Colestasia
Intrahepática del
Embarazo
Tutor: Dr. Erwin Giesen Amtmann
Interna Sarah Elgueta Lizarrague
Servicio de Ginecol...
Generalidades
La CIE es una patología obstétrica caracterizada
por la presencia prurito palmoplantar,
de predominio noctur...
Hepatopatía mas frecuente del
embarazo y segunda causa de ictericia
en el embarazo.
Disminución en Chile
-desde 1970 – 1...
Etiología
Colestasia Intrahepática del
embarazo
1.- Factores Genéticos
2.- Factores Ambientales
3.- Factores Hormonales
Etiología
• Mayor frecuencia de algunos
grupos étnicos
• Predisposición familiar.
• Prevalencia similar de la enfermedad a...
• Enfermedad exclusiva del embarazo.
• Aumento de sensibilidad a estrógenos
y progesterona.
• Tendencia a recurrir
• Mayor...
Etiología
• Variaciones estacionales
• Variaciones temporales
Colestasia Intrahepática del
embarazo
Etiología
3.- FACTOR A...
Fisiopatología
Colestasia Intrahepática del
embarazo
Fisiopatología
Colestasia Intrahepática del
embarazo
Colestasia Intrahepática del
embarazo
Fisiopatología
Riesgo y Pronostico
Riesgo Fetal
• Prematurez
• Meconio
• Arritmia fetal
• Muerte fetal
Pronostico:
• Mayor mortalidad per...
Diagnóstico
Colestasia Intrahepática del
embarazo
CLINICA
LABORATORIO
Diagnóstico
1.- CLINICA
• PRURITO (80%)
– Palmo plantar o generalizado.
– Intermitente.
– Nocturno.
– Leve a invalidante.
...
2.- LABORATORIO
– Fosfatasas Alcalinas aumentadas.
– Sales Biliares aumentadas
– Transaminasas aumentadas ó Normales
– Bil...
• PRURITO
– Alergias
– Infecciones
– Patología dermatológica.
• ICTERICIA
– Coledocolitiasis
– Hepatitis
– Hemólisis
– Dro...
• Presentación en primera mitad de la gestación
• Persistencia mayor a 8 semanas post parto
• Compromiso del estado genera...
Clasificación
Colestasia Intrahepática del
embarazo
1.-CIE MODERADA:
Solamente prurito típico
2.-CIE SEVERA:
Es la que pre...
• Dado que la enfermedad no tiene tratamiento etiológico, se
debe informar con claridad a la paciente sobre ella y su
pron...
• Rara vez la CIE requerirá hospitalización.
• Se reserva para casos de prurito invalidante en que el
tratamiento hospital...
• La tocolisis profiláctica no está indicada.
• Se usa tocolisis en forma terapéutica en los
casos de amenaza de parto pre...
CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN
• La interrupción del embarazo por causa materna sólo
se justifica, en forma excepcional, en cas...
Manejo
• Medidas farmacológicas.
No se recomienda el uso de
antihistamínicos, fenobarbital, S-adenil
Metionina o epomediol...
• Medidas farmacológicas
– Acido Ursodesoxicolico (AUDC).
• Disminuye niveles de sales biliares sanguíneos,
bilirrubina y ...
Manejo
• Medidas farmacológicas
– Antihistamínicos
• Dexclorfeniramina.
– 2-6 mg /6-12 hrs. V.O
• Hidroxicina
– 25- 50 mg/...
Manejo
• Medidas Farmacológicas
– Dexametasona
• 10 mg/día por 7 días y pauta descendente en 3 días.
– Colestiramina
• No ...
MANEJO
Ictérica Anicterica
CIE
Patología
Asociada
Interrupción > = 38
semanas
Control semanal
ambulatorio
No Si
Patología
...
BIBLIOGRAFÍA
• Donoso E, Oyarzún E, Juez G: Colestasia intrahepática del embarazo. Alto
riesgo fetal Rev Chil Obstet Ginec...
Colestasia
Intrahepática del
Embarazo
Tutor: Dr. Erwin Giesen Amtmann
Interna Sarah Elgueta Lizarrague
Servicio de Ginecol...
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CIE colestasia intra hepatica Chile 2014

