2. La mayoría de las fracturas pélvicas son lesiones
estables que pueden ser tratadas de forma
conservadora.
Sin embargo, el pequeño porcentaje de fracturas
inestables constituyen un reto para el cirujano
ortopédico por su naturaleza potencialmente
mortal y por sus secuelas si no son tratadas
correctamente.
3. La pelvis es un anillo ósea cerrado.
Esta constituido por los siguientes huesos:
Isquion
Ilio
Cresta iliaca
Estas se juntan en tres articulaciones que son :
2 Articulaciones saxroiliacas posteriores .
Sínfisis del pubis.
4. •En la porción lateral de cada hueso pélvico donde se unen los
tres componentes óseos esta el espacio que sirve de
articulación a la cadera.
•Estas
depresiones, en la cual la cabeza femoral se ajusta
cómodamente se llama "acetábulo".
5. Lacavidad pélvica esta limitada en la parte superior
por un plano imaginario que va desde la sínfisis del
pubis hasta la parte superior el sacro.
Las paredes laterales están formadas por los bordes
interiores de huesos pélvicos y su limite inferior es el
estrecho inferior de la pelvis, una capa de músculos
con aberturas para las vías gastrointestinales (el
recto), el aparato reproductor femenino(la vagina) , las
vías urinarias(la uretra)
6. LOS PUNTOS DE REFERENCIA ÓSEOS
ANTERIORES DE LA PELVIS :
Son la sínfisis del pubis, en la línea media y las espinas
iliacas anteriores y superiores.
El ligamento inguinal se fija a estas dos prominencias óseas
y pueden palparse en una persona delgada.
7. CARASTERISTICAS POSTERIORES:
La pelvis aparece plana en su punto poster, y en el
tercio medio puede palparse el hueso sacro.
Inmediatamente lateral al sacro , en cada lado,
esta una articulación con la porción iliaca del
hueso pélvico (articulación sacroiliaca).
8. CARASTERISTICAS
POSTERIORES:
En la posición sentada , se
siente fácilmente una
prominencia ósea en la parte
media de cada nalga.
Esta estas prominencias
son las tuberosidades
isquiáticas.
El nervio ciático que es el
nervio mayor de la
extremidad inferior, esta en
un punto apenas lateral a la
tuberosidad, a entrar al
muslo.
10. CLASIFICACIÓN DE LAS
FRACTURAS DE PELVIS
Marvin Tile. Toronto. 1987.
Esta clasificación considera el mecanismo productor
así como la dirección de la energía cinética que
provoco el traumatismo.
Estas fracturas se dividen en Estables e Inestables.
11. CLASIFICACIÓN DE LAS
FRACTURAS DE PELVIS
Tile A
Estables (rasgos de fractura, fracturas sin
desplazamiento o arrancamientos óseos a nivel
de las espinas ilíacas, la tuberosidad isquiática,
la sínfisis pubiana o del sacro y cóccix)
Generalmente no requieren tratamiento
quirúrgico solo reposo por cuatro semanas.
12. CLASIFICACIÓN DE LAS
FRACTURAS DE PELVIS
Tile A1: Sin compromiso del anillo pelviano.
Avulsiones de espina o tuberosidad isquiática.
Tile A2: Fractura del ala ilíaca o compromiso del
anillo pelviano, sin desplazamiento .
Tile A3: Fracturas transversales del sacrocoxis sin
compromiso del anillo pelviano .
Tile A1 Tile A2 Tile A3
13. CLASIFICACIÓN DE LAS
FRACTURAS DE PELVIS
Tile B
Inestabilidad rotacional, estabilidad vertical.
Tile B1: Libro abierto, rotación externa.
Tile B2: Compresión lateral, rotación interna.
B2.1: Ipsilateral
B2.2: Contralateral (asa de balde)
BTile B3: Bilateral
Tile B1 Tile B2 Tile B3
14. CLASIFICACIÓN DE LAS
FRACTURAS DE PELVIS
Tile C
Inestabilidad rotacional y vertical .
