres 1 de cada 400 personas
• En México, el registro histopatológico de neoplasias malignas notifico
681 (0,7%) casos nuevos en el 2001 de lesiones malignas del esófago; 484
ocurrieron en hombres.
• Se informaron 274 defunciones 60 Hombres Y 214 mujeres lo que
representa a 1.38% de mortalidad.
• El carcinoma de células escamosas es mas común en raza negra
• El adenocarcinoma es mas frecuente en blancos.

3. Cuadro clínico
• En el momento del diagnostico el paciente refiere:
• Disfagia, perdida de peso y odinofagia
Frecuencia de los síntomas
• Disfagia (87 a 97%), perdida de peso (96 a 100%), odinofagia (21 a
30%), hemorragia (17 a 21%), bronco aspiración (7 a 17%), dolor
abdominal de (24 a 26%), desnutrición (80%).
• Con menor frecuencia:
• Disnea
• Tos
• Disfonía
• Dolor torácico

4. Diagnostico
• Debe realizarse con base al análisis de datos clínicos:
• Estudios de laboratorio y gabinete
• Se recomienda la endoscopia , que su valor predictivo es de 100% en comparación
con el 33% del esofagograma
Es un método, invasivo y costoso por lo cual se recomienda
esofagografia. para los pacientes que presentan disfagia.
•
Estudio
endoscópico con
citología y biopsia
Ventajas del esofagograma:
A) bajo costo
B) menor invasión
C) tasa baja de complicaciones
D) mayor eficacia para la detección de estenosis esofágica
inferior
 E) mayor información sobre la motilidad esofágica
 F) potencial para detectar el sitio o naturaleza de la
disfagia con un bolo solido.






5. Diagnostico
Procedimiento de detección
Alteraciones especificas
• La sensibilidad del esofagograma es
excelente en personas con cáncer
esofágicos sintomáticos, resulta baja su
eficacia en la detección de cáncer
esofágico temprano.
• Algunas anomalías ponen en riesgo para
desarrollar el cáncer epidermoide del
esófago como:
• Cromografía: su objetivo es diferenciar
las áreas normales de las anormales de la
mucosa.
• Tilosis palmar
Riesgo
• cáncer de cabeza, y cuello
•
tabaquismo
100% ala edad de 65 años
3 al 7% anual
20 a 40 veces
• alcoholismo intensos
20 a 40 veces
• esofagitis caustica
1000 veces
• acalasia.
16 veces

6. Esofagitis por cáusticos

7. Tilosis
• Trastorno
genético
palmoplantar
caracterizado
por
hiperqueratosis
• Prevalencia de 90% para Ca Epidermoide a los 65 años.
• Se recomienda vigilancia endoscópica a los 30 años de edad

8. ESTADIFICACIÓN:
• Hasta. 1987 la Estadificación del carcinoma esofágico, se basa en el
grado de obstrucción, la extensión del tumor y el compromiso
circunferencial de la pared esofágica.
• en 1982, skinner y colaboradores evaluaron factores predictivos de la
supervivencia libre de enfermedad a dos años. Los mas importantes
fueron los predictores independientes de supervivencia o penetración de
la pared y diseminación de los ganglios linfáticos regionales.
• La supervivencia de los pacientes con carcinoma del esófago, se predice
de manera mas eficaz por etapa tumoral.
• El ultrasonido endoscópico (USE) y la tomografía computarizada (TC) son
dos técnicas complementarias que pueden determinar el tratamiento mas
eficaz y predecir el pronostico.

