2. Agenda:
 Reseña histórica
 Definiciones y Conceptos
 Barreras para el uso clínico de los opioides
 Farmacología
 Opioides Menores
 Opioides Mayores
 Efectos Adversos de Opioides

3.  Mesopotamia 4,000 – 3,000 A.C.: Sumerios cultivaban
amapolas para extraer el opio. Se le conocía como
palabra “GIL” (Alegría y felicidad).
 Opio griego “opión” : Jugo de Amapola.
 Siglo VIII A. C.: Homero describe las
transformaciones espirituales del
opio “Una planta en el umbral entre
la noche y la muerte, que aparta el
dolor, hace vacilar el conocimiento,
ofrece ensueños y descanso en el
dormir y en la muerte”.

4.  Papiro de Ebers: 1600 – 1500 A. C.
 Siglo I A. C. en Roma: Receta de “Filonio”
para cólico y disentería.
 Hipócrates: 463-377 A. C.
 Galeno: “La más efectiva de todas las
medicinas tanto para el cuerpo como
para el alma”.
 Paracelso 1494-1541: Tabletas Roscellus. “Tengo un
secreto: Le llamo láudano y debe de estar presenta en
todas partes, ahí donde se desee suavizar la muerte”.

5.  Avicena : Uso militar.
 India 1520: “La miel de la guerra” cada soldado 4.5kgrs.
de opio que equivale a 14 grs. diarios, para 60 soldados 263
kgrs.
 Siglo XVII - Thomas Sydenham
(Hipocrates Inglés): “Entre los remedios que
Dios todopoderoso se ha complacido en dar al
hombre para aliviar su sufrimiento, ningún es
tan conocido y efectivo como el opio”.
 1806 – Serturner: En Alemania separó el ácido mecónico
del opio produciendo una sustancia que llamo Morfina
(“Morfeo – Dios griego del sueño”)

8.  Opiáceo: Es toda aquella sustancia
(natural o semisintética) derivada del opio,
tenga o no actividad analgésica.
 Opioide: Incluye las drogas naturales,
semisintéticas y sintéticas que producen sus
efectos por la unión a receptores opioides y
están específicamente antagonizadas por la
naloxona.
Eficacia: Es la máxima respuesta inducida por la
administración del agente activo. En la práctica está determinada
por el grado de analgesia producido por los incrementos
consecutivos de dosis hasta un rango que se limita por el
desarrollo de efectos adversos.

10.  Dependencia física: Dependencia física: Se trata de un
estado físico caracterizado por el desarrollo de un síndrome
de abstinencia por el abandono abrupto de la medicación.
Este estado no es lo mismo que la adicción. Puede manejarse
fácilmente disminuyendo progresivamente la dosis.
 Adicción: Es un
comportamiento inadecuado que se
manifiesta como una irresistible
tendencia por el uso o adquisición
de fármacos para propósitos no
médicos. Es una dependencia
psicológica.

11.  Opiofobia: Infrautilización habitual de opioides basada en un
miedo irracional y no documentada.
 Mitos sobre la morfina :
• Se hará uno drogadicto
• La morfina por vía oral es inefectiva
• El paciente usará la morfina para
suicidarse
• Si tiene morfina en casa se la robaran
• La morfina causa euforia
• La tolerancia se desarrollará rápidamen-
te y al final ya no será efectiva
• La morfina provoca depresión respira-
toria

12.  Problemas relacionados con los profesionales de la salud:
• Conocimiento inadecuado del control
del dolor
• Evaluación inapropiada del dolor
• Desconocimiento de las regulaciones
sobre sustancias controladas
• Temor a la adicción
• Desconocimiento de los efectos colate-
rales
• Desconocimiento del fenómeno de
tolerancia

13.  Problemas vinculados con el paciente:
• Rechazo a informar el dolor
• Temor a que la queja del dolor dis-
traiga la tensión de los médicos de la
enfermedad
• Temor a considerar que el dolor sig-
nifica empeoramiento de la enferme-
dad
• Temor a no ser considerado un buen
paciente
• Rechazo de los analgésicos
• Temor a la adicción o considerarse adicto
• Preocupación por los efectos colaterales
• Temor acerca de la tolerancia a los medicamentos

14.  Problemas relacionados con los sistemas y directrices de
salud:
• Asignación de una baja
prioridad a los tratamientos del
dolor por cáncer
• Inadecuado reintegro de los
gastos generados por el dolor
• Pueden resultar demasiado cos-
tosos para pacientes y familiares
• Regulación restrictiva de las sustancias controladas
• Problemas de disponibilidad o acceso al tratamiento

15. - Los receptores de opioides pertenecen a la super familia de
receptores acoplado a las proteína G

16. - Los opioides inhiben los canales de calcio dependientes de
voltaje o activan hacia adentro los canales de potasio
rectificadores, disminuyendo así la actividad neuronal.
- Los opioides inhiben la vía AMPc y desactivan las cascadas
de proteína cinasa activada por Mitógeno, ambas actividades
afectan los sucesos citoplasmáticos y la actividad
transcripcional de la célula.

