Determinantes de la Salud     Usama Bilal Álvarez      usamabilal@gmail.com       Universidad de Alcalá
Presentaciones
Índice1.   Breve historia de la salud pública2.   Historia de los modelos de determinantes3.   Determinación individual de...
Salud• La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no  solamente la ausencia de afecciones o en...
Breve historia• Antigüedad – S XVIII  – La Higiene del Cuerpo• S XVIII – Actualidad  – La Higiene Colectiva• PostActualidad
Breve historia de la Salud Individual (I)• Medicina Griega:  – ‘reglas y principios’=Dieta  – Equilibrio con el medio: Amb...
Breve Historia de la Salud Individual (II)• S XIX - Actualidad  – Dietética como culto al cuerpo. Cambio en ideales    est...
Breve historia de la Salud Colectiva (I)• Las revoluciones agrícolas  – Neolítico  Hacinamiento, Dieta, Hambrunas  – Edad...
Socorro de los Pobres• Motivación  – Pobreza = Fuente de Contagio  – Contagio = Peligro para los demás  – + Caridad Cristi...
Breve historia de la Salud Colectiva (II)    • Las revoluciones industriales         – Primera revolución + Urbanismo     ...
Breve historia de la Salud Colectiva (III)• Mercantilismo, Proteccionismo   – Protección de los súbditos   – Problemas com...
Medicina Social…• ¿Arreglo de los problemas sociales mediante  la medicina?  – vs• ¿Arreglo de los problemas médicos media...
Modelos de Determinantes
• Modelo (RAE): 4. m. Esquema teórico,  generalmente en forma matemática, de un  sistema o de una realidad compleja, como ...
Historia de los       Determinantes de la Salud• Paradigma Ambientalista• Paradigma Biologicista• Realismo Científico
Ambientalismo• Sometimiento del individuo y las comunidades  a un ambiente natural inmutable• Agotamiento por aparición de...
BiologicismoAmbiente                    Comportamiento           Carga Genética• Enfermedad como respuesta fenotípica• Cri...
Individualismo S XIX y S XX• Responsabilidad Individual• Culpa• Intervención: modificación de estilos de vida
Alternativas históricas• Visión puritana: pobreza  vicio, degradación  individual  degeneración• Visión reformista: bino...
Actualmente1978                 1974
En la actualidad
“Informe Lalonde” (I)• Visión ‘tradicional’ de la salud: la medicina ha  sido el motor de las mejoras en salud de los  últ...
“Informe Lalonde” (II)• División de la determinación de la salud en 4  campos principales• Trabajo de Hubert L Laframboise...
“Informe Lalonde” (III)• Biología Humana• Estilos de Vida• Medioambiente                          Alan Dever• Sistema Sani...
“Informe Lalonde” (IV)• Estrategia preventiva: poblaciones a riesgo
• ¿Qué falta en la perspectiva de Lalonde?• Incapacidad para lidiar con el entorno.  – Violencia e inseguridad  – Falta de...
Descanso
¡A las poblaciones!
• ¿Población?
• Rose G. Sick individuals and sick populations. Int. J.  Epidemiol. (1985) 14 (1): 32-38• Rose G. Sick individuals and si...
Tesis central de Rose• 1.- Causa: necesidad de priorizar según efecto  de la intervención• 2.- Diferencia entre:  – Causas...
Imaginad que en España TODO el mundo fuma una            cajetilla de tabaco diaria    Escocia       Inglaterra y Gales
Diferencias entre Poblaciones
1977-1986                                                                                     1961-1981The ant and the pea...
Estrategias: vamos a reprimir• Estrategia de alto riesgo• Estrategia poblacional
Vamos a reprimir (ventajas)• Estrategia de alto riesgo                      •   Intervención apropiada al individuo       ...
Vamos a reprimir (desventajas)• Estrategia de alto riesgo                      •   Costes y dificultades del screening    ...
Cambios Poblacionales• Experimentos naturales
Cambios Poblacionales• Franco M, Bilal U, Orduñez P, Caballero B, Kennelly J,  Cooper R. Impact of population-wide body we...
Cambios Poblacionales                       Dietary Energy Intake (FAO)          Cigarettes                               ...
Cambios Poblacionales             70%                       Underweight, Normal weight, Overweight and Obesity            ...
Cambios Poblacionales
Diabetes Mortality per 100,000 population            All-Cause Mortality per 100,000 population                           ...
Cambios Poblacionales• Borowy I. Similar but different: Health and  economic crisis in 1990s Cuba and Russia.  Social Scie...
