Distocias Óseas
y Cesárea
María Elena Delfín Vera

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Distocias Óseas

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Del griego dis: malo,
difícil, y tocos: parto

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Causas de Distocias
Distocias pélvicas óseas

Distocias de tejidos blandos
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Distocias Pélvicas
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Pelvis Ginecoide
Estrecho superior redondeado,
Diámetro transverso máximo a la mitad del conjugado verdadero

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Pelvis Antropoide
Estrecho superior forma ovoide

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Pelvis Androide
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Pelvis Platipeloide o plana
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Tipos de Pelvis
Cualquier disminución de los
diámetros, independientemen
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Medidas pélvicas importantes
• Diámetro anteroposterior o
conjugado verdadero (CA)
• Diámetro conjugado obstétrico (CO)
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Estrechez Pélvica
Puede
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Limitado por el
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pubis, las espinas
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Inferior
Se conoce como
Se asocia

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• Infundibuliforme.
• A estenosis...
Otras Alteraciones de la Pelvis
dependientes de la Columna Vertebral
Las pelvis descritas son
simétricas con respecto a
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Otras Alteraciones de la Pelvis
dependientes de la Columna Vertebral

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Estadísticas
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Unidos 2006

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Indicaciones
Pueden clasificarse en
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Medidas Preoperatorias

Antibiótico profiláctico
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Medidas Preoperatorias

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Lavado preoperatorio de la
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Transperitoneal (CSTT)
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Cesárea Segmentaria Transversa
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Al ingresar a cavidad abdominal…