17. - Los opioides tienen una rápida terminación de la
señalización del receptor, varios procesos reguladores siguen
la activación del receptor inducida por agonistas:
•Fosforilación de receptores intracelulares determinantes
por varias proteínas cinasas.
• Unión de arrestina a dominios fosforilados.
• Desacoplamiento de receptor de la proteína G.
• Endocitosis rápida de receptor
• Reciclado o la regulación a la baja del receptor.
Todos los procesos anteriores producen la desensibilización
de la señalización del receptor.

18. - El complejo ligando receptor, más que el mismo receptor,
determina en última instancia la respuesta celular fisiológica.
- Una proteína receptora (Receptor Mu) es capaz de
desencadenar distintas respuestas farmacológicas,
dependiendo de ligando unido.
- Los receptores opioides deben de ser considerados como
unidades dinámicas multicomponentes. El acoplamieno de los
receptores opioides a los canales iónicos de potasio y calcio es
un mecanismo fundamental por el cual producen analgesia
tanto los endógenos como los exógenos.

19. - La activación de los tres receptores de opioides así como la
del receptor ORL y la subsiguiente modificación de las
actividades del canal iónico inhiben la actividad neuronal y
celular.
-Así la apertura de los canales de potasio:
• Inhibirá la liberación del transmisor si los receptores
son presinápticos.
• Inhibirá el disparo neuronal si el receptor es
postsináptico.

20. - Los receptores de opioides están localizados principalmente
en el asta dorsal superficial I-II.
•Mu 70%
•Delta 24%
•Kappa 6 %
- Predominante presináptico más del 70%.
Predominante postsináptico 30%

21. - La vía afectiva nace predominantemente en la lamina I; la vía
sensodescriminatoria nace más en la lámina V.
-El mesencéfalo y las estructuras del tronco encefálico, la sustancia
gris periacueductal y la médula rostroventral son importantes sitios
supraespinales de acción opioide.
-La identificación electrofisiológica de dos poblaciones principales de
neuronas eferentes de la medula rostroventral; las células on, cuya
actividad coincide con los reflejos nociceptivos medulares y las células
off, cuya actividad se asocia con la supresión de estos reflejos.
-El oxido nítrico parece ser necesario para la inhibición del impulso de
la SGP mediada por la 5HT y la reversión de la antinocicepción

22. - El mecanismo efector y la localización del principal
receptor blanco de la noradrenalina (Alfa 2) es muy similar a
la de los receptores opioides.
-Receptores opioides:
• Receptores µ (mu): el fármaco tipo es la morfina. Hay
dos suptipos, µ1 y µ2.
• Receptores κ (kappa): el fármaco tipo es la ketazocina.
Hay tres suptipos, κ1, κ2 y κ3
• Receptores δ (delta): el fármaco tipo es la encefalina.
Existen dos suptipos, δ1 y δ2.
• Receptores σ (Sigma): No es un verdadero receptor
opioide, pues sus efectos no revierten con la naloxona.

23. - Receptores opioides:
Respuestas mediadas por la activación de los receptores opioides
Receptor Respuesta
Analgesia, depresión respiratoria, euforia y ↓ motilidad
µ gastrointestinal.
Analgesia, disforia, efectos psicomiméticos, miosis y
κ depresión respiratoria.
δ Analgesia

24. Clasificación de los Opioides
World Health Organization Funcional
Opioides débiles Agonistas completos
- Codeína - Morfina
- Dihidrocodeína - Fentanilo
- Destropropoxifeno - Hidromorfona
- Tramadol - Codeína
- Metadona
Opioides fuertes - Tramadol
- Morfina - Meperidina (petidina)
- Metadona
- Fentanilo Agonistas parciales
- Hidromorfona - Buprenorfina
- Meperidina (petidina) - Pentazocina
- Oxicodona - Butorfanol
- Buprenorfina
- Levorfanol Agonitas-antagonistas
- Destromoramida - Nalbufina
- Nalorfina
.
Agonistas completos
- Naloxona
- Naltrexona
- Alvimopan (ADL 8-2698)

