Enfermedad trofoblástica gestacional

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Todo lo que necesitas saber de esta patología
Presentación hecha para la materia de Obstetricia
Facultad de Medicina, BUAP

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Enfermedad trofoblástica gestacional

  1. 1. Page 1 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  2. 2. Generalidades Enfermedad trofoblástica gestacional 2 grupos • Anormalidades proliferativas trofoblásticas propias del embarazo • Mola hidatiforme • Neoplasia trofoblástica gestacional posmolar ó enfermedad trofoblástica gestacional maligna Page 2 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  3. 3. Page 3 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  4. 4. Mola hidatiforme Page 4
  5. 5. Mola Hidatiforme (Embarazo Molar) Proliferación trofoblástica Anormalidades de vellosidades coriónicas Edema del estroma velloso En cavidad uterina, oviductos, ovario Completas o parciales Si hay o no feto o elementos embrionarios Page 5 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  6. 6. Mola Hidatiforme completa Vellosidades coriónicas son una masa de vesículas claras Tamaño varía Ausencia de Degeneración vasos hidrópica y sanguíneos en edema del las estroma vellosidades velloso edematosas Proliferación del epitelio trofoblástico en grado variable Ausencia de feto y amnios Page 6 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  7. 7. Page 7
  8. 8. Page 8
  9. 9. Mola hidatiforme completa Androgénesis • • • • 85% 46XX Ambos cromosomas del padre El óvulo se fecunda por un espermatozoide haploide que duplica sus propios cromosomas después de la meiosis • Los cromosomas del óvulo faltan o están inactivos Page 9 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  10. 10. Mola Hidatiforme Parcial Cuando los cambios hidatiformes son focales y menos avanzados Se identifica algún elemento de tejido fetal Hay edema de evolución lenta dentro de estroma de vellosidades coriónicas avasculares Hay también vellosidades coriónicas vasculares con circulación fetoplacentaria normal Page 10 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  11. 11. Mola Hidatiforme Parcial Generalmente triploide No viable 1 de madre, 2 de padre Malformaciones múltiples Feto Crecimiento anormal 82% restricción simétrica del crecimiento Page 11 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  12. 12. Page 12
  13. 13. Page 13
  14. 14. Androgénesis Dispérmica Page 14
  15. 15. Page 15 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  16. 16. Quistes de Teca Luteínica En muchos casos de mola hidatiforme los ovarios contienen múltiples quistes de teca luteínica Tamaño varía desde microscópicos hasta 10 cm o más de diámetro Superficie lisa, amarillenta, revestido de células luteínicas 25-60% de los casos Por hiperestimulación de elementos luteínicos debido a las grandes cantidades de hCG secretada por las células trofoblásticas en proliferación Pueden presentar torsión, infarto y hemorragia Page 16 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  17. 17. Page 17
  18. 18. Incidencia y Factores de Riesgo 1:1000 embarazos en EU y Europa Más frecuente en Asia 15 años ó menos 45 años ó más (10 veces mayor que en mujeres de 20 a 40 años) Mola previa Page 18 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  19. 19. Incidencia y Factores de Riesgo Estado gravídico Niveles de estrógeno No se ha esclarecido la participación de Anticonceptivos Factores de alimentación Page 19 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  20. 20. Evolución Clínica Síntomas más marcados con la mola completa que con la parcial Hemorragia uterina • Unánime • Desde gotas de sangre hasta muy abundante • Antes de abortar o intermitente por semanas o meses • Puede estar oculta dentro del útero • Anemia por deficiencia de hierro Page 20 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  21. 21. Evolución Clínica • Tamaño del útero – Crece más rápido de lo usual – 50% rebasa tamaño para edad gestacional – Consistencia blanda • Actividad fetal – No se detecta latido cardiaco fetal • Hipertensión gestacional • Hiperemesis • Tirotoxicosis – Tiroxina aumenta, no llega a hipertiroidismo (por efecto tirotrófico de hCG) • Embolización Page 21 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  22. 22. Signos Diagnósticos Se expulsa cerca de la semana 16 Raro después de la semana 28 Exactitud diagnóstica por ecosonografía Page 22 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  23. 23. Page 23 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  24. 24. Signos Clínicos y Diagnósticos -ResumenSalida continua o intermitente de material pardo o sanguinolento, a las 12 semanas, por lo común en cantidades moderadas Agrandamiento del útero que no guarda proporción con la duración del embarazo en cerca de 50% de las pacientes Ausencia de partes fetales o de latido cardiaco del producto Imagen ultrasonográfica característica Nivel de hCG sérico mayor del esperado para la etapa de la gestación Preeclampsia-eclampsia que surge y evoluciona antes de la semana 24 Hiperemesis gravídica Page 24 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  25. 25. Tratamiento • 2 fases – Evacuación inmediata – Evaluación subsiguiente • Para evaluar proliferación trofoblástica o cambios cancerosos persistentes • Dilema terapéutico – Embarazo gemelar • Mola hidatiforme completa • Feto y placenta normales Page 25 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  26. 26. Tratamiento Legrado por aspiración Más indicado Si la mujer no desea procrear más se prefiere la histerectomía al legrado por aspiración Histerectomía Método lógico en mujer de 40 años o más porque este grupo como mínimo presenta 33% neoplasia trofoblástica gestacional No elimina la posibilidad de enfermedad, pero la reduce Page 26 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  27. 