Implica disrupción del piso pelviano incluyendo
el complejo sacro-ilíaco, los ligamentos sacro-
espinosos y sacro-tuberoso, la lesión anterior
puede ser la sínfisis, ramas ileo-isquio-pubianas,
o ambas.
15. CLASIFICACIÓN DE LAS
FRACTURAS DE PELVIS
Tile C1: Unilateral .
C1.1: Fractura del ileon.
C1.2: Disyunción sacroilíaca.
C1.3: Fractura del sacro.
Tile C2: Bilateral .
Tile C3: Asociado a fracturas del cotilo .
Tile C1 Tile C2 Tile C3
16. CLASIFICACIÓN DE LAS
FRACTURAS DE PELVIS
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS
DE ACETÁBULO. AO.
A:Compromiso de una columna.
A1: Pared posterior.
A2: Columna posterior.
A3: Pared anterior y/o columna anterior.
A1 A2 A3
17. CLASIFICACIÓN DE LAS
FRACTURAS DE PELVIS
B: Componente transversal.
El techo del cotilo o parte de el permanece
unido al hueso iliaco.
B1: Transversa con o sin compromiso de la
pared posterior.
B2: Fractura en T.
B3: Pared o columna anterior con fractura
hemitransversal posterior.
B1 B2 B3
18. CLASIFICACIÓN DE LAS
FRACTURAS DE PELVIS
C: Fractura de ambas columnas.
Todos los componentes articulares se desprenden del
íleon.
C1: Columna anterior con proyección hacia la cresta
ilíaca.
C2: Columna anterior con proyección hacia el borde
anterior del hueso ilíaco.
C3: Fractura proyectada hacia la articulación sacro-
ilíaca.
C1 C2 C3
19. CLASIFICACIÓN DE LAS
FRACTURAS DE PELVIS
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS
DE ACETÁBULO
JUDET Y LETOURNEL. PARIS. 1981.
20. CLASIFICACIÓN DE LAS
FRACTURAS DE PELVIS
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE
ACETÁBULO. AO
A: Compromiso de una columna.
A1: Pared posterior.
A2: Columna posterior.
A3: Pared anterior y/o columna anterior.
21. CLASIFICACIÓN DE LAS
FRACTURAS DE PELVIS
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS
DE ACETÁBULO
A: Fracturas simples o elementales.
Fractura de pared posterior. 24 – 30 %.
Fractura de columna posterior. 4 %.
Fractura de pared anterior. 2 %:
Fractura de columna anterior. 4 %.
Fracturas transversas. 20 %
B:Fracturas asociadas o combinadas.
Fracturas en T. 14%.
Fracturas de columna posterior y de pared
posterior. 20%.
Fracturas transversa y de pared posterior. 30%.
Fracturas de columna o pared anterior con
hemitransversa posterior.
Fracturas de doble columna. 2%.
22. CLASIFICACIÓN DE LAS
FRACTURAS DE PELVIS
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE
ACETÁBULO
B:Fracturas asociadas o combinadas.
Fracturas en T. 14%.
Fracturas de columna posterior y de pared
posterior. 20%.
Fracturas transversa y de pared posterior. 30%.
Fracturas de columna o pared anterior con
hemitransversa posterior.
Fracturas de doble columna. 2%.
23. CLASIFICACIÓN DE LAS
FRACTURAS DE PELVIS
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE
ACETÁBULO
Para la descripción de las fracturas sacras en el
contexto de una inestabilidad de pelvis se utiliza la
clasificación de Denis 4.
Dichas fracturas se consideran inestables cuando
tienen un desplazamiento mayor o igual de 1 cm.
26. DIAGNÓSTICO
Inspeccione buscando signos obvios de
lesión, hemorragia o deformidad.
Si el paciente no manifiesta dolor, presione
suavemente, hacia abajo y hacia adentro, los
huesos de la pelvis.