9. ESTADIOS DE CANCER DE ESOFAGO
TNM

10. CLASIFICACIÓN TNM
Tumor primario (T)
Tx
T0
T
Tumor primario que no puede
establecerse
Ganglios linfáticos regionales (N)
NX
Sin evidencia de tumor primario
Cáncer in situ (displasia de grado 1)
T1a
Invade lamina propia o muscular de la
mucosa
T1b
N0
N1
Metástasis de 1 a 2 ganglios
Invade la muscular propia
T3
Invade estructuras adyacentes
N2
T4a
Tumor iresecable que invade otras
Sin metástasis
a distancia
M1
Metástasis a
distancia
Tumor bien
diferenciado
G2
Moderadamente
diferenciado
G3
Pobremente
diferenciado
Metástasis de 3 a 6 ganglios
Tumor resecable que invade pleura,
pericardio o diafragma
T4b
M0
G1
Invade la adventicia
T4
Mx
No puede
establecerse
metástasis a
distancia
Grados
Sin evidencia de metástasis
ganglionares regionales
Invade la submucosa
T2
No pueden establecerse ganglios
primarios
Metástasis a
distancia (N)
N3
Metástasis de 7 o mas ganglios

11. CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS
ESTADIO
T
N
M
0
Tis (HGD)
N0
M0
1, X
Cualquier
IA
T1
N0
M0
1, X
Cualquier
IB
T1
N0
M0
2–3
Cualquier
T2–3
N0
M0
1, X
X, inferior
T2–3
N0
M0
1, X
Superior, medio
T2–3
N0
M0
2–3
Superior, medio
T2–3
N0
M0
2–3
Superior, medio
T1–2
N1
M0
Cualquier Cualquier
T1–2
N2
M0
Cualquier Cualquier
T3
N1
M0
Cualquier Cualquier
T4a
N0
M0
Cualquier Cualquier
IIIB
T3
N2
M0
Cualquier Cualquier
IIIC
T4a
N1–2
M0
Cualquier Cualquier
T4b
Cualquier
M0
Cualquier Cualquier
Cualquier
N3
M0
Cualquier Cualquier
Cualquier
Cualquier
M1
Cualquier Cualquier
IIA
IIB
IIIA
IV
GRADO
UBICACIÓN DEL TUMOR

12. ADENOCARCINOMA
Estadio
T
N
M
Grado
0
Tis (DGA)
N0
M0
1, X
IA
T1
N0
M0
1–2, X
IB
T1
N0
M0
3
T2
N0
M0
1–2, X
IIA
T2
N0
M0
3
IIB
T3
N0
M0
Cualquiera
T1–2
N1
M0
Cualquiera
T1–2
N2
M0
Cualquiera
T3
N1
M0
Cualquiera
T4a
N0
M0
Cualquiera
IIIB
T3
N2
M0
Cualquiera
IIIC
T4a
N1–2
M0
Cualquiera
T4b
Cualquiera
M0
Cualquiera
Cualquiera
N3
M0
Cualquiera
Cualquiera
Cualquiera
M1
Cualquiera
IIIA
IV

13. CLASIFICACION DE SIEWERT-STEIN:
• AEG I: Es la lesión en la que el centro del tumor se localiza desde 1 cm. por
arriba de la línea Z, hasta 5 cm. en sentido oral ó adenocarcinoma del esófago
distal.
• AEG II: Se localiza desde 1cm por arriba de la línea Z hasta 2 cm. por debajo de
esta, también se conoce como Cáncer de Cardias propiamente dicho.
• AEG III: Se localiza desde los 2cm por debajo de la línea Z hasta 5 cm. en
sentido caudal o cáncer subcardial.

14. CLASIFICACION DE SIEWERTSTEIN:

15. Tomografía computarizada (TC)
• No distingue entre lesiones T1 y T2
• Predice con eficacia la invasión de estructuras en 92 a 96% de los
casos
• Predice metástasis ganglionares con un alto grado de especificidad
(83 a 95%), sensibilidad (22 a 58%).