27. Pronóstico Mortalidad ha disminuido por el diagnóstico expedito y al tratamiento apropiado Aún la evacuación temprana no ha disminuido el riesgo de 20% neoplasia trofoblástica gestacional Page 27 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  28. 28. Vigilancia del Embarazo Molar Evitar embarazo por 6 meses como mínimo • Usar anticonceptivos hormonales • Estrógeno, progestágeno y medroxiprogesterona Medir cada 2 semanas niveles séricos de hCG • Para detectar neoplasia trofoblástica • Deben disminuir poco a poco hasta no ser detectables Nivel sérico de hCG • Si incrementan o la fase de estabilización es duradera se busca neoplasia trofoblástica • El incremento indica que hay proliferación trofoblástica muy probablemente maligna, salvo que la mujer esté embarazada de nuevo Normalización de hCG • se mide cada mes por 6 meses Page 28 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  29. 29. Page 29 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  30. 30. Neoplasia Trofoblástica Gestacional Page 30
  31. 31. Neoplasia Trofoblástica Gestacional Mola invasora Enfermedad trofoblástica gestacional maligna Tumor trofoblástico de la placenta Coriocarcinoma Page 31 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  32. 32. Causas Aparece con alguna forma de embarazo o surge después de él 50% después de mola hidatiforme 25% después de aborto 25% después de embarazo aparentemente normal Page 32 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  33. 33. Coriocarcinoma Forma extraordinariamente maligna Carcinoma del epitelio coriónico Masa de crecimiento rápido que invade el miometrio y vasos sanguíneos, origina hemorragia y necrosis Tumor color rojo oscuro o violáceo, bordes irregulares o friable Si no ataca al endometrio, hay hemorragia temprana, esfacelación e infección de superficie Si dentro de miometrio pueden llegar a peritoneo Page 33 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  34. 34. Coriocarcinoma Elementos citotrofoblásticos y sincitiales, pero predominan sólo unos u otros Erosión de vasos sanguíneos Al microscopio • Columnas y capas de células trofoblásticas penetran los músculos y los vasos sanguíneos • Disposición plexiforme o desorganización completa • Intercalada con sangre coagulada • No tiene trama vellosa (diferencía de mola) Page 34 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  35. 35. Coriocarcinoma Metástasis en etapas iniciales Transportadas por sangre Pulmones 75% Vagina 50% Vulva, riñones, hígado, ovarios, encéfalo, intestinos 33% quistes ováricos de teca luteínica Page 35 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  36. 36. Page 36
  37. 37. Page 37
  38. 38. Page 38
  39. 39. Mola invasora Proliferación trofoblástica excesiva Penetración extensa por parte de células trofoblásticas, incluidas vellosidades completas Penetran miometrio, peritoneo, parametrio, cúpula vaginal Invasión local Generalmente sin metástasis Page 39 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  40. 40. Mola Invasora Page 40
  41. 41. Mola Invasora Page 41
  42. 42. Tumor trofoblástico en el sitio de la placenta Después de embarazo de cualquier tipo Predominan células citotrofoblásticas Muchas células prolactinógenas y pocas productoras de gonadotropinas hCG normales o altos Hemorragia síntoma inicial principal Page 42 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  43. 43. Evolución Clínica Hemorragia irregular • Continua o intermitente • Masiva y repentina • Intraperitoneal Subinvolución uterina Lesión inicial metastásica en vagina o vulva A veces no se puede localizar el coriocarcinoma en útero o pelvis, porque desapareció la lesión original y dejó solamente metástasis a distancia Sin tratamiento, el coriocarcinoma es mortal Page 43 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  44. 44. Page 44
  45. 45. Page 45
  46. 46. Diagnóstico Reconocer la posibilidad de una neoplasia trofoblástica gestacional Investigar cualquier caso de pérdida anormal en sangre después de embarazo, aborto o legrado Cualtificaciones de hCG (creciente o persistente) Nódulos solitarios o múltiples en radiografía de tórax sugieren coriocarcinoma Page 46 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  47. 47. Diagnóstico • Estadificación anatomopatológica – Exploración ginecológica – Radiografía de tórax – TAC Page 47 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  48. 48. Sistema de cuantificación pronóstica • Bajo riesgo <4 • Mediano riesgo 5-7 • Alto riesgo >8 Page 48
  49. 49. Tratamiento • Neoplasia sin metástasis o con metástasis de poco riesgo – 1 sólo fármaco quimioterápico – Metotrexato, actinomicina D – Histerectomía coadyuvante • Neoplasia trofoblástica de alto riesgo – Etopósido, metotrexato, actinomicina, ciclofosfamida, oncovin • Tumores en el sitio de la placenta – Histerectomía – Si ovarios normales no es necesario extirpar Page 49 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  50. 50. Pronóstico Alto riesgo remisión de 45-65% Curación 90% Bajo riesgo curación de 100% • Coriocarcinoma extenso al diagnóstico inicial • No haber tenido tratamiento inicial intensivo • Incapacidad de quimioterapéuticos Page 50 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  51. 51. Embarazo después de enfermedad trofoblástica gestacional Vigilancia seriada Embarazo molar 6 meses Neoplasia trofoblástica gestacional 1 año Metástasis fuera de pulmones 2 años Page 51 Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill
  52. 52. Page 52

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