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Distocias óseas y cesárea

  1. 1. Distocias Óseas y Cesárea María Elena Delfín Vera Page 1 Obstetricia Otoño 2013
  2. 2. Distocias Óseas Page 2
  3. 3. Definición de Distocia Del griego dis: malo, difícil, y tocos: parto Trabajo de parto o el parto difícil Actualmente este término abarca situaciones de estados fetales o maternos no satisfactorios Eventos potencialmente adquiridos durante el trabajo de parto, que aumenten el riesgo para la madre o el feto Page 3 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  4. 4. Causas de Distocias Distocias pélvicas óseas Distocias de tejidos blandos Las distocias pueden ser debidas a varias causas, entre las que se encuentran: Distocias fetales Distocias debidas a los anexos ovulares. Distocias dinámicas Otras Page 4 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  5. 5. Distocias Pélvicas En últimos años disminuido por mejor profilaxis, diagnóstico y tratamiento 4 tipos de pelvis Clasificación más usada es la de Caldwell, Moll oy y D’Esopo Page 5 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  6. 6. Tipos de Pelvis Page 6 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  7. 7. Pelvis Ginecoide Estrecho superior redondeado, Diámetro transverso máximo a la mitad del conjugado verdadero Segmento anterior y posterior amplios Arco subpúbico es mayor de 85º Sus paredes no convergen Espinas ciáticas no son prominentes. 50%, más más adecuado para el parto vaginal. Page 7 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  8. 8. Pelvis Antropoide Estrecho superior forma ovoide Diámetro anteroposterior es mayor que el transverso Ángulo subpúbico tiene una amplitud media Paredes pelvianas a menudo convergen y las espinas ciáticas no son prominentes 18%, más en raza negra Tiene dificultades en el encajamiento y descenso en el estrecho inferior y en la rotación de las variedades transversa y posterior Pelvis transversalmente estrecha, según el autor González-Merlo Page 8 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  9. 9. Pelvis Androide Estrecho superior la parte anterior es angosta y puntiaguda. Diámetro transverso máximo intercepta al conjugado verdadero más cerca del sacro Superficie del segmento posterior es mayor que la del segmento anterior. El arco subpúbico es menor de 85º Paredes laterales convergentes y las espinas ciáticas son prominentes. 26% de las mujeres, con dificultad en el encajamiento y en la rotación en las variedades posteriores. Se conoce como Pelvis infundibuliforme según la clasificación de González-Merlo. Page 9 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  10. 10. Pelvis Platipeloide o plana Estrecho superior es ovalado. Diámetro transverso es mayor que el anteroposterior Ángulo subpúbico es mayor de 90º Paredes laterales son amplias y las espinas ciáticas no son prominentes. 5%, tiene dificultades en rotación interna y en el periodo expulsivo. Denominada según González Merlo, como simétrica plana pura. Page 10 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  11. 11. Tipos de Pelvis Cualquier disminución de los diámetros, independientemen te del tipo de pelvis, puede causar distocia pélvica. Tienen mucha mayor importancia los diámetros pélvicos en los tres planos (superior, medio e inferior), que la forma de la pelvis. Page 11 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  12. 12. Medidas pélvicas importantes • Diámetro anteroposterior o conjugado verdadero (CA) • Diámetro conjugado obstétrico (CO) • Diámetro conjugado diagonal (CD) • Amplitud del ángulo subpúbico • Tamaño de la escotadura sacrociática • Características de las espinas ciáticas y diámetro interespinoso • Curvatura del sacro • Inclinación del cóccix • Diámetro intertuberoso. Page 12 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  13. 13. Estrechez Pélvica Puede presentarse Plano de la entrada a la pelvis Plano medio Plano de salida o estrecho inferior Page 13 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  14. 14. Estrechez del Plano de entrada o superior • Diámetro conjugado verdadero – Distancia entre el promontorio sacro y el borde superior de la sínfisis púbica. • Diámetro conjugado obstétrico – Distancia entre el promontorio sacro y el sitio más cercano de la cara posterior de la sínfisis púbica, (resta 1.5 a 2 cm al diagonal) • Diámetro conjugado diagonal – Distancia entre el promontorio sacro y el borde inferior de la sínfisis Page 14 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  15. 15. Estrechez del Plano de entrada o superior • Conjugado diagonal menor de 11.5 cm (normal 12.5) • Conjugado obstétrico menor de 10 cm (normal 11) Page 15 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  16. 