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  • Colestasia Intrahepática del embarazo (CIE)
    Prurito Gravídico
    Ictericia Idiopática del embarazo
    Ictericia Benigna del embarazo
    Colestasia Obstétrica
  • La CIE debe considerarse un diagnóstico de exclusión, descartando patologías médicas asociadas a prurito y/o ictericia (Grado de recomendación C).
    El diagnóstico debe ser principalmente clínico, con prurito generalizado de predominio palmo-plantar nocturno a partir del tercer trimestre de embarazo (Grado de recomendación C).
    Para considerarlo una CIE la sintomatología debe ceder completamente en el período post parto (Grado de recomendación C).
    Alteraciones en los niveles de pruebas hepáticas deben considerarse en el diagnóstico de severidad de CIE, no siendo necesario para su forma leve (Grado de recomendación C).
  • La incidencia tiene variaciones según el área geográfica estudiada. Presenta una alta, aunque oscilante prevalencia en Chile y Escandinavia, siendo infrecuentemente diagnosticada en otros lugares del mundo. Este es uno de los elementos más curiosos asociados a la enfermedad, pues a partir de 1970 su incidencia ha disminuido en estas dos regiones sin una explicación convincente. En Chile, previo a 1985 la incidencia de la enfermedad era de hasta un 15%, mientras que hoy en día no supera el 2% de los embarazos. La prevalencia actual de esta condición en Chile oscila entre un 1 a 2% de los partos
  • No se conoce la causa para estos problemas, pero se consideran posiblemente consecuencia de un aumento de los ácidos biliares en la circulación fetal. Esto considerando los mayores niveles de ácidos biliares en líquido amniótico, meconio y sangre de cordón umbilical. Además estudios in vitro en tejido placentario han evidenciado una reducción del transporte de ácidos biliares del feto a la madre como resultado de una reducción del transporte independiente de ATP, lo que llevaría a un aumento en los niveles en la circulación fetal.
    Se han demostrado trastornos del metabolismo energético del eritrocito fetal y alteraciones de la función placentaria encontrándose una reducción de la actividad de las enzimas que metabolizan esteriodes y xenobióticos. Aunque la CIE se ha asociado en el pasado con una mayor incidencia de meconio en el líquido amniótico, parto prematuro y muerte fetal intrauterina, estudios realizados durante los últimos años, muestran que junto con disminuir su frecuencia la enfermedad ha atenuado significativamente su impacto sobre el pronóstico fetal.

    En roedores existe un aumento de la contractilidad uterina en respuesta a la administración de ácido cólico, y en ovejas la administración fetal de ácido cólico aumenta la frecuencia de parto prematuro. Adicionalmente, en pacientes con CIE se ha demostrado que existe una anormalidad en la arquitectura de la actividad contráctil uterina durante el embarazo y una mayor sensibilidad del miometrio in vitro e in vivo a la ocitocina. Esto podría explicar el aumento en la incidencia de parto prematuro reportado para esta condición.
    La CIE se ha asociado a una tasa de muerte fetal de 12 a 30 por mil nacidos vivos. Sin embargo, los métodos conocidos de evaluación de bienestar fetal no han demostrado utilidad para diagnosticar los individuos en riesgo de presentarla. He J et al evaluó a 21 casos de muerte fetal en pacientes con CIE, no pudiendo demostrar una relación de las pruebas de bienestar fetal antenatal con la predicción de muerte fetal. Tampoco el estudio anatomopatológico fetal o placentario han dilucidado la causas de estas muertes abruptas. Como mecanismo causal, se ha propuesto que niveles elevados de ácidos biliares fetales generan arritmias, que en casos extremos podrían producir una muerte súbita fetal. Esto es

    ALTERACION GENETICA DETERMINA QUE FRENTE A UNA SOBRECARGA DE ESTEROIDES, SE PRODUZCA ALTERACION FUNCIONAL HEPATICA, DADA POR EL RETARDO EN LA EXCRECION DE AC. BILIARES
  • la enfermedad intrahepática colestásica es probablemente resultado de una predisposicióngenética a un aumento de sensibilidad a estrógenos y progesterona, que serían el factor desencadenante.
    La CIE ocurre principalmente durante el tercer trimestre, cuando las concentraciones séricas de estrógenos alcanzan sus valores más elevados
    Estrógenos alterarían la fluidez de membrana en el lado basolateral
    La síntesis de progesterona se mantienen normal, pero aumentan sus metabolitos sulfatados

    ALTERACION GENETICA DETERMINA QUE FRENTE A UNA SOBRECARGA DE ESTEROIDES, SE PRODUZCA ALTERACION FUNCIONAL HEPATICA, DADA POR EL RETARDO EN LA EXCRECION DE AC. BILIARES.

