Rotura Prematura de
MEMBRANAS
Dr. Ewin Giesen
Int. Sarah Elgueta Lizarrague
Ginecologia y Obstetricia
7-05-2014
DEFINICIÓN
 “Perdida de la solución de continuidad
espontánea de la membrana
corioamniótica antes del inicio del
trabajo ...
Rotura prematura de
membranas
DEFINICIONES
P. de latencia Tiempo Entre rotura de membranas e inicio
del T de P
Rotura alta...
Incidencia: porcentaje de rpm en el
embarazo
embarazos
RPM 10%
Rotura prematura de
membranas
gestaciones
>37sem: 80%
gesta...
Factores de Riesgo
•Parto Prematuro Espontáneo Previo
•Consumo de Cigarrillo
•Metroragias Embarazo Actual
Mayores
•Vaginos...
FACTORES DE RIESGO PARA LA RPM DE PRETÉRMINO
FACTORES DE RIESGO ODDS RATIO IC DEL 95%
Antecedente de parto
prematuro
2.48 ...
FR ASOCIADOS A RPM PT ESTRATIFICADOS DE ACUERDO A LA PARIDAD
FACTOR DE RIESGO NULÍPARA MULTÍPARA
Odds ratio IC 95% Odds ra...
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
Fuerza
Col III
Elasticidad
y
adaptacio
n
ALTOCONTENIDODEELASTINA
1 capa de cél cubicas 0.11-
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Debilidad
de
membranas
Infección
ascendente
(subclinica)
Fibras de
colágeno
MO.
aislados
Encontrados
en tracto
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MICROORGANISMOS AISLADOS EN PACIENTES CON RPM DE PRETERMINO
Microorganismo N° (% del total de pacientes
con cultivo positi...
Diagnóstico
Anamnesis
Examen
Obstétrico Clínico
Perdida
de LA
Palpación Abd
Especuloscopía
Repentina
Involuntaria
Persiste...
Diagnóstico
Test de Cristalización
Prueba de la Nitrazina
Tinción de células fetales con azul de Nilo
US(ILA)
Inyección in...
TEST DE
HELECHO +
Diagnostico Diferencial
Diagnostico Diferencial Frecuencia Características
Leucorrea Frecuente Flujo genital blanco amaril...
Complicaciones
FETALES
Síndrome de
Dificultad
Respiratoria
Infección
neonatal
Asfixia perinatal
Hipoplasia
pulmonar
Defect...
Complicaciones
MATERNAS
•T° axilar > 38°C +
•Taquicardia Materna
•Leucocitosis < 15.000
•Taquicardia Fetal
•Sensibilidad U...
Manejo
RPM Siempre
Hospitalizar
≥ 34
semanas
< 34
semanas
Interrupción
Conducta
Expectante
Evaluar Condición
fetal y CA.
R...
ManejoEvaluación de Corioamnionitis
C.A
Clínica
C.A
Dudosa
C.A (-)
Interrumpir con
ATB
Estudio
Bacteriológico
Estudio MP s...
Manejo Inicial
(CEDIP 2013)
¿Realmente Membranas Rotas?
Determinar Edad Gestacional + CSV
Evaluar Condición Fetal
Evaluar ...
Manejo ≥ 34
semanas
Hospitalización y Reposo
Interrupción en plazo no > 3 días
CSV c/6 hrs
Monitorización feto placentaria...
Profilaxis
ATB
intraparto
St grupo B
Fiebre 38°C durante T de Parto
Membranas rotas por más de 16-18 hrs
Antecedentes d...
Manejo < 34
semanas
Hospitalización
Reposo en cama y apósito genital
CSV c/6 hrs
Control Obstétrico c/6-8 hrs
Monitorizaci...
Interrupción Embarazo
Muerte Fetal
EG > 35
semanas
Corioamnionitis
Maduración
Pulmonar, > 32
sem, >2000 gr
IIA
asintomátic...
Manejo < 34
semanas
1.- Exámenes de Ingreso: Cultivos + Sedimento de Orina+ PCR
+ recuento G. Blanco + ECO + Amniocentesis...
¿Tocolíticos?
Pctes que desarrollan TdP con RPM
usualmente poseen IIA
No modifican resultado
Aumento morbilidad infecciosa...
Manejo < 34-35
semanas
• Por 2 días: Ampicilina EV 1-2 gr c/ 6 hr +
Eritromicina, 250-500 mg, vo, c/ 8 hr. Luego
completar...
Manejo
Infección
intrauterina
≤ 30 semanas
PNC sódica 4-5 millones,
ev, c/6 hrs + Quemicitina
1g, ev, c/8 hrs +
Gentamicin...
Corioamnionitis Clínica
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO (dentro de 6 –
12 hrs hecho el dg)
Antibioticoterapia
Afecta a 4 – 16% R...
Antibioticoterapia
Corioamnionitis
(aplicable también a IIA)
Esquema 4
Ceftriaxona 1 – 2 gr EV/IM c/12 – 24 Clindamicina 6...
Conclusiones
 El riesgo más importante para pacientes con
R.P.M. entre 32 y 36 semanas es la
Corioamnioitis. Entre 28 y 3...
Bibliografía
 PUC, “Manual Obstetricia y Ginecología”, 2012
 PEREZ-SANCHEZ, Alfredo, “Obstetricia”, 3ª Ed.
 MINSAL, 200...
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RPM RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA CHILE 2014