25. Acción sobre el receptor
Fármacos µ κ σ
Afinidad Actividad Afinidad Actividad Afinidad Actividad
Agonistas puros:
-Morfina
-Metadona
-Petidina +++ ++++ ++ +++ + +
-Fentanilo
-Tramadol
-Codeína
Agonistas parciales:
++++ ++ ++++ + + +
-Buprenorfina
Agonistas-
antagonistas: +++ ++ +++ +++ +++ +++
-Pentazocina
Antagonitas puros:
-Naloxona ++++ 0 ++++ 0 + +
-Naltrexona

26. Escalera Analgésica OMS
Procedimientos complejos
Opioides para dolor de moderado a severo 3
+/- No opioides +/- Adyuvantes
+/- No opioides +/- Adyuvantes
Dolor que persiste o incrementa
2
Opioides para dolor de leve a
moderado
+ No opioides +/- Adyuvantes
Dolor que persiste o incrementa 1
No opioides +/- Adyuvantes
DOLOR

27. - Efectos adversos de los opioides:
Efectos adversos de los opioides
Habituales Ocasionales Infrecuentes
- Naúseas - Alucinaciones - Depresión respiratoria
- Vomitos - Cambios de humor - Delirio
- Estreñimiento - Ansiedad - Convulsiones
- Sedación - Prurito - Hiperalgesia
- Somnolencia - Mioclonías - Alodinia
- Deterioro cognitivo - Rigidez - Cólico biliar
- Edema pulmonar no
- Miosis - Boca seca
cardiogénico
- Supresión de la tos - Estasis gástrica - Tolerancia
- Retención urinaria - Broncoconstricción - Dependencia física
- Adicción

28. - Causas de delirio en el tratamiento del dolor (en particular, en pacientes con
cáncer):
Causas de delirio y neurotoxicidad no relacionadas con los opioides
- Aumentos de la presión intracraneal
- Hipoxia
- Infección
- Deshidratación
- Desequilibrio electrolítico
- Hipercalcemia
- Alteraciones metabólicas
- Abuso de alcohol o drogas
- Efectos colaterales de los fármacos: quimioterapia, esteroides, anticolinérgics,
antieméticos.
Causas de deliro y neurotoxicidad relacionadas con los opioides
- Uso de altas dosis para tratar el dolor incidental y el Neuropático
- Factores psicológicos y de comportamiento predisponentes: depresión, historia de
adicción
- Estado mental predisponente: edad avanzada, deterioro cognitivo preexistente
- Factores farmacológicos: uso concomitante de fármacos pscicoactivos
- Comorbilidad predisponente: insuficiencia y fallo renal o hepático.

29. - Diagnóstico diferencial del fracaso en la analgesia con opioides o
requerimiento de aumento de dosis:
Absorción limitada de las preparaciones orales Factores farmacológicos
- Vómitos - Hiperalgesia y alodinia inducidas por opioides
- Estasis gástrica - Acumulación de metabolitos
- Diarrea - Interacción farmacológica
- Síndrome del intestino corto
Mala respuesta del dolor a los opioides solos Desviación de los opioides propocionados
- Dolor Neuropático - Venta ilegal
- Dolor Incidental - Uso por otros
- Robo
Factores psicológicos Tolerancia Real (?)
- Estrés
- Ansiedad
- Depresión
- Sedación deliberada
- Comportamiento condicionado del dolor

30. - Características sugestivas de seudoadicción y que, potencialmente, imitan la
adicción:
Características sugestivas de seudoadicción y que, potencialmente, imitan la adicción
- Reclamaciones repetidas por control inadecuado del dolor
- Solicitudes de opioides concretos
- Solicitudes de vías específicas de administración
- Solicitudes de aumento de dosis
- Solicitudes de aumento de la frecuencia de administración de opioides
- Fenómeno de mirar el reloj
- Obtención de medicamentos por múltiples vías
- Episodios repetidos de pérdida de recetas
- Regreso precoz para conseguir nuevas recetas