16. Ultrasonido endoscópico (USE)
 Define mejor la pared esofágica
 Describe las características de los ganglios linfáticos y adyacentes y posibilita
su biopsia.
 Certeza diagnostica de 83 a 89% para los ganglios
 Útil para determinar la estadificación regional, infiltración tumoral y
compromiso ganglionar.
 Tiene una precisión de 84% para tamaño tumoral, 77% para ganglios linfáticos
 Puede diferenciar lesiones T1 y T2 localizadas en mucosa y submucosa de las
lesiones de T3 que invaden la muscular propia
 Puede demostrar de modo eficaz extensión del esófago a estructura
adyacentes (T4)

17. Tomografía por emisión de positrones (TEP)
Este método utiliza
18F.fluorodesoxiglucosa y es capaz de
detectar metástasis a distancia que no
son evidentes en la TC.
Eficacia para la estadificación
ganglionar (83%)

18. Imagen por resonancia magnética (IRM)
útil para la evaluación de tumores
mediastinicos incluyendo el cáncer esofágico.

19. Toracoscopia y laparoscopia
• TORACOSCOPIA
 Puede detectar ganglios linfáticos metástasis de tórax y mediastino
•
LAPAROSCOPIA
 Confirma la presencia de metástasis subdiafragmáticas en particular en pacientes
con tumores del tercio inferior del esófago.

20. Laringoscopia y broncoscopia
LARINGOSCOPIA
•
 Evalúa probable extensión laríngea del cáncer de esófago cervical y revela parálisis
cordal secundaria a lesión del nervio laríngeo recurrente y afectación del espacio
paraglotico de la articulación cricoaritenoidea para determinar el diagnostico
diferencial.
•
BRONCOSCOPIA
 Informa sobre la afectación del árbol bronquial.

21. Fisiopatología de cáncer
• El 90% de las neoplasias malignas esofágicas corresponden a carcinomas
epidermoides.
• Dentro las características incluyen la queratinización con formación
ocasional de perlas de queratina y puentes intracelulares.
• El 5% de neoplasias esofágicas corresponde al adenocarcinoma, estos
casi siempre se desarrollan a partir del esófago de barrett, una anomalía
el cual el epitelio escamoso del esófago se remplaza por el epitelio
intestinal metaplasico.
• El restante 5% de las neoplasias esofágicas representa metástasis de
otros órganos.

22. Carcinoma epidermoide de esófago
• La marcada variación en la incidencia geográfica del carcinoma
epidermoide apunta a una etiología en los cuales los factores
ambientales y nutricionales pueden jugar un papel significativo.
• Factores de riesgo:
 Tabaquismo
 Alcoholismo
 Alimentos calientes
 Deficiencias vitamínicas
 Elementos traza.

23. FACTORES AMBIENTALES
Factor principal es la exposición al tabaco y alcohol.
El tabaquismo incrementa, el riesgos de neoplasias malignas en la
bucofaringe, laringe, pulmón, páncreas, riñón y vejiga.
Se ha demostrado en el tabaco la presencia de hidrocarburos
aromáticos polocíclicos, nitratos, epóxidos, lactonas, haloeteres y
aminas aromáticas; asimismo, se ha identificado la acción
promotora de fenoles y aldehídos en el humo de cigarros.

24. • El habito de masticar tabaco en algunas regiones del mundo, sobre
todo la india, sri Lanka y algunos otros países del sureste de
Asia, es quizás la causa de alta incidencia de cáncer de la cavidad
bucal y el esófago.
• La irritación crónica de la mucosas produce daños en el epitelio y
estimula cambios preoneoplásicos y neoplásicos de estas células.

25. Bebidas alcohólicas
• El etanol, por si mismo incrementa la exposición celular a los
oxidantes, aumenta el daño del DNA y favorece la transformación
neoplásica.
• En algunas sustancias contaminantes, en la bebidas puede ser
carcinogénicas, incluidos nitratos, micotoxinas, uretanos;
arsénicos inorgánicos y otros residuos de pesticidas.

26. Alimentos y agua contaminados
• Los granos y otros alimentos están contaminados con frecuencia
con hongos, en áreas donde existe prevalencia de cáncer
esofágico.
• Dentro de los hongos:
• Fusarium y altermaria
{ producen toxinas mutagenicas y carcinogénicas.
• Otras especies (geotrichium, aspargillus, cladosporium) también
promueven la formación de nitrosamidas por su capacidad de
reducir nitratos a nitritos, y degradar proteínas en aminas.