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  • 10% de los embarazos tienen RPM
    Es la causa mas importante de prematuridad y de morbimortalidad perinatal
    En embarazos de pretermino es responsable de 1/3 de los casos y del 10% de muertes perinatales.

    Rev Chilena obstetricia y Ginecología 2004; 69(3): 249- 255
    Obstetricia, Hospital Clínico Universidad de Chile, año 2005, página 254-263

  • a.- Vaginosis bacteriana
    8 a 18 semanas 7,3
    23 a 26 semanas 1,1
    32 semanas 2,0
    b.- Hipertensión o Diabetes 1,3
    c.- Anemia (Hcto < a 30%) 1,3
    d.- Consumo de café (> 2 tasas/dia) 2,2
    e.- Dos o más raspados Ut. Previos 1,2
    f.- Otras infecciones vaginales.
    g.- Polihidroamnios.
    h.- Acortamiento patológico del cuello uterino
    i.- Embarazo gemelar
    j.- Embarazo con DIU.
    k.- Malformaciones y tumores uterinos
    l.- Relaciones sexuales en embarazo avanzado
  • Oracle 2008
  • El riesgo de recurrencia de RPM es de 16 a 32%.
  • Alteracion de las propiedades fisicas de las membranas
    Desbalance entre enzimas METALOPROTEINASAS DE LA MATRIZ (degradan fibras colágenas) e inhibidores de MPM.

    INDUCIDOS POR:
    Infección ascendente
    Trombosis e isquemia
    Sobredistención uterina
    Defectos intrínsecos de la membrana
    Trauma

  • Anamnesis:Pérdida Súbita, Abundante, Involuntaria, Incontenible de Liquido Claro con olor a cloro

    Examen Físico:
    Altura Uterina < para EG, Partes fetales prominentes, Palpación Fácil de partes fetales

    Especuloscopía: Presencia de Líquido en Vagína, Escurrimiento de Líquido por OCE
  • Prueba de Nitrazina:
    El PH vaginal suele ser de 4.5 - 5.5
    El PH del líquido amniótico de 7 - 7.5
    Amarillo Azul

    Prueba de la Nitrazina:
    12.7% falsos positivos, 16.2% falsos negativos

    Prueba de la arborización.- Se debe al secado de las sales que contiene el líquido amniótico.
    Cristalización en forma de Helecho

    El diagnóstico de Ruptura Prematura de Membranas está próximo al 100% si la
    prueba de la Nitrazina y la Arborización son positivas.