    NIVELES PLASMATICOS DE AC. BILIARES AUMENTAN ENTRE 10 A 100 VECES SU VALOR BASAL.

    SAPONIFICACION MB. CELULAR, MIOMETRIO AUMENTA SENSIBILIDAD A ACCION DE OXITOCINA, AUMENTA Ca INTRACELULAR, ACTIVIDAD UTERINA ANORMAL. (D.U. INCOORDINADA, FRECUENCIA AUMENTADA, HIPERTONIA)
  • La intensidad de la colestasia cambia durante el embarazo
    La prevalencia de la enfermedad tienen una distribución geográfica y estacional, con un aumento en el número de los casos durante la primavera . En algunas mujeres el trastorno puede aparecer después de embarazos asintomático
  • Mayor respuesta contráctil a ocitocina.

    Sales biliares aumentadas, que también aumentan la contractilidad, posiblemente por mayor entrada de Ca++ al intracelular.

    Sales biliares inducen expulsión de meconio y mayor frecuencia de partos prematuros en ovejas.
  • Mayor respuesta contráctil a ocitocina.

    Sales biliares aumentadas, que también aumentan la contractilidad, posiblemente por mayor entrada de Ca++ al intracelular.

    Sales biliares inducen expulsión de meconio y mayor frecuencia de partos prematuros en ovejas.


    Sales biliares estimulan motilidad colónica (expulsión meconio).

    Sales biliares estimulan síntesis de PG (parto prematuro).

    6. Contractilidad uterina aumentada en tercer trimestre en pacientes con CIE.
  • El Cardiomiocito en cultivo obtenido del corazón de la rata recién nacida se demostró que el ácido cólico altero la velocidad y el ritmo
    La administración de ácido ursodeoxicólico es capaz de revertir dicha situación

    Riesgo materno: El riesgo de colelitiasis aumenta 2 a 7 veces.Adicionalmente se han descrito alteraciones en el control glicémico, función tubular renal, función intestinal y producción de prolactina. Todas estas alteraciones son leves y transitorias y no se han descrito casos de falla hepática severa o persistente luego de un episodio de CIE.
  • El diagnóstico de esta enfermedad es eminentemente clínico y no requiere de exámenes de laboratorio, excepto cuando se desea hacer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades o presenta un cuadro atípico
  • Las pacientes afectadas por CIE presentan prurito generalizado, principalmente en las palmas y las plantas, de predominio nocturno, no asociado a lesiones de la piel, que aparece en la segunda mitad del embarazo, permanece hasta el final de la gestación y desaparece algunos días después del parto, usualmente dentro de los primeros 10 días post parto, aunque se han descrito persistencias mayores a ocho semanas. Ocasionalmente ha sido reportada en la primera mitad de la gestación.
    El diagnóstico de esta enfermedad es eminentemente clínico y no requiere de exámenes de laboratorio, excepto cuando se desea hacer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades o presenta un cuadro atípico

    Comienza en las palmas y plantas y avanza centralmente hasta ser generalizado.

    – Predominio nocturno, provocando insomnio e irritabilidad.


    Ictericia Aparece a las 2 semanas (1-4 s) después del prurito, con coluria e hipocolia.

    Náuseas, vómitos, molestias en hipocondrio derecho.

    • Esteatorrea por malabsorción de vitaminas liposolubles, pérdida peso (rara).


  • El diagnóstico de esta enfermedad es eminentemente clínico y no requiere de exámenes de laboratorio, excepto cuando se desea hacer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades o presenta un cuadro atípico
    El principal marcador bioquímico hoy conocido de esta condición es un incremento en los niveles plasmáticos de los ácidos biliares, especialmente ácido cólico y quenodeoxicólico, los cuales se incrementan entre 10 a 100 veces respecto de embarazadas sin CIE. Sin embargo, sólo un 50% de las pacientes presentan un aumento en sus niveles plasmáticos en ayunas o postprandia