Cambios Poblacionales
Cambios Poblacionales
Cambios Poblacionales
¿Por qué?• Y ahí están los determinantes…
¿Dónde nos deja esto?• Existen multitud de modelos para explicar la  determinación de la salud.• Ninguno estará totalmente...
Ejemplo: Teoría Ecosocial (N. Krieger)
Eligiendo un modelo
Ejemplo de Modelo (OMS)• Comisión para los Determinantes Sociales de  la Salud de la OMS
Breves Conceptos de Causalidad (I)• Causalidad desde la filosofía (S XVIII-SXIX)  – Escepticismo: Hume.     • Causa= conex...
Breves Conceptos de Causalidad (II)• Desarrollo de la epidemiología y la estadística  +• Desarrollo filosófico de causalid...
Breves Conceptos de Causalidad (III)• Modelo contrafactual  – El efecto causal de una exposición X (polución    ambiental)...
Breves Conceptos de Causalidad (IV)    ¡¡Y TODO LO DEMÁS SE MANTIENE IGUAL!!    Mundo 1: Nadie Expuesto           Mundo 2:...
Breves Conceptos de Causalidad (V)• ¿Cómo podemos obtener dos grupos iguales  en todo salvo en una exposición?  – A: Imagi...
Mensaje final• ¿Qué queremos conocer? Plantear o  encontrar el modelo adecuado para ello• No hay ningún modelo que lo expl...
Gracias     Usama Bilalusamabilal@gmail.com
Determinantes de salud. Modelos. Críticas.
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Ponencia de la II Escuela de Verano de salud pública de Granada, organizada por el grupo temático de Salud Pública de IFMSA-Spain.
Ponente: Usama Bilal Álvarez

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  1. 1. Determinantes de la Salud Usama Bilal Álvarez usamabilal@gmail.com Universidad de Alcalá
  2. 2. Presentaciones
  3. 3. Índice1. Breve historia de la salud pública2. Historia de los modelos de determinantes3. Determinación individual de la salud4. ¡A las poblaciones!5. ¿Dónde nos deja esto?6. Breves conceptos de causalidad
  4. 4. Salud• La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. – Constitución de la OMS, 1946• La salud es un recurso para la vida diaria, no el objetivo de la vida. Se trata de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales, así como las aptitudes físicas. – Carta de Ottawa de la OMS, 1986• La salud se mide por el impacto que una persona puede recibir sin comprometer su sistema de vida. Así, el sistema de vida se convierte en criterio de salud. Una persona sana es aquella que puede vivir sus sueños no confesados plenamente. – Moshe Feldenkrais• Y así...
  5. 5. Breve historia• Antigüedad – S XVIII – La Higiene del Cuerpo• S XVIII – Actualidad – La Higiene Colectiva• PostActualidad
  6. 6. Breve historia de la Salud Individual (I)• Medicina Griega: – ‘reglas y principios’=Dieta – Equilibrio con el medio: Ambientalismo hipocrático• Galeno (y hasta la Edad Media…) – Regímenes de Salud – El control sobre las “cosas no naturales”: ambiente, ejercicio, nutrición, sueño, excretas y emociones – Binomio cuerpo moral en la salud: normas de Dios• Islam: Avicena – Higiene: protección de la salud – Medicina: cuidado del enfermo
  7. 7. Breve Historia de la Salud Individual (II)• S XIX - Actualidad – Dietética como culto al cuerpo. Cambio en ideales estéticos, sinónimo con triunfo social – Higiene corporal y privada: responsabilidad individual en la salud colectiva. –…
  8. 8. Breve historia de la Salud Colectiva (I)• Las revoluciones agrícolas – Neolítico  Hacinamiento, Dieta, Hambrunas – Edad Moderna (Gran Bretaña)  Rev. Industrial – Revolución Verde• Antigüedad – S XVIII – Lucha contra las epidemias (Comercio) – Saneamiento (Ambientalismo) – Socorro de los pobres
  9. 9. Socorro de los Pobres• Motivación – Pobreza = Fuente de Contagio – Contagio = Peligro para los demás – + Caridad Cristiana• (¿Y las motivaciones de muchas campañas de salud global?)• (¿Por qué muchas escuelas de salud pública llevan “medicina tropical” en su nombre?)