27. Nitrosaminas
• Es un grupo de carcinógenos químicos mas grande, los
componentes N-nitroso.
• En las áreas de incidencia de cáncer de esófago se han
identificado residuos de Nitrosaminas en maíz, y
vegetales.
• La exposición diaria se calcula en 20 a 200 mg/día por
persona

28. Vitaminas y elementos traza
• La deficiencia de diversas vitaminas y elementos traza aumentan
el riesgo de carcinoma esofágico como:
Vitamina A
Vitamina c
Acido fólico
Vitamina E y B12

29. FACTORES GENÉTICOS
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDERMICO
CICLINA D1, p16 Y pRb
C-MYC
p53

30. ADENOCARCINOMA ESOFÁGICO
Hay un riesgo de 0.5% por año en pacientes con esófago de barrett.
• Se caracteriza por un remplazo de del epitelio escamoso normal
por un epitelio intestinal metaplasico como manifestación
secundaria de flujo gastroesofágico crónico.
• Los pacientes con obesidad , tienen un riesgo 7 veces mayor de
adenocarcinoma con pacientes de peso normal.

31. Factores de crecimiento epidérmico
• Tanto el esófago de barrett como el adenocarcinoma esofágico
tienen altos niveles de expresión del factor de crecimiento
epidérmico.
• La amplificación o sobreexpresión del gen c-erbB2 se detecta en el
adenocarcinoma esofágico, pero no caracteriza a etapas
tempranas de displasia.

32. Ciclina D1
• La sobreexpresión de la Ciclina D1, se ha observado a partir de la
metaplasia en el esófago de barrett, en la progresión de displasia
y el cáncer esofágico, por lo que algunos autores consideran un
potencial marcador biológico en la identificación de pacientes con
riesgo de dicha anomalía.

33. Ciclooxigenasa 2 (cox-2)
• Interviene en la síntesis de prostaglandinas. Mientras que la cox1, se encarga de funciones como la citoproteccion de la mucosa
gástrica y la regulación de la agregación plaquetaria, en las
concentraciones de COX-2 son casi siempre bajas y secundarias al
estimulo inflamatorio y mitogenico.
• La esofagitis crónica, se asocia a un aumento de la producción de
prostaglandina E2, , la cual se expresa tanto en el esofago de
barrett como en las lesiones displasicas.

34. p53
• Las mutaciones y sobreexpresión de p53, son comunes en el
esófago de barrett y el adenocarcinoma esofágico.
• Dicha expresión se incrementa de modo proporcional desde la
displasia hasta ser mayor de 70% en los adenocarcinomas, lo cual
apoya la hipótesis de que la mutación de p53, es un suceso
temprano y frecuente del adenocarcinoma esofágico.

36. TRATAMIENTO
• El cáncer esofágico ha evolucionado sobre todo en las ultimas dos
décadas. Un punto fundamental es identificar esta neoplasia como
una enfermedad sistémica y no considerarla como una entidad
locorregional.

37. Esófago de barrett y displasia de alto grado
• El estudio y tratamiento del esofago de barrett es importante, ya
que la insidencia acumulada en cinco años es del 4% para
pacientes de bajo grado y asta 60% en displascias de alto grado.
• La insidencia de incidencia de adenocarcinoma en pacientes con
EB, es de 30 a 125 veces mas que en la poblacion en general.
• Comfirmando el diagnostico de displasia de alto grado existen tres
operaciones básicas:
 Vigilancia
 Tratamientos ablativos der la mucosa por endoscopia
 esofagectomia

38. Esófago de Barret

39. VIGILANCIA
• Se basan en estudios que reportan la evolución a cáncer
relativamente bajo y enfermedad matastasica poco frecuente.
Con base a estudios se ha emitido como recomendación una
panendoscopia con biopsia, cada 2 a 3 años, En pacientes con
EB, sin displasia y cada 6 a 12 meses en pacientes con EB y
displasia de bajo grado.