16. Estrechez del plano medio Limitado por el borde inferior de la sínfisis del pubis, las espinas ciáticas y el sacro, en la unión de la 4ª y la 5ª vértebra Detención persistente del descenso y de la rotación Originan las distocias pélvicas más importantes. Son causas de distocia a este nivel: Espinas ciáticas prominentes (diámetro interespinoso menor de 10 cm) Convergencia de las paredes laterales y la escotadura sacrociática estrecha. Page 16 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  17. 17. Estrechez del Plano de Salida o Inferior Se conoce como Se asocia Debe sospecharse si: • Infundibuliforme. • A estenosis del estrecho medio • Espinas ciáticas prominentes (disminución del diámetro transverso) • Sacro inclinado hacia adelante • Diámetro anteroposterior del estrecho inferior corto (desde el borde inferior de la sínfisis hasta la punta del sacro) • Disminución de la distancia entre las tuberosidades isquiáticas (diámetro intertuberoso menor de 8 cm). Page 17 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  18. 18. Otras Alteraciones de la Pelvis dependientes de la Columna Vertebral Las pelvis descritas son simétricas con respecto a un plano sagital medio, guardando proporcionalmente medidas iguales del lado izquierdo y derecho de la pelvis. Cualquier alteración de éstos repercute en la forma, los diámetros y la inclinación de la pelvis. La arquitectura formada por la columna, los miembros inferiores y la pelvis funciona como una sola unidad funcional Page 18 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  19. 19. Otras Alteraciones de la Pelvis dependientes de la Columna Vertebral Pueden estar deformadas por diferentes causas como: • Fracturas • Debilidad muscular por polio • Parálisis infantil • Desviaciones de la columna Se alteran: • Diámetros oblicuos del estrecho superior, favoreciendo una desigualdad que, si es mayor de 1 cm, dificulta el descenso, encajamiento y rotación de la presentación. Page 19 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  20. 20. Page 20 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  21. 21. Cesárea Page 21
  22. 22. Introducción Definición • Es el procedimiento quirúrgico que se realiza con el fin de obtener el nacimiento de un feto, usualmente vivo, a través de una incisión en el hipogastrio que permita acceder al útero. Historia • Al inicio mortalidad de 100% • Con era antibiótica y evolución de técnicas y materiales quirúrgicos, es una de las cirugías más realizadas alrededor del mundo Page 22 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  23. 23. Introducción • Mejora pronóstico de patologías que antes representaban una causa importante de morbimortalidad materna y perinatal Ventajas • Reducción en la paridad (aumento de nulíparas) • Postergación de la maternidad (aumento de primigestantes añosas) • Uso de pruebas de vigilancia del bienestar fetal • Alto riesgo médico-legal Factores que han • Factores socioeconómicos y culturales como el estrato y la preferencia social aumentado su uso: • El tipo de hospital y de aseguramiento. Page 23 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  24. 24. Estadísticas Estados Unidos 2006 • Cesárea fue el procedimiento quirúrgico realizado con mayor frecuencia (31%) New York 1996-2003 • Cesárea en pacientes nulíparas con embarazos únicos fue de 30.4% en los hospitales privados y de 21.2% en los públicos Cartagena (Colombia) • Mujeres menores de 20 años: 11,5% en 1993 a 57,9% en 2005. Alta su frecuencia, p ero no inocua • Morbilidad es 20 veces superior a parto vaginal. Page 24 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  25. 25. Indicaciones Pueden clasificarse en • Maternas • Fetales • Ovulares Según el origen de la indicación • Absolutas • Relativas Circunstancias clínicas en que pronóstico materno fetal se optimiza Hay que hacer indicación adecuada La mayoría evidentes, como feto en situación transversa Otras son motivo de controversia, como cesárea anterior Page 25 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  26. 26. Cesárea Electiva • Por solicitud materna • Frecuencia incalculable por las diferentes definiciones usadas y el uso de diversos códigos de diagnóstico por parte de los obstetras. • La cesárea por pedido materno puede representar un 4 a 18% Page 26 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  27. 27. Indicaciones Page 27 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  28. 28. Indicaciones Page 28 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  29. 