  10. 10. Breve historia de la Salud Colectiva (II) • Las revoluciones industriales – Primera revolución + Urbanismo • Hacinamiento, agua, condiciones laborales • Conflictos de clase – Segunda Revolución • Desempleo, crisis cíclicas“Las historias clínicas de las cloróticas estaban llenas de descripciones de la muchacha pálida,cansada, encargada de cuidar dos o tres niños, no mucho más niños que ella, y obligada atrabajos forzados, con sueldo mísero y mesa irrisoria” Gregorio Marañón-1936
  11. 11. Breve historia de la Salud Colectiva (III)• Mercantilismo, Proteccionismo – Protección de los súbditos – Problemas comerciales• Industrialización y clase social – Villermé: mortalidad por clases sociales • Uso de estadísticas sanitarias • Recuperación del ambientalismo – Virchow: la política como medicina a gran escala – Engels: clase obrera inglesa• Surgimiento de la Medicina Social y el Higienismo
  12. 12. Medicina Social…• ¿Arreglo de los problemas sociales mediante la medicina? – vs• ¿Arreglo de los problemas médicos mediante soluciones sociales?
  13. 13. Modelos de Determinantes
  14. 14. • Modelo (RAE): 4. m. Esquema teórico, generalmente en forma matemática, de un sistema o de una realidad compleja, como la evolución económica de un país, que se elabora para facilitar su comprensión y el estudio de su comportamiento.• Objetivo de los modelos de determinantes
  15. 15. Historia de los Determinantes de la Salud• Paradigma Ambientalista• Paradigma Biologicista• Realismo Científico
  16. 16. Ambientalismo• Sometimiento del individuo y las comunidades a un ambiente natural inmutable• Agotamiento por aparición de explicaciones biológicas, teoría del contagio, nuevo método científico…
  17. 17. BiologicismoAmbiente Comportamiento Carga Genética• Enfermedad como respuesta fenotípica• Crisis: explicaciones sociales durante la industrialización
  18. 18. Individualismo S XIX y S XX• Responsabilidad Individual• Culpa• Intervención: modificación de estilos de vida
  19. 19. Alternativas históricas• Visión puritana: pobreza  vicio, degradación individual  degeneración• Visión reformista: binomio pobreza enfermedad• Explicación radical: desigualdad como fenómeno de clase  enfermedad
  20. 20. Actualmente1978 1974
  21. 21. En la actualidad
  22. 22. “Informe Lalonde” (I)• Visión ‘tradicional’ de la salud: la medicina ha sido el motor de las mejoras en salud de los últimos siglos• Visiones alternativas: hipótesis de McKeown. – Disminución de los tamaños familiares – Mejoras en alimentación e higiene
  23. 23. “Informe Lalonde” (II)• División de la determinación de la salud en 4 campos principales• Trabajo de Hubert L Laframboise• Health Policy. Breaking It Down Into More Manageable Segments.• Journal of the Canadian Medical Association, February 3, 1973
  24. 24. “Informe Lalonde” (III)• Biología Humana• Estilos de Vida• Medioambiente Alan Dever• Sistema Sanitario
  25. 25. “Informe Lalonde” (IV)• Estrategia preventiva: poblaciones a riesgo
  26. 26. • ¿Qué falta en la perspectiva de Lalonde?• Incapacidad para lidiar con el entorno. – Violencia e inseguridad – Falta de recursos materiales – Trabajo – Aislamiento, alienación – Pobreza
  27. 27. Descanso
  28. 28. ¡A las poblaciones!
  29. 29. • ¿Población?
  30. 30. • Rose G. Sick individuals and sick populations. Int. J. Epidemiol. (1985) 14 (1): 32-38• Rose G. Sick individuals and sick populations. Int. J. Epidemiol. (2001) 30 (3): 427-432.• Rose G. Individuos enfermos y poblaciones enfermas. Boletín Epi OPS. (1985) 6 (3): 1-8
  31. 31. Tesis central de Rose• 1.- Causa: necesidad de priorizar según efecto de la intervención• 2.- Diferencia entre: – Causas de los Casos • vs – Causas de la Incidencia
  32. 32. Imaginad que en España TODO el mundo fuma una cajetilla de tabaco diaria Escocia Inglaterra y Gales
  33. 33. Diferencias entre Poblaciones
  34. 34. 1977-1986 1961-1981The ant and the peacock: altruism and sexual selection from Darwin to today. Helena Cronin
  35. 35. Estrategias: vamos a reprimir• Estrategia de alto riesgo• Estrategia poblacional
  36. 36. Vamos a reprimir (ventajas)• Estrategia de alto riesgo • Intervención apropiada al individuo • Motivación del sujeto • Motivación del médico • Alta coste-eficiencia • Razón riesgo-beneficio favorable• Estrategia poblacional • Radical • Alto potencial para la población • Apropiada a nivel de comportamiento