40. Tratamientos ablativos de la mucosa por
endoscopia
• Una gran variedad de tratamientos ablativos por endoscopia se ha
desarrollado para el tratamiento de EB; no obstante los que son
específicos para EB y displasia de alto grado incluyen:
Tratamiento fotodinámico
Ablación con laser
Resección submucosa por endoscopia

41. Tratamiento fotodinámico
Se fundamenta, en el uso de agentes fotosensibilizadores y el daño
tisular con luz.
Los fármacos fotosensibilizadores son sustancias inactivas hasta que
absorben su longitud de onda de un tipo especial de luz.
Puede aplicarse en una mucosa con EB, hasta como en 7cm como
máximo de longitud.
Efectos adversos
Dolor torácico
Fiebre
Nausea
Anorexia

42. Ablación con laser
• Este tipo de tratamiento Produce destrucción de la mucosa a
partir de una concentración de calor controlada.
• Uno de los principales problemas de este tratamiento es la mucosa
residual afectada en algunos pacientes y riesgo elevado de
perforación de esófago.

43. Resección de submucosa por endoscopia
• Se aplica para lesiones gástricas y esofágicas, para la
resección de submucosa.
COMPLICACIONES
• Hemorragia y perforación del 3,6 a20%

44. ESOFAGECTOMÍA
Es el procedimiento mas común para los pacientes con
cáncer de esofago resecable y se considera para
control locorregional.
La recesión de tumor de esofago localizado consiste en
una esofagoctomia parcial o total con gastrectomía
parcial.

45. Factores de los procedimientos quirúrgicos
Localización del tumor
Extensión de la recesión local
Sitio de la anastomosis
Estado general del paciente
Preferencia y experiencia del
cirujano
Evaluación preoperatoria
 Se inicia con historia clínica completa
 Valoración de los factores de riesgo
como:
 Tabaquismo
 Alcoholismo
 Esófago de barrett
 Toracoscopia
 ERGE

46. Esofagectomía transhiatal
• Consiste en la movilización y recesión de todo el esófago a través
de una laparotomía y abordaje transhiatal con anastomosis a nivel
cervical.
• La reconstrucción se realiza de preferencia con la formación de un
tubo gástrico vascularizado y anastomosado al esófago cervical.
• El procedimiento requiere menor tiempo quirúrgico comparado
con los bordes transitoracicos, disminuye el traumatismo y
complicaciones pulmonares asociados a la toracotomía.

48. Esofagectomía transtoracica
• Esta técnica puede presentar complicaciones cardiopulmonares
graves
• La mortalidad, morbilidad y supervivencia a cinco años son
similares a la técnica transhiatal.
• Complicaciones posoperatorios:
Atelectasias
Empiema
Fisuras anastomoticas
Mediastinitis
Infecciones a nivel de las heridas quirúrgicas.

49. Esofagectomía radical en bloque:
• Esofagectomía torácica con resección de pleura mediastinica
bilateral, pericardio, vena ácigos y conducto torácico
• Disección de ganglios mediastinicos y celiacos
• Reconstrucción con estómago (jóvenes: colon izquierdo)

50. Esofagectomía total torácica (akiyama)
Morbilidad en 35-45% de los casos y representa lesión del nervio laríngeo
recurrente
•Abordaje triple
(abdominal, torácico y cervical)
•Movilización de estómago o colon
•Abordaje transtoracica derecho
con disección de ganglios
mediastinicos
•Anastomosis a nivel cervical

51. CONCLUSIONES
• Se considera una enfermedad agresiva y mortal, el progreso en la
resolución de esta anomalía es el tratamiento multidisciplinario al
considerarse como una enfermedad sistémica.

52. Bibliografía
• Gutiérrez – arrubarrena, carcinoma esofágico, 4ta
edición, Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo, capitulo
13, paginas 186-200.
• Loaeza. del castillo A, Villalobos- Pérez J: estudio de 30años sobre
cambio en la frecuencia de carcinoma esofágico. Rev.
gastroenteróloga Mex. 2008;73(1):11-16.