    El aumento de los niveles de bilirrubina es en general moderado en un 10 a 15% de las pacientes, y rara vez supera los 3 mg/dl, aunque valores superiores a 1,8 mg/dl han sido utilizados para definir su forma ictérica
  • Diagnóstico diferencial de la CIE
    Hepatitis viral
    Colelitiasis-colédocolitiasis
    Cirrosis biliar
    Enfermedades parasitarias
    Enfermedades dermatológicas
    Trastornos metabólicos (Insuficiencia Renal Crónica, Diabetes Mellitus, Patología tiroídea)
  • Ante presentaciones clínicas atípicas debe hacerse un esfuerzo por realizar diagnóstico diferencial con otras condiciones (Tabla 1).
    El diagnóstico de esta enfermedad es eminentemente clínico y no requiere de exámenes de laboratorio, excepto cuando se desea hacer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades o presenta un cuadro atípico (Tabla 1). Particular atención debe concederse a la coexistencia con náuseas y vómitos muy intensos, otros síntomas digestivos, ictericia severa, así como la presencia de compromiso importante del estado general o hipertensión arterial. En esta situación, debe sospecharse la existencia de otras condiciones, especialmente aquellas asociadas a complicaciones de la preeclampsia. Ocasionalmente puede presentarse esteatorrea intensa que disminuya los niveles hepáticos de vitamina K y por lo tanto interfiera con la síntesis de los factores de coagulación y reducción en los niveles de protrombina.
  • AUDC es un ácido biliar terciario que modifica la composición biliar de ácidos biliares y disminuyendo la absorción de ácido cólico y quenodesoxicólico incrementa el flujo biliar. Los estudios iniciales en CIE, así como los ensayos controlados, han demostrado que el AUDC mejora el prurito y los parámetros bioquímicos sin efectos adversos para la madre o el niño. No existen datos suficientes en la literatura que apoyen el uso de UDCA para mejorar en forma efectiva los resultados perinatales.
    Disminuye el prurito.
    Disminuye la concentración de la bilis.
    Mejora el pronóstico fetal,lo que permite que el parto sea de término y vía vaginal.
    Faltan aún estudios con gran casuística
  • Dexametasona Suprime la producción fetoplacentaria de estrógenos.
    COLESTIRAMINA Es una resina de intercambio aniónico que se une a los ácidos biliares en el intestino, reduciendo su absorción ileal e incrementando su excreción fecal. Debe iniciarse con dosis bajas, que deben incrementarse gradualmente(8-16 g/día). Aunque reduce el prurito en la madre, su efecto es limitado y no mejora los parámetros bioquímicos ni la evolución del feto. Puede empeorar el pronóstico materno fetal porque provoca esteatorrea, exacerbando la deficiencia de vitamina K, con el riesgo subsiguiente de coagulopatía y en algún caso de hemorragia cerebral fetal
  • Resumen del manejo de la paciente con CIE
    Controles semanales desde el diagnóstico. Evaluar condición fetal.
    Controlar pruebas hepáticas
    Establecer si hay aparición de ictericia y progresión del prurito
    Considerar el uso de ácido ursodeoxicólico 10-15 mg/kg/día en dos a tres tomas diarias
    Interrupción del embarazo desde las 38 semanas según condiciones cervicales y desde las 36 semanas en casos con ictericia
    Vía del parto se decidirá según indicaciones obstétricas habituales.


    Prurito intratable.
    -Asegurando madurez pulmonar fetal.
    Paciente con CIE anictérica desde las 38 sem.

    Paciente con CIE ictérica desde las 36 sem.

    Con madures pulmonar fetal comprobada.

    Paciente con CIE de 36 sem. Con antecedentes de mortinato previo por CIE o presencia actual de meconio en L.A.
  • Colestasia Intrahepática del embarazo (CIE)
    Prurito Gravídico
    Ictericia Idiopática del embarazo
    Ictericia Benigna del embarazo
    Colestasia Obstétrica
  • CIE colestasia intra hepatica Chile 2014

