Aula que fala sobre um tipo de abordagem em pacientes com endometriomas que farão uma fertilização in vitro: opera ou não opera?

1. 1 Revisão publicada no Jornal Europeu de Reprodução Humana 2009 Como se comportar em pacientes com endometriomas que irão se submeter a uma fertilização in vitro? Opera ou não opera? http://evangelistatorquato.blogspot.com

2. Que doença é esta ? Afeta 10% das pacientes em idade reprodutiva. Afeta até 25% das pacientes que requerem técnicas de reprodução assistida. 20 a 40% das pacientes portadoras de endometriose que são encaminhadas para a fertilização “in vitro” se apresentam na forma de endometriomas. http://evangelistatorquato.blogspot.com 2

3. O que fazer com esta paciente ? Qual é o pensamento clássico ? Será se poderemos pensar em NÃO operar um endometrioma na paciente que irá fazer uma fertilização in vitro ? Medline – 1990 a 2008; endometriose, endometriomas, FIV, ICSI http://evangelistatorquato.blogspot.com 3

4. Vamos tentar responder algumas perguntas?

5. O endometrioma diminui a produção de óvulos quando os ovários são estimulados? Algumas conclusões: O número de folículos em desenvolvimento e de óvulos recuperados após uma indução é menor em pacientes com endometrioma quando comparadas com pacientes sem endometrioma. Estudos focados em mulheres com doença monolateral e que compararão a resposta no ovário afetado com o ovário sadio quando estimulados; mostrarão uma marcada redução na produção de óvulos. http://evangelistatorquato.blogspot.com 5

6. 6 A pergunta: O endometrioma diminui a produção de óvulos quando os ovários são estimulados? A resposta: SIM http://evangelistatorquato.blogspot.com

7. http://evangelistatorquato.blogspot.com 7 Mas a questão mais importante pra ser resolvida é saber se esta menor produção de óvulos tem impacto negativo sobre as taxas de fertilidades quando as pacientes fazem uma FIV.

8. Metanálise Esta metanálise tenta responder se esta menor produção de óvulos tem um impacto negativo nos resultados da fertilização in vitro http://evangelistatorquato.blogspot.com 8

9. Metanálise Descrição dos estudos – 6 RCT filtrados nesta metanálise http://evangelistatorquato.blogspot.com 9

10. Metanálise http://evangelistatorquato.blogspot.com 10 Algumas conclusões: Uma quantidade menor de óvulos foi retirado das pacientes com endometriomas

11. Metanálise http://evangelistatorquato.blogspot.com 11 Algumas conclusões: A taxa de gravidez foi praticamente a mesma quando comparamos as pacientes com endometrioma e sem endometrioma que fizeram a fertilização in vitro, apesar das pacientes com endometriomas produzirem menos óvulos.

13. Na segunda hipótese se coloca que na maioria das vezes o endometrioma é unilateral e o outro ovário compensaria esta deficiência.Então o modelo ideal seria a paciente com doença bilateral. http://evangelistatorquato.blogspot.com

14. Dois trabalhos avaliando os resultados em doença bilateral estão publicados...são os que se seguem:

15. 14 O primeiro trabalho... As conclusões: Este trabalho comparou três grupos que fizeram fertilização in vitro: Pacientes com infertilidade tubária Pacientes com endometrioma unilateral operado Paciente com endometrioma bilateral operado As taxas de gravidez foram as mesmas nestes três grupos, embora o número de óvulos tenha sido menor nos ovários operados. http://evangelistatorquato.blogspot.com

16. 15 O outro trabalho... As conclusões: As mulheres com endometriomas bilaterais tiveram significativamente uma menor quantidade de óvulos, usaram mais gonadotrofinas para estimular os ovários, tiveram menos embriões e as taxas de gravidez foram bastante inferiores e com significanciaestatistica http://evangelistatorquato.blogspot.com

17. Podemos concluir que ... Podemos concluir que, coletivamente, estes estudos observacionais, demonstram que a resposta deste ovário afetado esta alterada. Embora a injúria possa ser mais quantitativa do que qualitativa, em alguns casos o insulto pode ser tão relevante que nenhum ou poucos óvulos são recuperados. http://evangelistatorquato.blogspot.com 16

18. Em 34% dos ovários operados não se obteve resposta alguma com a hiperestimulaçãoovarina. http://evangelistatorquato.blogspot.com 17

19. Vamos tentar responder mais outras perguntas... Mas já sabemos que pacientes com endometriomas operados tem menos óvulos ( resultado da metanálise) e que nos dois trabalhos que avaliaram pacientes com endometriomas bilaterais um deles não mostrou diferenças nas taxas de gravidez, mas no outro mostrou um efeito negativo da cirurgia em relação as chances de sucesso.