27. DIAGNÓSTICO
No columpie la pelvis, pues ese movimiento
puede causar que se mueve la columna
vertebral.
Si siente algún movimiento o crepitación, el
paciente manifiesta dolor o hipersensibilidad,
puede estar presente una lesión grave.
28. DIAGNÓSTICO
Las lesiones de la piel y el abdomen
circundante, pueden sangrar profusamente,
por lo que debe continuar vigilando el color de
la piel y los signos vitales del paciente y
asegurarse de dar oxigeno suplementario para
minimizar los efectos del choque.
29. DIAGNÓSTICO
El paciente con fractura pélvica puede ser un paciente
con otras lesiones asociadas y riesgo vital.
La exploración inicial debe ir orientada al estado
general del paciente, siguiendo las pautas ABC y de
soporte vital avanzado.
Una vez evaluado el conjunto y establecidas las
primeras medidas se puede afrontar el examen físico de
la pelvis.
30. EXPLORACIÓN
• Examen de piel y partes blandas:
Pueden aparecer erosiones, equimosis,
lesiones por arrollamiento o heridas en periné,
escroto, labios mayores o menores.
En los flancos puede notarse el acúmulo
de un hematoma retroperitoneal.
31. DIAGNÓSTICO
Prueba de estabilidad:
Se palpan las espinas iliacas antero-
superiores, observando primero la posible discrepancia
en altura; luego se realiza una compresión suave de
ambas iliacas para evaluar inestabilidad en rotación
interna; finalmente se empujan ambas espinas para
evaluar la inestabilidad en rotación externa.
Esta exploración debe realizarse con especial
precaución y sólo una vez, ya que puede inestabilizar el
hematoma y aumentar la pérdida sanguínea provocada
por la fractura.
32. DIAGNÓSTICO
Tacto rectal y vaginal:
Su realización es fundamental para
identificar fracturas abiertas de pelvis e
imperativa cuando existe sangrado franco rectal
o vaginal.
Si se palpan lesiones están indicadas la
exploración mediante un espéculo vaginal y la
sigmoidoscopia.
En hombres se debe palpar la próstata y
anotar posibles anomalías.
33. DIAGNÓSTICO
Examen uretral y vesical:
Es posible la presencia de rotura
uretral o vesical.
Si existe sangrado uretral franco se
realizará una artrografía retrógrada para
evaluar la rotura y, tras el sondaje, una
cistografía.
34. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiología simple:
Las fracturas pélvicas se pueden diagnosticar
de forma muy fiable por radiología simple, mediante
cuatro proyecciones:
•Anteroposterior, proyección a 40º de entrada (de
inclinación craneal o inlet), proyección a 40º de
salida (de inclinación caudal o outlet) y lateral de
sacro.
•La proyección inlet informa sobre los
desplazamientos anteroposteriores y rotacionales.
•la proyección outlet muestra principalmente sobre
los desplazamientos verticales y en menor medida
sobre los rotacionales
35. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TAC:
La mayoría de los autores recomiendan
uso sistemático de la TAC (con cortes menores
de 5 mm) para definir el patrón de fractura
(principalmente a nivel posterior), si bien no es
una prueba imprescindible para el manejo en
urgencias.
Asimismo pueden resultar útiles las
imágenes de reconstrucción de TAC en 3D.
La TAC con contraste puede ayudar a
evaluar el sangrado activo en un paciente
inestable
36. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Uretrografía retrógrada: Indicada cuando existe
sangrado uretral franco.
La cistografía: Está indicada cuando existe
hematuria y la uretrografía es normal
Arteriografía: Indicada en el paciente
hemodinámicamente inestable que no tiene otros
puntos de sangrado extrapélvicos y que se
mantiene inestable tras la fijación externa de la
pelvis
37. TRATAMIENTO
Es fundamental distinguir en el tratamiento dos
fases bien diferenciadas y con objetivos
distintos.:
Tratamiento de urgencias:
Su objetivo es salvar la vida del paciente,
usando para ello una serie de medidas generales y
en ocasiones cirugía urgente.