    1. 1. Colestasia Intrahepática del Embarazo Tutor: Dr. Erwin Giesen Amtmann Interna Sarah Elgueta Lizarrague Servicio de Ginecología & Obstetricia Hospital de San Fernando 23 Abril de 2014
    2. 2. Generalidades La CIE es una patología obstétrica caracterizada por la presencia prurito palmoplantar, de predominio nocturno, que aparece durante la segunda mitad de la gestación, en el tercer trimestre y desaparece en forma espontanea después del parto. Colestasia Intrahepática del embarazo
    3. 3. Hepatopatía mas frecuente del embarazo y segunda causa de ictericia en el embarazo. Disminución en Chile -desde 1970 – 15%. -Hoy en dia 1-2% de los embarazos Mayor frecuencia en raza mapuche. Estacionaria Epidemiología Colestasia Intrahepática del embarazo
    4. 4. Etiología Colestasia Intrahepática del embarazo 1.- Factores Genéticos 2.- Factores Ambientales 3.- Factores Hormonales
    5. 5. Etiología • Mayor frecuencia de algunos grupos étnicos • Predisposición familiar. • Prevalencia similar de la enfermedad a lo largo del país Colestasia Intrahepática del embarazo 1.- FACTOR GENETICO
    6. 6. • Enfermedad exclusiva del embarazo. • Aumento de sensibilidad a estrógenos y progesterona. • Tendencia a recurrir • Mayor frecuencia en embarazo múltiple • Cuadro similar con ingesta de anticonceptivos hormonales Colestasia Intrahepática del embarazo Etiología 2.- FACTOR HORMONAL
    7. 7. Etiología • Variaciones estacionales • Variaciones temporales Colestasia Intrahepática del embarazo Etiología 3.- FACTOR AMBIENTAL
    8. 8. Fisiopatología Colestasia Intrahepática del embarazo
    9. 9. Fisiopatología Colestasia Intrahepática del embarazo
    10. 10. Colestasia Intrahepática del embarazo Fisiopatología
    11. 11. Riesgo y Pronostico Riesgo Fetal • Prematurez • Meconio • Arritmia fetal • Muerte fetal Pronostico: • Mayor mortalidad perinatal. • Prematuridad. • Asfixia fetal intraparto. • Complicaciones neonatales: hipoxia, acidosis, hipoglicemia,etc. Colestasia Intrahepática del embarazo Riesgo Materno • Ninguno • Molestia propia del prurito Pronostico • Es bueno. • El compromiso colestásico hepático es - benigno -cede después del parto -sin secuelas. • Alto riesgo de recurrencias 50-60%
    12. 12. Diagnóstico Colestasia Intrahepática del embarazo CLINICA LABORATORIO
    13. 13. Diagnóstico 1.- CLINICA • PRURITO (80%) – Palmo plantar o generalizado. – Intermitente. – Nocturno. – Leve a invalidante. • ICTERICIA (25%) • COLURIA • AUSENCIA LESIONES CUTANEAS PRIMARIAS • SIGNOS DE GRATAJE Colestasia Intrahepática del embarazo
    14. 14. 2.- LABORATORIO – Fosfatasas Alcalinas aumentadas. – Sales Biliares aumentadas – Transaminasas aumentadas ó Normales – Bilirrubina aumentadas ó Normales Colestasia Intrahepática del embarazo Diagnóstico
    15. 15. • PRURITO – Alergias – Infecciones – Patología dermatológica. • ICTERICIA – Coledocolitiasis – Hepatitis – Hemólisis – Drogas – Trastornos metabolicos Colestasia Intrahepática del embarazo Diagnóstico Diferencial
    16. 16. • Presentación en primera mitad de la gestación • Persistencia mayor a 8 semanas post parto • Compromiso del estado general severo persistente • Ictericia severa • Dolor abdominal o vómitos persistentes • Asociación a Hipertensión o trombocitopenia Evoluciones Atípicas
    17. 17. Clasificación Colestasia Intrahepática del embarazo 1.-CIE MODERADA: Solamente prurito típico 2.-CIE SEVERA: Es la que presenta uno o mas criterios de severidad: - CIE en embarazo anterior con mal resultado perinatal. - Enfermedad Hepática Crónica. - Prurito de Inicio Precoz.(<32s) - Síntomas de Parto Prematuro. - Ictericia y/o Bilirrubinemia1.2mg o mas. - Meconio en Liquido Amniótico. - Embarazo gemelar. - Patología Agregada: SHE,OHA,RCIU,Diabetes.
    18. 18. • Dado que la enfermedad no tiene tratamiento etiológico, se debe informar con claridad a la paciente sobre ella y su pronóstico. • Con este objetivo, es recomendable efectuar controles semanales en los que se interrogará dirigidamente a la paciente para evaluar los siguientes aspectos: – Presencia de contractibilidad uterina aumentada – Percepción de movimientos fetales – Aparición de coluria e ictericia – Evolución del prurito Manejo Clinico