    ILA 0-5 cm Oligohidroamnios. Bolsillo mayor <2cm


    Sulfato azul de Nilo al 0.1%
    Color: Células con grasas neutras: anaranjadas
    Células sin lípidos: azules
    A mayor tiempo de gestación mayor porcentaje de células anaranjadas 10% o más por campo = 36 semanas de gestación o más.

    Inyección intraamniótica de índigo carmín, asociado a la presencia de un tampón vaginal estéril para documentar la salida del colorante hacia el tracto genital inferior; es el Gold Standard para el diagnóstico de RPM. Se usa excepcionalmente y se debe reservar en casos de duda diagnóstica importante. No se debe usar azul de metileno por el riesgo de metahemoglobinemia.

  • En amarillo las mas frecuentes
  • Si hay sospechahospitalizar + Apósito estérilobservar 24 – 48 horassi no hay evidencia de pérdida de líquido y LA normal se puede dar de altasi hay evidencias claras de pérdida de líquido con historia acorde y OHA se hace dg operacional y se maneja como tal


    Edad gestacional es lo más importante define manejo si es antes o después de las 34 semanas
    EGD en 3er trimestre  Amniocentesis

    TdP punto final, NO UTILIZAR TOCOLITICOS

    Corioamnionitisinterrupción dentro de 6 - 12 horas

    Metrorragia  DPPNI, Placenta previa, IIU
  • Confirmar edad gestacional con FUR y Eco precoz.
    Control de signos vitales
    Control Obstétrico: latidos cardiofetales y dinámica uterina.
    Examen Físico: Enfrentamiento debe minimizar riesgo de infección.
     
    Inspección de los genitales externos (genitales húmedos y pérdida de líquido espontánea o con maniobras de Valsalva)
    Especuloscopía (pérdida de líquido por OCE espontánea o con maniobras de Valsalva, observar cuello y presencia de partes fetales incluido cordón umbilical)
    Test de cristalización.
     
    Ultrasonido Obstétrico: evaluar líquido amniótico, biometría y anatomía fetal.
     
    Una vez confirmada la RPM, esta puede ser dividida: Según la situación infecciosa y la edad gestacional en la que ocurre el evento.
  • Interrupción del embarazo:
    1.- Muerte fetal

    2.- Corioamnionitis clínica

    3.- Confirmación bioquímica de MP fetal con feto > de 32 s. y estimación de peso
    fetal > de 2.000 gramos.

    4.- Infección intraamniótica asintomática demostrada con feto > 32 semanas
    .
    5.- Deterioro de la unidad feto-placentaria

    6.- Malformación fetal incompatible con la vida

    7.- Metrorragia que sugiera la presencia de un DPPNI

    8.- Enfermedad materna o fetal que se beneficie con la interrupción del embarazo

  • 1.- Interrumpir Embarazo

    2.- ATB:
    Penicilina sódica IV 4-5 millones U cada 6 horas + Quemicetina IV 1 gr cada 8 horas +
    Gentamicina IM 3-5 mg/kg/día en dosis única.

    3.- La terapia antibiótica puede suspenderse a las 24 hr postparto si el curso clínico es satisfactorio.
  • RPM RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA CHILE 2014

