Entrevista psicopedagogica

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Entrevista psicopedagogica

  1. 1. Entrevista 1. Datos Generales A) Datos del Niño Nombre: ______________________________________________ Edad: __________________ Sexo: _____________________ Fecha de Nacimiento: ___________________________ Domicilio particular de la Familia:________________________________________________ ____________________________________________ Teléfono: _______________________ Personas que viven con el niño: a) Madre b) Padre c)Ambos d)Otros Si no vive el Padre y la Madre con el niño, especificar la causa: ___________________________ __________________________________________________________________________ B) Datos del Padre Nombre: ___________________________________________________________________ Escolaridad: ________________________ Ocupación: _______________________________ Dirección de oficina: ________________________________________ Teléfono: ______________ Horario de Trabajo: _________________________________________ Ingresos mensuales aproximados: _______________________________________ C) Datos de la Madre Nombre: ___________________________________________________________________ Escolaridad: ________________________ Ocupación: _______________________________ Dirección de oficina: ________________________________________ Teléfono: ______________ Horario de Trabajo: _________________________________________ Ingresos mensuales aproximados: _______________________________________ D) Tiene Hermanos el niño No _____ Nombre Edad Ocupación Si ______ Especifique: _______________ ______ ___________ _______________ ______ ___________ _______________ ______ ___________ 2. Relación de los padres en el noviazgo ¿Cómo fue la relación de su pareja durante el noviazgo? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ______________________________________ ¿Cuál fue la sociabilidad que había entre usted y los padres de la novio (a)? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
  2. 2. 3. Antecedentes Familiares A) ¿Existe algún caso semejante a la forma de ser del niño? a) Por parte del padre: ______________________________________________________ b) Por parte de la Madre: ____________________________________________________ B) ¿Existen antecedentes de enfermedades como diabetes, epilepsia, etc. en la familia? a) Por parte del padre: ______________________________________________________ b) Por parte de la Madre: ____________________________________________________ C) ¿Existen antecedentes de drogadicción en la familia? a) Por parte del padre: ______________________________________________________ b) Por parte de la Madre: ____________________________________________________ 4. Condiciones del Embarazo A) ¿Se planeó el nacimiento del niño? a) Si _____ b) No _____ ¿Se encontraba la madre bajo tratamiento anticonceptivo? ______________________________________________________________________ El embarazo se detectó inmediatamente____________________________ B) ¿Qué número de embarazo fue? _______________________________________________ C) ¿Hubo pérdidas (abortos) antes de este embarazo? a) No ________ b) Si _________ ¿Cuántos? ___________ Causas: _______________________________ D) ¿Tuvo la madre alguna enfermedad o traumatismo durante el embarazo? a) No _____ b) Si ______ Especifica el problema: __________________________________________ ¿En qué mes del embarazo? ____________________________________________ ¿Se presentaron complicaciones? ________________________________________ E) ¿Ingirió la madre algún medicamento durante el embarazo? a) No _____ b) Si ______ Especifica cual: _________________________________________________ En qué mes de embarazo:______________________________________________ Motivo: ____________________________________________________________ ¿Bajo prescripción médica? ____________________________________________ 5. A) B) C) Condiciones del parto Edad de la madre al nacer el niño: ____________________________________________ Edad del padre al nacer el niño: _______________________________________________ El parto fue: a) Al termino: _______________________ b) Prematuro: _______________________ Causa: _______________________________ c) Después del termino: ________________ Causa: ______________________________ D) Tipo del parto: a) Natural: ___________
  3. 3. E) F) G) H) I) J) b) Mediante fórceps: _________ Causa: ________________________________________ c) Mediante cesaría: ____________ Causa: _____________________________________ ¿Se utilizó algún tipo de anestesia? (bloqueo, anestesia general, etc.) a) No _____ b) Si _____ Especifique: _____________________________________________________ ¿Cuál fue la duración aproximación del parto (desde que se iniciaron los dolores o contracciones hasta el nacimiento del niño)? __________________________________________________________________________ ¿En dónde fue entendida la madre durante el parto? a) Su domicilio: ______________________ Causa: _______________________________ b) Hospital o Sanatorio: _________________Nombre: ____________________________ Dirección: _________________________________________________________________ ¿Hubo llanto inmediato del bebe al nacer? a) Si _____ b) No _____ ¿Sabe la causa? _________________________________________________ ¿Cuál fue el peso del niño al nacer? ____________________________________________ ¿Se observó alguna característica anormal del niño al momento de su nacimiento? (cianosis, ictericia, malformaciones, etc.) a) No ____ b) Si _____ Especifique: ____________________________________________________ 6. Desarrollo general del niño A) Aproximadamente a qué edad el niño logro: a) Sostener su cabeza: ___________________ b) Sentarse sin ayuda: ____________________ c) Gatear: ____________________________ d) Caminar sin ayuda: _____________________ e) Decir sus primeras palabras: _________________ f) Controlar sus esfínteres: ___________________ B) Cuál es el grado de autosuficiencia del niño al: Actividad T- Total P- Parcial N- Nulo Divertirse Vestirse Bañarse Comer C) Alguna vez el niño se ha accidentado o a enfermado: a) No ______ b) Golpes en la cabeza _____________ Edad: ____________ ¿con pérdida del conocimiento o vomito posterior? __________________________________________ c) Enfermedad: ________ Especifique: _______________________ Edad: ___________ D) Ha presentado temperaturas altas o prolongadas: a) No _____
  4. 4. b) Si ______ De cuantos grados: _________ Causa: _______________________________ E) Ha presentado crisis convulsivas: a) No ______ b) Si _______ Causa: ________________________________ Edad: _________________ Conque frecuencia y periocidad: ________________ Mencione si ha recibido tratamiento, especificando de que tipo: _____________________ 7. Historia Escolar del Niño A) Ha estado incorporado el niño en alguna escuela o institución especializada: a) No _____ Causas: _______________________________________________________ b) Si ______ Nombre de la escuela: ___________________________________________ Dirección: ____________________________________________________ Tiempo que asistió (fecha o rango de edad):_________________________ Hubo progreso en algún área: ____________________________________ B) Preescolar a) Nombre de la escuela: ____________________________________________________ b) Dirección: ______________________________________________________________ c) Tiempo que asistió (fecha o rango de edad):___________________________________ d) Hubo progreso en algún área: ______________________________________________ C) Primaria a) Nombre de la escuela: ____________________________________________________ b) Dirección: ______________________________________________________________ c) Tiempo que asistió (fecha o rango de edad):___________________________________ d) Hubo progreso en algún área: ______________________________________________ ¡Muchas gracias contestar la encuesta!

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