29. Medidas Preoperatorias Consentimiento informado Si electiva, se programa a las 39 SDG o cuando haya evidencia de madurez pulmonar Aumentan tasas de resultados adversos comparados con 39 SDG • 1.8 a 4.2 más veces para 37 SDG • 1.3 a 2.1 más veces para 38 SDG Resultados adversos como • • • • • Ventilación mecánica Sepsis neonatal Hipoglicemia Admisión a unidad de cuidado intensivo neonatal Hospitalización por más de 5 días Page 29 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  30. 30. Preoperatorio Inmediato Si electiva ayuno de por lo menos 8 horas. Canalizar al menos con un sitio de venopunción Hidratación con por lo menos 1.000 ml de cristaloides (Ringerlactato, solución salina normal) La paciente será desprovista de su ropa y conservará únicamente un camisón, cubrir cabeza con gorro quirúrgico y sus pies con polainas. Page 30 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  31. 31. Medidas Preoperatorias Antibiótico profiláctico • reduce en casi un 60% la endometritis poscesárea • al igual que la infección del sitio operatorio Ampicilina y las cefalosporinas de 1ª Gen. reducen endometritis posoperatoria • 2 g Cefalosporina (cefalotina, cefazolina), I V DU • Ampicilina 2 g IV DU, o ampicilina-sulbactam 750 mg IV DU No parece haber mayor beneficio al utilizar antibióticos de mayor espectro o esquemas de dosis múltiples Page 31 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  32. 32. Medidas Preoperatorias Tricotomía Lavado preoperatorio de la pared abdominal y de la cavidad vaginal Sonda vesical, se deja máximo 12 horas después de aplicada la última dosis de anestesia regional Con yodopovidona reduce riesgo de endometritis del 9.4% en grupo control a 5.2% en limpieza vaginal Page 32 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  33. 33. Cesárea Segmentaria Transversa Transperitoneal (CSTT) Se hace una laparotomía, incisión tipo Pfannenstiel Técnica más utilizada Relativa simplicidad, acceso rápido a cavidad uterina y menor sangrado Incide la piel y el tejido celular subcutáneo Incisión transversa suprapúbica, hasta la fascia muscular. Ésta se incide también en forma transversal exponiendo los músculos rectos abdominales, que se separan en la línea media Se prosigue hasta peritoneo, que abre con cuidado para no lesionar intestino o vejiga. Page 33 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  34. 34. Cesárea Segmentaria Transversa Transperitoneal (CSTT) Incisión mediana infraumbilical Pfannenstiel más estética que mediana infraumbilical, pero campo quirúrgico más restringido Joel-Cohen Incisión transversa en piel a 3 cm por debajo del nivel de las espinas ilíacas superiores anteriores (más elevada que Pfannenstiel) Ventajas sobre Pfannenstiel: menor frecuencia de fiebre, de dolor y de requerimientos analgésicos. Page 34 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  35. 35. Técnicas Page 35 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  36. 36. Al ingresar a cavidad abdominal… Se identifica el segmento uterino Punto medio del segmento incisión transversa superficial y cuidadosa Se incide útero y llega a cavidad amniótica Se amplía la incisión del segmento en sentido transversal (incisión tipo Kerr), hasta aproximadamente 10 cm (roma es mejor) Se aspira parcialmente el líquido amniótico Extracción fetal (el ayudante puede ejercer presión sobre el fondo uterino) Page 36 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  37. 37. Al ingresar a cavidad abdominal… Pinza y liga el cordón umbilical, siguiendo condición clínica del neonato y de la patología médica materna Alumbramiento dirigido, con tracción sostenida del cordón umbilical y masaje uterino externo para obtener la placenta Se verifica la extracción completa de la placenta, limpia cavidad uterina Si manual hay más endometritis (15.2%) comparado con alumbramiento dirigido (5.7%) Histerorrafia promoviendo la contracción uterina con una infusión de cinco unidades de oxitocina. Page 37 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  38. 38. Histerorrafia 1er plano (catgut crómico 1 ó 0) Puntos continuos cruzados perforantes, deciduomusculares 2ndo plano (catgut crómico 1 ó 0) Puntos continuos simples invaginantes, músculomusculares. 3er plano (catgut crómico 00) Afrontamiento del peritoneo visceral con puntos continuos simples Adherencias?? Page 38 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  39. 39. Cierre por planos… Después de histerorrafia se revisan anexos y cavidad pélvica y abdominal Limpieza de la cavidad pélvica y peritoneal, retirando la sangre y los coágulos. Se cierra fascia con puntos continuos simples en ácido poliglicólico o poliglactina 1 ó 0. Se afronta la grasa subcutánea con puntos separados en catgut simple 00 si éste tiene un grosor superior a 2 cm Se cierra piel con sutura intradérmica en nylon o material similar. Page 39 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  40. 