31. - Recomendaciones para implementar la terapia con opioides en el dolor crónico
de origen no maligno:
Recomendaciones para implementar la terapia con opioides en el dolor crónico de origen no maligno
Requisitos previos
- Fracaso de las alternativas de tratamiento del dolor (pero no el último recurso)
- Valoración física y psicosocial por un equipo multidisciplinario o, por lo menos, por dos facultativos
- Consideración de historia de abuso de drogas como contraindicación relativa
- Decisión de prescripción por parte de un equipo multidisciplinario o, por lo menos, por dos
facultativos
- Consentimiento informado por escrito
Periodo de prueba terapéutico
- Selección del fármaco adecuado oral o transdérmico
- Periodo de prueba definido con valoración y revisión regular
- Ajuste de la dosis de opioides o rotación, si se precisa
- Decisión a favor de la continuación dependiendo de la demostración del alivio del dolor y/o mejoría
funcional
Continuación del tratamiento a largo plazo
- Contrato de opioides
- Establecimiento del facultativo que prescribirá el fármaco en forma definitiva
- Revisión regular
- Esfuerzo continuado para conseguir mejoría de la función social y física como resultado del alivio del
dolor
- Valoración continuada del abordaje multidisciplinario para el dolor
- Respuestas definidas a los problemas psicosociales o de comportamiento, incluyendo la malversión

32. - Familia de los Genes Receptores de Opioides:
Familia de los Genes Receptores de Opioides
Nombre Habitual Mu Delta Kappa ORL
Nombre del gen OPRM1 OPRD1 OPRK1 OPRL1
Locus del gen humano 6q24-q25 1p36.1-p34.3 8q11.2 20q13.33
Grupo de Unigene Hs2353 Hs372 Hs89455 Hs2859
Tamaño del ARNm (kb) 10-16 8-9 5-6 3-4
Tamaño de proteína (aminoácidos) 398 (roedores) 372 380 367 (roedores)
400 (seres humanos) 370 (seres humanos)
Agonista endógeno preferido β-Endorfina Encefalinas Dinorinfas Nociceptina/orfanina FQ
Encefalinas
Agonistas Morfina DPDPE U50,488H Ninguno
DAMGO Deltorfina Enadolina
Antagonista Naloxona Naloxona Naloxona
CTAP Naltrindol Nor-BNI Compuesto B

33. BUENAS PRACTICAS Y ERRORES
FRECUENTES EN EL USO DE OPIOIDES EN
PACIENTES EN SITUACION TERMINAL
BUENAS PRACTICAS ERRORES FRECUENTES
ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO
1 Realizar una evaluación integral del Iniciar tratamiento con un opioide
paciente: (cualquiera de ellos, incluido
•Intensidad y tipo de dolor fentanilo) sin tener en cuenta las
•Respuesta previa analgésicos características y circunstancias del
(incluyendo opioides). paciente.
•Consumo de tóxicos (alcohol,
cocaína, heroína, cannabis).
•Consumo de fármacos con accion
sobre el SNC (hipnóticos,
neurolépticos, antidepresivos).
•Comorbilidad (insuficiencia hepática
o renal, enfermedades respiratorias).
2 Utilizar la escalera analgésica de la Utilizar de entrada un opioide en
OMS. dolor leve o moderado.

34. BUENAS PRACTICAS Y ERRORES
FRECUENTES EN EL USO DE OPIOIDES EN
PACIENTES EN SITUACION TERMINAL
BUENAS PRACTICAS ERRORES FRECUENTES
INICIO DEL TRATAMIENTO
3 Titular las dosis con morfina oral, Utilizar la entrada cualquier opioide
estableciendo controles frecuentes y/o pautar dosis estándar de
para ajustar la dosis. opioides desde el inicio sin titular la
misma.
4 Utilizar siempre que sea posible Pensar que la morfina no es buen
morfina por vía oral. analgésico cuando se administra
por vía oral.
5 Conocer las características Usar opioides con los que tenemos
(dosificación, farmacocinética, escasa experiencia, a las dosis
interacciones) de los opioides que teóricas descritas por el fabricante,
precisamos utilizar y tener en cuenta y sin tener en cuenta las variaciones
la variabilidad individual de la individuales en la respuesta.
respuesta de los pacientes.

35. BUENAS PRACTICAS Y ERRORES
FRECUENTES EN EL USO DE OPIOIDES EN
PACIENTES EN SITUACION TERMINAL
BUENAS PRACTICAS ERRORES FRECUENTES
INICIO DEL TRATAMIENTO
6 Instruir al paciente y/o cuidadores No informar al paciente y/o
sobre: cuidadores sobre las características
•Características del tratamiento de los opioides y el manejo del dolor
•Posibles efectos adversos .
•Manejo del dolor irruptivo
7 Iniciar siempre medidas preventivas Prescribir el opioide sin medidas
para anticiparse a los efectos preventivas (consejo dietético,
adversos mas frecuentes como el hidratación, actividad física) para el
estreñimiento. estreñimiento y sin prescripción de
laxantes.
8 Prescribir siempre dosis de rescate No prescribir dosis de rescate.
para evitar el dolor innecesario.