    1. 1. Rotura Prematura de MEMBRANAS Dr. Ewin Giesen Int. Sarah Elgueta Lizarrague Ginecologia y Obstetricia 7-05-2014
    2. 2. DEFINICIÓN  “Perdida de la solución de continuidad espontánea de la membrana corioamniótica antes del inicio del trabajo de parto”*1 Rotura prematura de membranas RPM o PROM en ingles «Rotura espontánea de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto» *1= MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica PREVENCIÓN PARTO PREMATURO. Santiago: MINSAL, 2010.
    3. 3. Rotura prematura de membranas DEFINICIONES P. de latencia Tiempo Entre rotura de membranas e inicio del T de P Rotura alta de membrana Pérdida de LA por OCE pero se palpa o se ve polo inf Infección intraamniótica Cultivo (+) LA sin cuadro clínico de corioamnionitis Corioamnionitis Fiebre > 38 asociada a sensibilidad uterina, descarga turbia o de mal olor por OCE, taquicardia fetal, taquicardia materna, leucocitosis > 15.000
    4. 4. Incidencia: porcentaje de rpm en el embarazo embarazos RPM 10% Rotura prematura de membranas gestaciones >37sem: 80% gestaciones <37 sem: 20% PREVALENCIA EPIDEMIOLOGIA -90% -10%
    5. 5. Factores de Riesgo •Parto Prematuro Espontáneo Previo •Consumo de Cigarrillo •Metroragias Embarazo Actual Mayores •Vaginosis Bacteriana •Polihidramnios •Embarazo Múltiple •Embarazo con DIU •Malformaciones Uterinas •Consumo de Café Menores Rotura prematura de membranas
    6. 6. FACTORES DE RIESGO PARA LA RPM DE PRETÉRMINO FACTORES DE RIESGO ODDS RATIO IC DEL 95% Antecedente de parto prematuro 2.48 1.4-2.48 Tabaquismo 2.08 1.37-3.13 Ausencia de sangrado durante el embarazo 1 1 Sangrado durante el primer trimestre 2.38 1.47-3.86 Sangrado durante el segundo trimestre 4.42 1.62-12.03 Sangrado durante el tercer trimestre 6.44 1.81-22.91 Sangrado durante más de un trimestre 7.43 2.16-25.6
    7. 7. FR ASOCIADOS A RPM PT ESTRATIFICADOS DE ACUERDO A LA PARIDAD FACTOR DE RIESGO NULÍPARA MULTÍPARA Odds ratio IC 95% Odds ratio IC 95% Longitud cervical < ó = 25mm 9.9 3.28-25.9 4.2 2-8.9 Antecedente de parto pretérmino con RPMPT - - 4.1 2-8.7 Antecedente de trabajo de parto prematuro con membranas íntegras - - 2.6 1.2-5.3 Actividad laboral durante el embarazo 5.3 1.5-18.7 NS NS FFN (+) NS NS NS NS Vaginosis bacteriana NS NS NS NS FFN (+) sin Vaginosis B NS NS 9 3.6-22.5 FFN (-) con Vaginosis B NS NS 2.8 1.2-6.3
    8. 8. FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA Fuerza Col III Elasticidad y adaptacio n ALTOCONTENIDODEELASTINA 1 capa de cél cubicas 0.11- 0.5 Grosor 0.04 – 0.4
    9. 9. Debilidad de membranas Infección ascendente (subclinica) Fibras de colágeno MO. aislados Encontrados en tracto genital inf Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis Streptococcus β-hemolítico Fusobacterium Gardnerella vaginalis. Inf polimicrobi anas 42% Alteración de su patrón Deposito de material amorfo
    10. 10. MICROORGANISMOS AISLADOS EN PACIENTES CON RPM DE PRETERMINO Microorganismo N° (% del total de pacientes con cultivo positivo) Ureaplasma Urealyticum 27 (68%) Mycoplasma hominis 06 (15%) Streptococcus agalactiae- viridans 04 (10%) Gardnerella vaginalis 04 (10%) Peptostreptococcus 04 (10%) Haemophilus influenzae 03 (08%) Enterococcus sp. 03 (08%) Bacteroides 02 (05%) Fusobacterium 01 (02%) Candida albicans 01 (02%) Flora mixta 42% ETIOPATOGENIA Rotura prematura de membranas