40. Técnicas Técnica Misgav-Ladach • Usa Joel-Cohen • Luego de la extracción fetal se realiza la remoción manual de la placenta • Útero se extrae de la cavidad abdominal y la incisión del miometrio se cierra con una sutura continua cruzada de una sola capa sin suturar las capas peritoneales • La fascia también se cierra con una sutura continua • La piel, con dos o tres suturas de colchonero. • Entre estas suturas se acercan los bordes de la piel con pinzas de Allis, que se dejan en el lugar durante cinco minutos mientras se retiran los campos operatorios • Hay menor tiempo de operación, menos uso de suturas, menos pérdida de sangre, menor dolor postoperatorio, menos infeccion de herida y menor adherencia. Page 40 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  41. 41. Cesárea Clásica (corporal) Acceso en pared abdominal es el mismo Incisión en útero es longitudinal en cara anterior del cuerpo uterino Rápida extracción fetal Mayor pérdida sanguínea, más difícil de reparar, más adherencias, mayor riesgo de ruptura en embarazo posterior Contraindica un subsecuente parto vaginal. Sus indicaciones son: • • • • • Segmento con mioma o tumor. Vejiga adherida sobre el segmento. Carcinoma invasivo de cérvix. Placenta previa anterior Situación transversa fetal. Page 41 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  42. 42. Complicaciones Mortalidad 5.8 x 100.000 nacimientos Más si de emergencia Más complicaciones comparado con parto vaginal Page 42 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  43. 43. Complicaciones Intraoperatorias Lesiones intestinales, vesicales, ureterales y vasculares Mejor manejo es prevención y diagnóstico temprano •Evitar acceso acelerado a la cavidad abdominal •Evitar uso a ciegas y desesperado de las pinzas • hemostáticas • •Conocimiento profundo de la anatomía pélvica y de la técnica quirúrgica •Planeación adecuada del procedimiento (antecedentes, historia, condición actual) •Conocer tamaño, la posición, situación y actitud fetal Evitar lesiones fetal Lesión cortante sobre la piel fetal (2%) Trauma en extracción fetal Page 43 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  44. 44. Complicaciones Postoperatorias Por anestesia o por procedimiento quirúrgico Las más importantes son Sangrado posparto Por anestesia raquídea Cefalea pulsátil ( bipedestación) de gran intensidad que disminuye al acostar a la paciente Baja tasa de infección posparto hasta menos de 10% Endometritis, IVU y de herida quirúrgica. Infección puerperal Embolismo de líquido amniótico. Uso de antibióticos profilácticos Se da analgésicos, reposo a 0º y buena hidratación parenteral Page 44 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  45. 45. Complicaciones Tardías • Dehiscencia tardía de la histerorrafia – Por necrosis isquémica • Obstrucción intestinal – Por adherencias • Endometriomas – De cicatriz uterina y de la piel • Tromboembolismo pulmonar – – – – – Profilaxis antitrombótica Deambulación temprana Medias compresivas Buena hidratación Heparina de bajo peso molecular en postoperatorio inmediato Page 45 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  46. 46. Complicaciones Tardías Más si factores de riesgo Multiparidad Obesidad (IMC mayor de 30) Peso mayor de 90 kg Edad materna avanzada (mayor de 35 años) Várices de miembros inferiores Patologías como la preeclampsia Trabajo de parto prolongado Enfermedades médicas asociadas a la gestación que promuevan la inmovilidad o incrementen el riesgo de trombosis Page 46 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  47. 47. Manejo de la Cesárea Anterior Cesárea incrementa el riesgo de placentación anormal en embarazos subsiguientes Aumentando el riesgo de placenta previa y acretismo placentario en la cicatriz de la histerorrafia Ruptura uterina más frecuentemente Cesárea anterior se puede considerar indicación para cesárea en el siguiente embarazo, pero es factible parto vaginal si: Incisión segmentaria. Hospital de alta complejidad Ausencia de complicaciones postoperatorias La paciente conoce y acepta los riesgos. No se repite la indicación de la primera cesárea. Page 47 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  48. 48. Complicaciones Éxito de parto vaginal Después de 2 cesáreas: 71.1% Después de 1 cesárea: 76.5% Ruptura uterina 2 cesáreas anteriores: 1.59% 1 cesárea anterior: 0.72% Histerectomía 3 cesáreas previas: 0.40% 2 cesáreas previas: 0.56% 1 cesárea previa: 0.19% Page 48 Obstetricia Integral Siglo XXI, Tomo II, Universidad Nacional de Colombia, 2010
  49. 49. Page 49

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