    19. 19. • Rara vez la CIE requerirá hospitalización. • Se reserva para casos de prurito invalidante en que el tratamiento hospitalario pudiera resultar más eficaz o cuando hay asociación con otra patología que requiera manejo intrahospitalario. • El método de vigilancia de la UFP usado en CIE es la monitorizacion materna de los movimientos fetales y el RBNE. Este examen se realiza en forma semanal o bisemanal a partir de las 34 semanas de gestación. Manejo Clinico
    20. 20. • La tocolisis profiláctica no está indicada. • Se usa tocolisis en forma terapéutica en los casos de amenaza de parto prematuro en gestaciones menores de 36 semanas de gestación. Manejo Clinico
    21. 21. CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN • La interrupción del embarazo por causa materna sólo se justifica, en forma excepcional, en casos de prurito invalidante, una vez asegurada la madurez pulmonar fetal. • Hay controversia sobre la interrupción profiláctica del embarazo por causas fetales.
    22. 22. Manejo • Medidas farmacológicas. No se recomienda el uso de antihistamínicos, fenobarbital, S-adenil Metionina o epomediol como tratamiento de pacientes con CIE dado su ineficacia en la disminución de las complicaciones perinatales (Grado de recomendación C). Colestasia Intrahepática del embarazo Se recomienda el uso de ácido ursodeoxicólico en el manejo de pacientes con CIE dado su superioridad sobre otros fármacos y reducción de la morbilidad perinatal asociada (Grado de recomendación A). Manejo Farmacológico
    23. 23. • Medidas farmacológicas – Acido Ursodesoxicolico (AUDC). • Disminuye niveles de sales biliares sanguíneos, bilirrubina y enzimas hepáticas. • Adversos: Nauseas, malestar abdominal. Colestasia Intrahepática del embarazo (comp 250 a 500 mg dar 2 a 3 veces al dia  15mg/kg peso/dia ) FAESFLINDIX Cápsulas PBH-FAES FARMA FUROKAL® Comprimidos Recubiertos COMPLEX THERAPEUTICS SOLVOBIL Comprimidos ANDROMACO URSOFALK BIOTOSCANA Manejo Farmacológico
    24. 24. Manejo • Medidas farmacológicas – Antihistamínicos • Dexclorfeniramina. – 2-6 mg /6-12 hrs. V.O • Hidroxicina – 25- 50 mg/ 8 hrs. V.O • Pueden agravar las dificultades respiratorias de los recién nacidos de pretérmino. – Soluciones Tópicas • Pomadas de mentol 0.25 % • Glucocorticoides tópicos. Colestasis Intrahepatica del embarazo. Instituto clínico de ginecologia, Obstetricia y neonatología. Hospital Clínico de Barcelona 2010 Colestasia Intrahepática del embarazo Manejo Farmacologico
    25. 25. Manejo • Medidas Farmacológicas – Dexametasona • 10 mg/día por 7 días y pauta descendente en 3 días. – Colestiramina • No se recomienda su uso por sus efectos adversos. • No hay evidencia de su eficacia sintomática. – Vitamina K (Konakion) • 10 mg/semanal IM, 10 mg/día V.O • Se recomienda su uso en todas las embarazadas diagnosticadas de CIE. Colestasia Intrahepática del embarazo Manejo Farmacológico
    26. 26. MANEJO Ictérica Anicterica CIE Patología Asociada Interrupción > = 38 semanas Control semanal ambulatorio No Si Patología Asociada Si Hospitalizar según patología asociada Interrupción > = 36 semanas No Control semanal ambulatorio Hospitalizar según patología asociada Interrupción entre 36 y 38 semanas Colestasia Intrahepática del embarazo
    27. 27. BIBLIOGRAFÍA • Donoso E, Oyarzún E, Juez G: Colestasia intrahepática del embarazo. Alto riesgo fetal Rev Chil Obstet Ginecol 1986; 51: 318-24 • González P, Germain A, Gormaz G, Rioseco A, Robert JA, Oyarzún E: Umbilical artery blood flow in obstetric cholestasis. First International Congress of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, Londres, Inglaterra. 1991 • Gormaz G, Almuna R, Bianchi R, Germain A, Glasinovic J, Rioseco A: Colestasia intrahepática del embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol 1990; 55(6): 375-87 • MINSAL. Guía perinatal. Capítulo 20. • Rioseco A, Ivankovic M, Manzur A, Hamed F, Kato S, Parer J, Germain A: Intrahepatic cholestasis of pregnancy: A retrospective Case-Control study of perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 890-5
    28. 28. Colestasia Intrahepática del Embarazo Tutor: Dr. Erwin Giesen Amtmann Interna Sarah Elgueta Lizarrague Servicio de Ginecología & Obstetricia Hospital de San Fernando 23 Abril de 2014

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