Tratamiento del paciente estabilizado:
Su objetivo es tratar la lesión pélvica (ya
sea de forma quirúrgica o conservadora) para
evitar las secuelas futuras.
38. TRATAMIENTO
ESTABILIZACIÓN PROVISIONAL DE LA PELVIS
Existen varios sistemas de estabilización provisional de
la pelvis para el transporte de los pacientes y su estancia
prequirúrgica en el hospital.
Su finalidad es favorecer el autotaponamiento de la
hemorragia intrapélvica.
El sistema más usado en la actualidad es la faja pélvica.
Los MAST (military antishock trousers) se han
relacionado con aparición de síndrome compartimental.
39. TRATAMIENTO
FIJACIÓN EXTERNA DE LA PELVIS
La fijación externa está indicada en pacientes
con fracturas pélvicas e inestabilidad hemodinámica
(TA <100 mmHg mantenida, niveles de lactato sérico
persistentemente elevados).
Su finalidad es controlar el sangrado
atribuible a la inestabilidad pélvica y contenerlo
mediante un mecanismo de auto taponamiento.
40. TRATAMIENTO
FIJACION DEL MARCO ANTERIOR
Los pines se pueden localizar en la cresta iliaca
(en la zona donde ésta es más gruesa, 4-5 cm proximales
a la EIAS), o supraacetabulares (bajo control
radioscópico).
Los pines supraacetabulares son más estables
pero su colocación entraña una mayor dificultad técnica.
Los montajes más usados son los triangulares y
trapezoidales.
Su principal indicación son las fracturas tipo B
por rotación externa uni o bilaterales.
41. TRATAMIENTO
FIJACIÓN DEL MARCO POSTERIOR
Se realiza mediante la colocación de un fijador
externo en “c” ( c-clamp); consta de 2 pines que se
localizan a nivel posterior de la pala iliaca y un montaje
en forma de arco que rodea por delante a la pelvis.
El punto de entrada de los pines se define por
el cruce del eje diafisario femoral con una
perpendicular que pase por la EIAS.
El marco en “c” está contraindicado en
fracturas sacras transforaminales, fractura-luxación
sacroiliaca y fracturas iliacas a nivel de la inserción de
los pines.
Su colocación estaría indicada en las fracturas
de tipo C que no tengan dichas lesiones 6 .
42. TRATAMIENTO DEFINITIVA
DE FRACTURA PELVICA
FRACTURAS TIPO A
A1:Tratamiento conservador , quirúrgicas las
mas desplazadas y abiertas.
A2:Tratamiento conservador (descarga 4
semana); quirúrgicas las muy desplazadas.
A3:Tratamiento muy conservador (descarga 6
semana): las fracturas de cóccix con gran
desplazamiento o luxación precisan
manipulación transrectal.
43. TRATAMIENTO DEFINITIVA
DE FRACTURA PELVICA
FRACTURAS TIPO B
• B1: Tratamiento quirúrgico si diástasis >2,5 cm.
Se realiza mediante un abordaje de
Pfannestiel y la colocación de una placa de 3,5
mm a nivel superior de 7 orificios (dejando tres
tornillos a cada lado de la sínfisis y un orificio
vacío en el centro).
La lesión posterior se corrige al cerrar la
diástasis y no precisa intervención.
44. TRATAMIENTO DEFINITIVA
DE FRACTURA PELVICA
FRACTURAS TIPO B
• B2: tratamiento de las lesiones anteriores:
– Sínfisis trabada: si no se logra la reducción
cerrada por medio de rotación externa máxima
(postura en “4”) es necesaria RAFI con placa de 3,5
mm .
– Tilt fracture: se define como una epifisiolisis de
la rama ilio-isquio-pubiana.