36. BUENAS PRACTICAS Y ERRORES
FRECUENTES EN EL USO DE OPIOIDES EN
PACIENTES EN SITUACION TERMINAL
BUENAS PRACTICAS ERRORES FRECUENTES
DURANTE EL TRATAMIENTO
9 Utilizar fármacos coadyuvantes y Los opioides no pueden ser usados
medidas no farmacológicas para con otros analgésicos.
minimizar la dosis del opioide.
10 Prescribir siempre dosis de rescate No prescribir dosis de rescate .
para dar respuesta a la posible
aparición de dolor irruptivo, y en el
caso de la retirada evitar la aparición
de síntomas de abstinencia.
11 Establecer controles periódicos Pensar que no es necesario
evaluando la respuesta y posible monitorizar estrechamente el
aparición de efectos adversos. tratamiento.
12 Disminuir la dosis o rotar el opioide Suspender el tratamiento cuando
cuando aparecen efectos aparecen efectos indeseables
indeseables graves. graves.

37. BUENAS PRACTICAS Y ERRORES
FRECUENTES EN EL USO DE OPIOIDES EN
PACIENTES EN SITUACION TERMINAL
BUENAS PRACTICAS ERRORES FRECUENTES
RECUERDA QUE:
13 Todos los médicos deben estar Pensar que los opioides sin
familiarizados con el uso de opioides, fármacos que se utilizar
manejando adecuadamente al menos exclusivamente en unidades
la morfina. especificas (oncología, cuidados
paliativos o anestesia).
14 Usados de forma correcta y con un Pensar que los opioides desarrollan
control adecuado los opioides son rápidamente tolerancia, y son
fármacos efectivos y seguros. peligrosos porque causan depresión
respiratoria.

38. PUNTOS ESENCIALES
 Los opioides constituyen la base del
tratamiento del dolor y su utilidad es
innegable tanto en el dolor agudo y en el
dolor crónico como durante la anestesia.

39. PUNTOS ESENCIALES
 La biología molecular, la fisiología de la
nocicepción y la genética han permitido
mejorar la comprensión de la interacción
opioides-sistema nervioso central y periférico
y precisar el impacto del polimorfismo
genético.

40. PUNTOS ESENCIALES
 La comprensión de la genética permite
identificar mejor algunas diferencias en la
eficacia de los opioides según las moléculas
y el entorno. Estas nociones de
farmacogenética explican de diferente forma
el uso de los opioides disponibles y permiten
esperar en un uso mas racional en un futuro.

41. PUNTOS ESENCIALES
 Aparte de su accion analgésica, la accion
común a todos los opioides sobre el sistema
nervioso central expone a los pacientes a un
efecto sedativo, un efecto depresor
respiratorio y una accion psicoafectiva.

42. PUNTOS ESENCIALES
 Los otros efectos secundarios incluyen
las nauseas y vómitos, el estreñimiento,
la retención urinaria, la bronco
constricción y la depresión de la tos.

43. PUNTOS ESENCIALES
 Laaccion hiperalgésica de los opioides es un
nuevo elemento que se asocia a aquel mas
conocido de la tolerancia.
 Un control razonable de los opioides para el
dolor crónico debe favorecer las dosis
mínimas eficaces y las asociaciones con
otros analgésicos.

44. PUNTOS ESENCIALES
 El uso de todos los opioides disponibles y la
noción de rotación de los opioides son
reforzados por las nociones de tolerancia y de
hiperalgesia.
 El incremento de la frecuencia de uso
inadecuado de los morfínicos prescritos en el
dolor crónico debe hacer que se refuerce el
control de los prescriptores y l a calidad del
seguimiento de los pacientes tratados a larg
plazo.

45. PUNTOS ESENCIALES
 Tras años de esfuerzo para luchar contra la
fobia de los opioides y ampliar su
prescripción, ha llegado a la hora de
reflexionar sobre los medios para emplearlos
de la mejor manera posible.