    11. 11. Diagnóstico Anamnesis Examen Obstétrico Clínico Perdida de LA Palpación Abd Especuloscopía Repentina Involuntaria Persistente Examinar Genitales Externos Rotura prematura de membranas
    12. 12. Diagnóstico Test de Cristalización Prueba de la Nitrazina Tinción de células fetales con azul de Nilo US(ILA) Inyección intraamniótica de índigo carmín GD Rotura prematura de membranas
    13. 13. TEST DE HELECHO +
    14. 14. Diagnostico Diferencial Diagnostico Diferencial Frecuencia Características Leucorrea Frecuente Flujo genital blanco amarillento, infeccioso, asociado a prurito Incontinencia Urinaria Frecuente Frecuente en segunda mitad del embarazo, especialmente en multíparas (por relajación perineal y rectocistocele). Descartar ITU. Eliminación Tapón Mucoso Frecuente Fluido mucoso, a veces algo sanguinolento Rotura de quiste Vaginal Infrecuente Pérdida brusca de líquido cristalino por vagina. Al examen se observa cavidad pequeña en paredes vaginales (raro). Hidrorreal Decidual Infrecuente Primera mitad del embarazo. Líquido claro con tinte amarillo, a veces sanguinolento. Desde espacio entre decidua parietal y refleja, que se fusiona entre las 16 y 18 semanas. Rotura de bolsa amniocorial Infrecuente Raro; de espacio virtual entre corion y amnios; se produce por del aminación de este último Rotura prematura de membranas
    15. 15. Complicaciones FETALES Síndrome de Dificultad Respiratoria Infección neonatal Asfixia perinatal Hipoplasia pulmonar Defecto Ortop Rotura prematura de membranas
    16. 16. Complicaciones MATERNAS •T° axilar > 38°C + •Taquicardia Materna •Leucocitosis < 15.000 •Taquicardia Fetal •Sensibilidad Uterina •LA purulento o de mal olor Corioamnionitis (40%) •Se produce en los primeros 15 días del puerperio. •Incidencia varia entre 0 – 29% •Endometritis su manifestación más frecuente Infección Puerperal •En un 5%. •Se debe interrumpir de la forma más expedita por riesgo de muerte fetal y coagulopatía materna. DPPNI 2 o más Rotura prematura de membranas
    17. 17. Manejo RPM Siempre Hospitalizar ≥ 34 semanas < 34 semanas Interrupción Conducta Expectante Evaluar Condición fetal y CA. Rotura prematura de membranas
    18. 18. ManejoEvaluación de Corioamnionitis C.A Clínica C.A Dudosa C.A (-) Interrumpir con ATB Estudio Bacteriológico Estudio MP si EG < 32 sem Manejo Expectante Gram y/o cultivo (+) Gram y/o cultivo (-) MP(-) MP(+) Interrumpir c/ ATB Interrumpir Manejo Expectante Rotura prematura de membranas
    19. 19. Manejo Inicial (CEDIP 2013) ¿Realmente Membranas Rotas? Determinar Edad Gestacional + CSV Evaluar Condición Fetal Evaluar existencia de TP Confirmada RPM actuar de acuerdo a presencia de infección y EG
    20. 20. Manejo ≥ 34 semanas Hospitalización y Reposo Interrupción en plazo no > 3 días CSV c/6 hrs Monitorización feto placentaria y solicitar exámenes Profilaxis intraparto para sepsis neonatal por Streptococo grupo B Rotura prematura de membranas
    21. 21. Profilaxis ATB intraparto St grupo B Fiebre 38°C durante T de Parto Membranas rotas por más de 16-18 hrs Antecedentes de RN infectado por St grupo B Bacteriuria por St grupo B Cultivo perineal o vaginal (+) para St grupo B en las 4-6 ultimas semanas Manejo Tratamiento: PNC 5 millones UI, ev, al comienzo del parto. Repetir 2,5 millones, ev, c/4 hrs hasta expulsión Placentaria. Ó Ampicilina 2 gr, ev, al comienzo del parto y repetir 1 g c/4 hrs hasta expulsión placentaria. Rotura prematura de membranas