  37. 37. Vamos a reprimir (desventajas)• Estrategia de alto riesgo • Costes y dificultades del screening • Paliativo y temporal • Potencial limitado • Inapropiado a nivel de comportamiento• Estrategia poblacional • Beneficio pequeño para cada individuo • Poca motivación del sujeto • Poca motivación del médico • Razón riesgo-beneficio dudosa
  38. 38. Cambios Poblacionales• Experimentos naturales
  39. 39. Cambios Poblacionales• Franco M, Bilal U, Orduñez P, Caballero B, Kennelly J, Cooper R. Impact of population-wide body weight changes on diabetes, cardiovascular disease and cancer mortality in Cuba, 1980-2010. Annals of Internal Medicine. Under Review• Franco M, Orduñez P, Caballero B, Tapia-Granados JA, Lazo M, Bernal JL, Guallar E, Cooper R. Impact of Energy Intake, Physical Activity, and Population-wide Weight Loss on Cardiovascular Disease and Diabetes Mortality in Cuba, 1980–2005. Am J Epidemiol 2007;166(12):1374-1380
  40. 40. Cambios Poblacionales Dietary Energy Intake (FAO) Cigarettes 3500 3500 3000 3000 Cigarettes per Capita Kcal per capita 2500 2500 2000 2000 1500 1500 1000 1000 80% 30% 70% 25% Physical Activity Prevalence 60% Obesity Prevalence 20% 50% 40% 15% 30% 10% 20% 5% 10% 0% 0% 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 Years Physical Activity Obesity
  41. 41. Cambios Poblacionales 70% Underweight, Normal weight, Overweight and Obesity Prevalences in Cienfuegos, Cuba (1991-2010) 60% 50%Prevalence 40% 30% 20% 10% 0% Underweight Normal weight Overweight Obesity 1991 1995 2001 2010
  42. 42. Cambios Poblacionales
  43. 43. Diabetes Mortality per 100,000 population All-Cause Mortality per 100,000 population 50 0 100 150 200 250 300 400 450 500 550 350 600 10 15 20 250 5 All-cause Cancer Stroke Diabetes CHD 0 50 100 150 200 250 Cause-specific Mortality per 100,1000 population Cambios Poblacionales
  44. 44. Cambios Poblacionales• Borowy I. Similar but different: Health and economic crisis in 1990s Cuba and Russia. Social Science & Medicine 72 (2011) 1489- 1498
  45. 45. Cambios Poblacionales
  46. 46. Cambios Poblacionales
  47. 47. Cambios Poblacionales
  48. 48. ¿Por qué?• Y ahí están los determinantes…
  49. 49. ¿Dónde nos deja esto?• Existen multitud de modelos para explicar la determinación de la salud.• Ninguno estará totalmente completo sin la incorporación de determinantes sociales• Es necesario incluir una perspectiva poblacional para poder explicar la aparición desigual de enfermedades.
  50. 50. Ejemplo: Teoría Ecosocial (N. Krieger)
  51. 51. Eligiendo un modelo
  52. 52. Ejemplo de Modelo (OMS)• Comisión para los Determinantes Sociales de la Salud de la OMS
  53. 53. Breves Conceptos de Causalidad (I)• Causalidad desde la filosofía (S XVIII-SXIX) – Escepticismo: Hume. • Causa= conexiones necesarias. • ¡NO PODEMOS CONOCERLAS! • No necesitamos conocerlas para actuar. – Positivismo: Stuart Mill • Mediante experimentos podemos llegar a conocer las causas
  54. 54. Breves Conceptos de Causalidad (II)• Desarrollo de la epidemiología y la estadística +• Desarrollo filosófico de causalidad =
  55. 55. Breves Conceptos de Causalidad (III)• Modelo contrafactual – El efecto causal de una exposición X (polución ambiental) en un resultado Y (muerte o vida) existe si: • El resultado Y es diferente en función de la exposicion a X o la no exposición • “la probabilidad de morirse es diferente en los expuestos respecto a los no expuestos”
  56. 56. Breves Conceptos de Causalidad (IV) ¡¡Y TODO LO DEMÁS SE MANTIENE IGUAL!! Mundo 1: Nadie Expuesto Mundo 2: Todo el mundo Expuesto Efecto Causal=diferencia entre los resultados9/21/2012 en ambos mundos 62
  57. 57. Breves Conceptos de Causalidad (V)• ¿Cómo podemos obtener dos grupos iguales en todo salvo en una exposición? – A: Imaginándonos el mundo alternativo – B: Aproximándonos al mundo alternativo • Ensayos Clínicos Aleatorizados• Problemas del modelo: ¿dónde no se aplica?
  58. 58. Mensaje final• ¿Qué queremos conocer? Plantear o encontrar el modelo adecuado para ello• No hay ningún modelo que lo explique todo (dejaría de ser un modelo)
  59. 59. Gracias  Usama Bilalusamabilal@gmail.com

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