46. Resumen de las recomendaciones
1. ¿Cuál es el fármaco de primera elección
para el tratamiento de pacientes en
situación terminal con dolor moderado no
controlado, o intenso?
En pacientes en situación terminal, con dolor
moderado no controlado o intenso, se
recomienda utilizar morfina oral como opioide
de primera elección.

47. Resumen de las recomendaciones
2. ¿Cuál es el fármaco de primera elección,
para el tratamiento de la disnea
refractaria, en pacientes en situación
terminal?
En pacientes en situación terminal, con disnea
refractaria, se recomienda utilizar morfina oral,
subcutánea o intravenosa.

48. Resumen de las recomendaciones
3. ¿Cuál es el fármaco de segunda elección,
para el tratamiento de pacientes en
situación terminal con dolor moderado no
controlado o intenso?
En pacientes en situación terminal, con dolor
moderado no controlado o intenso se
recomienda utilizar oxicodona oral,
hidromorfona oral o fentanilo transdérmico,
como alternativa a la morfina oral.

49. Resumen de las recomendaciones
4. ¿Cuál es el fármaco mas adecuado, en
los pacientes en situación terminal con
dolor intenso y persistente no controlado
a pesar del tratamiento inicial adecuado?
En pacientes en situación terminal, con dolor
intenso no controlado a pesar del tratamiento
inicial adecuado, se recomienda realizar una
rotación o cambio de opioide.

50. Resumen de las recomendaciones
5. ¿Cuándo esta indicada la vía espinal en
pacientes en situación terminal, con dolor
intenso y persistente, a pesar del
tratamiento con opioides por vía sistémica?
En pacientes en situación terminal, con dolor
intenso no controlado con opioides, por vía
sistémica, se recomienda realizar una valoración
individualizada sobre la administración de opioides
por vía espinal.

51. Resumen de las recomendaciones
6. ¿Cuánto tiempo es deseable mantener
los opioides?
Se recomienda mantener el tratamiento con
opioides, en pacientes en situación terminal,
mientras permanezca la causa que lo motiva.

52. Resumen de las recomendaciones
7. Ante la mejoría o estabilización de los
síntomas, ¿es aconsejable reducir la dosis?
¿A que ritmo?
En los pacientes en situación terminal en los que
se detecta una reducción o desaparición del dolor,
se recomienda valorar de forma individualizada la
retirada progresiva del opioide, parcial o totalmente,
teniendo en cuenta las preferencias del paciente, el
balance beneficio/riesgo, la duración del
tratamiento, y la posible presencia de dependencia
para evitar el síndrome de abstinencia a opioides.

53. Resumen de las recomendaciones
En caso de decidir reducir la dosis del opioide,
el ritmo de bajada se recomienda hacerlo de
forma individualizada, según la respuesta
(reaparición de dolor, síndrome de deprivacion)
y prescribiendo siempre, dosis de rescate.

54. Resumen de las recomendaciones
8. ¿Cuál es la vía de administración mas
adecuada de los opioides, para el
tratamiento de pacientes en situación
terminal con dolor moderado, no controlado
o intenso y/o disnea refractaria?
En pacientes en situación terminal, en los que se
requiere utilizar un opioide a largo plazo, se
recomienda utilizar la vía oral si esta disponible.
En caso de no estar disponible la vía oral puede
utilizarse la vía transdérmico y/o la vía subcutánea.

55. Resumen de las recomendaciones
9. ¿Cuál es el abordaje mas correcto de la
neurotoxicidad por opioides?
En pacientes en situación terminal que presentan
neurotoxicidad por opioides, se recomienda realizar
rotación de opioides.

56. Resumen de las recomendaciones
10. ¿Cuál
es el abordaje mas correcto para la
prevención de los efectos secundarios
mas frecuentes de los opioides, como las
nauseas, los vómitos o el estreñimiento?
En pacientes en situación terminal a los que se
prescribe un opioide se recomienda utilizar al
mismo tiempo medidas preventivas para el
estreñimiento como laxantes, dieta rica en
residuos y líquidos.

57. Resumen de las recomendaciones
11. ¿Cuáles el opioide de elección en el
dolor irruptivo?
En pacientes en situación terminal con dolor
irruptivo, se recomienda utilizar la morfina de
liberación rápida como fármaco de elección. En
pacientes con dificultad para la deglución, se
recomienda utilizar el fentanilo transmucoso o
sublingual.