Puede provocar lesión intraabdominal, y
dispareunia en las mujeres.
Se puede hacer RAFI u osteosíntesis
percutánea con tornillos canulados
45. TRATAMIENTO DEFINITIVA
DE FRACTURA PELVICA
TRATAMIENTO DE LESIONES POSTERIORES
Fractura del margen anterior de sacro: no
requiere cirugía.
Fractura de Crescent: RAFI si el fragmento
posterior del iliaco es grande.
Se colocan placas iliaco-iliaco e iliaco-
sacro por ventana superior de la vía ilioinguinal.
Si el fragmento posterior es pequeño se
colocan tornillos iliaco-sacros percutáneos.
Fractura-luxación posterior SI: requiere RAFI
por vía anterior (ventana superior de vía
ilioinguinal)
46. TRATAMIENTO DEFINITIVA
DE FRACTURA PELVICA
FRACTURAS TIPO B
B3
En las tipo B3.1 se realizará RAFI por abordaje
de Pfannestiel con 2 placas, una a nivel superior
y otra a nivel anterior (de 4 ó 5 orificios, dos a
cada lado de la sínfisis).
En las tipo B3.2 la lesión anterior se tratará
mediante RAFI si afecta la sínfisis o mediante
tornillos percutáneos si afecta a las ramas ilio-
isquiopubianas.
A nivel posterior sólo es necesario tratar
(mediante RAFI o tornillos percutáneos
iliacosacros) la fractura del lado que ha sufrido
rotación interna.
47. TRATAMIENTO DEFINITIVA
DE FRACTURA PELVICA
FRACTURAS TIPO C
C1: a nivel anterior se realiza RAFI con 2
placas para las lesiones sinfisarias y fijación
con tornillos percutáneos en caso de fracturas
de ramas púbicas.
A nivel posterior, si hay fractura iliaca se
puede realizar RAFI o fijación mediante tornillo
LC2.
Para las fracturas luxaciones
sacroiliacas se realiza RAFI o fijación con
tornillos percutáneos iliacosacros según el
tamaño del fragmento iliaco.
48. TRATAMIENTO DEFINITIVA
DE FRACTURA PELVICA
FRACTURAS TIPO C
Las fracturas sacras se pueden tratar en
general mediante tornillos percutáneos
iliacosacros (rosca parcial en extraforaminales y
rosca total en transforaminales), aunque
también se puede realizar RAFI por vía
posterior.
En caso de fracturas transforaminales con
afectación neurológica está indicada la cirugía
por vía posterior con descompresión radicular y
fijación.
49. TRATAMIENTO DEFINITIVA
DE FRACTURA PELVICA
FRACTURAS TIPO C
• C2: la lesión a nivel anterior precisa
estabilización quirúrgica. A nivel posterior precisa
cirugía el lado que ha sufrido cizallamiento
vertical; el lado que ha sufrido rotación sólo
precisa intervención a nivel posterior si la lesión se
ha producido por rotación interna.
Las técnicas usadas, dependiendo del patrón
específico de lesión, son las que ya se han descrito
anteriormente .
• C3: en el cizallamiento vertical bilateral se
precisa RAFI a nivel anterior y corrección
quirúrgica de ambas hemipelvis a nivel posterior
(RAFI vía anterior, RAFI vía posterior o tornillos
canulados iliacosacros) .
51. TRATAMIENTO
POST OPERATORIO
Se realizará profilaxis antibiótica con cefazolina 1 g
cada 8 horas durante 24-48 horas en pacientes con
fracturas cerradas.
El régimen de vida conllevará descarga durante 3
meses de la extremidad del lado afecto, comenzando
la fisioterapia lo antes posible tras la intervención
quirúrgica.
Los pacientes precisan tromboprofilaxis con
heparina de bajo peso molecular (primera dosis a las
36 horas de la entrada del paciente al hospital para
evitar complicaciones iníciales) .