20. A resposta ovariana diminuída relacionada ao endometrioma é um evento primário ou secundário a cirurgia ? http://evangelistatorquato.blogspot.com 19 Outra pergunta... Até o presente momento, parece ter evidência que ambos – a injúria relacionada ao endometrioma e a injúria relacionada a cirurgia podem afetar esta resposta ovariana. Mas não se sabe quem afeta mais.

21. Injúria relacionada ao endometrioma http://evangelistatorquato.blogspot.com 20 Encontrou uma menor quantidade de folículos antes da cirurgia quando comparou endometrioma com cistoadenoma e teratomas. Aqui se evidência um efeito negativo do endometrioma em diminuir os óvulos.

22. Injúria relacionada ao endometrioma Este trabalho mostra que a simples presença do endometrioma se relaciona com uma menor resposta do ovário a produção de óvulos. http://evangelistatorquato.blogspot.com 21

23. Injúria relacionada a cirurgia http://evangelistatorquato.blogspot.com 22 Cápsulas bem definidas As paredes da cápsula raramente tem folículos ovarianos. É um TERATOMA Pseudo cápsula Normalmente as paredes da cápsula tem folículos – Teoria da invaginação. É um ENDOMETRIOMA.

24. Injúria relacionada a cirurgia http://evangelistatorquato.blogspot.com 23 A doença bilateral com remoção laparoscópica dos endometriomas tem um risco de 2,4% de falência ovariana prematura. É muito importante esta informação!

25. Injúria relacionada a cirurgia Em contraste com a mini laparotomia, o procedimento laparoscópico se caracteriza por um maior uso de energia para conseguir uma boa hemostasia, levando a um dano ainda maior aos folículos primordiais. http://evangelistatorquato.blogspot.com 24

26. Injúria relacionada a cirurgia Com o auxílio de um powerdopller mostrou um menor fluxo sanguineo nos estroma destes ovário operados com grandes endometriomas – isto sugere dano permanente a gônada. 25 http://evangelistatorquato.blogspot.com

27. E o que fazer então com esta paciente ?

28. http://evangelistatorquato.blogspot.com 27

29. Tratamento não cirúrgico http://evangelistatorquato.blogspot.com 28

31. TNF alfa

32. Alfa v beta III29 http://evangelistatorquato.blogspot.com

33. Tratamento não cirúrgico 30 Cochrane BVS O uso dos análogos do GnRH por 3 a 6 meses em pacientes com endometriose moderada e avançada melhorou em até 4x as taxas de gravidez quando foram submetidas a fertilização in vitro Mas cuidado Apenas três trials foram classificados Não era apenas pacientes com endometriomas Somente 165 pacientes analisadas http://evangelistatorquato.blogspot.com

34. Tratamento cirúrgico http://evangelistatorquato.blogspot.com 31

35. Tratamento cirúrgico Este trabalho comparou dois grupos de forma randômica: 45 pacientes primeiro fizeram a cistectomia ovariana e depois foram para a fertilização, no outro grupo 50 pacientes forma direto para a fertilização ib vitro. http://evangelistatorquato.blogspot.com 32

36. Tratamento cirúrgico http://evangelistatorquato.blogspot.com 33

37. Tratamento cirúrgico As pacientes que foram operadas usaram mais gonadotrofinas, estimularam mais dias e o pico do estradiol foi menor quando comparadas com as pacientes que foram direto para a fertilização. http://evangelistatorquato.blogspot.com 34

38. Tratamento cirúrgico As taxas de gravidez, número de embriões transferidos, taxa de implantação foram iguais no grupo operado e no grupo que fez a fertilização in vitro direto. http://evangelistatorquato.blogspot.com 35

39. Tratamento cirúrgico Este é o único RTC publicado ate o presente momento. Quase não temos bons trabalhos para retirar conclusões verdadeiras. http://evangelistatorquato.blogspot.com 36

40. http://evangelistatorquato.blogspot.com 37

41. http://evangelistatorquato.blogspot.com 38

42. http://evangelistatorquato.blogspot.com 39

43. Observem, colegas que este não é um assunto de fácil condução. As verdades, na nossa profissão vão se formando, se construindo como vocês podem ver. Novas atualizações postarei aqui para vocês. Muito obrigado a todos!