59.  Potencia Relativa: Es la relación de la dosis requerida de
dos fármacos para producir el mismo efecto analgésico. Por
acuerdo, la potencia relativa de cada opioide usado se basa en
su comparación con 10 mg., de morfina parenteral.
 Curva dosis-respuesta :
- A es más potente que B.
- La eficacia de los dos fármacos,
definida por la máxima respuesta, es la
misma.
- A es igual de eficaz que B, pues
produce la misma respuesta que B, pero a
menor dosis.
- C es más potente que B, pero menos
efectivo que A y B.

60. - Codeína:
 Alcaloide natural del opio.
 Analgésico, antitusígeno, antidiarréico.
 Uno receptores mu con baja afinidad.
 En el hígado se transforma en morfina
 Cada 4-6 hrs. – 30 mg.
 Se absorbe bien por el tracto gastrointestinal
 Produce nausea, mareo, estreñimiento
 Habitualmente combinado con Paracetamol o AINE

61. - Dextropropoxifeno:
 Derivado sintético de la metadona
 Agonistas muy poca afinidad
 Vida media 15 hrs. (50 hrs. En adultos mayores)
 Buena absorción gastrointestinal
 Principal metabolito norpropoxifeno se acumula en
plasma
 Toxicidad cardiaca, hepática, temblor y
convulsiones.
 Cada 4-6 hrs. – 50-100 mg.

62. - Tramadol:
 Dextro > Codeina > Tradol
 Moderada afinidad receptores mu y débil para kappa
y delta.
 Activa el sistema espinal monoaminoadrenérgico
inhibiendo la recaptación de noradrenalina y serotonina.
 La naloxona lo revierte parcialmente.
 Fármaco de segundo escalón (o de puente)
 Mejor tolerado y amplia gama de presentaciones
 Efectos colaterales similares a todos, menor
estreñimiento y depresión respiratoria.
 Horario de acuerdo a la presentación, máximo 400
mgs. al día.

63. - Metadona :
 Opioide sintético, agonista mixto mu y delta, antagonista de
receptores NMDA.
 Biodisponibilidad oral del 85%.
 Duración de acción de 4 a 24hrs. Inicio de acción 30
minutos.
 A dosis repetidas más potente que la Morfina
 Muy lipofílico
 Unión a proteínas del 60 a 90%, esto contribuye a que la
vida media sea muy larga 24hrs. (Rango de 13 a 200 hrs.).
Riesgo de acumulación alto.
 Metabolismo hepático. Indicado falla renal.
 Experiencia para alcanzar niveles terapéuticos estables (1
semana)
 Indicada en dolor Neuropático

64. - Hidromorfona:
 5 veces más potente que la morfina
 Alta biodisponibilidad
 Alta solubilidad, buena para vía subcutánea.
 Cada 4-6 hrs. – 2-4 mgs.

65. - Oxicodona:
 Análogo sintético de la morfina
 Biodisponibilidad oral 60-90%
 Potencia un poco más que la morfina
 Vida media depende del tipo de presentación.
 Menos probabilidades de alucinaciones
 Se puede usar en Neuropático

66. - Heroína:
 Pro fármaco se transforma a 6 acetilmorfina y en
morfina.
 Dos veces más potente que la morfina por vía
parenteral
 Mayor rapidez de acción
 Más sedación, menos vómitos, antitusígeno.

67. - Buprenorfina:
 Agonista parcial potente de receptores mu
 30 veces más potente que la morfina
 Acción de 6 a 9 horas (depende de la presentación)
 Amplia gama de presentaciones (Efecto techo?)

68. - Fentanilo:
 Opioide sintético receptores mu
 Potencia 80 veces más potente que la morfina
 Muy lipofílico
 En dolor crónico poco uso por su vida media muy
corta cuando se administra por vía parenteral.

69. - Fentanilo Transdérmico:
 Sistema tipo matricial
De 12 a 24hrs aumenta la concentración plasmática
En 17 horas – 50% de la concentración
Cada 72 hrs. (puede ser hasta cada 48 hrs.)
Fiebre aumenta la absorción
Las principales indicaciones son:
• Intolerancia a la vía oral
• Estreñimiento intratable inducido por morfina
• Escaso cumplimiento de la medicación oral
• Deseo de probar el fentanilo en pacientes que han reaccionado
desfavorablemente a otros opioides
Las principales contraindicaciones son:
• Pacientes que necesitan una titulación rápida de la medicación por
un dolor intenso no controlado.
• Pobre adhesión al parche por sudoración excesiva.

