Slides - Aula ablação septal alcoolica - Curso de Revisao SBHCI 2013 - Aula ministrada pelo Dr. Manuel Nicolas Cano para o curso de revisão da SBHCI 2013

2. São Paulo – 18 de Outubro de 2013
Curso Anual de Revisão em Hemodinâmica
e Cardiologia Intervencionista
SBHCI 2013
Manuel Nicolas Cano
Doutor em medicina pela Universidade de São Paulo
Ablação Septal na Cardiomiopatia Hipertrófica Obstrutiva: Indicações, resultados e técnicas.
Hospital do Coração – Associação do Sanatório Sírio – São Paulo – Brasil
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia – São Paulo – Brasil

3. CASO TRATADO COM SUCESSO COM RSP HISTÓRIA E ANTECEDENTES
RCA, Masculino, 44 anos, técnico de enfermagem no Hcor.
Queixa: Forte tontura e escurecimento de vista, hipotensão importante. Procurou atendimento no PS do hospital durante o trabalho.

4. ELETROCARDIOGRAMA PRÉ-ALCOOLIZAÇÃO
RCA, Masculino, 44 anos. 10/09/2004
Fibrilo-Flutter com Freqüência Ventricular: 20bpm

5. RCA, Masculino, 44 anos. 13/09/2004
Marca-passo provisório.
ELETROCARDIOGRAMA PRÉ-ALCOOLIZAÇÃO

6. RESULTADOS ECOCARDIOGRÁFICOS PRÉ-RSP
RCA, Masculino, 44anos, 20/09/2004
A
B
C
D
MAS
VM
VM
SEPTO
AE
VE
AD
GRADIENTE VSVE 112mmHg

7. Aorta
SEPTO
DA
PP
VE
27mm
Nome: RCA Sexo: Masculino Idade: 44 anos
RESULTADOS RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
PRÉ-RSP

8. CINECORONARIOGRAFIA
RCA, Masculino, 44 anos. 13/09/2004
SEPTAL

9. REDUÇÃO SEPTAL PERCUTÂNEA Data RSP: 23/09/2004
RCA, Masculino, 44 anos.
SEPTAL
PRÉ-ASA
PÓS-ASA
SEPTAL
OCLUÍDA

10. CURVAS DE PRESSÃO
RCA, Masculino, 44 anos. 23/09/2004
SEM GRADIENTE
CURVA DE PRESSÃO
VENTRICULAR
CURVA DE PRESSÃO
AÓRTICA
GRADIENTE
80mmHg
PRÉ-ALCOOLIZAÇÃO
PÓS-ALCOOLIZAÇÃO

11. RESULTADOS ECOCARDIOGRÁFICOS PÓS-ASA
RCA, Masculino, 44anos, 18/05/2005 – 8 meses após RSP
A
B
C
D
AUSÊNCIA MAS
VM
VM
SEPTO
AE
Ao
VSVE
VD
VE
INSUFICIÊNCIA MITRAL MÍNIMA

12. RESULTADOS ECOCARDIOGRÁFICOS PÓS-ASA
RCA, Masculino, 44anos, 11/04/2006 – 19 meses após ASA
VSVE
VD
Gradiente
5mmHg
Seguimento Clínico Tardio: paciente permanece assintomático.

13. A primeira descrição moderna da Cardiomiopatia Hipertrófica foi em 1958 realizada por um patologista britânico, Dr Donald Teare, que a denominou de hipertrofia assimétrica do coração ao analisar os achados anatômicos de 9 vítimas de morte súbita em 6 famílias.
Histologicamente, revelava bandas musculares em diferentes direções, separadas por tecido conectivo.
Características: hipertrofia inexplicada do VE, desarranjo dos miócitos, ocorrência familiar e associação com morte súbita.
É uma doença do sarcômero, altamente heterogênea, que envolve pelo menos 11 proteínas contráteis. Esta complexidade genética nos leva a diversidade na morfologia cardíaca, características fisiopatológicas e manifestações clinicas até na mesma família.
Sigwart U, et al. Lancet 1995; 346: 211-14.
Rigopoulus AG Hellenic J Cardiol 2009,50:511-522

14. CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA: REDUÇÃO SEPTAL PERCUTÂNEA
É uma desordem miocárdica primária definida clinicamente pela presença de uma hipertrofia ventricular inexplicada. A prevalência na população geral tem sido estimada em 1:500 ,sendo a doença cardíaca transmitida geneticamente mais comum. É uma doença do sarcômero, altamente heterogênea, que envolve mais de 400 mutações em pelo menos 11 proteínas contráteis. Esta complexidade genética nos leva a diversidade na morfologia cardíaca, características fisiopatológicas e manifestações clinicas até na mesma família.
Rigopoulus AG Hellenic J Cardiol 2009,50:511-522.

15. CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA:
REDUÇÃO SEPTAL PERCUTÂNEA
MANUSEIO DA CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA OBSTRUTIVA
Marca-passo
Redução
Septal
Percutânea
Pacientes Sintomáticos Miomectomia
refratários a tratamento
Clínico com:
• Beta bloqueador
• Verapamil
• Disopiramida

16. REDUÇÃO SEPTAL PERCUTÂNEA
19.06.1994
Sigwart U, et al. Lancet 1995; 346: 211-14.

17. •Refratários ao tratamento clínico.
•Maior de 30 anos
•Classe funcional III/IV da NYHA.
•Angina Classe 3-4 CCS-AC
•Muito sintomático
•Síncope induzida por exercício ou hipotensão ao esforço.
•Re-intervenção:
–Cirurgia de Miomectomia
–Marcapasso Definitivo.
–redução septal percutânea da primeira septal.
•Pacientes com elevado risco cirúrgico.
CRITÉRIO CLÍNICO
•Relação septo / parede posterior >1.3.
•Espessura do septo ≥16mm.
•Gradiente em repouso > 30mmHg.
•Gradiente induzido >50mmHg.
•Movimento Anterior Sistólico (MAS).
•Insuficiência mitral discreta a moderada.
CRITÉRIO ECOCARDIOGRÁFICO
Seggewiss H , et al. Rev Esp Cardiol 2003; 56:1153-1159 –
NYHA (New York Heart Association) – CCS-AC (Canadian Cardiovascular Society - Angina Classification)
Tratamento Percutâneo de Redução Septal na Cardiomiopatia Hipertrófica
CRITÉRIO ANATÔMICO
É necessária a presença de um ramo septal apropriado
Critérios de Seleção

18. A técnica original de Sigwart de Ablação Septal Percutânea tem sofrido, até o momento, diversas modificações para melhorar a indentificação do ramo septal e diminuir as complicações. Um catéter eletrodo bipolar é colocado na ponta do ventrículo direito por via venosa e permanece até 48 horas após o procedimento. A artéria coronária esquerda é cateterizada com catéter guía 6F ou 7F de angioplastia coronária.
CATÉTER
ELETRODO
BIPOLAR
Tratamento Percutâneo de Redução Septal na Cardiomiopatia Hipertrófica
Redução Septal Percutânea - Técnica
Sigwart U, et al. Lancet 1995; 346: 211-14.