    22. 22. Manejo < 34 semanas Hospitalización Reposo en cama y apósito genital CSV c/6 hrs Control Obstétrico c/6-8 hrs Monitorización feto placentaria y signos de infección. Rotura prematura de membranas
    23. 23. Interrupción Embarazo Muerte Fetal EG > 35 semanas Corioamnionitis Maduración Pulmonar, > 32 sem, >2000 gr IIA asintomática + Feto > 32 sem Deterioro UFP Malformación fetal no compatible con vida EU DPPNI Rotura prematura de membranas Manejo < 34 semanas
    24. 24. Manejo < 34 semanas 1.- Exámenes de Ingreso: Cultivos + Sedimento de Orina+ PCR + recuento G. Blanco + ECO + Amniocentesis. 2.- Administración sistémica de ATB 3.- Profilaxis Esteroidal 4.- Evitar Tocolíticos 5.- Manejar Complicaciones Manejo Expectante Rotura prematura de membranas
    25. 25. ¿Tocolíticos? Pctes que desarrollan TdP con RPM usualmente poseen IIA No modifican resultado Aumento morbilidad infecciosa materno- perinatal Excepción: EG < 28 semanas con amniocentésis – para IIA y TdP inicial al ingresoMaduración Pulmonar Rotura prematura de membranas
    26. 26. Manejo < 34-35 semanas • Por 2 días: Ampicilina EV 1-2 gr c/ 6 hr + Eritromicina, 250-500 mg, vo, c/ 8 hr. Luego completar 7 días con Ampicilina oral 500 mg, c/6 hrs + Eritromicina 250-500 mg, vo, c/8 hr Administración Sistémica de ATB • Entre las 24-34+6 semanas • Betametazona 12 mg IM repetido a las 24 hr o Dexametazona 6 mg IM c/ 12 hr por 4 veces Profilaxis Esteroidal Rotura prematura de membranas
    27. 27. Manejo Infección intrauterina ≤ 30 semanas PNC sódica 4-5 millones, ev, c/6 hrs + Quemicitina 1g, ev, c/8 hrs + Gentamicina 3-5 mg/kg/dia, im, por una vez + Eritromicina 500 mg, ev c/6 hrs. > 30 semanas Interrumpir embarazo + ATB en modalidad terapéutica. Si es portadora de DIU buscar hongos y agregar Fluconazol. Rotura prematura de membranas
    28. 28. Corioamnionitis Clínica INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO (dentro de 6 – 12 hrs hecho el dg) Antibioticoterapia Afecta a 4 – 16% RPM Término, 10 – 30% RPM Pretérmino Rotura prematura de membranas
    29. 29. Antibioticoterapia Corioamnionitis (aplicable también a IIA) Esquema 4 Ceftriaxona 1 – 2 gr EV/IM c/12 – 24 Clindamicina 600 – 900 mg ev c/8 Esquema 3 Ampicilina – Sulbactam 2 gr ev c/8 Clindamicina 600 – 900 mg ev c/8 Esquema 2 Ampicilina 1 gr ev c/6 Gentamicina 180 – 240 mg IM dosis única Esquema 1 Penicilina Sódica 4 – 6 Millones U ev c/6 Quemicetina 1 gr ev c/8 Gentamicina 180 – 240 mg IM dosis única
    30. 30. Conclusiones  El riesgo más importante para pacientes con R.P.M. entre 32 y 36 semanas es la Corioamnioitis. Entre 28 y 32 semanas es la Enfermedad de las Membranas Hialinas.  El diagnóstico de Ruptura Prematura de Membranas está próximo al 100% si la prueba de la Nitrazina y la Arborización son positivas. Rotura prematura de membranas
    31. 31. Bibliografía  PUC, “Manual Obstetricia y Ginecología”, 2012  PEREZ-SANCHEZ, Alfredo, “Obstetricia”, 3ª Ed.  MINSAL, 2003, “Guía Perinatal”, Diabetes y Embarazo.  Apuntes Ginecología y Obstetricia 2012, Dra.Klassen  Ruptura prematura de membranas.Rodrigo Cifuentes jr.MD.Boletín Práctico del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) Numero 80, Abril 2007 Rotura prematura de membranas

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