70. - Fentanilo Transmucoso:
 Para dolor irruptivo
 Rapidez de acción
 Facilidad de uso
 No invasivo
 25% de la dosis se absorbe (Acción 5-10 min.)
 Máxima concentración 20-40 min
 Acción 1-3.5 hrs.
 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 mg..
 Irruptivo 200+200+400 no más de 4 dosis.

71. - Comparación entre fentanilo oral transmucoso y fentanilo transdérmico:
Fentanilo oral transmucoso Fentanilo transdérmico
Dolor que se trata Dolor irruptivo Dolor persistente
Comienzo de la acción Rápido (minutos) Lento (horas)
Tiempo de administración 10-15 min. 24-72 horas
Dosis unitaria 200-1.600 MG 25-100 mg/hora

72. - Morfina:
 Natural derivado de papaver somniferum (adormidera)
Amplia gama de vías de administración
Biodisponibilidad de 20 a 30
Vida media de 2 a 3 horas
Efecto máximo 60 minutos (20 a 120 minutos)
90% se transforma en conjugados glucuronidos
Principal metabolito: Morfina 3 glucuronido inactivo mediador
de los efectos adversos.
Morfina 6 glucuronido activo se une fuertemente a receptores
Excreción renal.

73. - Biodisponibilidad oral aproximada de los opioides utilizados
habitualmente:
Biodisponibilidad oral
Opioide
aproximada (%)
Hidromorfona 20
Morfina 30
Diamorfina 30
Meperidina (petidina) 30
Codeina 60
Oxicodona 60
Levofanoll 70
Tramadol 80
Metadona 80

74. GRUPO I Resultados Críticos
 Aliviode los síntomas dolor y disnea.
 Mejora de la calidad de vida.
 Satisfacción con el tratamiento.
 Neurotoxicidad y otros efectos graves
de los fármacos.
 Abandono del tratamiento.
 Depresión.

75. GRUPO II Resultados
importantes pero no críticos
 Mejora la capacidad funcional.
 Efectos adversos digestivos (nauseas,
vómitos, estreñimiento).
 Mejora del estado de animo.
 Uso de medicación de rescate.
 Uso de medicación coadyuvante.
 Otros efectos adversos.
 Errores de medición.

76. GRUPO III Resultados poco
importantes
 Perdida de adherencia.
 Preferencias referidas a vía de
administración.
 Índice de rotación.

77. CRITERIOS E INDICADORES
CLAVE PARA LA EVALUACIÓN
1. Los pacientes en situación terminal, con
dolor moderado o intenso, deben tener
prescrito el opioide adecuado.
2. Los pacientes en situación terminal con
dolor moderado o intenso,, deben tener
prescrito morfina oral, salvo causa
justificada.
3. Los pacientes en situación terminal, con
disnea no controlada deben tener prescrita
morfina oral o parenteral.

78. CRITERIOS E INDICADORES
CLAVE PARA LA EVALUACIÓN
4. Los pacientes en situación terminal que no
pueden tomar o no toleran la morfina oral,
deberán estar tratados con oxicodona,
hidromorfona, fentanilo, o morfina SC.
5. Los pacientes en situación terminal, en
tratamiento con opioide, que sufren efectos
adversos a este, deberán haber sido
considerados para rotación de opioide, y/o
tratamiento especifico de estos efectos.

79. CRITERIOS E INDICADORES
CLAVE PARA LA EVALUACIÓN
6. Los pacientes en situación terminal a los que
se prescribe inicialmente un opioide, deben
ser tratados simultáneamente, con medidas
para prevenir el estreñimiento: dieta rica en
residuos y laxantes.
7. Los pacientes en situación terminal a los que
se prescribe inicialmente un opioide, deben
tener prescrita simultáneamente tratamiento
de rescate.

80. CRITERIOS E INDICADORES
CLAVE PARA LA EVALUACIÓN
8. Los pacientes a los que se les reduce la
dosis del opioide prescrito, deben ser
valorados individualizadamente para evitar
reaparición del dolor, dependencia y
síndrome de abstinencia.
9. Los opioides fuertes son de elección en el
tratamiento del dolor intenso, y moderado no
controlado, de los pacientes en situación
terminal. El uso relativo de opioides fuertes
respecto del total de analgésicos debe
tender a aumentar.

81. CRITERIOS E INDICADORES
CLAVE PARA LA EVALUACIÓN
10. Lamorfina oral es el opioide de primera
elección. Su uso relativo, respecto al total
de opioides mayores, debe tender a
aumentar.