19. O primeiro grande ramo septal da artéria DA é abordado com fio guia de ATC 0,014 polegadas. É introduzido um catéter balão de diâmetro 0,5mm maior ao ramo septal, é inflado no 1/3 proximal.
OCLUSÃO DO RAMO
SEPTAL POR BALÃO
Sigwart U, et al. Lancet 1995; 346: 211-14.
Tratamento Percutâneo de Redução Septal na Cardiomiopatia Hipertrófica Redução Septal Percutânea - Técnica

20. Depois da retirada do guia de arame, injeta-se contraste pelo lúmen do balão para observar que NÃO exista refluxo para a artéria descendente anterior. Além disso, NÃO deve haver opacificação de outros ramos coronarianos através de artérias colaterais.
INJEÇÃO DE
CONTRASTE
Sigwart U, et al. Lancet 1995; 346: 211-14.
Tratamento Percutâneo de Redução Septal na Cardiomiopatia Hipertrófica
Redução Septal Percutânea - Técnica

21. Posteriormente, injeta-se contraste ecocardiográfico através do lúmen do balão para verificar a relação entre o segmento do septo opacificado por este ramo e o local de maior gradiente na via de saída do ventrículo esquerdo.
CONTRASTE
ECOCARDIOGRÁFICO
Sigwart U, et al. Lancet 1995; 346: 211-14.
Tratamento Percutâneo de Redução Septal na Cardiomiopatia Hipertrófica
Redução Septal Percutânea - Técnica

22. Uma vez identificado o ramo septal a ser tratado, injeta 1ml de álcool por cada centímetro de espessura de septo à velocidade de 0,5ml por minuto dependendo das mudanças ECGs e hemodinâmicas.
Após 10 minutos, lava-se com 10ml de soro fisiológico; o balão é desinsuflado e retirado da coronária.
OCLUSÃO DA ARTÉRIA POR ÁLCOOL
Sigwart U, et al. Lancet 1995; 346: 211-14.
Tratamento Percutâneo de Redução Septal na Cardiomiopatia Hipertrófica
Redução Septal Percutânea - Técnica

23. Nos últimos anos, foi tentado substituir o Álcool por outros elementos de oclusão do ramo septal.
• Molas (coils);
• Partículas de Álcool Polivinil;
• Pontas de fios guias 0,014
• Cola de cianoacrilato;
• Partículas de gelatina;
• Radiofrequência;
• Crioablação percutânea. Entretanto, nenhum destes métodos prosperou, devido a que o álcool joga um papel fundamental na fisiopatologia da redução septal.
Rigopoulos AG, et al. Circ J. 2010 Dec 24;75(1):28-37.
Tratamento Percutâneo de Redução Septal na Cardiomiopatia Hipertrófica
Redução Septal Percutânea - Técnica

24. •O álcool produz toxicidade direta que leva necrose de coagulação tanto do miocárdio quanto da artéria septal e dos ramos atingidos.
•Dentro das artérias o sangue coagula junto com partículas necróticas, e um infiltrado neutrofílico aparece à margem do tecido necrosado.
•O edema aparece precocemente. O músculo é substituído por tecido fibroso tardiamente após vários dias.
Baggish AL, et al. Heart 2006; 92: 1773-1778.
Tratamento Percutâneo de Redução Septal na Cardiomiopatia Hipertrófica
FISIOPATOLOGIA DA UTILIZAÇÃO DO ÁLCOOL

25. •A progressão das alterações histológicas e hemodinâmicas
1- Perioperatório: Acinesia septal basal com do gradiente.
2- A área necrótica sofre expansão edematosa do gradiente
3- Formação da escara e redução do septo com do gradiente.
•O álcool evita o desenvolvimento de colaterais no território miocárdico irrigado pelo ramo septal, permitindo tardiamente a cicatriz e a diminuição da espessura do septo.
Baggish AL, et al. Heart 2006; 92: 1773-1778.
Tratamento Percutâneo de Redução Septal na Cardiomiopatia Hipertrófica
FISIOPATOLOGIA DA UTILIZAÇÃO DO ÁLCOOL

26. RESULTADOS IMEDIATOS E TARDIOS

27. CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA
Resultados Imediatos
Hemodinâmico
- Redução do gradiente em ≥ 50%
Ecocardiografia
- Redução do movimento anterior sistólico
da valva mitral
- Redução da insuficiência mitral
- Septo anterobasal acinético / hipocinético

28. CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA
Resultados Imediatos
ECG
- QS em V1 - BCRD - Elevação importante de enzimas: - Troponina - CKMB
Cinecoronariografia
- Oclusão do ramo septal

29. 1
The PCR-EAPCI Textbook – Percutaneous interventional cardiovascular medicine 2012 Alcohol septal ablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy Hubert Seggewiss, Angelos G. Rigopoulos
CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA OBSTRUTIVA RESULTADOS DA ABLAÇÃO SEPTAL PERCUTÂNEA

30. Idade média:
59 ± 14 anos
Classe Funcional
em 1 ano
94% (P<0,001)
RESULTADOS em 1 ano
Gradiente repouso
79% (P≤0,001)
Gradiente estimulado
77,4% (P≤0,001)
Jensen MK., et al. Circ Cardiovasc Interv. 2011 Jun;4(3):256-65.
Entre 1999 e 2010
313 procedimentos em 279 pacientes

31. Seguimento em anos
1 ano
5 anos
10 anos
P
Sobrevida
97%
87%
67%
0,06
Pacientes < 60 anos
99%
94%
88%
0,12
Jensen MK., et al. Circ Cardiovasc Interv. 2011 Jun;4(3):256-65.
SOBREVIDA RELACIONADA AO TEMPO DE SEGUIMENTO
A idade foi o único preditor associado a sobrevida (HR, 2,4; 95% IC0,9-5.7; P=0,006)

32. JACC 2011 Nov 22;58(22):2322-8
SOBREVIDA APÓS ABLAÇÃO SEPTAL – N =874
Ano
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sobrevida
96,8%
94,3%
93,6%
90,5%
85,6%
83,0%
81,2%
81,2%
74,2%
IC Lim. inf 0.955 0.924 0.915 0.872 0.809 0.774 0.748 0.748 0.638
IC Lim. sup 0.981 0.963 0.958 0.938 0.906 0.891 0.883 0.883 0.863

33. Leonardi RA, et al. Circ Cardiovasc Interv 2010
As taxas de Óbito e Morte Súbita foram baixas.

34. Agarwal S, et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:823-834.

35. Agarwal S, et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:823-834.

36. Agarwal S, et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:823-834.
• Sem diferença na sobrevida a curto e longo prazo
• Sem diferença melhora dos sintomas
• Sem diferença na melhora da classe funcional
• Sem diferença na frequencia de arritmias
• Sem diferença nas taxas de repetição de procedimentos
• Sem diferença na melhoria do refluxo mitral
• Maior necessidade de marcapasso

37. ACC/AHA Guidelines – Septal Reduction Therapy
Class IIa
•Surgical septal myectomy, when performed in experienced centers can be beneficial and is the first consideration of the majority of eligible patients with HCM with severe drug-refractory symptoms and LVOT obstruction. (Level of Evidence: B)
Gersh et al: Circ/JACC, 2011

38. ACC/AHA Guidelines – Septal Reduction Therapy
Class IIb
•When surgery is contraindicated or the risk is considered unacceptable because of serious comorbidities or advanced age, alcohol septal ablation, when performed in experienced centers, can be beneficial. (Level of Evidence: B
•Alcohol septal ablation when performed in experienced centers, maybe considered as an alternative to surgical myectomy for eligible adult patients with HCM with severe drug-refractory symptoms and LVOT obstruction when, after a balanced and thorough discussion, the patient expresses a preference for septal ablation. (Level of Evidence: B)
Gersh et al: Circ/JACC, 2011

39. ACC/AHA Guidelines – Alcohol Septal Ablation
Class III
Alcohol septal ablation should not be done in patients with HCM who are less than 21 years of age and is discouraged in adults less than 40 years of age if myectomy is a viable option. (Level of Evidence: C)
Gersh et al: Circ/JACC, 2011

40. MUITO OBRIGADO !!!